"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

свидетельствует о необходимости психиатрической помощи и, поскольку он не отдает себе в этом отчета и отказывается от лечения, - госпитализации в недобровольном порядке.
Сказанное не распространяется на стабилизированные хронические парафренные состояния (вне обострения), наблюдающиеся на отдаленных этапах заболевания, с упорядоченным поведением больных, хотя нередко и отмеченным значительным своеобразием.
Оставление всех указанных выше лиц с тяжелыми психическими расстройствами, за исключением последних, без психиатрической помощи сопровождается затягиванием, хронизацией состояния, прогрессированием болезни, что квалифицируется в данной статье Закона как существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния.
4. Следует указать, что Закон не выделяет ни один из приведенных в данной статье трех критериев в качестве главного; они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке. Это необходимо особо подчеркнуть в связи с тем, что некоторые врачи-психиатры (а также некоторые судьи) в основном ориентируются на критерий непосредственной опасности для себя или окружающих как наиболее доказательный и очевидный. Такая практика грубо искажает содержание Закона, оставляя пациентов, психическое состояние которых соответствует критериям "б" и "в", вне возможности получить психиатрическую помощь. Абсолютизация непосредственной опасности в трактовке данной статьи ведет к игнорированию врачебного долга в отношении этих пациентов. Практика показывает, что таких пациентов среди населения становится все больше и что сами они и их близкие страдают из-за невозможности добиться своевременного лечения. Неприменение критериев "б" и "в" в тех случаях, когда психическое состояние пациентов соответствует им, и отказ вследствие этого от решения о госпитализации в недобровольном порядке - такое же нарушение закона, как недобровольная госпитализация без указанных в Законе оснований, поскольку нарушаются гражданские права пациентов на получение медицинской помощи. Это нарушение может быть обжаловано (согласно ст. 47 настоящего Закона) в судебном порядке, в вышестоящий орган или прокуратуру.
5. Наконец, здесь следует указать еще на одно важное обстоятельство, которое отмечалось также в комментарии к ст. 28 Закона. В случае, когда пациент по психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (т.е. обратиться с просьбой или дать согласие на это), госпитализация должна оформляться как недобровольная. Речь идет либо о состояниях измененного сознания (сумеречное состояние, делирий, онероид), острых психозах с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, нередко дезорганизацией поведения, либо подострых, затяжных психотических состояниях с близкими к этим чертами, либо, наконец, о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно, но при этом легко можно склонить больного к подписи под документом о согласии. Практически каждое из этих состояний соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации, но на практике эти пациенты нередко оформляются как поступившие в стационар добровольно, хотя их помещение в больницу нуждается в правовом контроле. Нарушением закона является также помещение в стационар части из этих пациентов (особенно больных с алкогольным делирием) без осуществления полагающейся правовой процедуры при недобровольной госпитализации в расчете на относительно кратковременный характер такого состояния, на то, что при выходе из него через четыре-шесть дней пациент задним числом подпишет документ о согласии на пребывание в стационаре.
6. Поскольку обоснованность госпитализации в дальнейшем рассматривается судьей, заключение врача о недобровольной госпитализации должно носить доказательный характер, т.е. помимо диагноза описание состояния должно содержать изложение конкретных фактов об имевших место действиях, высказываниях, особенностях поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых принято решение о необходимости недобровольной госпитализации. Иными словами, каждый врач-психиатр, принимающий решение о недобровольной госпитализации, должен составить предметное доказательное описание, из которого с достаточной степенью определенности можно было бы заключить, что оно соответствует одному из трех критериев, приведенных в данной статье и являющихся основанием для недобровольной госпитализации. В развернутом описании психического статуса должно быть указано, какому из критериев ("а", "б" или "в") оно соответствует, а также то, что госпитализация недобровольная. Врач скорой психиатрической помощи, диспансера или психиатрического кабинета делает такую запись в направлении на госпитализацию, форма которого приведена в Приложении, врач приемного отделения больницы - в истории болезни, комиссия врачей-психиатров (в соответствии со ст. 32 Закона) - в заключении, которое также записывается в историю болезни.
7. Соответствие психического состояния пациента критериям недобровольной госпитализации на практике определяется чаще всего либо врачом психоневрологического диспансера (кабинета), либо врачом скорой психиатрической помощи, а после транспортировки больного в психиатрический стационар - врачом-психиатром приемного отделения. В течение 48 часов пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (ст. 32 настоящего Закона). Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть в случае необходимости приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации. Доставленный таким образом в психиатрический стационар пациент вновь осматривается врачом-психиатром в приемном отделении, в том числе на предмет соответствия его психического состояния критериям недобровольной госпитализации. Каждый врач-психиатр независим в своих решениях (см. комментарий к ст. 21 настоящего Закона), поэтому он может не согласиться с решением врача скорой психиатрической помощи или диспансера; в таком случае пациент (не давший согласия на госпитализацию) может быть отпущен из приемного покоя. То же самое относится к решению комиссии врачей-психиатров, которая может подтвердить или не подтвердить обоснованность оценки состояния пациента; ее задача - исключить вероятность неправильного решения. Следует иметь в виду, что за временной промежуток между осмотрами состояние пациента может измениться или он может изменить свое отношение к госпитализации - дать согласие на лечение в стационаре. Вместе с тем в части случаев несовпадение решения врачей может быть связано с трудностями оценки психического состояния пациента, особенно в условиях его осмотра врачом скорой психиатрической помощи, стоящим перед необходимостью более оперативного принятия решения. Закон учитывает возможность ошибки (важно, однако, чтобы решение врача было мотивировано описанием психического состояния пациента), предусматривая последующий контроль правильности решения с помощью освидетельствования комиссией врачей-психиатров.
8. Следует отметить особенности применения ст. 29 (впрочем, так же, как и ст. 23 настоящего Закона) в работе скорой и неотложной психиатрической помощи (Методические рекомендации по организации работы бригад скорой психиатрической помощи - Приложение к Приказу Минздрава России от 8 апреля 1998 г. N 108). Эти особенности связаны с тем, что работа бригад скорой и неотложной психиатрической помощи строится на обслуживании неотложных случаев; бригады вызываются и к ранее не освидетельствованным психиатром, и к не состоящим под диспансерным наблюдением лицам.
Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и "тяжелое психическое расстройство" у него соответствует любому из трех критериев. Когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощный пациент (критерий "б") и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий "в") становятся опасными для себя. В этих случаях критерии "б" и "в" ст. 23 совпадают с критерием "а" и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.
Отказ от оказания неотложной помощи таким пациентам становится равносилен отказу от выполнения врачебного долга.
Недопустимо перекладывание психоневрологическим диспансером всей работы по недобровольному освидетельствованию на бригаду психиатрической помощи. Диспансер должен ее осуществлять в соответствии со ст. ст. 23, 24 и 25 Закона, получая предварительно санкцию судьи. Однако при острых проявлениях психического расстройства, потребовавшего обращения за скорой психиатрической помощью, когда пациент не может быть оставлен без помощи при условии соответствия психического состояния критериям недобровольной госпитализации, диспетчер (дежурный врач) скорой помощи руководствуется не только ст. 23, но и ст. 29, причем последняя является решающей.
Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть дезориентирован тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведении психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке, поскольку такая помощь, при негативном к ней отношении, может быть оказана только с помощью недобровольного помещения в больницу, а признаков соответствия состояния лица критериям недобровольной госпитализации (критерии "а", "б", "в" ст. 29) нет. Врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи нуждается. Он лишь устанавливает, что данное лицо не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке. Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая ее полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается непроведенным, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатрам, и другим присутствующим лицам следует объяснить, что уточненные в беседе обстоятельства были необходимы для принятия решения об отсутствии необходимости освидетельствования.
Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи
Комментарий к статье 30
1. В психиатрической практике нередко возникают ситуации, когда лица, страдающие остропротекающими психическими расстройствами или хроническими заболеваниями с характерными для них периодами резкого обострения, начинают представлять опасность для себя и окружающих. Данная статья, с одной стороны, определяет меры безопасности при оказании таким лицам психиатрической помощи, с другой - вводит законные основания для регламентации ограничительных мер и мер физического стеснения, к которым в части случаев вынуждены прибегать медицинские работники, оказывающие им психиатрическую помощь.
2. В ч. 1, в частности, указывается, что стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов. Это означает, что определяемые врачом психиатрического стационара ограничительные меры должны исходить из принципа достаточности для обеспечения безопасности и не должны быть чрезмерными. Так, помещенные в стационар больные, находящиеся в состоянии психомоторного возбуждения или обнаруживающие активные суицидальные тенденции, помещаются в наблюдательную палату, где за ними обеспечивается непрерывное круглосуточное наблюдение. При этом, естественно, ограничивается свобода их передвижения - они не могут покидать эту палату без ведома или без сопровождения персонала. Другой пример: больного с бредовыми идеями ревности временно лишают свиданий с женой, поскольку они его возбуждают, кончаются угрозами в ее адрес и проявлениями агрессии. В этих случаях ограничения соответствуют состоянию больного, но они должны быть сняты вслед за изменением этого состояния. Не должны допускаться содержание пациента в наблюдательной палате с ограничением передвижения по отделению, лишение свиданий с родственниками или другими посетителями, запрещение отправки корреспонденции без цензуры и т.д., если для каждого из этих ограничений нет достаточных оснований или в связи с изменением состояния пациента они исчезли. Указанные ограничения должны осуществляться в обстановке и в форме, сохраняющих уважительное и гуманное отношение к больному, исключающих унижение человеческого достоинства. В этих ситуациях пациент может реализовывать все другие права и законные интересы, на которые не распространяются временные ограничения.
3. В ч. 2 настоящей статьи регламентируется применение мер физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре. Речь идет прежде всего о том, что физическое стеснение применяется только с целью предотвращения действий больного, представляющих непосредственную опасность для самого пациента или для окружающих, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами (применение психофармакологических средств) предотвратить эти действия невозможно. Например, при выраженном психомоторном возбуждении (кататоническом, бредовом, галлюцинаторно-бредовом и других его видах) назначение седативных или иных психофармакологических средств может уменьшить, но далеко не всегда полностью и немедленно предотвратить возможность опасных действий больного, тем более, когда нет возможности отложить госпитализацию, ожидая действия лекарств. Для обеспечения безопасности в таких случаях врач может предпочесть меры физического стеснения или применить их наряду с введением психотропных средств. В стационаре у некоторых больных наблюдаются состояния выраженного психомоторного возбуждения, продолжающегося, когда, несмотря на достаточно активную терапию, лечение еще не привело к купированию психомоторного возбуждения, сопровождающегося опасными для больного или окружающих действиями. В таких случаях врачи также вынуждены прибегать к применению мер физического стеснения и изоляции. Иными словами, физическое стеснение является крайней мерой, применяемой вынужденно, когда другие меры неэффективны и не предупреждают действий больного, опасных для него самого или для окружающих.
4. В ч. 2 данной статьи указывается и на формы физического стеснения. Имеются в виду разработанные