Государственный доклад минздрава рф, рамн "о состоянии здоровья населения российской федерации в 2001 году"

Основной источник финансирования коммерческих медицинских организаций формируется за счет средств, получаемых от предпринимательской деятельности. Сравнительно небольшую, но растущую роль в формировании ресурсов занимают средства от реализации договоров добровольного медицинского страхования.
Система финансирования оказывает влияние и на структуру расходов. В муниципальных ЛПУ наиболее высокая доля расходов приходится на оплату труда, начисления на оплату труда, приобретение предметов снабжения и расходных материалов. Более чем в 2 раза увеличилась доля расходов на приобретение оборудования, предметов снабжения и расходных материалов, но в 3 раза снизились расходы на капитальный ремонт.
Структура расходов бюджетных средств учреждений федерального подчинения мало отличается от муниципальных ЛПУ. Оплата труда персонала этих учреждений в основном финансируется за счет внебюджетных средств. Доля этих расходов за 5 последних лет увеличилась в 2 раза. Расходы на коммунальные и хозяйственные услуги за счет внебюджетных средств за этот период увеличились в 4 раза.
При изучении структуры расходов коммерческих медицинских организаций обращает на себя внимание тот факт, что наиболее высокий уровень затрат составляет аренда оборудования (лизинговые платежи) - до 27%. Второе ранговое место в структуре затрат этого типа медицинских учреждений занимает оплата труда, доля которой незначительно увеличивается. Лидирующее положение в общей структуре расходов занимают расходы на приобретение оборудования. Велики также расходы на приобретение предметов снабжения и расходных материалов, которые остаются относительно стабильными.
Актуальной задачей является оптимизация источников финансирования и структуры их расходования.
В условиях реформы и повышения доступности медицинской помощи необходимо научно-обоснованное определение объемов ресурсного и, прежде всего, финансового обеспечения оказания медицинской помощи, исходя из потребностей в ней всего населения и предоставления равных прав различным его группам, вне зависимости от занятости, возраста, характера заболевания, места жительства или работы.
Оценка динамики здоровья населения и меняющихся показателей доступности медицинской помощи свидетельствуют, что в настоящее время актуальной задачей является поиск экономически наиболее выгодных медицинских и организационных технологий, изучение эффективности конкретных результатов их внедрения. В этом отношении было проведено исследование на базе отделения трансплантации почки и хронического гемодиализа МОНИКИ, целью которого явилось изучение потребности в финансовых средствах, необходимых для оказания специализированной помощи больным, страдающим хронической почечной недостаточностью (ХПН), при которой в комплексе лечебных мероприятий используют три основных метода замещающей терапии: гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантацию почки. Результаты исследования позволили убедительно показать как экономическую, так и социальную целесообразность применения ПД, значительно расширяющего доступность этой помощи.
Для оценки эффективности использования стационарзамещающих технологий в управлении ЛПУ было проведено исследование в Самарской области и Муйском районе Республики Бурятия.
Сопоставление стоимостных оценок госпитализации при отдельных сердечно-сосудистых заболеваниях показывает, что стоимость лечения в дневном стационаре кардиологического диспансера при гипертонической болезни на 25%, при стенокардии - на 40%, а при хронической ишемической болезни сердца - в 2 раза меньше, чем при лечении в круглосуточном стационаре.
Во всех отделениях дневного стационара ЦРБ стоимость одного дня пребывания больного на койке в 2 и более раза дешевле, чем в аналогичных отделениях круглосуточного стационара. Кроме того, продолжительность лечения во всех отделениях дневного стационара ниже, чем в соответствующих отделениях обычного круглосуточного стационара. Таким образом, средняя стоимость лечения одного больного в дневном стационаре более чем в 3 раза ниже, чем в обычном круглосуточном стационаре. Причем проведенный анализ позволил сделать вывод не только о большом экономическом, социальном эффекте, но и о хороших результатах лечения в дневном стационаре.
Снижение бюджетного финансирования, неэффективное использование ресурсов, морально и физически устаревшие основные фонды привели к поиску новых механизмов обеспечения качества медицинской помощи.
Одним из таких механизмов, разработанных в ходе специального исследования, стала система экономического стимулирования, состоящая из трех блоков мероприятий: формирование фонда материального поощрения (ФМП); регистрация и оценка результатов деятельности ЛПУ; распределение ФМП пропорционально результатам их деятельности.
В целом выявлена существенная динамика среднего значения качества медицинской помощи, интегрального коэффициента эффективности деятельности ЛПУ (на 11%) в процессе проведения эксперимента.
Таким образом, принципы и мотивация, заложенные в основу разработанной модели, позволяют поднять общий уровень эффективности медицинской помощи прежде всего за счет внедрения экономически стимулируемой конкуренции между ЛПУ.
Другим направлением исследования явилась разработка стимулирующей системы оплаты труда в ЛПУ на основе использования показателей, наиболее полно отражающих трудовой вклад конкретного работника.
Проведенный эксперимент в базовых учреждениях показал, что функционирование системы материального стимулирования медицинского персонала, с учетом оценки качества и эффективности медицинской помощи, обеспечило положительную динамику практически всех показателей. Внедрение методики сопровождалось ростом коэффициента социальной удовлетворенности на 5,1%, качество выполненной работы улучшилось примерно на 8%, интенсивность врачебного труда возросла на 11,2%.
С целью изучения мнения медицинских работников по вопросам, касающимся сравнительной оценки уровня, объема труда и размеров его оплаты, был проведен опрос медицинского персонала, который впервые свидетельствовал о существенном проявлении такой связи, и что доля лиц, положительно ответивших на вопрос "Действительно ли происходит дифференциация оплаты труда в зависимости от объема и качества работы?" возросла в результате исследования до 87,2%. Укрепление связи между трудом, его качеством и уровнем оплаты очевидно носит определяющий характер на всех уровнях управления в здравоохранении.
Большое внимание в исследовании было уделено использованию в управлении финансовыми ресурсами учреждения принципов нормирования труда и стоимостным оценкам оказания медицинской помощи.
Разработана методика расчета численности должностей специалистов, служащих и рабочих учреждений здравоохранения, способствующая рациональной расстановке и оптимальному использованию кадров.
Введение в практику учреждений здравоохранения методики расчета численности должностей медицинского и другого персонала, формирования штатных расписаний по предложенной форме и порядка их составления способствует совершенствованию планово-экономической деятельности, а использование нормативной численности персонала учреждений служит важнейшим элементом расчетов стоимости оказания медицинской помощи, территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, составления муниципального заказа и т.д.
Применение разработанной в рамках исследования методики ценообразования в здравоохранении позволило осуществить новые в своем качестве расчеты стоимостных показателей: скорой медицинской помощи, санаторно-курортного лечения, диагностических исследований и др.
В ходе проведения научно-исследовательских работ, которые выполнялись в рамках плановой НИР, были подготовлены и предложены для внедрения проекты приказов Минздрава России, методические и учебные материалы.
По материалам исследования опубликовано 89 работ, защищено 12 диссертаций.
Материалы исследований доложены на различных научно-практических конференциях и совещаниях, получили признание, используются в учебном процессе на сертификационных циклах и курсах повышения квалификации в НИИ им. Н.А.Семашко РАМН и РМАПО. Однако их продвижение, как и вся система финансового менеджмента, еще нуждается в более широких мерах административного и инновационного характера, чтобы действенно использовать внутренние резервы совершенствования управления в здравоохранении.
В ходе исследования было особенно отмечено, что в основе реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. При этом общий объем средств, затрачиваемых на здравоохранение, не увеличился, а так называемые дополнительные внебюджетные источники финансирования на самом деле являются не источниками, а каналами, по которым средства передаются от потребителей медицинских услуг (населения) к их поставщикам (лечебно-профилактическим учреждениям) и на которых теряется значительная часть этих средств. Следовательно, наряду с сохранившейся потребностью в росте ассигнований, выделяемых на здравоохранение, приоритетными на данном этапе становятся и задачи сокращения неоправданно большого количества финансовых потоков в этой системе.
Особое внимание необходимо уделить использованию принципов экономической мотивации всех субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, направленных на создание конкурентной среды и обеспечение максимальной заинтересованности в достижении поставленной цели. Одним из главных рычагов, способных пробудить эту мотивацию, является материальное стимулирование. Поэтому сегодня на первый план выходят задачи совершенствования способов оплаты труда медицинских работников и всего механизма финансирования медицинских учреждений, о чем все чаще упоминают специалисты в докладах из субъектов Федерации.
В другом исследовании Института, посвященном структурно-функциональным преобразованиям, управлению в развитии лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации, дан подробный анализ направленности и результатов этих преобразований за последнее десятилетие.
Сеть стационаров больничных учреждений различных типов за 1991-2001 гг. в целом сократилась с 10 936 до 8794, или на 19,6% (на 2142 ЛПУ), в том числе в сельской местности было закрыто или перепрофилировано 25,5% больниц (1458 ед.), а в городах - 13,1% (684 ед.), т.е. почти в 2 раза меньше и, таким образом, из числа сокращенных за 10 лет больниц, около 70% составили больницы, расположенные в сельской местности. В 1990 г. доля больниц, расположенных в сельской местности, составляла более половины - 52,2%, а к концу 2001 г. - 48,4%. В течение 2001 г. численность больниц сократилась на 0,8% (на 68 ед.), в том числе было закрыто 33 стационара в сельской местности и 35 - в городах.
За 1991-2001 гг. закрыто и перепрофилировано 1523 (31,6%) участковые и 58 (17,9%) районных больниц. При этом в 2000 г. было открыто 17 районных больниц, а в 2001 г. - еще 3, и таким образом, на фоне общего сокращения в последние два года проявляется некоторая тенденция изменения отношения к больницам районного уровня. Сокращение числа участковых больниц замедлилось и, если в 1999 г. была закрыта 191 участковая больница, то в 2000 г. - 164, а в 2001 г. - только 20. Несмотря на значительное сокращение числа участковых больниц, на конец 2001 г. в 295 (9%) из них ни одна штатная должность не была замещена врачом. В 2000 г. этот показатель составлял 8,3%, в 1999 г. - 7,7%.
Сеть стационаров диспансеров за 1991-2001 гг. сократилась с 1186 до 1075 - или на 9,4% (на 111 ед.), в том числе в 2000 г. - на 16 ед. (на 1,5% к 1999 г.) и в 2001 г. - на 9 ед. (на 0,8% к 2000 г.). Число стационаров диспансеров в сельской местности всегда было не более 31-34, или около 3% от их общего количества.
Сеть учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, за 10 лет в целом сократилась на 6,6% (на 1253 ед.), в том числе за 2000 г. - на 0,5% (на 89 ед.) и за 2001 г. - на 0,4% (на 64 ед.). При этом происходят два схожих по интенсивности, но противоположных по направленности процесса: сокращение на 2 тыс. поликлинических отделений и подразделений больниц и родильных домов (-18,5%), почти на 300 - диспансерных отделений диспансеров (-16,1%) и увеличение более чем на 1000 (+19,4%) числа самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Более 1500 (31,6%) поликлинических отделений было закрыто в участковых больницах, 651 (21,9%) - в городских (включая детские) больницах.
В составе самостоятельных АПУ наиболее интенсивно - на 25,3% (на 97 ед.), увеличилось число детских поликлиник, а наиболее массово - на 730 (на 21,9%), число сельских амбулаторий. Численность сельских амбулаторий увеличивается, в первую очередь, за счет закрытия стационаров участковых больниц, при этом на конец 2001 г. в 711 амбулаториях, что составляет 17,5% от их общего числа, ни одна врачебная должность не замещена врачом (в 2000 г. - 663 амбулатории или 16,4%). За 2001 г. общее число амбулаторно-поликлинических отделений больниц сократилось на 44 (-0,5%), диспансеров - на 10 (-0,7%), число самостоятельных АПУ не изменилось.
В соответствии с изменением структуры сети учреждений (подразделений), оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, изменялись объемы их деятельности и происходило перераспределение врачебных кадров. В 1992-2001 гг. в амбулаторно-поликлинических подразделениях больниц суммарное число посещений уменьшилось на 8,5%, при этом по отношению к предыдущему году число посещений в 1999 г. увеличилось на 2,2%, в 2000 г. - на 0,5%, а в 2001 г. - уменьшилось на 0,4%. Число посещений в самостоятельных АПУ за 1992-2001 гг. возросло на 12,9%, в том числе в 2001 г. - на 0,3%.
Общее число врачебных посещений, включая профилактические и посещения к зубным врачам, составляет в последние 3 года более 1,3 млрд. в год. В 2000 г. число посещений возросло почти на 8 млн. (0,6%), а в 2001 г. сократилось на 2,3 млн. (0,2%), при этом сокращение числа посещений полностью произошло за счет посещений на дому, число которых уменьшилось на 2,68 млн., а на приеме оно увеличилось более чем на 330 тыс.
Плановая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в целом практически не изменилась и составила 3,21 млн. посещений в смену (прирост 0,15%), при этом мощность АПУ в сельской местности возросла на 23,2 тыс. (на 4,9%), а в городах уменьшилась на 18,3 тыс. (на 0,7%). Мощность АПУ в сельской местности составляет 15,3% от общей.
Число посещений на 1 жителя в год, снизившись к 1995 г. до 9,1, к 2000 г. возросло до 9,5, а в 2001 г. составило 9,4 посещения. Охват профилактическими осмотрами взрослых и подростков, подлежащих периодическим профилактическим осмотрам, в последние 5 лет стабилизировался и составляет около 90% и более 94% соответственно,