"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

Закона при допуске к работе с психически больными может повлиять на получение этим учреждением лицензии на деятельность по оказанию психиатрической помощи (см. комментарий к ст. 18).
5. Особенности прав и обязанностей медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи определяются спецификой расстройства психики пациента, требующего такой помощи, которая не всегда в должной мере отражается в содержании должностных инструкций. Так, в стационаре любого профиля заведующий отделением согласно инструкциям осуществляет ежедневные обходы больных совместно с врачами-ординаторами, а также проводит клинические разборы всех случаев, представляющих затруднения в диагностике и лечении. Палатная медицинская сестра наблюдает за состоянием больных, точно выполняет врачебные назначения и следит за санитарным содержанием закрепленных за ней палат. Но в психиатрии очень важны также требования деонтологии (врачебного долга) и профессиональной этики к обращению с лицами, страдающими психическими расстройствами. Именно поэтому должностные инструкции следовало бы дополнить требованием соблюдения норм профессиональной этики медицинскими работниками всех уровней с возложением на должностных лиц (заведующих отделениями, главных врачей) контроля за выполнением этих норм подчиненными, рассматривая грубые их нарушения как случаи неисполнения либо ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.
6. В ч. 2 настоящей статьи перечислены те действия в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, которые имеют наиболее значимые правовые последствия и (или) влекут применение недобровольных мер. Характер этих действий раскрывается в комментариях к ст. ст. 10, 24, 25, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 40 настоящего Закона.
Закон предоставляет право решать эти вопросы либо давать по ним заключение только врачу-психиатру или комиссии врачей-психиатров. Тем самым круг лиц, ответственных за столь значимые медицинские решения, ограничивается врачами, обладающими специальными психиатрическими познаниями.
Следует особо подчеркнуть, что в ч. 2 настоящей статьи говорится не о диагностике психического расстройства, а о диагнозе психического заболевания. Из этого следует, что диагноз, например, пограничного состояния (невротического, астено-депрессивного и т.д.), эпилепсии и т.п. может устанавливаться в клинических целях врачом, не являющимся психиатром, однако в этих случаях диагноз не влечет каких-либо правовых последствий для пациента (см. п. 2 комментария к настоящей статье).
Врач-психиатр может быть таковым по должности и по специальности. Право единоличного решения указанных вопросов предоставляется врачу-психиатру, который работает в соответствующем государственном учреждении и в обязанности которого входит совершение определенных действий. Врач-психиатр (по специальности), работающий в негосударственном учреждении или занимающийся частной практикой, вправе устанавливать диагноз, но совершать другие указанные в ч. 2 настоящей статьи действия может только в том случае, если на это имеется разрешение территориального органа управления здравоохранением (см. комментарий к ст. 18).
Членом комиссии врачей-психиатров может быть любой врач-психиатр по специальности (а не только по должности), включенный в установленном порядке в состав такой комиссии. Комиссии врачей-психиатров, образованные общественными организациями, могут совершать отдельные указанные действия, если это право предоставлено им соответствующим органом управления здравоохранением. Создание комиссии "смешанного" по специальностям состава (когда недостающее количество врачей-психиатров дополняется врачами других специальностей) для решения указанных вопросов не допускается.
7. Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к ч. 1 ст. 10 настоящего Закона) является компетенцией врача-психиатра.
Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить, как правило, предположительно. Такие предварительные заключения бывают необходимы для оказания помощи больным при отсутствии в медицинском учреждении или даже в районе врача-психиатра. Например, если в сельской амбулатории или в районной больнице отсутствует врач-психиатр, но есть отдельные врачи (терапевты, хирурги, невропатологи), владеющие диагностикой и лечением алкогольного делирия (белой горячки), купированием (прерыванием) транзиторных психотических эпизодов, то было бы неоправданным лишать их права установления соответствующего диагноза с внесением его в историю болезни. Если в последующем этот диагноз не оспаривается, его можно считать диагнозом как таковым. Аналогичная ситуация может сложиться у терапевтов и невропатологов, оказывающих помощь больным с некоторыми видами органических поражений головного мозга, эпилепсией или невротическими расстройствами. Однако во всех таких случаях следует стремиться проконсультировать этих лиц у врача-психиатра.
По правилу, установленному в ч. 3 настоящей статьи, предварительное заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья обследуемого не может служить основанием для ограничения прав и законных интересов данного лица, например для признания негодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, деятельности, связанной с источником повышенной опасности, и т.п. Предварительное заключение без осмотра врачом-психиатром не может служить основанием и для предоставления больному предусмотренных законодательством льгот, например первоочередного получения квартиры, бесплатного приобретения лекарств и др.
Поэтому предварительные заключения врачей других специальностей о состоянии психического здоровья обследуемых не должны выдаваться на какие бы то ни было запросы организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов, органов здравоохранения (по подчиненности лечебного учреждения) и учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Однако при этом следует указывать, что врачом-психиатром данное лицо не осматривалось.
В сельских районах и небольших населенных пунктах, где нет врачей-психиатров, в экстренных случаях представляется целесообразным расширительно толковать право врачей других специальностей решать вопрос о направлении больного в психиатрический стационар. Тем более что при поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом-психиатром в приемном отделении.
Статья 21. Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи
Комментарий к статье 21
1. Независимость врача-психиатра при принятии каких-либо решений, имеющих правовые последствия, является важным условием законности и обоснованности этих решений и направлена в первую очередь на защиту прав и законных интересов лица, в отношении которого решается тот или иной вопрос, а также интересов общества.
Охраняя независимость врача-психиатра, настоящий Закон защищает его профессиональные права, честь и достоинство и одновременно обязывает руководствоваться в своих решениях только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Это означает, что решения, принимаемые врачом-психиатром при оказании психиатрической помощи, должны основываться на специальных медицинских знаниях и опыте, быть направлены на благо больного и общества и соответствовать требованиям действующего законодательства.
Вводя принцип независимости врача-психиатра, Закон ставит последнего в положение узкого круга наиболее ответственных лиц, от действий которых зависят судьбы людей.
2. Нарушение принципа независимости может проявляться, в частности, в форме вмешательства в действия врача-психиатра различных органов и лиц, что имело и может иметь негативные последствия. Некоторые конкретные случаи вмешательства в действия врача-психиатра могут быть наказуемы в уголовном порядке (ст. 285 Уголовного кодекса РФ "Злоупотребление должностными полномочиями" и ст. 286 Уголовного кодекса РФ "Превышение должностных полномочий"). Ответственность по ст. ст. 285 и 286 может нести, например, должностное лицо лечебного учреждения, начиная с заведующего отделением, если оно незаконно повлияло или пыталось повлиять на принятие решения лечащим врачом. В случаях, не подпадающих под действие уголовного закона, соответствующее лицо несет, как правило, дисциплинарную ответственность.
Заведующий отделением и другие должностные лица не могут принуждать лечащего врача принять какие-либо решения, например поставить или изменить диагноз, вопреки его воле. Установление диагноза, как и принятие любого другого решения, влекущего правовые последствия, осуществляется в конечном итоге (даже если пациент был проконсультирован врачом-руководителем или авторитетным консультантом) лечащим врачом или уполномоченной на это комиссией врачей-психиатров.
3. Организация и работа комиссий, решающих вопросы, регулируемые настоящим Законом, детально не регламентированы. Однако их деятельность должна осуществляться в соответствии с некоторыми общими принципами. В состав комиссии должен быть включен с его согласия любой специалист, участвующий в оказании психиатрической помощи, если этого требует лицо, страдающее психическим расстройством, в отношении которого предпринимается комиссионное рассмотрение (см. также комментарий к ст. 5). Если комиссия проводится повторно, то в ее состав не могут входить специалисты, принимавшие участие в предыдущем рассмотрении, кроме лечащего врача. Тем самым уменьшается возможность искусственного подбора состава комиссии. В состав комиссии не может входить также специалист или должностное лицо, действия которого обжалуются. Комиссия обсуждает и принимает решение в закрытом заседании, в отсутствие лица, о котором решается вопрос, специалиста, должностного или иного лица, действия которых обжалуются. Все члены комиссии (включая председателя) равны в своих правах и имеют по одному голосу.
4. Закон предоставляет право члену (членам) комиссии (в том числе и председателю), мнение которого не совпадает с решением комиссии, дать свое собственное заключение или изложить особое мнение, которое приобщается к заключению комиссии.
Указанный порядок является гарантией независимости членов комиссии, их равноправия и обеспечения условий для выражения каждым из них собственного мнения. Иной порядок мог бы привести к тому, что авторитет председателя или другого члена комиссии, вышестоящего по должности, повлиял бы на мнение кого-либо из членов комиссии. Возможность выражения особого мнения приводит к персональной ответственности каждого члена комиссии за коллегиально принятое решение. О наличии особого мнения председатель комиссии при лечебном учреждении должен поставить в известность руководителя учреждения, если он не участвовал в работе комиссии, а если участвовал, то главного психиатра вышестоящего органа здравоохранения.
Автор особого мнения может оспаривать заключение комиссии в установленном порядке. При рассмотрении вышестоящим органом решения комиссии должна быть дана мотивированная оценка доводов и предложений, изложенных в особом мнении. При рассмотрении дела судом последний, безусловно, должен исследовать особое мнение как одно из существенных доказательств по делу.
Вопросу независимости врача-психиатра при оказании психиатрической помощи посвящена специальная статья (ст. 10) российского Кодекса профессиональной этики психиатра:
"Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него - требовать юридической и общественной защиты. Психиатр должен отказаться от сотрудничества с представителями пациентов или иными лицами, если они добиваются от него действий, противоречащих этическим принципам или закону. Право психиатра отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе, способностью признавать и исправлять собственные ошибки, обнаруженные коллегами или самостоятельно".
Статья 22. Гарантии и льготы врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи
Комментарий к статье 22
1. Перечень гарантий и льгот работникам психиатрических служб в значительной мере был изменен с конца 2001 г. в связи с выходом двух важных законодательных документов: Трудового кодекса Российской Федерации от 30 декабря 2001 г., который был утвержден 30 декабря 2001 г. за N 197-ФЗ и введен в действие с 1 февраля 2002 г., а также Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" от 30 ноября 2001 г. (17 декабря 2001 г.) N 173-ФЗ, вступившего в силу с 1 января 2002 г. (СЗ РФ. 2001. N 52. Ч. 1. Ст. 4920).
2. Новое трудовое законодательство, основными целями которого являются установление государственных гарантий трудовых прав и свобод граждан, создание благоприятных условий труда, защита прав работников и работодателей, в контексте комментируемой статьи настоящего Закона регламентирует рабочее время работников психиатрических служб и его режим, условия предоставления им отпусков, оплаты и нормирования труда, вопросы профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации, охраны труда, регулирования труда лиц, работающих по совместительству, и др.
3. Для работников, занятых оказанием психиатрической помощи, в соответствии со ст. 92 Трудового кодекса РФ, как и для иных медицинских работников, предусмотрена сокращенная продолжительность рабочего времени.
В соответствии с Постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы и Президиума ВЦСПС от 25 октября 1974 г. N 298/П-22 в ред. от 1 ноября 1977 г. N 369/П-16, которым утвержден "Список производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день", продолжительность рабочего дня сокращена до шести часов следующим категориям работников, непосредственно обслуживающих психически больных в психиатрических (психоневрологических), нейрохирургических, наркологических лечебно-профилактических учреждениях, отделениях, палатах и кабинетах (в том числе в лечебно-трудовых мастерских и подсобных сельских хозяйствах), а также в психоневрологических интернатах или отделениях интернатов для психически больных:
- врачи, в том числе врачи-руководители кабинета;
- врач-диетолог, диетическая медицинская сестра;
- инструктор по труду;
- инструктор производственного обучения;
- инструктор по культмассовой работе, культорганизатор, баянист;
- лаборант (в том числе врач-лаборант и руководитель лаборатории);
- мастер лечебно-производственных