"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

основания для прекращения диспансерного наблюдения, порядок последующего оказания амбулаторной психиатрической помощи и условия возобновления диспансерного наблюдения. В связи с тем что многие психические расстройства, в том числе хронические и тяжелые, могут спонтанно или под влиянием лечения иметь благоприятный исход, установленное ранее диспансерное наблюдение не должно рассматриваться как неизменный вид амбулаторной психиатрической помощи. Оно прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица.
10. Под выздоровлением понимается исчезновение болезненных проявлений психического расстройства и восстановление психического здоровья. Что касается выздоровления лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, то исчезновение у них болезненных проявлений может произойти, во-первых, вследствие прекращения течения и обратного развития хронического или затяжного психического расстройства, как это бывает в случаях шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, психогенных заболеваний, органических поражений головного мозга, и, во-вторых, вследствие полной компенсации дефектов психики, например слабоумия, умственной отсталости и т.п., что на практике встречается реже.
При заболеваниях, имеющих приступообразное или периодическое течение, исчезновение болезненных проявлений по миновании приступа, фазы или обострения еще не свидетельствует о прекращении болезни, которая после так называемого светлого промежутка, или ремиссии, может проявиться новым приступом, фазой или обострением. Встречаются случаи, когда вслед за несколькими частыми приступами наступают длительные, полноценные ремиссии, которые длятся годами и даже десятилетиями, а затем вновь прерываются приступами болезни. Такие случаи, где длительность ремиссии превышает 4 - 5 лет, можно условно считать выздоровлением, поскольку вероятность рецидива болезненных проявлений сравнима здесь с вероятностью возникновения болезни у здоровых прежде людей.
Восстановление психического здоровья при выздоровлении от психических заболеваний следует оценивать в сравнении с его доболезненным уровнем, а не с гипотетической "идеальной" нормой, а также с учетом индивидуальных особенностей психики, которыми обладало лицо до начала заболевания. Если же речь идет о лицах, страдающих тяжелыми психическими расстройствами с детства, то свидетельством их выздоровления, помимо исчезновения болезненных проявлений, может служить достижение среднего для их возраста уровня психического развития и социальной адаптации (включая способность к обучению и трудовой деятельности).
При наступлении выздоровления лицо признается психически здоровым и не нуждающимся в психиатрической помощи.
11. Если у лица, за которым было установлено диспансерное наблюдение по основаниям ч. 1 настоящей статьи, исчезают не все болезненные проявления психического расстройства, а лишь тяжелые стойкие или часто обостряющиеся, то это свидетельствует о значительном улучшении психического состояния. Примерами служат: исчезновение психотических проявлений (синдромов помрачения сознания, выраженных аффективных, бредовых, галлюцинаторных, кататонических расстройств), значительная компенсация слабоумия или умственной отсталости, сглаживание или коррекция дефектов личности. При этом у лица могут оставаться менее тяжелые болезненные проявления психического расстройства (невротические, эмоциональные, психопатические, слабо выраженная интеллектуальная недостаточность и другие), не нарушающие его социальной адаптации. Признаками значительного улучшения являются также существенное снижение частоты приступов, фаз, обострений заболевания и, соответственно, увеличение продолжительности полноценных ремиссий.
Значительное улучшение психического состояния может быть основанием для прекращения диспансерного наблюдения, если оно (улучшение) является стойким, т.е. вероятность возврата тяжелых болезненных проявлений минимальна. Достоверность такого прогноза возрастает с увеличением продолжительности наблюдения. Практически же, если состояние значительного улучшения сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики, оно может считаться стойким.
12. Лицо, в отношении которого диспансерное наблюдение прекращено, может впоследствии получать амбулаторную психиатрическую помощь в консультативно-лечебном виде, т.е. по просьбе или с согласия самого лица или его законного представителя (см. комментарий к ч. 2 ст. 26). Законом не устанавливается никаких различий в правовом положении такого лица и тех, кто не находился ранее под диспансерным наблюдением.
13. После прекращения диспансерного наблюдения лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя лишь по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 23 настоящего Закона, т.е. при таком изменении состояния, когда есть основания предполагать появление у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает признаки, перечисленные в п. п. "а", "б" и "в" ч. 4 ст. 23 (см. комментарий к ст. 23).
Порядок проведения недобровольного психиатрического освидетельствования рассмотрен в комментарии к ст. ст. 24 и 25 настоящего Закона.
14. Если в результате психиатрического освидетельствования лица, в отношении которого диспансерное наблюдение было прекращено, обнаружатся основания для возобновления диспансерного наблюдения (соответственно ч. 1 настоящей статьи), оно возобновляется по решению комиссии врачей-психиатров в порядке, установленном ч. ч. 2 и 3 настоящей статьи.
15. Среди больных, состоящих под диспансерным наблюдением по основаниям, установленным ч. 1 настоящей статьи, в зависимости от особенностей их состояния на данный период, участковым психиатром могут быть выделены различные группы в соответствии с принятой в данном регионе системой организации внебольничной психиатрической помощи. Принадлежностью к одной из выделенных групп определяется частота врачебных осмотров и другие параметры диспансерного наблюдения. Выделяется и категория больных, склонных к общественно опасным действиям. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ и Министерства внутренних дел РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами" и утвержденной этим Приказом Инструкции об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами (см. Приложение к настоящему изданию), данная группа формируется комиссией врачей-психиатров по представлению участкового врача-психиатра. В Инструкции определены принципы отбора больных для представления на комиссию и порядок наблюдения за ними. Последний состоит в обмене информацией о пациентах, включенных в группу активного диспансерного наблюдения (АДН), с отделением милиции, в более частых осмотрах врачом (не реже одного раза в месяц), содействии милиции в установлении места пребывания больного в случае его миграции и уклонения от наблюдения, при необходимости недобровольной госпитализации и т.п. Правила осуществления активного диспансерного наблюдения в значительной мере распространяются на больных, совершивших общественно опасные действия и направленных судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, хотя здесь есть и существенные отличия. Данная принудительная мера медицинского характера введена Уголовным кодексом РФ уже после принятия настоящего Закона (подробнее см. комментарии к ст. ст. 99, 100 Уголовного кодекса РФ).
Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар
Комментарий к статье 28
1. В комментируемой статье приводятся общие основания для помещения в психиатрический стационар независимо от того, является оно добровольным или недобровольным; основания для последнего сформулированы в ст. 29 Закона.
В ч. 1 статьи содержится важное указание на то, что основанием для госпитализации в психиатрический стационар является, во-первых, наличие у пациента психического расстройства. Это означает, что при отсутствии такового он не может быть помещен в психиатрический стационар. Иными словами, госпитализация в психиатрический стационар психически здорового лица противоречила бы Закону, кроме случаев направления на экспертизу (см. п. 2 комментария). Во-вторых, для такой госпитализации необходимо решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. Такое положение созвучно ст. 20 настоящего Закона, в которой указывается, что заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья носит предварительный характер и что установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке являются исключительным правом врача-психиатра.
В направлении на госпитализацию должно быть указано, как осуществляется госпитализация - добровольно или недобровольно. В последнем случае должно быть указано, какому критерию (ст. 29 - п. п. "а", "б", "в") соответствует психическое состояние больного. При этом указание на критерий должно вытекать из приведенного описания психического состояния пациента (см. также комментарий к ст. 29).
2. В ч. 2 данной статьи указывается, что, кроме названных в ч. 1, основанием для госпитализации в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации. Здесь имеется в виду необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы, например, в случае совершения общественно опасного деяния лицом, у которого подозревается наличие психического заболевания (см. комментарий к ст. 14). То же можно сказать о военно-врачебной (см. комментарий к ст. 15) и медико-социальной экспертизах, основанных на соответствующем законодательстве.
Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется в учреждениях здравоохранения врачом или комиссией врачей, которые предоставляют отпуска по болезни, по уходу за больными членами семьи, для санаторно-курортного лечения, определяют необходимость и сроки временного перевода работника по болезни на другую работу и т.п., а также принимают решение о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭК).
Медико-социальная экспертиза согласно Федеральному закону от 20 июля 1995 г. (24 ноября 1995 г.) N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" с изм. и доп. (СЗ РФ. 1995. N 48. Ст. 4563) и Указу Президента Российской Федерации от 1 июля 1996 г. N 1011 "О мерах по обеспечению государственной поддержки инвалидов". Имеется Постановление Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. N 965 "О порядке признания граждан инвалидами" с изм. и доп. (СЗ РФ. 1996. N 34. Ст. 4127; 2000. N 39. Ст. 3880; N 45. Ст. 4478), которым утверждены Положение о признании лица инвалидом и Примерное положение об учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы. В соответствии с Положением о признании лица инвалидом медико-социальная экспертиза гражданина производится учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения, может проводиться и в стационаре, где гражданин находится на лечении, на дому или заочно с его согласия или с согласия его законного представителя. К учреждениям медико-социальной экспертизы в системе органов Министерства труда и социального развития относятся бюро медико-социальной экспертизы (в том числе специализированного профиля), в состав которых, помимо врачей, входят специалист по социальной работе и психолог (предусмотрено также создание главного бюро, при котором в случае необходимости может быть создано стационарное отделение). Основаниями для определения инвалидности являются следующие три признака:
- нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
- ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
- необходимость осуществления мер социальной защиты.
В случаях, требующих применения сложных видов экспертно-реабилитационной диагностики, программа дополнительного освидетельствования может предусматривать проведение дополнительного обследования в лечебно-профилактическом учреждении.
3. Часть 3 определяет добровольность помещения лица в психиатрический стационар - по его просьбе или с его согласия, за исключением случаев, строго оговоренных Законом (ст. 29 и комментарий). Собственно, о добровольности принятия решения пациентом можно говорить лишь при соблюдении следующих трех условий:
- осведомленности пациента о своем праве согласиться с предложением врача о госпитализации или отказаться от нее;
- отсутствии принуждения к госпитализации;
- способности пациента в данный момент по психическому состоянию выразить свое отношение к госпитализации.
Каждое из этих условий требует специального пояснения:
1) закон конкретизирует добровольность как просьбу пациента или его согласие; более того, предусматривается, что согласие на госпитализацию в психиатрический стационар пациент дает в письменной форме. Сказанное исключает принятие врачом-психиатром решения о госпитализации (если нет оснований для недобровольного помещения в стационар) в категорической непререкаемой форме без учета права пациента отказаться от лечения в условиях стационара. Либо пациент сам просит о помещении его в стационар, либо дает согласие на госпитализацию, когда врач приводит в случае надобности аргументы, свидетельствующие о необходимости обследования и лечения именно в условиях стационара. Целесообразно в ряду других аргументов использовать то обстоятельство, что при изменении отношения пациента к пребыванию в больнице он, как находящийся в стационаре добровольно, может быть беспрепятственно выписан (ст. 40, ч. 2 и комментарий);
2) добровольность принятия пациентом решения о госпитализации предполагает отсутствие элемента обмана или принуждения, в какой бы форме они ни осуществлялись. Естественно, не допускается прямое принуждение, когда больному вкладывается в руку ручка и его понуждают поставить подпись под согласием на госпитализацию, иногда даже вуалируя содержание документа, которое он должен подписать. Недопустимо и косвенное принуждение, когда аргументы медицинского персонала предполагают как бы наказание за отказ от госпитализации, за неуступчивость пациента, например, в такой форме: "Если не согласитесь, оформим госпитализацию как недобровольную, тогда пробудете