"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

раскрывается в ч. 3 настоящей статьи. В ее формулировке содержатся три основных момента.
Во-первых, диспансерное наблюдение может устанавливаться только в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 настоящего Закона (см. комментарий).
Во-вторых, диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. Это означает, что диспансерное наблюдение может устанавливаться как при согласии на это самих больных или их законных представителей, так и без их согласия. Следовательно, по признаку добровольности диспансерное наблюдение существенно отличается от консультативно-лечебной помощи.
В-третьих, диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лица осуществляется путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания больному необходимой медицинской и социальной помощи. Таким образом, при осуществлении наблюдения врач-психиатр должен проявлять активность в оказании помощи больному даже в тех случаях, когда со стороны самого больного такой инициативы не обнаруживается.
Установление диспансерного наблюдения дает врачу-психиатру право на основании ч. 5 ст. 23 настоящего Закона проводить осмотры больного (путем посещений на дому, в иных местах или приглашений на прием) с той частотой, которая требуется для оценки изменений в состоянии психического здоровья и полноценного оказания психиатрической помощи, независимо от согласия самого больного. Однако пользоваться этим правом следует разумно и деликатно, исходя из соображений необходимости и целесообразности. Вопрос о частоте осмотра лиц, в отношении которых осуществляется диспансерное наблюдение, решается индивидуально. Как правило, осмотр производится не реже одного раза в течение календарного года. В некоторых случаях осмотр как таковой может быть заменен получением сведений о больном другими путями, исключающими, однако, разглашение врачебной тайны или компрометацию больного.
В понятие диспансерного наблюдения, помимо регулярных осмотров больных, входит оказание больным амбулаторной психиатрической помощи в ее полном объеме. При этом особое значение и большой удельный вес приобретают социальная помощь и весь комплекс социально-реабилитационных мероприятий.
При проведении лечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением (так же как и лиц, получающих консультативно-лечебную помощь), действуют правила, установленные ст. 11 ("Согласие на лечение") и ст. 12 ("Отказ от лечения") настоящего Закона.
Медицинская документация на лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, ведется в установленном органами управления здравоохранением порядке.
Статья 27. Диспансерное наблюдение
Комментарий к статье 27
1. Настоящая статья специально посвящена основаниям и порядку установления и прекращения диспансерного наблюдения как вида амбулаторной психиатрической помощи (см. комментарий к ст. 26).
2. Основания для установления диспансерного наблюдения раскрываются в ч. 1 настоящей статьи. Оно может устанавливаться за лицом, страдающим таким психическим расстройством, которое соответствует в совокупности трем критериям:
а) психическое расстройство должно быть хроническим или затяжным;
б) его болезненные проявления должны быть тяжелыми;
в) тяжелые болезненные проявления должны быть стойкими или часто обостряющимися.
3. К категории хронических относятся психические расстройства, которые в силу присущих им закономерностей развития болезненного процесса имеют длительное течение - от нескольких лет до нескольких десятков лет, и даже на протяжении всей жизни индивида. Как правило, речь идет о таких психических заболеваниях, как шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз, предстарческие (пресенильные) и старческие (сенильные) психозы, а также о некоторых типах психических расстройств, возникающих вследствие органического поражения головного мозга (атеросклеротического, травматического, инфекционного, интоксикационного, иного происхождения). Выявление клинических признаков, характерных для таких заболеваний, дает врачу-психиатру основание квалифицировать данное психическое расстройство как хроническое независимо от того, имели ли место болезненные проявления в прошлом или диагноз заболевания установлен в начале его развития.
К затяжным относятся психические расстройства, существующие, как правило, не менее года, длительность течения которых определяется не их изначально хроническим характером, а особенностями проявления у данного лица при данных обстоятельствах. Так, реактивная или психогенная депрессия, возникающая в ответ на психическую травму и не относящаяся к категории хронических заболеваний, может при определенных условиях (у личностей астенического склада, при повторных психотравмах или длительно существующей психогенной ситуации) принять затяжной характер. Достоверно определить, что данное расстройство является затяжным, можно лишь по прошествии достаточно длительного периода его существования.
Поскольку для понятий "хроническое" и "затяжное" общим признаком служит длительность психического расстройства, под них подпадают и те нарушения психики, которые не относятся к собственно психическим заболеваниям, а представляют собой аномальные состояния или дефекты психического развития (расстройства личности, психопатии, умственная отсталость и т.п.).
Важно подчеркнуть, что одного указанного признака недостаточно для решения вопроса об установлении диспансерного наблюдения. Длительно существующие психические расстройства могут иметь разную степень тяжести и разные варианты течения. Например, при сравнении невроза и шизофрении или, в рамках шизофрении, при сравнении ее неврозоподобной и бредовой (параноидной) форм более существенным признаком для решения вопроса о диспансерном наблюдении является не длительность психического расстройства (которая может быть одинаковой в приведенных примерах), а его тяжесть.
4. Понятие "тяжесть психического расстройства" отражает в обобщенном виде степень выраженности болезненных проявлений и степень нарушения психической деятельности в целом, включая понимание и оценку происходящего, собственной личности, способность адекватно строить свое поведение. К тяжелым относятся такие психические расстройства, которые не только имеют достаточно выраженные проявления, но и значительно снижают понимание окружающего и собственной личности, искажают оценки реальных событий и своего состояния, нарушают поведение, препятствуют поддержанию адекватного контакта с действительностью, а также лишают больного способности принимать осознанные решения относительно предлагаемых медицинских мер.
В психопатологии понятию тяжелого психического расстройства соответствуют:
- психозы, проявляющиеся синдромами помрачения сознания, выраженными в значительной степени аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими <*> расстройствами;
--------------------------------
<*> От слова "кататония" - состояние обездвиженности (ступора) или хаотического двигательного возбуждения.
- выраженное слабоумие, развившееся вследствие различных психических заболеваний и органических поражений головного мозга;
- умственная отсталость, т.е. состояние остановившегося или неполного умственного развития, характеризующееся прежде всего интеллектуальной недостаточностью (в степени глубокой дебильности, имбецильности и идиотии).
К категории тяжелых психических расстройств могут быть отнесены также резко выраженные изменения личности (так называемые "негативные" расстройства, или "дефект" личности), обусловленные шизофреническим процессом, эпилепсией, другими заболеваниями при их неблагоприятном течении. Однако оценку степени тяжести таких изменений следует производить с большой осторожностью.
Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера, несмотря на возможную выраженность болезненных проявлений (навязчивостей, астенических, истерических и других симптомов), к категории тяжелых психических расстройств, как правило, не относятся, поскольку не сопровождаются столь глубокими, как при вышеперечисленных состояниях, нарушениями психической деятельности в целом.
Тяжелые болезненные проявления при хронических и затяжных психических расстройствах могут не определять всей клинической картины заболевания, а появляться в виде отдельных эпизодов, приступов, фаз, обострений, сменяющихся периодами полного или относительного благополучия (так называемыми ремиссиями) либо менее тяжелыми психическими расстройствами. Поэтому даже наличия у пациента с хроническим и затяжным психическим расстройством тяжелых болезненных проявлений еще недостаточно для установления за ним диспансерного наблюдения. Необходимо оценить, какова длительность тяжелых болезненных проявлений на всем протяжении хронического или затяжного психического расстройства, т.е. какова их стойкость или частота обострений.
5. Тяжелые болезненные проявления следует считать стойкими, если к моменту осмотра больного они существуют не менее года и (или) если прогностические признаки течения психического расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более.
Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или более одного раза в год. Частота обострений также определяется ретроспективно, путем анализа клинической картины заболевания в прошлом и (или) на основании прогноза его течения.
Прогнозирование стойкости тяжелых болезненных проявлений, как и частоты обострений, представляет собой сложную задачу, требующую учета множества факторов (биологических, личностных, средовых). Поскольку такой прогноз носит вероятностный характер, он нуждается в постоянной коррекции в процессе наблюдения за больным и его лечения.
6. Таким образом, только наличие всех трех квалифицирующих признаков (хронического или затяжного течения психического расстройства, тяжести болезненных проявлений и их стойкости или частоты обострений) дает основание для установления за больным диспансерного наблюдения. При отсутствии хотя бы одного из них или при сомнении в их наличии вопрос об установлении диспансерного наблюдения следует отложить, а амбулаторную психиатрическую помощь оказывать лицу в консультативно-лечебном виде. Например, диспансерное наблюдение может не устанавливаться за больным циклотимией (т.е. легкой формой маниакально-депрессивного психоза) ввиду отсутствия признака тяжести болезненных проявлений, несмотря на то что это заболевание хроническое и может протекать с частым чередованием расстройств настроения. Не подпадают под категорию нуждающихся в диспансерном наблюдении и лица с редкими транзиторными (кратковременными, преходящими) психотическими эпизодами ввиду отсутствия признаков хронического или затяжного течения, а также стойкости или частоты обострений болезненных расстройств. Больные шизофренией с редкими и непродолжительными приступами при отсутствии выраженных изменений личности могут получать психиатрическую помощь без диспансерного наблюдения, т.е. в консультативно-лечебном виде (см. комментарий к ч. 2 ст. 26).
Формулировка ч. 1 настоящей статьи: "Диспансерное наблюдение может устанавливаться..." не имеет строго обязывающего характера, а дает право врачам-психиатрам решать вопрос индивидуально, с учетом особенностей конкретного случая и конкретной ситуации.
7. В соответствии с ч. 2 настоящей статьи вопрос о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении решается не единолично врачом-психиатром, а комиссией врачей-психиатров. Такая комиссия назначается приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Если главный врач не возлагает обязанности председателя на себя, он может осуществлять председательствование в любом случае, когда сочтет это целесообразным.
Если вопрос о необходимости диспансерного наблюдения возникает по результатам первичного психиатрического освидетельствования лица, то врач, проводивший освидетельствование, участвует в работе комиссии в качестве ее полноправного члена независимо от того, назначен ли он членом комиссии. Это правило относится и к случаю, когда вопрос о необходимости диспансерного наблюдения возникает в отношении пациента, которому оказывается консультативно-лечебная помощь.
В состав комиссии также входит по должности участковый врач-психиатр, на участке которого проживает пациент. Это особенно важно, когда вопрос решается в связи с поступлением выписки из истории болезни психиатрического стационара.
Для обслуживания психиатрических (психоневрологических) кабинетов сельских, районных больниц, поликлиник малых городов, других учреждений, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, где нет достаточного количества врачей-психиатров, для первичного рассмотрения указанных вопросов комиссии врачей-психиатров назначаются вышестоящим органом здравоохранения. Такие комиссии обычно называются межрайонными; в случае необходимости они выезжают в соответствующий кабинет или учреждение.
Комиссия принимает решение после освидетельствования пациента. Лишь в отдельных бесспорных случаях, при явном уклонении от комиссионного освидетельствования лица, в отношении которого рассматривается вопрос о необходимости установления диспансерного наблюдения, решение может быть принято заочно - по данным медицинской документации (записи результатов первичного психиатрического освидетельствования, амбулаторной медицинской карты на пациента, получавшего консультативно-лечебную помощь, выписки из истории болезни психиатрического стационара).
Настоящим Законом не предоставлено право решать вопрос об установлении или прекращении диспансерного наблюдения комиссиям врачей-психиатров психиатрических стационаров. Их заключения по данному вопросу имеют рекомендательный характер.
К работе комиссий относятся все правила, установленные ст. 21 настоящего Закона.
8. Правило оформления комиссионного решения заключено в ч. 3 настоящей статьи. В записи решения должны быть изложены основные анамнестические <*> сведения, отражено психическое состояние пациента, уровень его социальной адаптации, дана диагностическая оценка имеющегося или перенесенного психического расстройства и указаны основания, по которым принято решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения. Запись решения комиссии вносится в медицинскую документацию и удостоверяется подписями председателя и членов комиссии.
--------------------------------
<*> От слова "анамнез" - данные об истории жизни и развитии болезни.
Диспансерное наблюдение считается установленным или прекращенным с момента принятия комиссионного решения.
Порядок обжалования решения комиссии разъясняется в комментарии к ст. 47 настоящего Закона.
9. В ч. 4 настоящей статьи определяются