|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Тамбовской области от 20.12.1994 № 594РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Администрация Тамбовской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ 20.12.1994 г. Тамбов N 594 Утратилo силу - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.04.99 г. N 278 О мерах по дальнейшему выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 24.01.95 г. N 38; от 04.01.96 г. N 3; от 04.12.96 г. N 727; от 28.05.97 г. N 318; от 30.04.98 г. N 243) В целях обеспечения социальных гарантий населению Тамбовской области по обязательному медицинскому страхованию и объему медицинской помощи на 1995 год постановляю: 1. Утвердить: Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области согласно приложению 1; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) перечень лечебно-профилактических учреждений, входящих в финансовые взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования, согласно приложению 2; перечень видов медицинской помощи, профилактических, лечебно- диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования согласно, приложению 3; Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования согласно приложению 4; Положение об экспертном медико-экономическом контроле в системе обязательного медицинского страхования согласно приложению 5; месячные размеры платежей на обязательное медицинское страхование на 1 квартал 1995 года согласно приложению 6. 2. Постановление администрации Тамбовской области от 08.02.94 N 51 "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018)" считать утратившим силу. 3. Финансовому управлению администрации области (Антоненко) обеспечить в 1998 году платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в сумме 3040,25 тыс. руб. в месяц. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 30.04.98 г. N 243) (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 4. Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования (Третьякова) обеспечить: полноту сбора средств на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения; оплату медицинских услуг согласно приложению 4; контроль за доходом по заработной плате за выполненную медицинскую услугу; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) организацию экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) финансирование лекарственного обеспечения пяти категорий больных, находящихся на амбулаторном лечении, следующими группами медикаментов: психотропные, онкологические, противотуберкулезные, противодиабетические и гематологические. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 5. Управлению здравоохранения администрации области (Буркин) и Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования (Третьякова) разработать систему бесплатного обеспечения на территории области пяти соответствующих категорий больных лекарственными препаратами, указанными в пункте 4 настоящего постановления. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 6. Департаменту здравоохранения администрации Тамбовской области (Буркин) до 1 марта 1995 года разработать и утвердить медико- экономические стандарты оказания медицинской помощи по всем медицинским специальностям. 7. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области, директора административного департамента Кузнецова А.Н., областной фонд обязательного медицинского страхования (Третьякова) и на департамент здравоохранения администрации области (Буркин). (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 24.01.95 г. N 38) И.о. губернатора Тамбовской области О.И.Бетин Приложение N 1 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727; от 07.02.97 г. N 55) 1. Общие положения 1.1. Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области, разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 1.2. Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к субъектам, участвующим в системе обязательного медицинского страхования граждан. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно- диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области обеспечивает областной фонд обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании граждан на территории Тамбовской области страхователем неработающего населения, зарегистрированного по месту жительства на территории области, является администрация района, города по месту жительства (для учащихся и студентов дневных форм обучения государственных образовательных учреждений Тамбовской области - по месту учебы); страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, к которым относятся крестьянские (фермерские) хозяйства, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы, граждане, использующие труд наемных работников, лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (в дальнейшем - предприятия, работодатели). (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 2. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Тамбовской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018). 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для оплаты медицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования. 2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области. 3. Взаимоотношения страхователя к страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией области (приложения 1,2) на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства РФ. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем за 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования. К страховым случаям не относятся обращения застрахованного за медицинской помощью по поводу заболеваний и патологических состояний, лечение которых в соответствии с действующим законодательством и областной программой финансируется непосредственно медицинскому учреждению за счет средств государства, государственной системы здравоохранения или иных источников. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по взаимному соглашению в порядке, предусмотренном в договоре. Договор может быть также расторгнут досрочно по решению суда по требованию: 1. Страхователя: в случае расторжения договора между страховой медицинской организацией и областным фондом обязательного медицинского страхования; в случае, если у страховщика не заключены договоры с медицинскими учреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласно перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования; в случае отзыва у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования. 2. Страховщика: в случае неуплаты страхователем страховых взносов в Фонд обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 4. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, утверждаемым правлением областного фонда обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 4.2. Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с лечебными учреждениями, входящими в систему обязательного медицинского страхования. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования может быть расторгнут досрочно решением суда по требованию Фонда в случае отзыва у Страховщика Росстрахнадзором лицензии на проведение обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной субвенции (части субвенции). 4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формирование и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Министерством финансов РФ, Государственным комитетом РФ по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой РФ по надзору за страховой деятельностью, областным фондом обязательного медицинского страхования. 4.5. При установлении Фондом фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования с нарушением действующего законодательства Фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных данной компанией и не учитывает их при финансировании страховой медицинской организации за существующий период. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Остаток неиспользованных страховых платежей засчитывается при финансировании на следующий месяц. Неиспользованные средства страховых резервов страховой медицинской организации на конец месяца не изымаются. По решению правления Фонд имеет право приостанавливать финансирование страховой медицинской организации в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования до их устранения. В случае повторного выявления названных нарушений Фонд обращается с ходатайством в Росстрахнадзор об отзыве у Страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 4.7. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страхования медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Фонд перечисляет страховщику средства только на тех застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий месяц. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) Страховая медицинская организация вправе потребовать в судебном порядке досрочного расторжения договора со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи). (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранения Тамбовской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование Фонд, в соответствии с договором страхования, платит страховой медицинской организации пеню в размере 0.5% недополученной суммы за каждый день просрочки. При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам (несвоевременное перечисление страховых платежей страхователями либо банками) Фонд освобождается от уплаты пени. 4.8. Полученные от Фонда по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация, при условии остатка страховых платежей на конец месяца, в порядке, установленном Фондом, формирует запасной резерв. Страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию при условии остатка страховых платежей на конец месяца и при наличии утвержденного Фондом плана этих мероприятий. 4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах от остатка страховых платежей на конец месяца. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухнедельного размера месячной оплаты медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать 10% размера месячной оплаты медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.10.1. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств. 4.10.2. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.11. По окончании календарного года формируется доход страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами и Временным порядком обязательного финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.13. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. 4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.15. Средства, полученные от штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. При этом размер средств в резервах не должен превышать месячной оплаты медицинских услуг. 4.16. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах РФ гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами. Тамбовский областной фонд после оплаты счетов, предъявленных территориальными фондами других субъектов Федерации, засчитывает эту сумму при финансировании на следующий месяц соответствующей страховой медицинской организации и представляет ей копии реестров. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальным органом управления здравоохранения и фондом обязательного медицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Объем медицинской помощи, оказываемой данным медицинским учреждением, предусматривается лицензией ЛПУ. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении, а также требовать заключения указанного договора на условиях, не предусмотренных настоящими Правилами. 5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным Госкомстатом РФ, Минздравом РФ и разработанным областным фондом обязательного медицинского страхования. 5.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.8. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) Оплата медицинской помощи производится в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным администрацией области. 5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации", утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другое медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном условиями договора. По истечении 30 дней просрочки оплаты медицинских услуг по вине страховой медицинской организации медицинское учреждение вправе потребовать досрочного расторжения договора в судебном порядке, о чем уведомляет письменно Фонд и местный орган управления здравоохранением. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает об этом медицинские учреждения, Фонд и орган управления здравоохранением и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 5.14. В случае отзыва или истечения срока действия лицензии, выданной медицинскому учреждению, на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе обязательного медицинского страхования медицинская организация обязана потребовать досрочного расторжения договора с медицинским учреждением с момента отзыва или истечения срока действия лицензии. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Тамбовской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. Страхование и выдача страховых медицинских полисов гражданам, проживающим на территории Тамбовской области, работодатель которых находится в других субъектах Федерации, осуществляется работодателем по месту уплаты страховых взносов. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается к ней за подтверждением факта страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана принять меры к получению у него выданного ему ранее страхового медицинского полиса и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении места жительства должны возвратить полученный ими полис страхователю и получить другой по новому месту жительства. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) При изменении паспортных данных (фамилии, имени, отчества, прописки) застрахованный обращается к страховщику для внесения соответствующих изменений в страховой медицинский полис. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в базовом медицинском учреждении, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Базовым медицинским учреждением для застрахованного на срок действия договора страхования является любая поликлиника на территории Тамбовской области, кроме областных лечебных учреждений. В базовой поликлинике застрахованный выбирает лечащего врача с учетом его согласия. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего врача в этой же поликлинике. Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся в районе проживания застрахованного. Застрахованный имеет право обратиться в любое медицинское учреждение на территории Тамбовской области в том случае, если при наступлении страхового случая отсутствует возможность обратиться в базовую поликлинику. Госпитализация застрахованного в стационар осуществляется по направлению лечащего врача. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных в перечне видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования. 6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах. Приложение 1 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан г. Тамбов "____"_____________19___г. N_______ ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N __________, выданной _____________ ______________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность. Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________________ именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ________________ ______________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице _______________________________________________________________ (должность. Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________________ (приказа, Устава, Положения, доверенности) именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили между собой договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, застрахованным по настоящему договору, медицинской помощи согласно перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Страховщик обязан ознакомить Страхователя с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-профилактических учреждений, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, и с перечнем медицинских учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования, а также представить Страхователю список медицинских учреждений, с которыми у Страховщика заключен договор на оказание лечебно-профилактической помощи. Кроме того, Страховщик обязан обеспечивать Страхователя и застрахованных им лиц информацией о всех правах и обязанностях, которыми пользуются застрахованные согласно действующему законодательству об обязательном медицинском страховании и Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ 24 февраля 1993 г. и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных _______________________________________________ (период) Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет ____________ рублей в квартал (месяц). 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на р/счет ________________________________________________ ______________________________________________________________________ (банковские реквизиты территориального фонда ОМС) 3. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования вступает в силу с момента подписания и действует в течение одного года. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за _________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации Страховщика; принятия судом решения о признании договора недействительным; досрочного расторжения договора. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 14. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по взаимному соглашению. При этом сторона, выступившая с указанной инициативой, направляет другой стороне письменное уведомление не менее чем за _________________ до предполагаемой даты расторжения договора. После получения письменного согласия другой стороны договор считается расторгнутым. 15. Каждая из сторон вправе потребовать досрочного расторжения договора в судебном порядке: в случае расторжения договора между Страховщиком и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования; в случае, если у Страховщика не заключены договоры с медицинскими учреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласно перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования; в случае отзыва лицензии у Страховщика на проведение обязательного медицинского страхования; в случае неуплаты Страхователем страховых взносов в областной фонд обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 16. В случае реорганизации Страховщика в период действия настоящего договора его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. 4. Ответственность сторон 17. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 18. В случае отказа Страховщика от проведения экспертизы качества лечения или неудовлетворительного ее проведения при обращении к нему с письменной жалобой застрахованного или Страхователя на неполное и некачественное оказание медицинской помощи Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ минимальных месячных размеров оплаты труда, установленных на момент обращения. 19. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ за каждый день просрочки. 5. Дополнительные условия 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 21. В случаях изменения застрахованным лицом места жительства, поступления на работу, либо в случае смерти застрахованного лица Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки и представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату на основании заявления застрахованного с указанием обязательств его утраты. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 25. Все неурегулированные по настоящему договору споры рассматриваются в порядке, установленном законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страхователь: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страховщик: Страхователь: ________________________ ________________________ "___"_____________19__г. "___"_____________19__г. М.П. М.П. Приложение 2 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан г. Тамбов "_____"_______________19__г. N_______ ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N __________, выданной _____________ ______________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность. Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________________ именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ________________ ______________________________________________________________________ (наименование предприятия) в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (Устава, Положения, доверенности) именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление гражданам, застрахованным по настоящему договору, медицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, включенных Территориальную программу обязательного медицинского страхования, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Страховщик обязан ознакомить Страхователя с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования и с перечнем медицинских учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования, а также представить Страхователю список медицинских учреждений, с которыми у Страховщика заключен договор на оказание лечебно-профилактической помощи. Кроме того, Страховщик обязан обеспечивать Страхователя и застрахованных им лиц информацией о всех правах и обязанностях, которыми пользуются застрахованные согласно действующему законодательству об обязательном медицинском страховании и Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 3. Страхователь принимает на себя обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь представляет Страховщику списки и полисы уволенных работников ____________________ и списки вновь принятых работников __________________________________________________________. (период) Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным медицинскими учреждениями. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование составляет 3,6% по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением): 3,4% в территориальный фонд обязательного медицинского страхования на р/счет ____________________________________________ ______________________________________________________________________ 0,2% в федеральный фонд обязательного медицинского страхования на р/счет _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 11. Договор страхования вступает в силу с момента подписания и действует в течение одного года. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за __________________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия; лицензии сторон; принятия судом решения о призвании договора недействительным; досрочного расторжения договора. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 14. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по взаимному соглашению. При этом сторона, выступившая с этой инициативой, направляет другой стороне письменное уведомление не менее чем за ___________ до предполагаемой даты расторжения договора. После получения письменного согласия другой стороны договор считается расторгнутым. 15. Каждая из сторон вправе потребовать досрочного расторжения договора в судебном порядке: в случае расторжения договора между Страховщиком и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования; в случае, если у Страховщика не заключены договоры с медицинскими учреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласно перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования; в случае отзыва лицензии у Страховщика на проведение обязательного медицинского страхования; в случае неуплаты Страхователем страховых взносов в областной фонд обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 16. В случае реорганизации одной из сторон в период действия договора все права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 17. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей на обязательное медицинское страхование. 18. В случае отказа Страховщика от проведения экспертизы качества лечения или неудовлетворительного ее проведения при обращении к нему письменной жалобой застрахованного или Страхователя на неполное и некачественное оказание медицинской помощи Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ______________ минимальных месячных размеров оплаты труда, установленных на момент обращения. 19. При несвоевременном представлении Страховщику сведений об уволенных работников, а также при неполном их представлении Страхователь возмещает Страховщику убытки, понесенные последним в связи с оплатой их лечения, если таковые имеются. 20. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______________ за каждый день просрочки. 5. Дополнительные условия 21. Действие страховых медицинских полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 22. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана принять меры к получению у него выданного ему страхового полиса и передать его Страховщику в срок _____________. При утрате полиса Страхователь на основании заявления застрахованного составляет акт с указанием обстоятельств утраты и представляет его Страховщику. Страховщик выдает дубликат полиса за дополнительную плату. 23. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 24. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 25. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 26. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страхователь: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страховщик Страхователь ______________________ ______________________ "___"____________19__г. "___"____________19__г. М.П. М.П. Приложение 3 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор о финансировании обязательного медицинского страхования г. Тамбов "___"_________19__г. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора Третьяковой Т.Е., действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и __________________ _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующий на основании лицензии N _________ от ____________________, выданной ____________________________________________________________, в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемом ________ в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Временными территориальными правилами обязательного медицинского страхования Тамбовской области, утвержденными постановлением администрации Тамбовской области (далее - Правилами), заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденным нормативом два раза в месяц 10 и 25 числа каждого месяца. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей (взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее двух месяцев с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей) и в течение этого же периода Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с подушевыми нормативами за счет собственных резервов при их наличии. По истечении этого срока либо при отсутствии у Фонда собственных резервов, Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованных в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию. В этом случае средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий месяц. Авансовый платеж составляет 40% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц и перечисляется Страховщику 25 числа каждого месяца. В случае приостановки Росстрахнадзором действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, Фонд по решению Правления приостанавливает финансирование Страховщика до возобновления действия лицензии. 3. Фонд проводит индексацию подушевого норматива в размерах и в сроки, предусмотренные Правительством по повышению минимальной заработной платы. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования, Фонд представляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, Фонд покрывает Страховщику недостающие средства. Размер предоставляемой субвенции зависит от наличия средств у Фонда. 5. Фонд представляет Страховщику Методические рекомендации по расчету стоимости медицинских услуг. Изменения, вносимые в Методические рекомендации, должны доводиться до сведения Страховщика в течение 10 дней после их утверждения. 6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса. 7. Фонд представляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию (кроме полисов) в течение 10 дней с момента официального обращения. 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдение действующего законодательства, Временных территориальных правил обязательного медицинского страхования Тамбовской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 9. Страховщик оплачивает медицинские услуги, предусмотренные в перечне видов медицинской помощи, профилактических, лечебно- диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно Методическим рекомендациям по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденным департаментом здравоохранения администрации области и областным фондом обязательного медицинского страхования. 10. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ________________________. План проверок разрабатывается Страховщиком и утверждается начальником отдела медицинской экспертизы Фонда. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: средства на ведение дела в размере _____ % полученных средств; фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение дела. 12. Страховщик формирует при условии остатка страховых платежей на конец месяца: запасной резерв в размере _____% остатка страховых платежей; при этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухнедельного размера месячной оплаты медицинских услуг в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования; резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _______% остатка страховых платежей; при этом сумма средств в этом резерве не должна превышать 10% размера месячной оплаты медицинских услуг в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 13. Неиспользованные средства страховых резервов Страховщика не изымаются. Остаток неиспользованных страховых платежей на конец месяца засчитывается при финансировании на следующий месяц. 14. При финансировании на следующий месяц Фонд засчитывает сумму оплаченную им территориальным фондам других субъектов Федерации за медицинскую помощь, оказанную на территориях этих субъектов гражданам, застрахованным Страховщиком, и представляет ему копии реестров. 15. При установлении Фондом фактов заключения страховой медицинской компанией договоров обязательного медицинского страхования с нарушением действующего законодательства, Фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных данной компанией и не учитывает их при финансировании страховой компании за соответствующий период. 16. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся _________________________________. (период) 17. Страховщик представляет Фонду: сведения о застрахованном контингенте в срок до 1 числа каждого месяца; финансовое донесение в срок до 1 числа каждого месяца; справку о финансовых результатах и размещении страховых резервов по операциям обязательного медицинского страхования до 15 числа каждого месяца; отчет о финансовых результатах и их использовании ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом; акт экспертного контроля качества медицинской помощи в течение недели после окончания проверки в лечебно-профилактическом учреждении; реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. 18. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок с момента прекращения действия договора. 19. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 20. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 15 дней после его окончания и представления расчетов Страховщиком. 2. Ответственность сторон 21. За каждый день просрочки представления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ______________ от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам (несвоевременное перечисление страховых платежей страхователями либо банками), Фонд освобождается от уплаты пени. В случае, если просрочка в перечислении Страховщику финансовых средств вызвана несвоевременным представлением сведений о застрахованном контингенте и финансового донесения, Фонд также освобождается от ответственности по данному пункту договора. 22. За несвоевременное представление Страховщику информации и документов, предусмотренных пп. 5, 6, 7 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ____________________________ за каждый день просрочки по каждому документу. 23. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Временных территориальных правил обязательного медицинского страхования Тамбовской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Фонд взыскивает с него штраф в размере ______________ минимальных затрат текущего месяца. 24. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере _____________________ необоснованно выплаченной субвенции (части субвенции). 25. При выявлении экспертами Фонда фактов расходования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования не по назначению, Фонд по решению Правления имеет право приостанавливать финансирование Страховщика до устранения указанных нарушений. 26. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных настоящим договором, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере _____________________ объема перерасходованных средств. 27. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной п. 17 настоящего договора Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере ____________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки представления соответствующего документа. 28. За несвоевременное проведение плановых проверок объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, либо за отсутствие указанного контроля Страховщик уплачивает штраф в размере __________________________. 29. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 30. Срок действия договора с момента подписания по __________ ____________. 31. Договор считается пролонгированным на двадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за месяц до конца срока. 32. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным; досрочного расторжения договора. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 33. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашению сторон, совершенному в письменной форме. При досрочном расторжении договора по взаимному соглашению сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону за_________до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. Договор считается расторгнутым после получения письменного согласия другой стороны. Фонд имеет право потребовать досрочного расторжения договора в судебном порядке в случае отзыва Росстрахнадзором лицензии Страховщика на проведение обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 4. Прочие условия 34. Все изменения к настоящему договору вносятся сторонами по взаимному соглашению в письменном виде. 35. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 36. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 5. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Фонд: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: "___"____________19__г. "___"____________19__г. М.П. М.П. Приложение 4 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. Тамбов "___"_________19__г. Страховая медицинская организация _______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование) в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N _____ от "__"_______________19___г., выданной ________________________ ______________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N _____ от "____"__________19__г., выданной ____________________________ ______________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ______________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ___________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными медико-экономическими стандартами, утвержденными департаментом здравоохранения администрации области и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой предусматривается лицензией, выданной ЛПУ. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой для них в рамках настоящего договора. 5. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном лицензией. Учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. В случае необходимости оказать застрахованному медицинские услуги, на которые Учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать переводом пациента за счет средств Страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требования стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 8. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2 и 3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 9. В случае, если Страховщик намерен досрочно расторгнуть договор страхования, он извещает об этом Учреждение в письменной форме за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора. После расторжения договора страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 10. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. 11. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных. 3. Стоимость работ и порядок расчетов 12. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденными Тамбовским фондом обязательного медицинского страхования и департаментом здравоохранения администрации области. Оплата медицинской помощи производится за пролеченного больного в стационаре, в амбулаторно-поликлинических направлениях за законченный случай или, в исключительных случаях, за посещение, в стоматологических подразделениях - за условную единицу трудоемкости и за число исследований и анализов диагностической службы. 13. Расчеты осуществляются__________________путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение______________со дня получения счета. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 14. В срок до ________ числа месяца, следующего за отчетным ____________________, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 15. Страховщик ________________ числа _______________ перечисляет (период) (период) Учреждению аванс в размере ________________% от расчетной __________ суммы оплаты. 4. Контроль 16. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 17. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Плановые проверки проводятся _________ __________________. Поводом для внеплановой проверки могут служить выявленные дефекты при анализе неоплаченных счетов-фактур, а также письменная жалоба застрахованного или страхователя на низкий уровень качества лечения. Результаты проверки оформляются актом экспертного контроля качества медицинской помощи, составляемого в _____________________ экземплярах, подписываемых представителями Страховщика и Учреждения. 18. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в 10- дневный срок вправе оспорить их в согласительной комиссии, организованной при Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования. Порядок обжалования результатов экспертного контроля установлен Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 19. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора. 5. Ответственность сторон 20. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ___________% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от основного платежа. 21. За непредоставление или предоставление застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другое, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 22. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения материального возмещения физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 6. Изменение и прекращение договора 23. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 24. Договор прекращается по истечению срока действия. 25. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашению сторон. Учреждение вправе потребовать досрочного расторжения договора в судебном порядке по истечении 30 дней просрочки оплаты медицинских услуг по вине Страховщика. В данном случае учреждение письменно уведомляет об этом Фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранением. Страховщик обязан потребовать досрочного расторжения договора в случае отзыва или истечения срока действия лицензии, выданной медицинскому учреждению, с момента отзыва или истечения срока действия лицензии. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 7. Срок действия договора 26. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует по ________________ г. 27. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за __________ дней до его окончания. 8. Прочие условия 28. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами друг другу в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 29. Стороны обязуются в течение __________ дней сообщать друг другу об изменении своих адресов и реквизитов. 30. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 31. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 9. Юридические адреса сторон 32. Страховщик __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 33. Учреждение __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страховщик: Учреждение: _________________________ _________________________ "___"_____________19___г. "___"_____________19___г. М.П. М.П. Приложение N 2 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 (Приложение утратило силу - Постановление Администрации Тамбовской области от 30.04.98 г. N 243) Приложение N 3 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Перечень видов медицинской помощи, профилактических лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 1. Первичное обращение застрахованных граждан в медицинские учреждения по поводу заболеваний, родов, травм, отравлений, несчастных случаев, угрожающих здоровью и жизни. 2. Врачебный амбулаторный прием по поводу заболеваний, травм по специальностям: терапия; хирургия; педиатрия; акушерство-гинекология; кардиология; ревматология; эндокринология; гастроэнтерология; нефрология; пульмонология; гематология; аллергология; неврология; травмотология; ортопедия; урология; нейрохирургия; онкология; офтальмология; отоларингология; челюстно-лицевая хирургия; проктология; ангиохирургия; 3. Диагностические, консультативные и лечебные медицинские услуги, оказанные в амбулаторно-поликлинических условиях. 4. Диагностические и лечебные мероприятия на дому пациентов, которые по состоянию здоровья и по характеру заболевания не могут посетить медицинские учреждения. 5. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний: организация и проведение профилактических прививок среди детей до 18 лет; диспансеризация и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий в соответствии со стандартами объема обследования и лечения; периодические медицинские осмотры детей до 18 лет; дородовый и послеродовый патронаж; контрацепция; прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты). (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 6. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лицам, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. 7. Стоматологическая помощь: лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, беременным женщинам, имеющим детей до 3 лет, - в полном объеме; неотложная стоматологическая помощь; заболевания слизистой оболочки полости рта; новообразования челюстно-лицевой области. 8. Стационарная медицинская помощь: больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении; травмах, отравлениях, ожогах; при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и социальным показаниям; плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима; дневные стационары поликлиник и больниц по следующим специальностям: терапия; гастроэнтерология; эндокринология (терапевтическая и хирургическая); пульмонология; ревматология; нефрология (кроме хронического гемодиализа); гематология; неврология; токсикология; хирургия (включая ожоговые и торакальные); урология; травмотология; ортопедия; нейрохирургия; офтальмология; ангиохирургия; отоларингология; проктология; челюстно-лицевая хирургия; онкология; педиатрия; акушерство-гинекология; реанимация. 9. Медикаментозное обеспечение и обеспечение изделиями медицинского назначения в стационаре. Приложение N 4 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55; от 30.04.98 г. N 243) Оплата медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях предусматривает оплату конкретного страхового случая обращения в пределах медико-экономических стандартов (далее по тексту - МЭС). Оплата медицинской услуги осуществляется по тарифу. В тариф включены расходы на: приобретение продуктов питания; приобретение медикаментов и перевязочных средств; частичную оплату материальных затрат на обслуживание и ремонт медицинского оборудования и приобретение мягкого инвентаря. Норма расхода определяется соглашением, заключаемым между областным фондом обязательного медицинского страхования, управлением здравоохранения администрации области, финансовым управлением администрации области, страховыми медицинскими компаниями, ассоциацией врачей области и обкомом профсоюза работников здравоохранения. В тариф медицинских услуг областной больницы, областной детской больницы и участковых больниц включены нормы расхода на медикаменты. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 30.04.98 г. N 243) В тариф медицинских услуг областной больницы и областной детской больницы включены нормы расхода на медикаменты. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Оплата медицинской услуги производятся: 1. По стационару: за пролеченного больного в пределах интервала МЭС (отклонение плюс-минус 10%); незаконченный случай (самовольный уход, перевод в другое отделение, смерть и т.д.) оплачивается за фактически проведенные койко-дни; при наличии сопутствующих заболеваний, удлиняющих срок пребывания больного в стационаре, лечение оплачивается по тарифу МЭС и дополнительно за фактически проведенные койко-дни по заключению экспертной комиссии лечебного учреждения; 2. По поликлинике: за законченный случай лечения в пределах МЭС; за фактическое посещение по определенным целям; 3. По стоматологической поликлинике: за удельную единицу труда; 4. По диагностической службе: за обследование, исследование, процедуру при условии направления лечащего врача; дополнительные исследования производятся по согласованию с лечащим врачом, врачом клинических служб. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) В целях обеспечения единого источника финансирования расходов на питание и медикаменты при наличии в составе лечебно-профилактического учреждения подразделений, оказывающих медицинские услуги, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оплата питания и медикаментов производится фондом обязательного медицинского страхования или его филиалом по фактическому объему произведенных медицинских услуг. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) При наличии в составе лечебно-профилактического учреждения подразделений, состоящих на бюджетном финансировании, и в целях единого источника финансирования статей расходов финансирование производится фондом обязательного медицинского страхования или его филиалом в пределах нормативных расходов. Лечебно-профилактическим учреждениям других ведомств оплату медицинских услуг производить по затратам "Основная заработная плата" и "Начисление на основную заработную плату" в связи с финансированием из других источников. Приложение N 5 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 1. Общие положения Настоящим Положением, разработанным в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию (далее именуется ОМС) на территории Тамбовской области. Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей области на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального исследования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Оценка качества медицинских услуг на территории области осуществляется в медико-экономической форме, т.е. посредством увязки финансирования медицинских учреждений (оплаты медицинских услуг) с качественными характеристиками медицинской помощи. В настоящее время экономический контроль качества основывается на ретроспективном методе, т.е. осуществляется путем полной или частичной неоплаты медицинских услуг (в случае обнаружения дефектов медпомощи по итогам экспертной оценки) после произведенной первичной оплаты медицинских услуг. В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи при проведении экспертной оценки к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции. 2. Структура медицинской экспертной службы Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется: заведующими подразделениями лечебно-профилактических учреждений (первая ступень экспертизы), заместителями руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертными комиссиями учреждения (третья ступень экспертизы); (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) врачами-экспертами страховых медицинских организаций (далее именуется СМО), работающих в системе ОМС;: врачами-экспертами медицинской экспертной службы Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее именуется ТОФОМС); согласительной комиссией при департаменте здравоохранения администрации области как высшим экспертным органом с привлечением независимых экспертов. 3. Организация и порядок проведения экспертного контроля Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования проводится экспертами страховой медицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, выполняющего функции страховщика. Экспертиза качества медицинской помощи в каждом ЛПУ должна проводиться контролерами ТОФОМС в плановом порядке не реже, чем 2 раза в год. Кроме того, экспертная служба ТОФОМС имеет право на внеплановые проверки деятельности каждого ЛПУ в течение календарного года. Поводом для внеплановой проверки могут послужить: выявленные дефекты при анализе неоплаченных счетов-фактур; письменное заявление застрахованного или страхователя на низкий уровень качества лечения. Порядок и частота проверок, проводимых врачами-контролерами СМО, регламентируется договором между ЛПУ и СМО. Обязанности по согласованию работы врачей-экспертов СМО и экспертной службы ТОФОМС возлагаются на начальника отдела медицинской экспертизы ТОФОМС. Врач-эксперт страховой медицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования; проводит анализ счетов, поступивших на оплату, за оказанные медицинские услуги, медицинским учреждением, выбирает из них счета с отклонениями в длительности лечения пациента от медико-экономических стандартов, случаями летального исхода и случаями внутрибольничного инфицирования и осложнениями; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) проверяет качество лечения по медицинской документации; анализирует амбулаторные карты пациентов и медицинские карты стационарного больного, другую медицинскую документацию. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Медицинские учреждения обязаны вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной проверки в соответствии с Требованиями, предъявленными к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации (приложение 6). Руководство медицинского учреждения обязано представить врачу-эксперту условия для работы и всю необходимую документацию. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным должен быть обсужден совместно с представителем проверяемого медицинского учреждения. По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение 1). С актом знакомится руководство медицинского учреждения, о чем ставится отметка в акте - "ознакомлен" и подпись. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - проверяющей организации. Основанием для наложения финансовых санкций служит Акт экспертного контроля качества медицинских услуг (приложение 1). Финансовые санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества. Применение санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне - нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в соответствии с условиями Договора. 4. Врачи-эксперты Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций На должность врача-эксперта Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 10 лет; на должность врача-эксперта страховой медицинской организации могут быть приняты лица, имеющие стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специалисты по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедшие специальную подготовку. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) В своей работе врач-эксперт руководствуется приказами и рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности, департамента здравоохранения администрации области, Положением "О экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области" и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Основной задачей врача-эксперта является контроль за качеством оказания медицинской помощи. Врач-эксперт имеет право: 1. Запрашивать от администрации медицинских учреждений необходимую медицинскую документацию, а также установленные формы отчетности на время проведения экспертизы в лечебно-профилактическом учреждении; 2. Вносить предложения администрации медицинских учреждений по разделам организации и повышению качества медицинской помощи; 3. Вносить свои предложения по подчиненности своему руководству и на заседания межведомственной согласительной комиссии по проблемам качества медицинской помощи, о поощрении подразделений и учреждений здравоохранения, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказание определенных видов медицинской помощи; 4. По просьбе застрахованных участие в подготовке медицинской документации, необходимой для обращения в судебные органы; 5. Участвовать в работе лечебной контрольной комиссии проверяемых медицинских учреждений. Врач-эксперт обязан: 1. Проверять счета за медицинские услуги; 2. По результатам проверок давать экспертное заключение по качеству медицинской помощи, профилактических мероприятий, адекватности отражения их в медицинской документации; 3. Ходатайствовать о привлечении, при необходимости, к экспертизе высококвалифицированных специалистов; 4. Доводить до сведения администрации медицинских учреждений данные о дефектах лечебно-диагностического процесса; 5. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий и организаций на недостатки по оказанию медицинской помощи; 6. Не имеет права разглашать результаты проверок без разрешения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации; 7. Обязан хранить врачебную тайну; 8. Своевременно и в полном объеме представлять акты экспертной оценки направившей организации. Ответственность: Врач-эксперт несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы и сохранение ее результатов в соответствии с действующим законодательством. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, соответствия сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Врач-эксперт не имеет права совмещать работу в лечебно-профилактических учреждениях, подлежащих экспертному контролю. 5. Учет и отчетность медико-экспертной службы Страховая медицинская организация отчитывается перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведенном экспертном контроле качества медицинской помощи ежеквартально и информирует о положении дел департамент здравоохранения администрации области. Отчетно-учетным документом является "Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи" (приложение 2) и Акты экспертного контроля качества медицинской помощи. Специалист Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования не реже 2 раз в год по отчетно-учетным документам страховой медицинской организации проводит анализ состояния контроля качества медицинской помощи стразовыми медицинскими организациями. Поводом для проверки может быть также обращение застрахованного или страхователя непосредственно в ТОФОМС или его филиал. Специалист ТОФОМС при необходимости привлекает к проверке штатного или внештатного эксперта Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
