"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

в больнице полгода, год" и т.п.;
3) необходимо при этом учесть, что "согласие" на лечение в виде подписи пациента, находящегося на момент поступления в больницу в состоянии, например, острого психоза с измененным сознанием или в состоянии выраженного слабоумия, несомненно, является артефактом (т.е. искусственно достигнутым согласием. - Ред.). В Законе нет прямого указания на необходимость учитывать психическое состояние пациента при получении у него согласия на госпитализацию. Однако формула добровольности - по его просьбе или с согласия - предполагает, что пациент по психическому состоянию способен выразить свое отношение к направлению в стационар. Если по психическому состоянию пациент не способен выразить свое отношение к госпитализации, не может быть и речи о ее добровольности, а неизвестно как полученная подпись пациента будет представлять собой не что иное, как фикцию добровольности.
Поэтому прежде всего врач должен исключить состояния, при которых пациент не может обнаружить свое отношение к госпитализации (например, делирий, другие состояния измененного сознания, острая растерянность, выраженное слабоумие и пр.). Пациенты в таком психическом состоянии не подходят под п. 3 ст. 28, в котором говорится о добровольном помещении в стационар - по просьбе или с согласия пациента, что не может не означать выражения пациентом своего отношения к госпитализации. Следовательно, помещение в стационар больных, не способных по психическому состоянию обнаружить свое отношение к госпитализации, должно проводиться без учета их воли (их согласия или просьбы), т.е. не добровольно, а в соответствии со ст. 29 настоящего Закона. Таким пациентам не предлагается подписать согласие на госпитализацию; в этих случаях выполняются юридические процедуры, вытекающие из недобровольности помещения их в больницу.
4. В ч. 4 данной статьи определяется порядок помещения в стационар несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или больных, признанных судом недееспособными. Госпитализация таких лиц считается добровольной, если на нее дают согласие их законные представители. В первом случае - это родители, усыновители или опекун, во втором - опекун. Однако определенный ч. 4 данной статьи порядок помещения в психиатрический стационар несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или лиц, признанных судом недееспособными, по существу, лишает этих пациентов возможности определить свое отношение к факту их госпитализации. Для исключения злоупотреблений правом решать за этих пациентов (например, когда родители, усыновители или опекун хотят положить больного в стационар, чтобы отделаться от него или затягивают его выписку) Закон предусматривает особую процедуру в виде периодических освидетельствований их в стационаре комиссией врачей-психиатров: в первые 48 часов после помещения в больницу, затем ежемесячно в течение шести месяцев, а при дальнейшем пребывании в стационаре - не реже одного раза в шесть месяцев (ч. 1 ст. 31). Поскольку в практике детско-подростковой психиатрической службы нередко между родителями несовершеннолетнего возникают разногласия по поводу госпитализации и один из них возражает против помещения ребенка в больницу, Закон определяет, что окончательное решение в этих случаях принадлежит органу опеки и попечительства. Предполагается, что таким образом будет принято решение, соответствующее интересам больного. Аналогично орган опеки и попечительства берет на себя решение вопроса о госпитализации в случае отсутствия законных представителей. Решение органа опеки и попечительства может быть обжаловано в суд.
5. Часть 5 данной статьи определяет необходимость письменного согласия на госпитализацию. Такая запись в медицинской документации оформляется за подписью госпитализируемого лица или его законного представителя и врача-психиатра. Наличие документального подтверждения добровольности стационирования не только предупреждает злоупотребления, но и исключает возможность по-разному толковать позицию пациента или его законного представителя в отношении госпитализации, что могло бы иметь место, если бы согласие давалось лишь в устной форме.
Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке
Комментарий к статье 29
1. Статья регулирует одну из важных форм оказания психиатрической помощи, связанную с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с его согласия, а в недобровольном порядке. Значимость статьи определяется тем, что госпитализация в психиатрический стационар вопреки воле самого лица или его законных представителей сопоставима с лишением свободы. Речь идет о помещении этого лица в стационар до постановления судьи и, следовательно, только на основании заключения врача, что связано с неотложностью психиатрической помощи. Это можно трактовать как акт, аналогичный задержанию или взятию под стражу. Понятно поэтому, что состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям, которые являются непременным условием для принятия врачом решения о госпитализации больного в недобровольном порядке.
2. Статья содержит три критерия, которые действительны при следующем общем для всех критериев условии - обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым. В связи со сказанным прежде всего возникает необходимость уточнить, какие психические расстройства следует отнести к тяжелым. Тяжесть психического расстройства определяется наличием нарушений психотического уровня (психоза) или выраженного психического дефекта (врожденная умственная отсталость, приобретенное слабоумие, выраженные изменения личности); наличие менее глубоких расстройств дает основание квалифицировать состояние как тяжелое лишь в тех случаях, когда эти расстройства по выраженности достигают психотического уровня (например, декомпенсация при психопатии, когда возникает непосредственная опасность ауто- или гетероагрессии).
Что касается другого условия, то оно имеет место, когда тяжесть психического расстройства сочетается с особенностями, которые отражены в изложенных в данной статье признаках, делающих возможным обследование и лечение только в стационарных условиях, исключая любую другую менее ограничительную альтернативу.
3. Остановимся на применении каждого из указанных трех критериев.
А. Критерий непосредственной опасности для себя или окружающих применим к категориям лиц с тяжелыми психическими расстройствами. При этом по направленности опасности обычно выделяют лиц: 1) опасных одновременно для себя и окружающих, 2) опасных для окружающих, 3) опасных для себя. Необходимо отметить, что во всех случаях имеется в виду непосредственная опасность. Это обосновывается врачом в конкретном описании состояния лица с указанием на его особенности, высказывания или действия, свидетельствующие о такой опасности. Простого указания, что больной опасен, недостаточно.
В первом случае речь идет о больных с наиболее острыми психотическими состояниями, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики, яркость и насыщенность аффективных расстройств (страх, тревога, депрессия, мания). Поведение больных грубо нарушено в связи с изменчивостью сознания либо полностью определяется охваченностью бредовыми или галлюцинаторными переживаниями и преобладающим аффектом. Острота состояния бывает столь велика, что нередко возникают трудности в определении синдрома ("асиндромальные состояния"). Наблюдаются резкие изменения и колебания выраженности симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки. У части больных поведение носит характер "бегства от преследователей" (больные внезапно выпрыгивают из общественного транспорта, из окна, пытаются вооружиться, проявляют не направленную на определенных лиц агрессию к окружающим, освобождая себе "путь к спасению"). Преобладание страха, растерянности, разнообразных и изменчивых бредовых идей и меняющихся по содержанию галлюцинаций обусловливают быструю смену направленности опасных действий - опасность для окружающих внезапно сменяется опасностью для себя, и наоборот. Фактически в связи с непредсказуемостью поведения состояние этих больных может быть расценено как опасное для себя и окружающих одновременно.
Квалификация лиц с выраженными психическими расстройствами как опасных для окружающих обусловлена возможностью реализации их бредовых замыслов, содержания галлюцинаторных расстройств, а также импульсивными агрессивными действиями, расторможенностью влечений. Сюда относятся больные с более или менее систематизированной бредовой фабулой или стойкой галлюцинаторной продукцией. Бредовая фабула часто имеет такие признаки, как относительное постоянство и конкретность смыслового содержания, направленность на определенных лиц, а обманы восприятия представлены галлюцинаторными "голосами". В период обострения бредовая активность возрастает, аффективная насыщенность бреда достигает высокой степени, отмечается переход к этапу "бредовой атаки", иногда с попытками реализовать довольно сложную, тщательно спланированную акцию расправы, "бредовой мести". В некоторых случаях больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации. Опасность для конкретных лиц из окружения больного может возникать при обострении систематизированного бреда преследования, ревности или иного содержания, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нередко нарастающими по степени агрессивности действиями. Все эти состояния на пике обострения способны создать криминогенную ситуацию. У части больных опасность для окружающих может быть связана с импульсивными агрессивными действиями при наличии кататонических расстройств, когда не удается выявить конкретного бредового содержания. Наконец, опасность для окружающих может быть обусловлена расторможенностью влечений (например, агрессивно-садистские действия или сексуальная агрессивность к окружающим), а также психопатоподобными расстройствами с асоциальными тенденциями у больных, с выраженным психическим дефектом.
И наконец, лица, страдающие психическими расстройствами, квалифицируются как опасные для себя в связи с выявлением у них аутоагрессивного поведения, представляющего опасность для их жизни или серьезную угрозу для здоровья, в связи с наличием суицидальных попыток или с активными тенденциями, намерениями такого рода. Наряду с очевидными признаками опасности, когда эти лица уже совершали суицидальные попытки или заявляют, что покончат с собой, опасность для себя может быть констатирована при подобных косвенных высказываниях или без них, в частности при тоскливой или тревожной депрессии, депрессии с идеями самообвинения, при депрессивно-ажитированном возбуждении, а также при наличии особенностей в поведении, косвенно указывающих на суицидальные цели (например, при упорном отказе от приема пищи, хотя больные могут стараться маскировать или отрицать такие намерения).
Б. Критерий беспомощности, т.е. неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, применим к лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врожденного или приобретенного слабоумия, которые обусловливают отсутствие или утрату бытовых и социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр. Такие больные расцениваются как представляющие "пассивную опасность" для себя, т.е. причиняющие себе ущерб не путем активных действий - самоубийства или членовредительства, а в результате пренебрежения заботой о своих интересах. Вопрос о необходимости их госпитализации возникает нередко в связи с потерей или временным отсутствием ухаживающих за ними родных или опекунов (смерть, болезнь или вынужденный срочный отъезд). В этих случаях, оставаясь без надзора, они начинают бродяжничать, голодают, нередко оказываясь в ситуации, которая представляет угрозу для жизни.
В. Критерий причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, применяется также к больным с тяжелыми психическими расстройствами. Речь идет о состояниях, характеризующихся определенной остротой (обострения, приступы заболевания), симптоматика при которых не обусловливает, однако, непосредственной опасности для себя и окружающих, хотя необходимость лечения таких больных в условиях стационара представляется очевидной. Сюда относятся, например, больные с маниакальными состояниями - явлениями психомоторного возбуждения, переоценкой своих возможностей, включая профессиональные, бессмысленной тратой крупных сумм денег, манкированием своими служебными и другими обязанностями, сексуальной расторможенностью, что вызывает на момент приступа (фазы) значительные семейные, материальные, производственные осложнения, компрометирует больных в глазах окружающих, сослуживцев, родных и в последующем сказывается на уровне их социально-трудовой адаптации. Закон концентрирует внимание на последствиях оставления таких лиц без психиатрической помощи в плане ухудшения их психического состояния.
Очевидно, что при достижении определенной тяжести описанного психического расстройства (психотический уровень) оставление больного без психиатрической помощи, если он отказывается от лечения, может вести к прогрессированию обострения или приступа, что приносит существенный вред его здоровью.
Аналогично может приниматься решение о недобровольной госпитализации больных с бредом малого масштаба, когда, в отличие от других наблюдений со стабилизированными на протяжении длительного времени бредовыми идеями обыденного содержания, не отражающимися существенно на поведении больных, отмечается выраженная динамика с утяжелением клинической картины, усложнением симптоматики за счет присоединения других психических расстройств и все более меняющимся в связи с этим поведением, т.е. имеет место прогрессирование психоза. Такой подход с учетом установления отрицательной динамики состояния будет соответствовать данной статье Закона в случаях, когда клиническая картина определяется наличием бредовых идей любовного содержания с нарастающей активностью бредового поведения и нелепыми домогательствами в отношении "объекта любви" или в случаях подострой парафрении с нелепым поведением и высказываниями. Эти последние состояния в рамках приступа, обострения болезни, характеризуясь выраженностью, разнообразием и определенной остротой психопатологических расстройств, благодаря наличию гипоманиакального аффекта, положительной окраске содержания болезненных переживаний (идеи переоценки собственной личности, бредовые идеи фантастического, абстрактного содержания) обычно не обусловливают непосредственной опасности больного для себя и окружающих. Однако развитие клинической картины психоза с нелепым поведением больного, находящегося во власти болезненных переживаний,