"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

психиатром источники информации, поскольку это может привести к конфликтам между родственниками лица, его соседями, сослуживцами, считающими необходимым недобровольное психиатрическое освидетельствование, и теми, кто против такого освидетельствования. Вместе с тем необходимо привести конкретные основания для отказа. С учетом сделанных замечаний в ответе необходимо сослаться на предусмотренные данным Законом основания для недобровольного психиатрического освидетельствования (можно в виде цитаты из ч. 4 ст. 23). Далее следует показать, что приведенные в заявлении особенности поведения лица не подпадают под действие п. "а" ч. 4 ст. 23, поскольку, например, лицо не проявляет агрессивности в отношении окружающих и не высказывает намерений самоубийства; не подпадают под действие п. "б", поскольку оно ежедневно ходит на работу, самостоятельно расходует свои средства, удовлетворительно питается и одевается; не соответствуют и п. "в", поскольку по содержанию заявления, например, можно допустить у него наличие отклонений в виде повышенной раздражительности, неуживчивости, склонности к конфликтам, которые не требуют обязательного лечения без согласия лица и не приведут к существенному вреду его здоровья, если оно будет оставлено без психиатрической помощи. Конкретные основания в ответе на заявление, разумеется, могут быть иными. Наряду с этим можно указать, что конкретные сообщенные в заявлении сведения при проведенной проверке не подтвердились.
9. Если же заявление и полученные дополнительные сведения содержат информацию о проявлениях, характерных для тяжелого психического расстройства, этого нередко бывает достаточно для проведения освидетельствования. Как правило, остается только решить, в соответствии с каким именно пунктом ч. 4 ст. 23 его следует осуществлять. В самом деле, к тяжелым психическим расстройствам следует отнести хронические психические заболевания (эндогенные психозы и некоторые другие психические расстройства с аналогичными проявлениями), острые психозы (категория достаточно однозначная, не требующая пояснений), глубокое или прогрессирующее слабоумие. При всех этих заболеваниях обычно нарушается способность правильно отображать окружающее, адекватно оценивать свое состояние, понимать его болезненный характер, принимать осознанные решения, в частности касающиеся лечения и других медицинских мероприятий. Именно это и делает правомерным применение к таким больным каких-либо медицинских мер без обязательного получения их согласия. Такие психические расстройства (заболевания) в большинстве случаев приводят к тому, что если страдающие ими лица не представляют в данное время непосредственной опасности для себя или окружающих (п. "а"), не находятся в состоянии беспомощности (п. "б"), то, во-первых, легко могут впасть в такие состояния, а во-вторых, как правило, нуждаются в психиатрической помощи, поскольку ее отсутствие и оставление их без лечения могут привести к существенному вреду их здоровью, что соответствует п. "в" ч. 4 ст. 23. Итак, в подавляющем большинстве случаев указанные типы заболевания по своим проявлениям соответствуют одному из критериев, установленных Законом в качестве оснований для недобровольного освидетельствования (п. п. "а", "б" и "в" ч. 4 ст. 23). В силу этого обоснованное предположение о тяжелом психическом расстройстве может сыграть решающую роль в принятии решения о недобровольном психиатрическом освидетельствовании.
10. Удостоверившись в наличии достаточно веских оснований к тому, что у лица, подлежащего освидетельствованию, имеет место одно из названных психических расстройств, врач-психиатр пишет заключение о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия лица и его законного представителя. При этом отмечается, что заключение основывается на сведениях, сообщенных заявителем. Особое внимание уделяется обоснованию мнения о вероятности именно тяжелого психического расстройства (см. п. 9 комментария к данной статье), а также о наличии признаков, соответствующих п. "б" или "в" ч. 4 ст. 23. Заключение направляется в суд по месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию. В препроводительном письме отмечается, что само лицо, подлежащее освидетельствованию, или его законный представитель уклоняются или возражают против психиатрического освидетельствования. К заключению прилагаются заявление лица, обратившегося к психиатру, и другие имеющиеся материалы.
11. Получив заключение психиатра о необходимости психиатрического освидетельствования с приложенными к нему материалами, судья в течение трех дней решает вопрос о даче санкции. При этом главное внимание уделяется оценке достоверности представленной информации (с этой целью судья может пригласить для беседы заявителя, связаться с организациями, предоставившими дополнительную информацию), а также обоснованности самого решения. Судья, не обладая специальными познаниями в области психиатрии, не может самостоятельно принять решение о недобровольном освидетельствовании, поэтому он анализирует полноту использования данных, представленных психиатром в его заключении, логичность доводов и соответствие их сделанным выводам. Заявления, поступившие в суд от других лиц, также подвергаются анализу в сопоставлении с заключением психиатра. Существенную роль в принятии решения о даче санкции на освидетельствование играет тяжесть последствий, которые могут наступить в случае неоказания лицу психиатрической помощи при предполагаемом у него психическом расстройстве. В соответствии с ч. 5 настоящей статьи действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном ГПК, а также ст. ст. 47, 48 настоящего Закона (см. комментарий).
Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи
Комментарий к статье 26
1. В данной статье приводится исчерпывающий перечень видов амбулаторной психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами; устанавливаются два ее вида: консультативно-лечебная помощь и диспансерное наблюдение; даются общие характеристики каждого из видов по наиболее существенным признакам.
Выбор вида, в котором амбулаторная психиатрическая помощь должна оказываться конкретному лицу, является важным моментом деятельности врача-психиатра, поскольку от правильности такого выбора во многом зависит эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.
2. Амбулаторной психиатрической помощью называется психиатрическая помощь, которая оказывается лицу, страдающему психическим расстройством, во внебольничных условиях, т.е. без помещения лица в стационар. Этим она отличается от стационарной помощи.
Амбулаторная психиатрическая помощь, как и психиатрическая помощь вообще (см. комментарий к ч. 1 ст. 1 и ч. 1 ст. 16 настоящего Закона), включает в себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, их лечение, психопрофилактическую и реабилитационную помощь, а также уход за лицами, страдающими психическими расстройствами.
Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается лицам, страдающим психическими расстройствами, при их обращении в государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и к частнопрактикующим врачам-психиатрам. Она оказывается также при посещении этих лиц на дому врачами-психиатрами, иными специалистами, средним и младшим медицинским персоналом психиатрических и психоневрологических учреждений и частнопрактикующими врачами-психиатрами (об учреждениях и лицах, оказывающих психиатрическую помощь, см. комментарии к ст. ст. 18 и 19 настоящего Закона). К амбулаторной относится и оказание психиатрической помощи в учреждениях, общественных и иных местах врачами скорой психиатрической помощи. Если психиатрическая помощь оказывается врачами-психиатрами психиатрических и психоневрологических стационаров без госпитализации лиц в стационары, она тоже считается амбулаторной.
Таким образом, амбулаторная психиатрическая помощь может быть оказана в разнообразных условиях, например в психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях, консультациях, центрах; в специализированных кабинетах (психиатрических, психоневрологических, психотерапевтических, суицидологических, сексопатологических, психоэндокринологических, психогигиенических и т.п.); в консультативно-диагностических, иных амбулаторных подразделениях психиатрических больниц и клиник; в дневных или ночных стационарах; в лечебно-производственных мастерских; на дому, в учреждениях, общественных и иных местах.
3. Как указано в ч. 1 настоящей статьи, амбулаторная психиатрическая помощь оказывается лицу в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Следовательно, в каждый определенный период лицо может получать психиатрическую помощь только одного из двух названных видов. Это не означает, что однажды установленный вид психиатрической помощи должен оставаться для данного лица неизменным. Законом допускается переход от одного вида помощи к другому в любом направлении: от консультативно-лечебной помощи к диспансерному наблюдению и наоборот, причем число таких изменений вида помощи одному и тому же лицу в принципе не ограничивается (подробнее об этом см. комментарий к ч. 4 ст. 27 настоящего Закона).
4. Согласно формулировке ч. 1 настоящей статьи вид амбулаторной психиатрической помощи определяется в зависимости от медицинских показаний. К медицинским показаниям относятся наличие определенного психического расстройства, его характер, тяжесть, особенности течения и прогноза, влияние на поведение и социальную адаптацию данного лица, на его способность самостоятельно и разумно решать вопросы о психиатрической помощи, предлагаемой врачом-психиатром.
Основным различием консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения служит степень обязательности и добровольности ее получения лицом, страдающим психическим расстройством, и, соответственно, степень допустимости врачебного вмешательства. Лицам с менее тяжелыми расстройствами психики, имеющими более благоприятное течение и прогноз, амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно-лечебной, т.е. исключительно на добровольных основах в порядке, предусмотренном ч. 2 настоящей статьи. За лицами с тяжелыми расстройствами психики, имеющими неблагоприятное течение и прогноз, устанавливается диспансерное наблюдение, дающее право врачу-психиатру оказывать больному психиатрическую помощь независимо от согласия последнего (ч. 3 настоящей статьи и ст. 27 Закона).
5. Консультативно-лечебная помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, воплощает в себе общий принцип добровольности обращения за психиатрической помощью, раскрытый в комментарии к ст. 4 настоящего Закона. Лицо, получающее консультативно-лечебную помощь, вправе самостоятельно (с учетом врачебных указаний) определять причины и поводы обращения к врачу-психиатру, выбирать время и частоту контактов с врачом, решать для себя, следовать или не следовать врачебным рекомендациям. Врач-психиатр имеет право оказывать помощь такому лицу только при самостоятельном обращении, по его просьбе или с его согласия. Что же касается несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - то по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя (см. комментарий к ч. 2 ст. 7). Амбулаторная психиатрическая помощь лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, здесь не рассматривается, так как такие лица, ввиду тяжести психических расстройств, подлежат диспансерному наблюдению.
6. Если в результате обращения лица за консультативно-лечебной помощью ему предлагается лечение, то согласие на это оформляется в соответствии с требованиями, содержащимися в ч. ч. 1 и 3 ст. 11 настоящего Закона (см. комментарий). Отказ лица, получающего консультативно-лечебную помощь, от предлагаемого лечения, если у врача-психиатра нет оснований для применения к нему недобровольных мер (например, госпитализации в психиатрический стационар), оформляется в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 12 настоящего Закона (см. комментарий).
7. Оказание консультативно-лечебной помощи может быть рекомендовано всем лицам, страдающим психическими расстройствами, не нуждающимися в диспансерном наблюдении (см. комментарий к ч. 1 ст. 27), чаще всего со следующими состояниями:
а) с непсихотическими органическими расстройствами вследствие сосудистых, травматических, инфекционных, интоксикационных и др. поражений головного мозга при невыраженном интеллектуальном дефекте, без глубоких расстройств личности и поведения, препятствующих социально-трудовой адаптации;
б) перенесшим острый психоз или психотический приступ с наступлением выздоровления или полноценной ремиссии;
в) с непсихотическими аффективными расстройствами;
г) с невротическими расстройствами, психогенными нарушениями физиологических функций, острыми реакциями на стресс или адаптационными реакциями;
д) с расстройствами личности при компенсации клинических проявлений и отсутствии выраженной социально-трудовой дезадаптации; с половыми дисфункциями;
е) с гиперкинетическим синдромом, специфическими нарушениями развития в детском возрасте, если они не резко выражены и не препятствуют процессу обучения и социальной адаптации, а также с легкой умственной отсталостью;
ж) с эпилепсией - при отсутствии психотических расстройств и выраженных изменений личности.
Данный перечень носит примерный характер. Границы его могут быть расширены при индивидуальном рассмотрении каждого случая.
8. Консультативно-лечебная помощь включает в себя весь объем амбулаторной психиатрической помощи и может осуществляться в широком диапазоне времени - от единичного осмотра до многолетних контактов врача с пациентом. Лица, которым оказывается консультативно-лечебная помощь, имеют право на получение при необходимости листков временной нетрудоспособности, установление облегченных условий труда, входящее в компетенцию клинико-экспертных комиссий (КЭК), установление инвалидности, получение направлений на госпитализацию в психиатрические и психоневрологические больницы, дневные и ночные стационары (при наличии к тому медицинских показаний), на бесплатное получение лекарств при соответствующих заболеваниях, предоставление им жилищных и иных льгот, предусмотренных для лиц с соответствующими психическими расстройствами, и т.п.
В случае если обращение за консультативно-лечебной помощью и оказание ее не влекут правовых последствий, она может быть оказана анонимно.
9. На лиц, получающих консультативно-лечебную помощь, ведется медицинская документация (медицинские карты, статистические талоны и т.п.) в порядке, установленном органами управления здравоохранением. При этом по необходимости лицу разъясняется, что заведение указанных медицинских документов не является свидетельством установления диспансерного наблюдения, а отражает общие требования, существующие при оказании любой медицинской помощи.
10. Другим видом амбулаторной психиатрической помощи является диспансерное наблюдение, сущность которого