|
Расширенный поиск
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 07.06.2002 № 161Созданная современная перинатальная служба позволила выходить в 2001 году 15 новорожденных, родившихся с крайне низкой массой тела - от 500 до 1000 г., (в 2000 году - 3). По сравнению с 2000 годом снизилась заболеваемость новорожденных внутриутробной гипоксией и асфиксией (на 22,8%), острыми респираторными инфекциями, уменьшилось число детей с недостаточным питанием и замедлением роста. Состояние здоровья детей раннего, дошкольного и школьного возраста в Чувашской Республике, как и в целом в Российской Федерации, имеет тенденцию к ухудшению. За последние 10 лет распространенность всех заболеваний у детей до 1 года увеличилась в полтора раза, среди детей от 0 до 14 лет - на 34,3%, среди подростков 15-17 лет - в 1,7 раза (рис. 3.6.). Рисунок 3.6. Распространенность заболеваний среди детского и подросткового населения Чувашской Республики (на 1 тыс. соответствующего населения) (Рисунок) Растет число детей и подростков с эндокринной патологией, хроническими болезнями органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, аллергическими заболеваниями. Общую тревогу вызывает нарастание среди детско-подросткового контингента социально обусловленных заболеваний. Подтверждают ухудшение состояния здоровья детей данные ежегодных профилактических осмотров. Частота выявления понижения остроты слуха возросла за анализируемый период в 1,5 раза, остроты зрения - почти на треть, сколиозов - в 2,8 раза, нарушений осанки - в 4,7 раза. Среди регистрируемых нарушений в состоянии здоровья школьников наиболее часто встречаются снижение остроты зрения и нарушения осанки (11,5%). Это связано как с морфофункциональными особенностями детского организма, так и с несоответствием условий и режимов обучения в значительной части общеобразовательных учреждений санитарно-гигиеническим нормам. Зачастую отмечается недостаточная освещенность рабочего места ученика, немотивированное увеличение учебной нагрузки в течение дня и учебной недели, несоответствие ростовых показателей детей и используемой в школе мебели и др. Кроме того, отсутствует дифференцированный подход к организации занятий физической культурой для детей, имеющих нарушения здоровья. Как показывают данные научных исследований Института гигиены и охраны здоровья детей и подростков, в ответ на интенсификацию учебного процесса 40-55% учащихся испытывают выраженное утомление к концу учебного дня и недели; у 60-63% учащихся регистрируется изменение артериального давления, в том числе у 90% из них - по гипертоническому типу. За 5 лет наркологическая патология в детско-подростковой среде увеличилась в 1,5 раза. В 2001 году частота наркомании и злоупотреблений наркотическими веществами среди подростков 15-17 лет составила в Чувашской Республике 116,4, среди детей до 14 лет - 1,1 на 100 тыс. соответствующего населения. Вместе с тем в 2001 году в сравнении с 2000 годом, количество несовершеннолетних потребителей наркотических веществ уменьшилось в 2 раза. Контингент злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом несовершеннолетних увеличился за последние 5 лет в 1,4 раза и в 2001 году этот показатель составил 367,9 на 100 тыс. населения. В целях оказания специализированной помощи несовершеннолетним в государственном учреждении здравоохранения "Республиканский наркологический диспансер" организовано и функционирует детско-подростковое отделение, создан региональный центр социально-эпидемиологического мониторинга наркологической ситуации среди детей и подростков. При Республиканской детско-юношеской библиотеке работает информационно-консультативный наркологический пункт. Возрастает распространенность туберкулеза среди детско-подросткового населения. За период 1991-2001 годы заболеваемость детей туберкулезом увеличилась в 1,3 раза, подростков - в 1,7 раза. Число больных туберкулезом с диагнозом, установленным впервые, на 100 тыс. населения составило в 2001 году 9,9 и 23,3 соответственно. В последние годы увеличивается число детей с нарушениями психического здоровья и пограничными психическими состояниями, часто формирующими социальную недостаточность подростков. За последние 10 лет распространенность психической патологии среди детей Чувашской Республики увеличилась в 2 раза. В 2001 году из каждых 10 тыс. детей и подростков имели то или иное психическое расстройство 305 и 267 человек соответственно. Структура патологии у детей и подростков за последние годы не меняется: у детей в возрасте до 14 лет в 76% случаев выявляются психические расстройства непсихотического характера, среди подростков первое ранговое место занимает умственная отсталость (48,1%). Социальные последствия указанных расстройств очевидны. Они в немалой степени определяют рост числа преступлений, связанных с вовлечением несовершеннолетних в преступную деятельность. Из числа подростков, признанных в 2001 году негодными к военной службе в мирное время, 20,3% составляют лица с психическими расстройствами. Психические заболевания занимают ведущее место (39%) среди причин увольнения из рядов Вооруженных сил. В республике создана и эффективно работает психотерапевтическая служба. Функционируют центры психолого-педагогической коррекции. Вызывает тревогу появление случаев заболевания детей и подростков СПИДом. Если в 2000 году было выявлено 9 больных ВИЧ-инфекцией в возрасте до 20 лет, то в 2001 году - 67, в том числе 1 ребенок до 14 лет. В 2001 году от ВИЧ-инфицированных матерей родилось б детей. Негативными тенденциями в состоянии здоровья детей являются снижение годности юношей к военной службе. По данным результатов медицинского освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу, за последние 5 лет показатель годности призывников в Чувашской Республике снизился с 73% до 71,7%. В целях создания непрерывного медицинского наблюдения за подростками, обеспечения подготовки граждан призывного возраста к военной службе в Чувашской Республике отрабатывается стройная система проведения профилактических, лечебно-диагностических и оздоровительных мероприятий юношам допризывного и призывного возрастов. В результате проводимых мероприятий показатель возврата по состоянию здоровья военнослужащих срочной службы из Вооруженных сил за последние 10 лет снизился в Чувашской Республике более чем в 10 раз. Одним из ключевых факторов, определяющих адекватный рост и развитие детей, их устойчивость к действию неблагоприятных внешних факторов, является питание. Нарушение питания в раннем детском возрасте оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья не только в первые годы, но и в последующие возрастные периоды. Особое внимание в Чувашской Республике уделяется поддержке и поощрению грудного вскармливания. При поддержке Детского фонда Всемирной организации здравоохранения организовано обучение около 600 медицинских работников на курсе "Консультирование по грудному вскармливанию". За последние три года доля детей, находившихся на грудном вскармливании до 6-месячного возраста, возросла до 73,7% (1999 год - 61,8%). Вместе с тем доля детей, находящихся на грудном вскармливании до 1 года, не превышает 50%, в то время как промышленное производство детского и лечебного питания составляет только 20-25% от потребности. Не улучшается положение дел с организацией питания детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы. Рационы питания обеспечивают потребность детского организма в энергии и белках только на 70-80%, в витаминах - на 20-40%. Для обеспечения полноценным питанием детей и подростков реализуется целевая программа "Улучшение организации питания детей в Чувашской Республике", утвержденная постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 18 января 1999 г. N 8 "О республиканской программе "Улучшение организации питания детей в Чувашской Республике". Все дети в возрасте до 2-х лет обеспечены специализированными молочными продуктами. Горячим питанием охвачено 78% учащихся общеобразовательных учреждений, в основном это учащиеся начальных классов. Учитывая важность проблем охраны репродуктивного здоровья, материнства и детства, в Чувашской Республике сформирована система комплексной охраны здоровья и социальной защиты женщин и подрастающего поколения. Определены стратегические направления проводимой работы: реализуется программно-целевой подход к решению наиболее актуальных проблем. Этому способствовал ряд принятых основополагающих документов: Указ Президента Чувашской Республики от 1 марта 2000 г. N 26 "О дополнительных мерах по охране материнства"; План действий по охране материнства в Чувашской Республике, утвержденный постановлением Кабинета Министров от 4 апреля 2000 г. N 58 "О Плане действий по охране материнства в Чувашской Республике"; Республиканская программа "Дети Чувашии" на 2001-2003 годы с включением 5 подпрограмм: "Дети-инвалиды", "Дети-сироты", "Планирование семьи", "Одаренные дети", "Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", утвержденная Указом Президента Чувашской Республики от 9 апреля 2001 г. N 30 "О республиканской программе "Дети Чувашии" на 2001-2003 годы"; Республиканская программа "Охрана здоровья матери и ребенка в Чувашской Республике на 2001-2003 годы" с подпрограммой "Перинатология", утвержденная постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 27 ноября 2000 г. N 221 (в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 июня 2001 г. N 126 "О республиканской программе охраны здоровья матери и ребенка в Чувашской Республике на 2001-2003 годы"); Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 24 августа 2001 г. N 482 "О плане действий по снижению материнской и младенческой смертности в Чувашской Республике". В республике реализуются мероприятия по социальной поддержке материнства и детства, совершенствованию организации и качества медицинской помощи женщинам и детям, укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства, повышению квалификации медицинских кадров, информационному обеспечению населения по вопросам репродуктивного здоровья. Беременные женщины и кормящие матери бесплатно обеспечиваются витаминами, препаратами железа, антиструмином. Лечебно-профилактическими учреждениями проводятся мероприятия по снижению материнской и младенческой смертности, улучшению состояния здоровья детей и женщин, совершенствованию акушерско-гинекологической и педиатрической помощи, внедрению системы консультативной помощи молодым семьям и беременным женщинам, реализации комплексной программы медико-генетического консультирования и дородовой диагностики плода. Совершенствуются организационные формы медицинского обслуживания детей дошкольного и школьного возраста и их оздоровления. Приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 3 ноября 2000 г. N 418 создан Координационный совет по охране здоровья матери и ребенка. В 2001 году сдан в эксплуатацию новый корпус государственного учреждения здравоохранения "Республиканский перинатальный центр", оснащенный современным лечебно-диагностическим оборудованием. Внедрены программы массового скринингового обследования беременных и новорожденных, медико-генетического консультирования и экстракорпорального оплодотворения, эффективность применения которого является одной из самых высоких в Приволжском федеральном округе. Снижению рождения недоношенных, соматически ослабленных детей, детей с врожденными аномалиями развития способствует программа "Здоровый ребенок", разработанная при поддержке Международного банка реконструкции и развития, включающая первоочередные задачи медицинской науки и практики по формированию здоровья детей. С 2000 года учреждения здравоохранения Чувашской Республики участвуют в международном движении Инициативы ВОЗ-ЮНИСЕФ за звание "Больница, доброжелательная к ребенку". В течение последних лет благоприятным фактором является увеличение охвата детей профилактическими осмотрами до 98,7% (в 1991 году - 93,8%), что позволяет добиться диагностирования отклонений в состоянии здоровья на ранних этапах и принять необходимые меры по оздоровлению. За последние 4 года (с момента внедрения аудиологического скрининга новорожденных) удельный вес новорожденных с факторами риска по тугоухости, обследованных с применением звукореактотестов, увеличился до 95,4% (в 1997 году - 81,6%). Нарушение слуха выявляется у 1-2% обследованных детей. За счет неонатального скрининга на ранних стадиях выявляются дети, страдающие фенилкетонурией, врожденным гипотиреозом. В целях улучшения охраны и укрепления здоровья детей, совершенствования ранней диагностики и своевременного оказания лечебно-профилактической помощи детям Минздравом Чувашии совместно с Минобразования Чувашии и Чувашским государственным университетом им. И.Н.Ульянова принято решение о проведении в республике в 2002 году диспансеризации детей до 18 лет. Для координации работ, связанных с проведением Всероссийской диспансеризации, создана межведомственная комиссия. Диспансеризация будет проводиться в тесном взаимодействии Минздрава Чувашии со всеми заинтересованными министерствами, другими органами государственной власти, органами местного самоуправления. Для решения задач формирования здорового образа жизни и физической активности подрастающего поколения с 1998 года реализуются президентская целевая спортивно-оздоровительная программа "Юность Чувашии", республиканская целевая программа "Молодежь Чувашской Республики". Программы носят выраженную оздоровительную направленность, призваны стимулировать высокий уровень мотивации физической активности, патриотизма у детей и подростков. Основные тенденции и проблемы Основными положительными тенденциями, характеризующими эффективность системы охраны репродуктивного здоровья, в последнее десятилетие в Чувашской Республике стали: улучшение показателей, характеризующих исход беременности (снижение частоты самопроизвольных прерываний беременности, стабилизация числа нормальных родов, уменьшение числа детей, родившихся недоношенными); снижение числа абортов, в том числе криминальных, среди всех возрастных групп женского населения; расширение применения современных методов предупреждения нежелательной беременности; внедрение эффективной программы экстракорпорального оплодотворения; снижение онкологической патологии шейки матки, увеличение выявляемости при профилактических осмотрах новообразований репродуктивной системы; прогрессирующее снижение детской, младенческой, перинатальной смертности и мертворождаемости; значительное снижение смертности детей до года от болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных болезней. Проблемами, влияющими на рождение и развитие здорового поколения, являются рост гинекологической и соматической патологии у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста. Среди причин детской инвалидности и смертности сохраняется высокий удельный вес врожденных аномалий, пороков развития, а также несчастных случаев, травм и отравлений. Основными стратегическими направлениями государственной политики охраны материнства и детства в Чувашской Республике определены следующие: приоритетное развитие профилактических мер по охране здоровья женщин и детей; обеспечение социальной поддержки семьи, беременных женщин и детей, поощрение многодетности; формирование стереотипа поведения семьи относительно сохранения здоровья детей, активное формирование в семье здорового образа жизни; дальнейшее развитие службы планирования семьи, внедрение комплексного подхода к дородовой охране плода, осуществление периконцепционной профилактики перинатальной патологии; создание максимально благоприятных условий для физического, морально-нравственного воспитания и образования молодого поколения, повышения качества его здоровья; рационализация и укрепление материально-технической базы сети учреждений службы родовспоможения и детства, эффективное использование выделенных ресурсов; внедрение в педиатрическую и акушерско-гинекологическую практику современных медико-организационных технологий, развитие специализированных видов медицинской помощи; систематическое повышение уровня профессиональной подготовки медицинских кадров службы охраны материнства и детства. Реализация государственной политики в области охраны материнства и детства позволит укрепить государственную систему охраны материнства и детства в Чувашской Республике, достичь уровня развития материально-технической базы учреждений службы, отвечающего современным нормам функционирования, обеспечить результативную профилактическую работу, раннюю диагностику болезней и повышение эффективности реабилитации детей и женщин с хроническими заболеваниями, улучшить физическую подготовленность детей, формировать ответственность за свое здоровье и здоровый образ жизни. Результатом работы станет значительное улучшение здоровья детей и репродуктивного здоровья населения к 2005 году: снижение младенческой смертности на 15-20%, числа недоношенных детей - на 30-35%, детей-инвалидов - на 20-25%, общей заболеваемости детей - на 15-20%, числа осложнений беременности и родов - на 10%, частоты невынашивания беременности - на 18-20%, уровня профессиональной заболеваемости женщин репродуктивного возраста - на 10%. Раздел IV. Временная нетрудоспособность и инвалидизация населения 4.1. Временная утрата трудоспособности В Чувашской Республике за последнее десятилетие наметилась устойчивая тенденция к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности как в случаях, так и в днях: если в 1991 году потери от невыхода на работу в связи с болезнью составили 1148,0 дней, то в 2001 году - 972,2 дня на 100 работающих. Наиболее высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности в днях на 100 работающих зарегистрирован в 2001 году в Канашском (1152,5 дня), Цивильском (991,7 дня) районах, г. Новочебоксарске (1252,0). Рисунок 4.1 Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности в 2001 году в днях (Рисунок) В структуре причин временной нетрудоспособности населения на протяжении последних 5 лет ведущее место стабильно занимают болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни костно-мышечной системы (рис. 4.1). Несмотря на снижение случаев нетрудоспособности на 13,3% и дней нетрудоспособности на 2,6% среди некоторых инфекционных и паразитарных болезней, произошел рост вирусного гепатита. На 4,5% в случаях и 8,4% в днях возросла нетрудоспособность по классу новообразований за счет злокачественных новообразований в целом на 14,3% в случаях и на 10,6% в днях. По классу болезней нервной системы число случаев заболеваний с временной нетрудоспособностью у мужчин уменьшилось на 8%, число дней - на 8,8%, среди женщин произошел незначительный рост на 0,6% в случаях и на 1,3% в днях. Средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности в связи с заболеванием нервной системы увеличилась на 3,5 дня. Рост показателей случаев и дней нетрудоспособности по классу болезней системы кровообращения произошел за счет болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением в целом на 19,7% в случаях и на 16,6% в днях, цереброваскулярных болезней на 14,3% в случаях и на 16,8% в днях, при этом нетрудоспособность при ишемической болезни сердца снизилась в днях на 9%, а при острой ревматической лихорадке, хронических ревматических болезнях сердца снизилась в днях на 7,9%. По классу болезней органов дыхания, как и в прошлом году, в целом произошло снижение как в случаях (на 7,5%), так и в днях (на 8,2%). Наряду со значительным снижением числа случаев и дней по гриппу и острым респираторным инфекциям произошел рост по острому фарингиту, острому тонзиллиту на 17,2% в случаях и на 20% в днях. Выросла частота заболеваемости в случаях и в днях по классам болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани за счет серопозитивного ревматоидного и других ревматоидных артритов в целом на 5,9% в случаях и на 6,5% в днях; болезни мочеполовой системы на 5% в случаях и на 6,8% в днях; воспалительные болезни женских тазовых органов - на 5,4% в случаях, на 3,3% в днях. Некоторое снижение в случаях и в днях произошло по классу травмы, отравлений среди женщин при снижении средней длительности одного случая на 4,4 дня, а у мужчин рост показателей произошел за счет переломов костей верхних и нижних конечностей на 9% в случаях и 5,5% в днях, а также за счет поверхностных травм и переломов черепа и лицевых костей, внутричерепных травм. Наибольшее число случав временной нетрудоспособности в республике приходится на возраст 40-44 года (среди мужчин - 15,6%, среди женщин - 16,5%). Показатель числа дней временной нетрудоспособности среди мужчин и женщин имеет определенное отличие: мужчины чаще чем женщины выходят на работу еще до полного выздоровления, не закончив лечение до конца. Женщины более внимательны к своему здоровью. В 2001 году уровень временной нетрудоспособности на 100 работающих составил 911,4 дня у мужчин и 1024,2 дня у женщин. Произошла стабилизация показателя средней длительности одного случая временной нетрудоспособности: 13,3 дня в 1997 году, 13,5 дня в 2001 году. При сохраняющемся показателе средней длительности одного случая в целом как у мужчин, так и у женщин высоким он остается при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях (туберкулез, вирусный гепатит), злокачественных новообразованиях с выходом на инвалидность, цереброваскулярных болезнях, ревматоидных артритах, переломах костей верхних и нижних конечностей. В 1996 году показатель временной нетрудоспособности в днях на 100 работающих женщин в сельской местности составлял 1488,6 дня, у женщин городской местности - 933,3 дня. В 2001 году ситуация изменилась - наибольшее число дней временной нетрудоспособности отмечается у женщин городской местности - 1090,5 дня на 100 работающих против 789,8 дня у женщин сельской местности. Среди мужчин данный показатель в сельской и городской местности отличается незначительно: на селе - 783,9 дня на 100 работающих, в городе - 867, 9 дня. В целом по Чувашской Республике показатель числа дней временной нетрудоспособности в 2001 году составил 911,4 дня у мужчин и 1024,2 дня у женщин. Как в городской, так и в сельской местности женщины более внимательны к своему здоровью, чаще обращаются за медицинской помощью и чаще используют отпуск по временной нетрудоспособности для лечения, чем мужчины. В современных социально-экономических условиях отмечается вовлечение школьников в трудовую деятельность. Число временно нетрудоспособных юношей в возрасте 15-19 лет составило в 2001 году 2,2%, девушек - 1,4%. Результатом роста хронической, сочетанной патологии явился высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности обусловливает большие экономические потери. На оплату листков нетрудоспособности за счет средств государственного социального страхования в 2001 году израсходовано 254,6 млн. рублей. Потери национального дохода в связи с невыходом на работу по временной нетрудоспособности составили 1 млрд. 352,5 млн. рублей. Значительные потери в группе управляемых болезней: от простудных заболеваний - 307,2 млн. рублей, от травматизма - 221,90 млн. рублей, по уходу за больным - 112,4 млн. рублей, от инфекционных заболеваний - 37,0 млн. рублей (в том числе от туберкулеза - 17,1 млн. рублей), в связи с осложнениями беременности - 51,5 млн. рублей, абортами - 3,9 млн. рублей. Из-за болезней с временной утратой трудоспособности в 2001 году на каждого работающего пришлось 9,7 дня невыходов на работу (в 2000 году - 9,9 дня). 4.2. Первичный выход на инвалидность Важным критерием оценки здоровья населения является показатель первичного выхода на инвалидность. За прошедшие десять лет (1991-2001 годы) в Чувашской Республике отмечается рост показателя первичного выхода на инвалидность с 44,1 до 66,7 на 10 тыс. населения. Среди лиц, проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими жителями, до 2000 года наблюдалось некоторое его снижение (рис. 4.2). Рисунок 4.2 Первичный выход на инвалидность в Чувашской Республике (на 10 тыс. населения) (Рисунок) В ряде районов и городов Чувашии показатель первичного выхода на инвалидность в расчете на 10 тыс. населения превышает среднереспубликанский: Шумерлинский (95,9), Яльчикский (86,4), Красноармейский (83,8), Янтиковский (81,8), Порецкий (80,5), г. Шумерля (113,0). Низкий уровень первичного выхода на инвалидность наблюдается в Мариинско-Посадском (46,0), Ибресинском (50,4), Чебоксарском (53,2), Урмарском (58,7) районах. От числа всех впервые признанных инвалидами лица трудоспособного возраста составляют 55,6% (в 2000 году - 58,5%), лица пенсионного возраста - 44,4% (в 2000 году - 41,5%). Среди основных причин первичного выхода на инвалидность среди лиц трудоспособного возраста в 2001 году ведущая роль остается за болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, травмами всех локализаций. В структуре причин первичной инвалидности за аналогичный период среди городского населения ведущая роль принадлежит болезням системы кровообращения, болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, злокачественным новообразованиям, психическим расстройствам, а среди сельского - болезням системы кровообращения, злокачественным новообразованиям и последствиям травм и отравлений. Некоторое снижение показателя первичного выхода на инвалидность произошло за счет болезней органов дыхания, пищеварения, системы кровообращения среди городского населения и болезней органов дыхания, последствий травм - среди сельского. Среди лиц, впервые признанных инвалидами, превалирует тяжелая степень выраженности ограничений жизнедеятельности - I и II группы инвалидности: в 1991 году они составили 73,2% всех инвалидов, в 2001 году - 57,9%. В 2001 году число детей-инвалидов до 18 лет в Чувашской Республике составило 6115 (в 2000 году - 6471), из них мальчики - 57,3%, девочки - 42,7% (рис. 4.3). Рисунок 4.3 Детская инвалидность в Чувашской Республике (на 10 тыс. детского населения) (Рисунок) В структуре детской инвалидности в республике в течение ряда лет превалируют болезни нервной системы (27,6%), врожденные аномалии и пороки развития (19,5%), психические расстройства (15,7%). В структуре заболеваний, приводящих к инвалидности детей, за последние 3 года, уменьшилось число заболеваний крови, органов кровообращения, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. В то же время отмечается рост числа детей с заболеваниями глаз, психическими заболеваниями, заболеваниями нервной системы. Самой многочисленной группой среди детей-инвалидов является возрастная группа 10-14 лет, вторая по численности - 5-9 лет, на третьем месте - дети в возрасте 15 лет. За последние три года произошло некоторое снижение численности детей-инвалидов в возрасте 5-9 и 10-14 лет и некоторый рост в возрастной группе 15 лет. Основные тенденции, проблемы Для показателей заболеваемости населения Чувашской Республики с временной и стойкой утратой трудоспособности характерно: снижение показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности в случаях и в днях; стабилизация средней длительности одного случая временной нетрудоспособности, высоким он остается при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях, злокачественных новообразованиях, цереброваскулярных болезнях, ревматоидных артритах, переломах костей верхних и нижних конечностей; снижение показателя первичного выхода на инвалидность среди населения республики в целом (городского и сельского) за последние 3 года; снижение показателя первичного выхода на инвалидность среди городского Заселения; стабилизация показателя детской инвалидности; особенно высока заболеваемость с временной утратой трудоспособности по некоторым длительно и часто протекающим заболеваниям (болезни органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, системы кровообращения, органов пищеварения, нервной системы и органов чувств); более половины заболеваний органов дыхания составляют острые респираторные инфекции; преобладающими причинами временной утраты трудоспособности остаются травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни органов дыхания, болезни костно-мышечной и соединительной ткани, болезни системы кровообращения среди мужчин и болезни органов дыхания, костно-мышечной и соединительной ткани, уход за больным, травмы, отравления - среди женщин; более длительная заболеваемость женщин с временной утратой трудоспособности по сравнению с мужчинами; высока инвалидность среди лиц трудоспособного возраста и основными причинами инвалидности остаются болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, последствия травм. Раздел V. Состояние санитарно-эпидемиологического благополучия населения 5.1 Гигиена населенных мест Гигиена атмосферного воздуха К важнейшим факторам окружающей среды, характеризующим санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, относится атмосферный воздух. Рисунок 5.1. Валовые выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (тыс. тонн в год) (Рисунок) Объем выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников в атмосферный воздух ежегодно снижается: за 10 лет их объем уменьшился в 2 раза и составил в 2001 году 49,332 тыс. тонн (рис. 5.1.). Это подтверждают и данные центров госсанэпиднадзора в районах и городах республики: удельный вес проб атмосферного воздуха с содержанием вредных веществ выше гигиенических нормативов уменьшился с 3,2% в 1991 году до 2% в 2001 году, в том числе на маршрутных точках и в зоне влияния промышленных предприятий он составил 1,7% (в 2000 году - 2,9%). В число приоритетных загрязнителей входят бензапирен, формальдегид, фенол, взвешенные вещества, железо, хлор. Весомый "вклад" в загрязнение атмосферного воздуха населенных мест вносит автотранспорт. В 2001 году в зоне влияния автомагистралей количество проб атмосферного воздуха с содержанием вредных веществ, превышающих предельно допустимые концентрации (далее - ПДК), увеличилось до 13,5% (в 2000 году - 2,3%). По данному показателю выделяются г. Шумерля, где каждая четвертая проба не отвечала гигиеническим нормативам, и г. Цивильск. Увеличилось количество проб с превышением ПДК по содержанию пыли до 6,9% (в 2000 году - 3%), окиси углерода - до 2,1% (в 2000 году - 0,5%). Пробы атмосферного воздуха с превышением гигиенических нормативов по содержанию тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий), фенола и его производных в последние два года в республике не зарегистрированы. Гигиенические аспекты питьевого водоснабжения По данным Комитета природных ресурсов по Чувашской Республике в 2001 году валовый объем сбрасываемых в водные объекты сточных вод составил 144,43 млн. куб. метров (в 2000 году - 147,46 млн. куб. метров), недостаточно очищенных - 122,25 млн. куб. метров (в 2000 году - 121,51 млн. куб. метров), нормативно очищенных - 9,4 млн. куб. метров (в 2000 году - 13,36 млн. куб. метров). По данным Чувашского республиканского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды вода Чебоксарского водохранилища в большинстве наблюдаемых створов относится к III классу умеренно загрязненных вод. Индекс загрязнения воды в водохранилище составил в 2001 году 1,6. По данным центров госсанэпиднадзора в 2001 году в водоемах I категории соответствовали гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям 36,7% проб (в 2000 году - 11,6%), по микробиологическим - 21,7% проб (в 2000 году - 27,6%); в водоемах II категории - 40,9% и 12,2% соответственно (в 2000 году - 22,7% и 11,3% соответственно). Качество воды водных объектов не соответствует требованиям СанПиН 2.1.5.980-00 "Гигиенические требования к охране поверхностных вод" по содержанию поверхностно-активных веществ, химической и биохимической потребности кислорода, марганца. В 2001 году под контролем Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике в городах и районах республики находилось 1947 источников централизованного водоснабжения. При лабораторном исследовании в отчетном году не отвечали гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям 25,7% проб воды против 26,8% в 2000 году. В Батыревском, Вурнарском, Ибресинском, Чебоксарском, Моргаушском районах удельный вес нестандартных проб составлял более 50%. Из 1124 проб воды, исследованных по микробиологическим показателям, не отвечали гигиеническим нормативам 2,7% (в 2000 году - 6,3%). Более 13% неудовлетворительных по микробиологическим показателям проб воды в Шумерлинском, Козловском районах и г. Чебоксары. Все исследованные на содержание солей тяжелых металлов пробы воды не показали отклонений от гигиенических нормативов. Удельное водопотребление на человека составило в Чувашской Республике в 2001 году: в сельских поселениях - 105 литров/сутки, в городских поселениях - 268 литров/сутки. Важным неблагоприятным в санитарно-гигиеническом отношении фактором хозяйственно-питьевого водоснабжения населения республики является имеющий место в ряде районов дефицит питьевой воды (Батыревский, Ибресинский, Шемуршинский, Вурнарский районы, гг. Канаш, Марпосад, Козловка). В 2001 году под контролем Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике находилось 59 коммунальных водопроводов, из них 59,3% не отвечали санитарным нормам, в том числе из-за отсутствия санитарно-защитных зон - 54,3%, из-за отсутствия комплекса очистных сооружений - 14,3%. В соответствии с требованиями СанПиН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества в гг. Чебоксары, Новочебоксарске, Шумерле, Алатыре, Канаше, Ядрине, с. Батырево, пос. Вурнары требуется строительство и реконструкция очистных сооружений коммунальных водопроводов с оборудованием их современными методами очистки и доочистки воды. По данным департамента жилищно-коммунального хозяйства Минстроя Чувашии водопроводные сети и сооружения имеют различные степени износа: магистральные водоводы - 30-50%, разводящие сети - 30-90%, водонапорные башни - 40-90%, резервуары для чистой воды - 10-30%, станции очистки воды - 15-75%. В 2001 году из коммунальных водопроводов республики отобрано на лабораторные исследования по санитарно-химическим показателям 2109 проб воды, из них не соответствовали гигиеническим нормативам 6,8% проб против 6,3% в 2000 (табл. 5.1.). Качество воды из коммунальных водопроводов не соответствовало гигиеническим нормативам по органолептическим показателям, окисляемости перманганатной, жесткости, содержанию сухого остатка, сульфатов, железа, нитратов. По содержанию сульфатов и сухого остатка все исследованные пробы не соответствовали гигиеническим нормативам в Батыревском районе, по органолептическим показателям - в Моргаушском районе. Из 6038 проб, исследованных на микробиологические показатели, не соответствовали требованиям СанПиН 1,9% проб (в 2000 году - 3,2%). Выше среднереспубликанского данный показатель отмечался в Ибресинском, Козловском, Урмарском, Моргаушском районах. Таблица 5.1. Удельный вес проб воды из коммунальных водопроводов, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим и микробиологическим показателям (%) --------------------------------------T------T------T------T------T------¬ ¦ Показатели ¦ 1997 ¦ 1998 ¦ 1999 ¦ 2000 ¦ 2001 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ По санитарно-химическим показателям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Сельская местность ¦ 6,4 ¦ 9,6 ¦ 7,0 ¦ 4,8 ¦ 5,8 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Городская местность ¦ 5,6 ¦ 7,2 ¦ 13,3 ¦ 6,7 ¦ 6,9 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ По микробиологическим показателям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Сельская местность ¦ 2,6 ¦ 2,0 ¦ 3,3 ¦ 2,9 ¦ 2,0 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Городская местность ¦ 2,5 ¦ 3,2 ¦ 3,6 ¦ 3,4 ¦ 1,9 ¦ L-------------------------------------+------+------+------+------+------- В 2001 году на учете в центрах госсанэпиднадзора в районах и городах республики состояло 1223 ведомственных водопровода, из них 37,2% не соответствует требованиям санитарных правил и норм, в том числе 23,1% - из-за отсутствия зон санитарной охраны (табл. 5.2.). В течение 2001 года ни на одной административной территории Чувашской Республики на ведомственных водопроводах не осуществлялось строительство очистных сооружений по доочистке и обеззараживанию воды. Среди 1864 проб воды, исследованных по санитарно-химическим показателям, не соответствовало гигиеническим нормативам 7,9% проб против 8,5% в 2000 году (табл. 5.2.). Качество воды не соответствовало требованиям СанПиН по органолептическим показателям, общей жесткости, содержанию сухого остатка, нитратов, окисляемости перманганатной. Таблица 5.2. Удельный вес проб воды из ведомственных водопроводов, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим и микробиологическим показателям (%) --------------------------------------T------T------T------T------T------¬ ¦ Показатели ¦ 1997 ¦ 1998 ¦ 1999 ¦ 2000 ¦ 2001 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ По санитарно-химическим показателям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Сельская местность ¦ 8,1 ¦ 8,3 ¦ 6,8 ¦ 5,8 ¦ 5,1 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Городская местность ¦ 26,2 ¦ 26,1 ¦ 16,0 ¦ 22,9 ¦ 21,2 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ По микробиологическим показателям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Сельская местность ¦ 4,2 ¦ 4,6 ¦ 5,3 ¦ 5,5 ¦ 3,8 ¦ +-------------------------------------+------+------+------+------+------+ ¦ Городская местность ¦ 6,9 ¦ 6,3 ¦ 7,3 ¦ 6,1 ¦ 3,8 ¦ L-------------------------------------+------+------+------+------+------- В Батыревском и Козловском районах более 50% проб по санитарно-химическим показателям не отвечали гигиеническим нормативам. За прошедший год улучшилось качество воды в ведомственных водопроводах Батыревского, Ибресинского, Чебоксарского районов. В то же время увеличился удельный вес проб, не соответствующих гигиеническим нормативам, в г. Чебоксары (с 5,6% в 2000 году до 20% в 2001 году). По микробиологическим показателям 3,8% проб воды из ведомственных водопроводов не соответствовало гигиеническим нормативам. Неблагоприятная ситуация по данному показателю сложилась в г. Чебоксары, Моргаушском, Шумерлинском, Урмарском районах. По данным Комитета природных ресурсов по Чувашской Республике около 25% населения использует для хозяйственно-питьевых целей воду из источников децентрализованного водоснабжения. В 2001 году под контролем Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике находилось 5633 подобных источника. Не отвечали требованиям санитарных норм и правил 29,3% из них (в 2000 году - 21,2%). В 2001 году удельный вес проб воды из источников нецентрализованного водоснабжения, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям, составил 28,3% (в 2000 году - 33,8%), по микробиологическим показателям - 19,7% (в 2000 году - 20,3%). В Ибресинском, Комсомольском, Красночетайском, Янтиковском районах и г. Новочебоксарске удельный вес не соответствующих нормативам проб составляет от 60 до 100%. Во исполнение Закона Чувашской Республики "О питьевой воде", постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 1 марта 1999 г. N 53 "О программе обеспечения населения республики питьевой водой на период до 2010 года" разработаны и утверждены муниципальные программы по улучшению питьевого водоснабжения в гг. Чебоксары, Шумерле, Канаше, Ядрине. В 2001 году в целом по республике освоены финансовые средства на строительство и реконструкцию водопроводных сетей и сооружений из федерального бюджета 51,7 млн. рублей, республиканского бюджета Чувашской Республики - 6,3 млн. рублей, местных бюджетов - 7,4 млн. рублей, из экологических фондов - 3,25 млн. рублей, средств предприятий - 606 тыс. рублей. Производственными предприятиями водопроводно-канализационного хозяйства гг. Чебоксары, Новочебоксарска, Шумерли, Алатыря утверждены рабочие программы производственного лабораторного контроля качества воды. Гигиена почвы Основными источниками загрязнения почвы являются твердые и жидкие промышленные отходы и промышленные выбросы. В 2001 году не отвечали гигиеническим нормативам 22,1% пробы почвы (в 2000 году - 5,5%), в том числе в селитебной зоне - 27,5% (в 2000 году - 7,1%). За последние три года удельный вес проб почвы в селитебной зоне, не отвечающих гигиеническим нормативам по содержанию свинца, снизился с 27,3% до 5,9%. В 2001 году превышение ПДК свинца отмечено в г. Чебоксары. Удельный вес проб почвы, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, составил 14,9% (в 2000 году - 26,9%). По данным Комитета природных ресурсов по Чувашской Республике на территории республики накоплено более 36 млн. куб. метров твердых бытовых отходов и более 1 млн. 657 тыс. тонн промышленных токсичных отходов. Полигоны для захоронения твердых бытовых отходов на большинстве территорий Чувашской Республики по-прежнему остаются в неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии. Ситуация усугубляется все более возрастающим вывозом на них промышленных отходов. До настоящего времени в республике отсутствует полигон по утилизации и обезвреживанию токсичных промышленных отходов, не определено место его размещения. Действующие полигон ОАО "Химпром" и шламоотвал ОАО "Вурнарский завод смесевых препаратов" используются указанными предприятиями для утилизации только своих отходов; при этом шламоотвал ОАО "Вурнарский завод смесевых препаратов" не отвечает элементарным требованиям действующих санитарных правил. В большинстве районов и городов Чувашской Республики не разработаны схемы санитарной очистки населенных мест. Остается нерешенной проблема хранения и утилизации пришедших в негодность и запрещенных к применению пестицидов и минеральных удобрений. Неудовлетворительное решение вопросов плановой очистки от твердых и жидких отходов, нехватка специальных транспортных средств, отсутствие оборудованных площадок для мытья и дезинфекции автотранспортных контейнеров для сбора бытовых и пищевых отходов приводит к загрязнению почвы на территории жилой застройки. С целью предупреждения дальнейшего загрязнения почвы в республике постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 15 мая 2001 г. N 107 утверждена Инструкция о порядке похорон и содержания кладбищ в Чувашской Республике (в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 2 апреля 2002 г. N 90). В г. Чебоксары ведется строительство мусоросортировочной станции с пакетированием оставшегося мусора. Для обезвреживания токсичных отходов на научно-производственном комплексе "Меркурий" работает установка УДМ - 3000 для демеркуризации ртутьсодержащих ламп. В акционерном обществе "Чувашкабель" действует установка по обезвреживанию токсичных отходов II - IV класса опасности; переработкой отходов стекла занимается акционерное общество "Чебоксарская керамика". 5.2. Питание и здоровье населения Проблема организации надзора и контроля в области обеспечения качества и безопасности продуктов питания в 2001 году решалась в рамках Федерального закона "О качестве и безопасности пищевых продуктов" и постановлений Правительства Российской Федерации от 22 ноября 2000 г. N 883 "Об организации и проведении мониторинга качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения" и от 21 декабря 2000 г. N 987 "О государственном надзоре и контроле в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов". Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 1 октября 2001 г. N 223 "О порядке организации социально-гигиенического мониторинга среды обитания человека, качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения на территории Чувашской Республики" утвержден План мероприятий по организации социально-гигиенического мониторинга, мониторинга качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения на территории Чувашской Республики на 2001 год и на период до 2005 года, в соответствии с которым распределены функции в системе мониторинга качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения и установлено взаимодействие между участниками мониторинга. Продолжалась работа по проблеме ликвидации дефицита йода и других микронутриентов. В рамках реализации постановлений Правительства Российской Федерации от 10 августа 1998 г. N 917 "О концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года" и от 5 октября 1999 г. N 1119 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода" постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 3 июля 2001 г. N 153 "О плане первоочередных мероприятий по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов в Чувашской Республике" утвержден План первоочередных мероприятий по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов в Чувашской Республике. Осуществляется статистическое наблюдение за заболеваемостью населения болезнями, связанными с микронутриентной недостаточностью, в первую очередь за йоддефицитными состояниями. В различных отраслях пищевой промышленности внедряется производство пищевых продуктов, обогащенных микронутриентами, биологически активными добавками, производство диетических и лечебно-профилактических продуктов питания. Так, в производстве хлебобулочных изделий используются биологически активные добавки "Веторон", "Амитон", "Йодказеин". Открытое акционерное общество "АККОНД" использует при изготовлении кондитерских изделий бетакаротин. Открытое акционерное общество "Чебоксарский молочный завод" осуществляет производство напитка "Танжерико" с использованием пищевой добавки "Комплекс витаминов 00655" и молока, обогащенного йодказеином. Большинство предприятий хлебопекарной промышленности используют в производстве хлеба взамен обычной поваренной соли йодированную соль. В 2001 году в обществе с ограниченной ответственностью "Продторгсервис" и обществе с ограниченной ответственностью "Агротех" выработано 398 тыс. кг йодированной соли. Развивается индустрия производства и потребления соевого растительного белка. Предприятиями республики в 2001 году выработано и реализовано населению 85,9 тонн соевых продуктов. В закрытом акционерном обществе "Соя-Ч" организовано производство продукта тофу из сои с морской капустой. По результатам проводимого мониторинга качества питания населения Чувашской Республики установлена сохраняющаяся тенденция к снижению потребления таких продуктов как мясо, молоко, рыба и продукты их переработки, яйца, фрукты, овощи, растительное масло, являющихся источником независимых аминокислот, витаминов и микроэлементов. Высоким остается уровень потребления картофеля, хлеба и хлебопродуктов. Дефицит потребления основных групп продуктов питания в 2001 году по сравнению с физиологическими нормами составил: по мясу - 62,1%, молоку - 70,2%, яйцу - 62,7%, рыбе - 26,0%, маслу растительному - 37,5%, овощам - 64%. Потребление основных продуктов питания в сельской местности значительно отличается от города: в сельской местности больше потребляется картофеля и молочных продуктов. В пищевом рационе сельского жителя больше белков, жиров и углеводов. Не во всех сельских районах республики решена проблема питания детей первых лет жизни. Из 24 районов 8 не имеют детских молочных кухонь, большинство из работающих вырабатывают ограниченный ассортимент продуктов. В 2001 году центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике контролировалась деятельность 5254 объектов пищевой промышленности, общественного питания и торговли. Из них полностью отвечали требованиям санитарных правил и гигиенических нормативов (I группа санитарно-эпидемиологического благополучия) 20,8%, что является достаточно низким показателем. Объекты, в целом отвечающие санитарным требованиям, но имеющие незначительное несоответствие СанПиН, составляют около 50%. Потенциально опасными являются около 45% предприятий пищевой промышленности, до 24% предприятий общественного питания и 23% предприятий торговли. Это очень высокие показатели, особенно для предприятий пищевой промышленности. Наиболее неблагоприятная ситуация остается в аграрном секторе, в том числе на мелочно-товарных фермах. Неудовлетворительное санитарно-гигиеническое и санитарно-техническое состояние этих предприятий не позволяет им выпускать качественную продукцию и создавать соответствующие гигиеническим нормативам условия труда работников. Удельный вес проб продукции, изготовленной на предприятиях общественного питания, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, в 2001 году составил 5,9% против 6,4% в 2000 году. Выше среднереспубликанского этот показатель отмечается в Шумерлинском, Ибресинского районах и г. Чебоксары. Удельный вес смывов, в которых обнаружены бактерии группы кишечных палочек, составил в 2001 году 4,5% против 5,4% в 2000 году. Выше среднереспубликанского этот показатель в Ибресинском, Канашском, Чебоксарском районах, гг. Чебоксары и Канаше. Питьевая вода, используемая для приготовления пищи и санитарной обработки посуды, не соответствовала гигиеническим нормативам в 2,3% всех исследованных проб (в 2000 году - 4,7%). Не улучшается качество кулинарных изделий, изготовляемых в лечебно-профилактических учреждениях г. Чебоксары, где 9% исследованных проб не соответствовали гигиеническим нормативам. В пищеблоках лечебно-профилактических учреждений г. Чебоксары, Аликовского и Маринско-Посадского районов в 5% - 8% смывов присутствовали бактерии группы кишечной палочки. В плане надзора за качеством и безопасностью безалкогольных напитков и пива выделяется г. Новочебоксарск, где удельный вес проб напитков, не отвечающих гигиеническим нормативам, в 2001 году составил 4,5% при среднереспубликанском показателе 1,5%. Объем забракованной продукции в 2001 году уменьшился по сравнению с 2000 годом на 31,2%. Из общего количества забракованных пищевых продуктов 40,2% (13,419 тонн) приходится на овощи и бахчевые; 15,7% (5,246 тонн) - на молоко и молочные продукты. Состояние здоровья населения во многом зависит от загрязнения продовольственного сырья и продуктов питания контаминантами химической природы. Всего в 2001 году учреждениями госсанэпидслужбы в Чувашской Республике было исследовано 7562 пробы продовольственного сырья и продуктов питания. При анализе присутствия различных контаминантов химической природы в продуктах питания установлено, что наиболее часто эти показатели не соответствовали гигиеническим нормативам в следующих группах продукции: жировые растительные продукты, продукты детского питания, пиво и безалкогольные напитки, мясо и мясопродукты. Удельный вес нестандартных проб по санитарно-химическим показателям снизился в 2001 году до 2,5% - самый низкий за последние 5 лет показатель (рис. 5.2.). Рисунок 5.2. Удельный вес проб продовольственного сырья и пищевых продуктов, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям в Чувашской Республике в сравнении с Российской Федерацией (Рисунок) На протяжении последних лет наблюдения нитраты остаются наиболее значимым загрязнителем по критерию удельного веса нестандартных проб. В основном связано с невыдерживанием сроков ожидания после азотных подкормок растений, где нитраты являются составной частью. Такие контаминанты химической природы, как пестициды, микотоксины, N - нитрозамины, в пищевых продуктах и продовольственном сырье в недопустимых количествах не выявляются. Содержание наиболее высокотоксичных элементов (свинца, кадмия) в продовольственном сырье и продуктах питания выше допустимых нормативов выявлено в 2001 году в Вурнарском, Мариинско-Посадском районах и г. Чебоксары. В рамках реализации постановления главного государственного санитарного врача по Чувашской Республике от 12 января 2000 г. N 2 П "О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода и других микронутриентов" центрами госсанэпиднадзора в Чувашской Республике в 2001 году исследовано 350 проб йодированной соли, 9,7% которых не соответствовало гигиеническим нормативам по содержанию йода. Основное количество неудовлетворительных проб отмечается в соли производства общества с ограниченной ответственностью "Агротех" г. Чебоксары. Одним из важнейших показателей, характеризующих качество и безопасность продовольственного сырья и продуктов питания, является микробиологическая чистота. В 2001 году исследовано 21929 проб продуктов питания и продовольственного сырья, в том числе 160 проб импортных пищевых продуктов. В целом по Чувашской Республике качество продуктов питания по микробиологическим показателям в отчетном году улучшилось: удельный вес нестандартных проб составил 4,1% против 5,5% в 2000 году. Импортное продовольствие не соответствовало гигиеническим нормативам в 2,5% случаев (в 2000 году - 2,2%). Наиболее опасной в микробиологическом отношении является продукция из овощей - 9,2% нестандартных проб (в 2000 году - 8,8%). Необходимо отметить, что и ранее эта группа продуктов стояла на одном из первых мест, что дает основание говорить о проблеме качества и безопасности данной продукции. На втором месте по загрязненности микроорганизмами находится рыбная продукция (5,1% проб). На третьем - птицепродукты (4,7%) и молокопродукты (3,8%). Несмотря на определенные достижения по снижению уровней микробной обсемененности продуктов, основную массу нестандартных продуктов составляют отечественные продукты питания. Наибольшие микробные загрязнения пищевых продуктов в 2001 году обнаружены в г. Чебоксары, Шумерлинском и Аликовском районах (более 7% нестандартных проб). Рисунок 5.3. Удельный вес проб молока и молочных продуктов, не отвечающих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям (%) (Рисунок) Удельный вес проб молочной продукции, не отвечающих гигиеническим требованиям по санитарно-химическим показателям, составил в 2001 году 3% против 4,8% в 2000 году; по микробиологическим показателям - 3,8% против 7,3% в 2000 году. Необходимо отметить, что качество молочной продукции, вырабатываемой миницехами, продолжает оставаться хуже чем основными молокоперерабатывающими предприятиями (рис. 5.3.). В г. Чебоксары удельный вес молочной продукции, не соответствующей гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям, составил в 2001 году 55,3%, в Шумерлинском районе - 26%, Чебоксарском районе - 11,5%. Из миницехов наиболее неблагополучная ситуация отмечается в Чебоксарском районе, где 18,2% исследованных проб не соответствовали гигиеническим нормативам, в 29% смывов с технологического оборудования обнаружены бактерии группы кишечной палочки. В 2001 году значительное место в работе специалистов центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике уделялось выполнению постановления главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 13 "Об усилении мероприятий, направленных на предупреждение вредного воздействия алкогольной продукции на здоровье населения". Совместно с Госкомстатом Чувашской Республики, Республиканским центром по лечению острых отравлений (далее - РЦЛОО) проведен анализ ситуации, связанной с производством и оборотом спиртов и алкогольной продукции, а также смертности от случайных отравлений алкоголем. По данным РЦЛОО удельный вес острых отравлений алкоголем и суррогатами алкоголя в 2001 году составил по Чувашской Республике 47,7% всех отравлений (по России - 55%). На фоне снижения случаев отравления этиловым спиртом возрастает число отравлений суррогатами алкоголя - с 12,6% в 1998 году до 22,3% в 2001 году. По данным Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Чувашской Республики число умерших от острых отравлений этанолом увеличилось с 416 человек в 1998 году до 620 в 2001 году. В Чувашской Республике производство алкогольной продукции осуществляют 8 юридических лиц, заняты реализацией алкогольной продукции 2567 предприятий. В 2001 году продажа населению водки и ликеро-водочной продукции в республике по сравнению с 1999 годом сократилась на 3%, производство на 7%. Учреждениями государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике совместно с представителями органов внутренних дел, местного самоуправления, налоговой инспекции, Госторгинспекции в 2001 году проверено 2233 предприятия, осуществляющие производство и реализацию алкогольной продукции. Забраковано алкогольной продукции в объеме 287 литров в Шумерлинском, Мариинско-Посадском и Комсомольском районах. Подано 3 предложения по временному приостановлению действия лицензий по розничной продаже алкогольной продукции в кафе "Золотой колос" и "Хавас" г. Чебоксары, по ним отозвана 1 лицензия. За нарушения в процессе реализации алкогольной продукции наложено 9 штрафов. В Цивильском районе приостановлено изготовление алкогольного напитка "Бальзам "Чувашский" до проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы технической документации в Департаменте государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России. В 2001 году в Чувашской Республике зарегистрировано 14 случаев пищевых отравлений с числом пострадавших 122 человека, из которых 2 умерли. От пищевых отравлений тортами со сливочным кремом, изготовленными хлебозаводом Аликовского райпо, пострадало 107 человек. Загрязнение тортов произошло по вине персонала, участвующего в изготовлении продукции. В 11 случаях причиной отравлений послужило употребление ядовитых или условно-съедобных грибов; число пострадавших - 11 человек. В 2001 году зарегистрирован 1 случай ботулизма (г. Чебоксары), при этом пострадали 3 человека, 2 из них с летальным исходом. Заболевание было обусловлено употреблением в пищу консервов домашнего изготовления из баклажанов. Имела место 1 вспышка пищевого характера в детском образовательном учреждении N 83 г. Чебоксары, где пострадало 7 человек, в том числе 6 детей до 14 лет. Причиной заболевания явились макароны отварные с мясом, обсемененные сальмонеллами. Зарегистрированы 4 вспышки острой дизентерии Флекснера (школа-интернат г. Козловке с количеством пострадавших 30 человек) и 1 вспышка острого кишечного заболевания неустановленной этиологии (Ядринская национальная гимназия-интернат с количеством пострадавших 30 человек). 5.3. Гигиена воспитания, обучения и здоровье детского населения Санитарно-эпидемиологическая характеристика детских и подростковых учреждений В 2001 году число детских и подростковых учреждений увеличилось по сравнению с 2000 годом на 193 (впервые за последние 6 лет). Увеличение объектов произошло за счет оздоровительных учреждений, учреждений дополнительного образования, средних специальных учебных заведений. Вместе с тем в республике наблюдается устойчивая тенденция сокращения сети дошкольных (на 171 объект за последние 7 лет) и общеобразовательных учреждений (за 7 лет на 32 учреждения). В структуре образовательных учреждений увеличивается доля учреждений с повышенной учебной нагрузкой. В настоящее время в Чувашской Республике работают 17 гимназий, 12 лицеев, 57 общеобразовательных учреждений с углубленным изучением различных предметов. Наряду с государственными функционируют 3 негосударственных общеобразовательных учреждения с численностью учащихся 151 человек. Около 12% школ республики ведут занятия в 2 смены (в России - 31%). В двухсменных школах обучается 18,2 тыс. учащихся, что составляет 9,2% от их общего числа (в России - 22%); этот показатель наиболее высок в гг. Шумерле (22,2%), Новочебоксарске (21,9%), Чебоксары (20,7%), Канаше (12,2%). В Чувашской Республике функционирует 21 учреждение социального обслуживания семьи и детей, в том числе, 11 центров социальной помощи семье и детям. В гг. Чебоксары, Новочебоксарске, Канаше созданы социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних детей. В целях полного и качественного медицинского обслуживания безнадзорных и беспризорных детей центры реабилитации закреплены за крупными лечебно-профилактическими учреждениями городов и районов по месту дислокации. Для детей, проживающих в реабилитационных центрах, организовано пяти разовое горячее питание на сумму от 12 до 50 рублей. В 2001 году из 2110 учреждений для детей и подростков отвечали всем санитарно-гигиеническим требованиям (I группа) 25,6% объектов (по России в 2000 году - 29,9%). В основном это детские образовательные (30,2%) и детские оздоровительные учреждения (26,7%). Наиболее низкий удельный вес объектов, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, стабильно отмечается в Ибресинском, Канашском, Ядринском, Алатырском районах. Вторую группу объектов составили 55,8% детских и подростковых учреждений (в России в 2000 году - 57,4%). Большую часть из них представляют средние специальные учебные заведения (79,4%) и учреждения дополнительного образования (58%). В третью группу объектов в 2001 году вошли 18,5% учреждений для детей (в России в 2000 году - 12,7%). Это общеобразовательные учреждения (23,4%), и специальные (коррекционные) учреждения (18,7%). Поэтапное улучшение материально-технической базы детских и подростковых учреждений происходит за счет ввода в эксплуатацию новых объектов, а также реконструкции старых. В 2001 году в республике введено в эксплуатацию 13 общеобразовательных учреждений на 3115 ученических мест, из них 2 комплекса "школа-сад" на 110 мест. Уменьшается число учреждений, требующих капитального ремонта, не канализованных, без централизованного водоснабжения и отопления (рис. 5.4.). Рисунок 5.4. Техническое состояние зданий детских и подростковых учреждений Чувашской Республики (Рисунок) С каждым годом сокращается доля детских и подростковых учреждений, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям по уровню освещенности, параметрам микроклимата. В образовательных учреждениях республики наметилась положительная тенденция к улучшению теплоснабжения, во многих районах проведены работы по газификации котельных, ремонту оборудования и отопительных систем. Вместе с тем в ряде районов некачественная подготовка в 2000-2001 годах к отопительному сезону, перерывы в поставках топлива и, как следствие, аварийные ситуации на отопительных сетях привели к случаям регистрации в школьных классах низких температур в Алатырском районе и г-Алатыре, Урмарском, Красночетайском, Шумерлинском районах и г. Канаше. В 2001 году в образовательных учреждениях наметилось улучшение искусственной освещенности: несоответствие санитарным нормам по уровню искусственной освещенности в 2001 году зарегистрировано на 27,6% объектах против 41,1% в 2000 году. В рамках выполнения республиканской программы "Развитие образования в Чувашской Республике на 2001-2003 годы" Минобразования Чувашии проводит большую работу по обеспечению сельских школ новой компьютерной техникой. Необходимо отметить недостаточное внимание, уделяемое при этом таким гигиеническим требованиям, как расстановка технических средств, соблюдение требований к кубатуре и площади кабинетов, к отделке помещений, используемой мебели, наличие заземления. В 2001 году каждое пятое обследованное рабочее место учащихся (17,6%) не соответствовало требованиям к расстановке и 25% обследованных рабочих мест не являлись безопасными по влиянию электромагнитных излучений (ЭМИ). По результатам исследований ученической мебели на соответствие росто-возрастным особенностям учащихся 12,2% замеров в 2001 году не отвечали гигиеническим требованиям. Анализ результатов обследований показывает, что неудовлетворительная ситуация складывается в средних общеобразовательных учреждениях, (16,5% мебели не соответствовало росто-возрастным особенностям), в учреждениях с углубленным изучением отдельных предметов (21,7%), в специальных (коррекционных) школах-интернатах (21,1 %). В детских образовательных учреждениях не соответствовали росто-возрастным особенностям 4,4% рабочих мест (в 2000 году - 2,2%). Показатели качества питьевой воды из разводящей сети детских учебно-воспитательных учреждений республики за последние 5 лет улучшились как по санитарно-химическим, так и по микробиологическим параметрам, и остаются лучше средних показателей по Российской Федерации в 3-4 раза. Организация питания в детских и подростковых учреждениях В 2001 году в детских учебно-воспитательных учреждениях наметилась тенденция к сокращению числа неудовлетворительных проб готовых блюд по микробиологическим показателям. Удельный вес проб на калорийность и полноту вложения, не отвечающих гигиеническим требованиям, остался на уровне прошлого года (рис. 5.5.). Рисунок 5.5. Удельный вес проб готовой продукции в детских и подростковых учреждениях, не отвечающих гигиеническим требованиям, (%) (Рисунок) Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 18 января 1999 г. N 8 утверждена программа "Улучшение организации питания детей в Чувашской Республике" до 2002 года. Территориальными органами самоуправления приняты соответствующие постановления, разработаны долгосрочные программы, в которых предусмотрены мероприятия по обеспечению образовательных учреждений продуктами питания, финансированию мероприятий по организации питания детей, выделению земельных участков и средств на подсобные хозяйства. Разработаны мероприятия по профилактике йоддефицитных заболеваний и предусмотрено выделение средств на приобретение антиструмина для образовательных учреждений республики. В результате число учащихся, получающих горячее питание, увеличилось в 2001 году до 75,6% (в 2000 году 74,3%). Вместе с тем остается низким охват горячим питанием в гг. Канаше (69,1%), Новочебоксарске (41,7%), Чебоксары (55,8%), Шумерле (10,4%). Слаба материально-техническая база столовых общеобразовательных учреждений. Из общего числа школьных столовых только 63,2% размещены в типовых зданиях; более 22% школ не обеспечены централизованным горячим водоснабжением. В течение последних 10 лет не обновляется холодильное и электрооборудование, более 80% оборудования столовых физически устарело, не решаются проблемы его своевременного ремонта. Использование йодированной соли при приготовлении питания организовано только в 73,5% общеобразовательных учреждений. Недостаточно включены в рационы питания йодированная соль и продукция, обогащенная микронутриентами, в детских и подростковых учреждениях Батыревского, Канашского, Красночетайского, Ядринского районов. При оценке рационов питания в детских образовательных учреждениях, школах-интернатах практически во всех районах и городах республики выявлены несбалансированность основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов), невыполнение норм потребления витаминов и микроэлементов. Дети недополучают такие важные продукты как мясо, кисломолочные продукты, творог, сливочное масло, рыбу, яйца. Выше норм получают продукты, богатые углеводами - крупу, мучные изделия. Проводится замена натуральных продуктов на консервы, колбасные изделия, сухое молоко, яичный порошок. Охват питанием учащихся профессиональных училищ в 2001 году составил 64,6% (в 2000 году - 51,4%). В средних специальных учебных учреждениях количество питающихся постоянно сокращается; при длительности учебного процесса более 9 часов в день в столовых питается менее 22% учащихся (в 2000 году - 27%). Оздоровление детей и подростков в летний период В 2001 году на территории Чувашской Республики функционировало 513 летних оздоровительных учреждений, в том числе 33 загородных оздоровительных лагеря общего типа, 204 учреждения с дневным пребыванием детей общего типа, 252 лагеря труда и отдыха, 13 профильных оздоровительных лагерей, 11 оздоровительно-спортивных лагерей. Из лагерей с дневным пребыванием детей функционировали до 18 часов - 15 (3%), с организацией дневного сна - 49 (9,5%). Горячее питание организовано в 468 (91%). Основное количество лагерей с дневным пребыванием размещены на базе общеобразовательных учреждений (94%). В 2001 году I группу санэпидблагополучия составили 26,7% детских оздоровительных учреждений, II группу - 58%, III группу - 15,2% (в России - 28,8%, 62,7%, 8,5% соответственно). Остается нерешенным вопрос переуплотненности отдельных летних оздоровительных учреждений. Каждое пятое оздоровительное учреждение республики нуждается в проведении капитального ремонта, реконструкции, ревизии водопровода, канализации, отопления, замене электро- и холодильного оборудования. В сезон 2001 года в республике были созданы условия для обеспечения полноценного питания в загородных оздоровительных учреждениях. В меню регулярно включались мясные и рыбные продукты, свежие фрукты, овощи, соки, молоко и кисломолочные продукты. Проводилась профилактика йоддефицитных заболеваний детей с включением в питание йодированной соли и продуктов питания, обогащенных витаминами и микроэлементами. Массовых инфекционных заболеваний и пищевых отравлений в летних оздоровительных учреждениях республики в 2001 году не зарегистрировано. Итоговым показателем качества медицинского обслуживания и оздоровления детей является эффективность оздоровления. Улучшение состояния здоровья отмечено у 65,6% отдохнувших детей, отсутствие оздоровительного эффекта зарегистрировано у 8,6%. Наиболее высокий оздоровительный эффект отмечается в детских санаториях и круглосуточных профильных оздоровительных учреждениях (72,6% и 74,8% соответственно). Хорошо поставлена оздоровительная работа в летних оздоровительных учреждениях Аликовского, Козловского, Моргаушского, Чебоксарского районов, гг. Чебоксары и Новочебоксарска. В 2001 году в соответствии с решением Республиканской межведомственной комиссии по организации летнего труда и отдыха детей среди летних оздоровительных учреждений республики проведен смотр-конкурс на звание "Лучшее загородное оздоровительное учреждение"; победителями республиканского смотра-конкурса стали детские оздоровительные учреждения "Чайка", "Орбита" и "Изумрудный". 5.4. Состояние условий труда и здоровье работающих В последние годы на предприятиях республики отмечается снижение некоторых показателей загрязнения воздуха рабочей зоны пылью, аэрозолями, вредными газами и парами, в том числе веществами 1-2 класса опасности, но они остаются на высоких цифрах. Так, удельный вес исследованных проб воздуха рабочей зоны на пыль, превышающих гигиенические нормативы, в 2001 году составил 21%, по вредным газам - 6,7%. Превышение веществ 1-2 класса опасности зарегистрировано соответственно в 9,1% и 12,9% проб. Наиболее неблагополучные условия труда работающих по загазованности, запыленности воздуха рабочей зоны в 2001 году отмечались в таких отраслях экономики, как деревообрабатывающая, автомобильная, электротехническая, текстильная и легкая промышленности, на предприятиях электроэнергетики, промстройматериалов, транспорта, сельского хозяйства, где из общего количества исследованных проб воздуха рабочей зоны превышают ПДК вредных газов, 5,5%-39,3%, допустимую запыленность 16,1%-38,6%. Недостаточно проводится работа по снижению воздействия на работающих производственного шума, вибрации, нормализации микроклиматических условий и освещенности рабочих мест. Высокий удельный вес рабочих мест, не отвечающих гигиеническим требованиям по производственному шуму, сохраняется на предприятиях электроэнергетики, где из общего числа исследованных рабочих мест 40,9% не соответствовали гигиеническим требованиям по этому фактору, деревообрабатывающей промышленности (29,6%), промстройматериалов (27,4%), электротехнической промышленности (36,6%), строительства (22,8%), машиностроения для легкой и пищевой промышленности (53,8%). Неблагополучную ситуацию с охраной здоровья работающих также подтверждают оценка и распределение промышленных объектов по их санитарно-техническому состоянию. Число объектов 3 группы (крайне неудовлетворительное состояние), несмотря на их последовательное сокращение, остается высоким и составило в 2001 году 39,5% (в 1999 году - 45,7%). На долю объектов 1 группы (удовлетворительное) приходилось 21,7%, а в отдельных территориях (Ибресинский, Козловский, Комсомольский, Яльчикский районы) не превышало 3-7%. Наиболее неблагоприятными являются условия труда работников на предприятиях тракторного и сельскохозяйственного машиностроения, где объекты II и III группы составили 100%, сельского хозяйства (95,5%), промышленности строительных материалов (94%), строительства (87%), деревообрабатывающей промышленности (82,7%), транспорта (73,4%), электроэнергетики (65,5%). На предприятиях основных отраслей промышленности недостаточно применяются эффективные средства борьбы с выделениями пыли, вредных газов в воздух рабочей зоны, влиянием на работающих производственного шума и других физических факторов. Так, в открытом акционерном обществе "ВНИИР" удельный вес исследованных проб воздуха, превышающих ПДК по вредным газам, достигает 55,5%; открытом акционерном обществе "Чебоксарский завод строительных материалов" 63,6%; обществе с ограниченной ответственностью "Авторемонт" 66,6%. Пробы с превышением запыленности на ТЭЦ-2 достигли 50%; открытом акционерном обществе "Чувашторгтехника" 46,7%; ателье "Артеке" 83,3%; муниципальном унитарном предприятии "Инженерная защита" 38,0%. В г. Новочебоксарске в открытом акционерном обществе "Хлопкопрядильная фабрика "Пике" содержание пыли превышает ПДК в 43,3% исследований, открытом акционерном обществе "Чебоксарский домостроительный комбинат" в 30%, открытом акционерном обществе "Агарикус" в 32,8%, Новочебоксарском пассажирском автотранспортном предприятии в 38,8%, автотранспортном предприятии N 6 в 41%, общего строительства до 30%. На Чебоксарском гидросооружении высокая запыленность отмечена в 32,5% проб. Воздействие на рабочих повышенных уровней производственного шума выявлены на таких предприятиях г. Чебоксары, как закрытое акционерное общество "Металлург", где из общего количества исследованных рабочих мест не соответствовали гигиеническим требованиям до 70%, открытое акционерное общество "Чувашторгтехника" (61,5%), открытое акционерное общество "Текстильмаш" (46,1%), открытое акционерное общество "ЖБК-9" (58,8%), закрытое акционерное общество "Яхтинг" (54,5%). Аналогичное положение отмечается на предприятиях деревообрабатывающей промышленности (закрытое акционерное общество "ВолгаБосфор", "ХП ДОК"), где не соответствующие гигиеническим требованиям рабочие места по шуму составили 23,3% - 47,2%, химической промышленности (общество с ограниченной ответственностью "Крафтеко") - до 40%, специализированного строительства (ВКМУ "Гидромонтаж") - 32%, транспорта (автотранспортное предприятие N 6) - 20,7%. На многих предприятиях республики на рабочих местах не созданы соответствующие микроклиматические условия. Так, на предприятии "Северные электрические сети" г. Чебоксары до 70% исследованных рабочих мест не отвечали гигиеническим нормативам по микроклиматическим условиям, в закрытом акционерном обществе "Чувашторгтехника" 71,4%, на автотранспортном предприятии N 2 - 47,6%. Крайне неудовлетворительными остаются условия труда в сельскохозяйственном производстве. Много нарушений санитарного законодательства выявляются на предприятиях малого и среднего предпринимательства. На этих предприятиях, как и прежде, нарушаются требования санитарного законодательства в части планировочных решений, отсутствуют или неэффективно работают системы вентиляции, очистки воздуха, канализования, работающие не обеспечиваются спецодеждой и средствами индивидуальной защиты, нарушаются сроки проведения медицинских осмотров, отсутствует производственно-лабораторный контроль за условиями труда. Сохраняющиеся на предприятиях нарушения гигиены труда определяют достаточно высокий уровень профессиональной заболеваемости и производственного травматизма. В 2001 году у 111 работающих, из них 53 женщины, был впервые установлен диагноз профессионального заболевания. Показатель профессиональной заболеваемости в 2001 году на 10 тыс. работающих составил 2,3 (по России в 2000 году - 1,8) (рис. 5.6.). При первичной экспертизе 47,7% вновь зарегистрированных больных имели два и более профессиональных заболевания. Рисунок 5.6. Профессиональная заболеваемость в Чувашской Республике (на 10 тыс. населения) (Рисунок) Случаев острых профессиональных отравлений в 2001 году в Чувашской Республике не зарегистрировано. В структуре хронических профессиональных заболеваний преобладают болезни опорно-двигательного аппарата, вибрационная болезнь, заболевания органов дыхания, периферической нервной системы. Наибольшее число профессиональных больных в 2001 году, как и в предыдущие годы, регистрировалось на предприятиях таких отраслей экономики, как сельское хозяйство, тракторное и сельскохозяйственное машиностроение, легкая и текстильная, электротехническая промышленность, строительство и строительная индустрия. Обстоятельствами и условиями возникновения хронических профессиональных заболеваний в основном явились несовершенство технологических процессов, конструктивные недостатки машин и оборудования, неэффективная работа санитарно-технических установок, недостаточное обеспечение работающих средствами индивидуальной защиты, несоблюдение режима труда и отдыха. Из общего количества работающих в различных отраслях экономики около 50% составляют женщины, на их же долю в Чувашской Республике приходится около половины выявленных профессиональных заболеваний - 44,1%. Наибольший удельный вес профессиональных заболеваний у женщин в 2001 году наблюдается в сельском хозяйстве (20,7%), легкой и текстильной, электротехнической промышленности, тракторном и сельскохозяйственном машиностроении. В сельском хозяйстве, строительстве, промышленности строительных материалов, машиностроении нарушаются нормы предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную. На рабочих местах женщин ряда профессий чугунно-литейного производства (открытые акционерные общества "ЧАЗ", "ЧЗПТ", "Текстильмаш") содержание паров фенола превышает ПДК в 2-3 раза, кремнийсодержащей пыли в 4-5 раз. Ткачихи, мотальщицы, прядильщицы на предприятиях текстильной промышленности, стерженщицы, штамповщицы, шлифовщицы в машиностроении работают в условиях воздействия шума, превышающего предельно допустимый уровень (до 10-12 дБА). Неудовлетворительно решаются вопросы вывода женщин из литейных, кузнечных, гальванических, малярных участков и цехов, где неблагоприятные условия труда остаются неизменными и воздействует комплекс вредных производственных факторов: химических веществ, шума, вибрации, неблагоприятных микроклиматических условий, физического труда. В строительстве, где основные отделочные операции выполняются женщинами (маляры, штукатуры, плиточницы), также неудовлетворительно решаются вопросы механизации их труда. Кроме того, они подвергаются воздействию химических веществ: ацетона, толуола, уайт-спирита, пыли минеральной, содержание которых зачастую превышает ПДК. Актуальной остается проблема улучшения условий труда беременных женщин. На предприятиях республики практически отсутствует ранее действовавшая система трудоустройства беременных женщин на работу с более легкими и безопасными условиями труда. В целях обеспечения требований законодательства по охране и гигиене труда в республике проводятся крупномасштабные мероприятия, активными участниками которых являются специалисты Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике. Организована система обучения руководителей, специалистов предприятий и организаций всех форм собственности и их аттестация по вопросам охраны и гигиены труда. Практикуется проведение комплексных проверок предприятий, организаций с участием таких надзорных органов как Государственная инспекция по охране труда в Чувашской Республике, Государственная противопожарная служба республики. Ведется работа по выявлению и санитарно-гигиенической паспортизации канцерогенно опасных производств. На конец 2001 года зарегистрировано 132 таких предприятия, из них около 50% имеют санитарно-гигиенические паспорта. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в районах и городах республики принимали активное участие в разработке Закона Чувашской Республики "Об охране труда в Чувашской Республике", (в редакции от 21 июня 2001 г. N 27, 27 декабря 2001 г. N 59), республиканской и территориальных программ по улучшению условий и охраны труда. 5.5. Радиационная гигиена и радиационная обстановка Анализ данных радиационно-гигиенических паспортов районов и государственного статистического наблюдения показал, что радиационно-гигиеническое состояние в Чувашской Республике удовлетворительное, однако оно требует дальнейшего изучения и динамического наблюдения. Мощность экспозиционной дозы гамма-излучения на местности на территории Чувашской Республики в 2001 году в среднем составила 12 мкР/ч. В отчетном году в республике не зарегистрированы аварийные ситуации с радиоактивным загрязнением окружающей среды. При исследовании содержания радионуклидов в продуктах сельского хозяйства, в том числе пищевых, воде поверхностных водоемов, превышения гигиенических нормативов не наблюдалось. В исследованных пробах питьевой воды обнаружены превышения скрининговых показателей общей альфа-бета-активности (0,1 Бк/л), а также содержания радона - 222 (60 Бк/л) и полония - 210 (0,12 Бк/кг) в воде подземных источников водоснабжения и колодцах. В указанных случаях для определения соответствия воды требованиям радиационной безопасности необходимо исследование ее радионуклидного состава. Осуществляемый контроль за содержанием радона в воздухе помещений в 2001 году показал, что его концентрация составила 20-33 Бк/м и не превысила нормативного значения среднегодовой эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона. В 2001 году исследованные строительные материалы отнесены к 1 классу и по гигиеническим радиационным показателям допускаются к использованию без ограничений во всех видах строительства. Весьма значительным является вклад в суммарную дозу облучения населения источников ионизирующего излучения, применяемых в медицинских целях. По данным радиационно-гигиенического паспорта территории Чувашской Республики медицинское облучение населения занимает второе место после природных источников. В 2001 году коллективная доза от медицинских исследований составила 965,2 Чел-Зв. Наиболее значительный вклад вносит флюорография (52,5%) и рентгенография (46,6%). Лучевая нагрузка населения Чувашской Республики не превышает среднероссийские показатели. Вклад в коллективную дозу облучения населения за счет деятельности предприятий, использующих источники ионизирующего излучения, составляет 0,01%. Годовые дозы облучения персонала соответствуют установленному гигиеническому нормативу (менее 20 миллиЗиверт в год). На каждом предприятии, использующем в своей деятельности техногенные источники ионизирующего излучения, имеются планы мероприятий по защите персонала на случай аварии на установках с источниками ионизирующего излучения, созданы службы радиационной безопасности. Состояние здоровья участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС На 1 января 2002 г. в государственном учреждении здравоохранения "Республиканская больница N 2", состоят под наблюдением 1514 участника ликвидации аварии и 75 переселенцев из загрязненных территорий. В структуре заболеваемости указанной группы лиц первое место занимают болезни нервной системы (20,8%), второе - болезни системы кровообращения (17,3%), третье - болезни костно-мышечной системы (17%). Эндокринные заболевания имеют 7,6%; преобладающими являются болезни щитовидной железы (59%). С 1986 года всего признано инвалидами 669 участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, из них у 62,3% установлена связь инвалидности с радиационным воздействием. Умерло в указанный период 262 человека. Причинами смерти стали заболевания сердечно-сосудистой системы (30,8%), травмы и самоубийства (30,8%), болезни органов дыхания (23%), онкологическая патология (7,7%). 5.6. Гигиена производства и применения пестицидов Серьезные проблемы в области охраны здоровья населения связаны с производством и применением пестицидов, являющихся одним из основных источников загрязнения окружающей среды стойкими органическими загрязнителями. Среди разнообразных химических классов пестицидов, используемых на территории Чувашской Республики, наиболее опасны с точки зрения воздействия на окружающую среду хлорорганические соединения. По данным федерального государственного учреждения "Федеральная государственная территориальная станция защиты растений в Чувашской Республике" хозяйствами Чувашской Республики в 2001 году использовалось около 100 наименований пестицидов общим объемом 84,4 тонны (в 2000 году - 61,3 тонны). На территории Чувашской Республики на 1 января 2002 г. накопилось более 35 тонн запрещённых, пришедших в негодность, неизвестных, с истёкшим сроком годности пестицидов, хранящихся на базах и складах хозяйств. Пестициды в продовольственном сырье и пищевых продуктах были обнаружены на семи административных территориях республики. Несмотря на отсутствие в пробах превышения ПДК, сам факт их обнаружения свидетельствует о потенциальной опасности загрязнения продуктов и возможности нанесения ущерба здоровью населения республики. Рисунок 5.7. Удельный вес проб с остаточным содержанием пестицидов в продовольственном сырье, пищевых продуктах и воде в Чувашской Республике (%) (Рисунок) 5.7. Физические факторы Ежегодно возрастает объем лабораторно-инструментальных методов исследования на параметры воздействия физических факторов. Так, в 2001 году увеличилось количество обследованных рабочих мест по сравнению с предыдущим годом: по шуму на 15%, освещенности на 14% и электромагнитному излучению на 48%. Проводимая специалистами центров государственного санитарно-противоэпидемического надзора в городах и районах республики работа способствовала уменьшению в 2001 году количества потенциально опасных объектов с точки зрения воздействия физических факторов: по шуму - на 14%, вибрации - на 17%, освещенности - на 22%, микроклимату - на 20%. В 2001 году продолжалась работа по надзору за передающими радиотехническими объектами. Проводимые измерения интенсивности электромагнитных излучений в населенных местах вблизи от передающих радиотехнических объектов показали, что ситуация по данному показателю остается удовлетворительной. Вместе с тем в ходе проверок классов информатики в общеобразовательных учреждениях в гг. Новочебоксарске, Шумерле и Цивильском районе было выявлено, что более 25% персональных компьютеров (как правило устаревших моделей) не соответствуют гигиеническим требованиям по параметрам электромагнитных излучений. Работа на промышленных предприятиях по улучшению условий труда привела к уменьшению количества рабочих мест, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям: по освещенности - на 10%, электромагнитным полям - на 6%, микроклимату - на 3%. В то же время произошло увеличение доли рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам: по уровням шума на 4%, вибрации - на 2,5%. Высокий процент рабочих мест, не отвечающих гигиеническим требованиям по уровням шума, сохраняется на территориях с развитой промышленностью: в г. Алатыре (32%), г. Чебоксары (26%), г. Шумерле (21%), Чебоксарском районе (24%). В последние годы незначительно снизилась численность населения, проживающего в зоне неблагоприятного влияния шума: в 1997 году - 47 тыс., в 2001 году - 35 тыс. Этому в первую очередь способствовало сокращение производственных мощностей промышленных предприятий и строительство объездных дорог вокруг г. Шумерли, пос. Кугеси, с. Порецкое. 5.8. Заболеваемость населения, связанная с воздействием установленных вредных факторов окружающей среды Важнейшим показателем, отражающим влияние на здоровье сложившегося на конкретной территории комплекса факторов различной природы, является уровень заболеваемости детского населения. Обладая сниженными адаптационными возможностями и будучи, вследствие этого, наиболее синентивной группой населения, дети быстро реагируют на любые изменения качества окружающей среды. С другой стороны, ответная реакция на такое воздействие может обусловливать состояние здоровья в последующие возрастные периоды. Это позволяет рассматривать здоровье детского населения в качестве индикатора экологической ситуации. Как показало изучение динамики общей заболеваемости детского населения (0-14 лет) в 1991-2001 годах, в Чувашской Республике имеет место тенденция к ухудшению здоровья данного возрастного контингента (рис. 5.8.). Рисунок 5.8. Заболеваемость детского населения Чувашской Республики (на 1 тыс. детского населения) Она в определенной степени является следствием стабильного воздействия комплекса факторов окружающей среды, повышающих риск развития заболеваний. На это также указывают результаты изучения динамики заболеваемости населения республики отдельными нозологическими формами и классами болезней. Наибольший уровень заболеваемости детского населения отмечается в городах с высокой техногенной нагрузкой - Чебоксары (982,3 на 1 тыс. детей) и Новочебоксарске (651,2). Особо следует отметить высокий уровень распространенности болезней органов дыхания (в том числе бронхиальной астмы) среди детского населения этих городов. Большое значение для выявления негативного влияния факторов окружающей среды на популяцию имеет уровень распространенности врожденных аномалий (рис. 5.9.). Рост этого показателя свидетельствует о продолжающемся ухудшении условий протекания беременности как следствия негативных изменений экологической ситуации в самом широком смысле этого слова. Наиболее информативным показателем, обладающим минимальной инерцией, является относительное число детей первого года жизни с врожденными пороками. В 2001 году наивысший уровень распространенности врожденных аномалий среди данной возрастной категории имел место в Яльчикском районе (173 на 1 тыс.) и в г. Чебоксары (57,8 на 1 тыс.). По сравнению с 2000 годом в 2001 году отмечен рост заболеваемости детей первого года жизни как в Чувашской Республике в целом, так и в большинстве административных территорий. Наибольший уровень заболеваемости детей первого года жизни в 2001 году имел место в г. Чебоксары (3982,4), в Яльчикском районе (3278,5) и в г. Канаше (3046,8 на 1 тыс. детей до года). Высокий уровень заболеваемости детей первого года жизни в г. Чебоксары обусловлен инфекционными заболеваниями, болезнями нервной системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы. По данным показателям г. Чебоксары занимает первое место среди административных территорий Чувашской Республики. Рисунок 5.9. Заболеваемость детского населения врожденными аномалиями в Чувашской Республике (на 1 тыс. детского населения) (Рисунок) Важную информацию о состоянии здоровья населения можно получить путем изучения результатов профилактических осмотров. Эти данные в целом коррелируют с показателями заболеваемости населения: в 2001 году, по сравнению с 1999 годом, произошло снижение доли организованных детей дошкольного возраста, имеющих первую группу здоровья (22,2% и 24,5% соответственно). Обращает на себя внимание рост уровня заболеваемости болезнями эндокринной системы, играющей ключевую роль в процессах адаптации. За последние 10 лет число детей, обратившихся за медицинской помощью по поводу болезней эндокринной системы, возросло в 6,4 раза, подростков - в 7,1 раза, взрослых - в 2,6 раза. Дефицит полноценных белков, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов приводит к росту алиментарно-зависимых заболеваний. Число лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом и дуоденитом, за последние 5 лет имеет тенденцию к росту во всех возрастных группах населения. Растет распространенность анемии: если в 1991 году на 1 тыс. детей приходилось 2,1 случая анемии, то в 2001 году - 30,2. Аналогичная тенденция характерна и для взрослых (в 1991 году - 2,2; 2001 году - 5,4 на 1 тыс. взрослого населения). Проведенный в 2001 году анализ возможных связей между некоторыми социальными факторами (II этап социально-гигиенического мониторинга) и заболеваемостью населения показал, что весомое влияние на заболеваемость детского населения и подростков могут оказывать жилищные условия, где коэффициент корреляции достаточно высок между количеством жилой площади на 1 человека и общей заболеваемостью детей. С целью уточнения степени и характера влияния факторов окружающей среды на здоровье населения отделом социально-гигиенического мониторинга Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Чувашской Республике совместно с кафедрой анатомии, физиологии и гигиены детей Чувашского государственного педагогического университета им. И.Я.Яковлева разработана и реализуется программа углубленного изучения факторов риска различной природы, оказывающих влияние на здоровье детского населения. В рамках данной программы проводится ряд исследований: изучение состояния популяционного здоровья по данным официальной статистики, углубленные выборочные эпидемиологические исследования. Для проведения последних была составлена анкета, которая прошла апробацию в ходе проводившихся сотрудниками кафедры исследований физического развития и функционального состояния детей школьного и дошкольного возрастов. Результаты первичных исследований (всего обработано около 300 анкет) позволили уточнить перечень изучаемых параметров здоровья и окружающей среды и усовершенствовать методику выборочного обследования. 5.9. Эпидемиологическая обстановка Эпидемиологическая обстановка в Чувашской Республике по инфекционной и паразитарной заболеваемости остается сложной, но более благоприятной чем в целом по Российской Федерации (рис. 5.10.). Рисунок 5.10. Инфекционная заболеваемость в Чувашской Республике и Российской Федерации ( на 100 тыс. населения) (Рисунок) В 2001 году по сравнению с 2000 годом общее количество инфекционных и паразитарных заболеваний уменьшилось на 14,6%. Отмечается снижение заболеваемости по 19 нозологическим формам. В течение последних 5 лет в республике не регистрировались случаи заболеваний полиомиелитом, столбняком, бешенством, сибирской язвой, орнитозом. Диагносцировались единичные случаи заболеваний туляремией, малярией, эпидемическим сыпным тифом, бруцеллезом. Рисунок 5.11. Структура инфекционных и паразитарных заболеваний (Рисунок) В структуре инфекционной и паразитарной заболеваемости наибольший удельный вес приходится на грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), другие воздушно-капельные инфекции, паразитарные заболевания, кишечные инфекции (рис. 5.11.). В целях снижения и стабилизации инфекционной заболеваемости в республике осуществляется работа по реализации ряда республиканских целевых программ в области эпидемиологии, которые были профинансированы в 2001 году на сумму 28006 тыс. рублей. На заседании Чувашской республиканской санитарно-противоэпидемической комиссии составлен и утверждён План действий по профилактике инфекционных заболеваний в Чувашской Республике на 2001-2005 годы. В 2001 году впервые в республике проведена акция по профилактике вирусных гепатитов. Вместе с тем в 2001 году произошел рост заболеваемости по 19 нозологическим формам, в том числе заболеваемости ВИЧ-инфекцией - в 4,2 раза, вирусным гепатитом А - в 2,9 раза, трихоцефаллезом - в 1,7 раза, ветряной оспой и острыми вялыми параличами - в 1,5 раза, хроническими вирусными гепатитами - в 1,4 раза, описторхозом - на 32%. Инфекции, управляемые средствами вакцинопрофилактики В отчетном году продолжилась работа по увеличению охвата населения профилактическими прививками. Охват ревакцинацией против кори и эпидемического паротита детей в возрасте 7 лет составил соответственно 99% и 98,1% (98,8% и 97,2% в 2000 году); против дифтерии взрослого населения - 95%, подростков в возрасте 16 лет 97,3% (95,2% в 2000 году). Охват прививками против коклюша детей до 3-х лет достиг нормативного уровня - 97,5%. С марта 2001 г. в республике проводится вакцинация против краснухи. Это позволило добиться снижения заболеваемости краснухой в 18 раз, корью - в 12,4 раза, дифтерией - в 2 раза, эпидемическим паротитом - в 1,5 раза (табл. 5.3.). Случаи заболевания полиомиелитом в республике не регистрируются с 1986 года. С 1997 года в республике организован учет и регистрация случаев острых вялых параличей. Таблица 5.3. Заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики, в Чувашской Республике (на 100 тыс. населения) -----------------------T---------T---------T---------T---------T---------T---------T------------¬ ¦ Нозологические формы ¦ 1996 г. ¦ 1997 г. ¦ 1998 г. ¦ 1999 г. ¦ 2000 г. ¦ 2001 г. ¦ РФ 2001 г. ¦ +----------------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+------------+ ¦ Дифтерия ¦ 1,3 ¦ 1,5 ¦ 0,4 ¦ 0,4 ¦ 0,7 ¦ 0,37 ¦ 0,63 ¦ ¦ Корь ¦ 0,3 ¦ 3,4 ¦ 4,2 ¦ 98,2 ¦ 18,5 ¦ 1,5 ¦ 1,45 ¦ ¦ Коклюш ¦ 4,2 ¦ 9,8 ¦ 20,3 ¦ 7,0 ¦ 10,5 ¦ 10,0 ¦ 8,3 ¦ ¦ Эпидпаротит ¦ 19,5 ¦ 253,6 ¦ 281,4 ¦ 91,9 ¦ 14,1 ¦ 9,3 ¦ 13,97 ¦ L----------------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+------------- Одной из основных проблем в данном разделе работы является соблюдение условий "холодовой цепи". До настоящего времени не во всех лечебно-профилактических учреждениях имеются в наличии термоконтейнеры для транспортировки вакцин. Обеспеченность фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов холодильниками в Канашском, Мариинско-Посадском, Яльчикском, Янтиковском и Ядринском районах составляет 33 - 82%. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) В 2001 году заболеваемость гриппом и ОРВИ по сравнению с 2000 годом ставилась на 9,9%. Около половины случаев заболеваемости (49,2%) пришлась на период эпидемиологического подъема в январе-апреле отчетного года (рис. 5.12.). Рисунок 5.12. Заболеваемость гриппом и ОРВИ в Чувашской Республике (на 100 тыс. населения) (Рисунок) В возрастной структуре указанных заболеваний дети до 14 лет составили 53,6%. На снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ в немалой степени повлияло проведение профилактических прививок против гриппа, охват которыми составил 13% всего населения республики. Острые кишечные инфекции Уровень заболеваемости кишечными инфекциями в 2001 году стабилизировался, а по отдельным нозологическим формам отмечается ее снижение (табл. 5.4.). Таблица 5.4. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Чувашской Республике (на 100 тыс. населения) ------------------------------T-------T-------T-------T-------T-------T-------¬ ¦ Нозологические формы ¦ 1997 ¦ 1998 ¦ 1999 ¦ 2000 ¦ 2001 ¦ РФ ¦ +-----------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ Сальмонеллезы ¦ 36,2 ¦ 18,6 ¦ 33,5 ¦ 29,6 ¦ 20,7 ¦ 36,3 ¦ +-----------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ Острая дизентерия ¦ 18,0 ¦ 29,9 ¦ 49,7 ¦ 333,4 ¦ 34,2 ¦ 76,3 ¦ +-----------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ Острые кишечные инфекции ¦ 70,4 ¦ 89,2 ¦ 94,9 ¦ 69,3 ¦ 71,9 ¦ 78,3 ¦ ¦ установленной этиологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ Острые кишечные инфекции не ¦ 239,8 ¦ 315,1 ¦ 347,1 ¦ 437,1 ¦ 346,6 ¦ 297,4 ¦ ¦ установленной этиологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ Острый вирусный гепатит А ¦ 17,5 ¦ 21,7 ¦ 22,6 ¦ 13,4 ¦ 38,5 ¦ 78,5 ¦ L-----------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------- В 2001 году зарегистрирован 1 случай брюшного тифа, показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс. населения. В 2001 году была зарегистрирована 1 вспышка сальмонеллезной инфекции в детском образовательном учреждении N 83 г. Чебоксары с числом заболевших 7 человек, в том числе детей до 14 лет - 6, Причиной заболевания послужили макароны отварные с мясом, инфицированные во время приготовления. Ведущими факторами передачи сальмонеллеза остаются куриные яйца - 67,4%. Больные связывают свое заболевание с употреблением этих продуктов. Уровень заболеваемости дизентерией по сравнению с 2000 годом снизился в 9,8 раза. Среди заболевших 48,7% составили дети до 14 лет. Причинами возникновения вспышек явились употребление в пищу инфицированной продукции, приготовленной больными сотрудниками с нарушением технологии приготовления пищи, несоблюдение сроков хранения и реализации продуктов, правил личной гигиены. Распространению инфекции также послужило несвоевременное выявление и госпитализация первых заболевших, позднее проведение противоэпидемических мероприятий, грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима. Вирусные гепатиты В 2001 году после продолжительного (в течение ряда последних лет) снижения заболеваемости вирусным гепатитом А число больных этой инфекцией по сравнению с 2000 годом возросло в 2,9 раза (рис. 5.13.). Распространенность заболеваний среди городского населения оказалась на 16,1% выше таковой среди сельского населения. Заболеваемость среди детей до 14 лет в 2001 году выросла в 3,8 раза по сравнению с 2000 годом. По-прежнему сохраняется высокий уровень заболеваемости в дошкольных учреждениях, школах и школах-интернатах. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июль
|
