Постановление Администрации Тамбовской области от 28.04.1999 № 278

 


                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                   Администрация Тамбовской области

                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                    О бюджетно-страховой медицине
                   в Тамбовской области в 1999 году

      (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области
           от 10.04.2000 г. N 360; от 05.09.2001 г. N 841;
            от 29.04.2002 г. N 312; от 15.01.2004 г. N 14)

     В целях  обеспечения  социальных  гарантий  населению  Тамбовской
области  по  обязательному  медицинскому  страхованию,   защиты   прав
пациентов и улучшения качества медицинской помощи ПОСТАНОВЛЯЮ:
     1. Утвердить:
     территориальную программу  обязательного медицинского страхования
Тамбовской области на 1999 год согласно приложению 1;
     перечень лечебно-профилактических     учреждений,     оказывающих
медицинскую помощь в системе  обязательного  медицинского  страхования
Тамбовской области, согласно приложению 2;
     Правила обязательного   медицинского   страхования   граждан   на
территории Тамбовской области согласно приложению 3;
     Положение об оплате медицинских  услуг  в  системе  обязательного
медицинского страхования Тамбовской области согласно приложению 4;
     Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи
в  системе  обязательного  медицинского страхования Тамбовской области
согласно приложению 5;
     Положение об  организации работы по защите прав граждан в системе
обязательного медицинского  страхования  Тамбовской  области  согласно
приложению 6.
     2.   Тамбовскому   областному  фонду  обязательного  медицинского
страхования (Фролова) обеспечить:
     финансирование территориальной       программы      обязательного
медицинского страхования в сумме 216980,9 тыс.  руб.  в соответствии с
Законом   Тамбовской   области   от  29.12.2000  N  158-З  "О  бюджете
Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования";
     оплату медицинских  услуг  в  соответствии с Положением об оплате
медицинских услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования
Тамбовской области;
     организацию работы по защите прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области;
     организацию экспертизы  качества  медицинский  помощи,  оказанной
застрахованным;
     финансирование лекарственного   обеспечения   четырех   категорий
больных,  находящихся  на  амбулаторном  лечении,  следующими группами
медикаментов:  психотропные,  онкологические,  противодиабетические  и
гематологические.
    (В   редакции   Постановления   Администрации  Тамбовской  области
от 05.09.2001 г. N 841)
     3.   Финансовому  управлению  Тамбовской  области  (Антоненко)  в
соответствии  с  Законами Тамбовской области от 29.12.2000 N 153-З "Об
областном  бюджете  на  2001  год"  и от 29.12.2000 N 158-З "О бюджете
Тамбовского  областного  фонда обязательного медицинского страхования"
обеспечить  в  2001  году  уплату  страховых  взносов  на обязательное
медицинское  страхование  неработающего населения в сумме 66579,5 тыс.
руб.,  в  том  числе  финансирование  льготного  отпуска четырех групп
лекарственных   средств   в   сумме  35528,0  тыс.  руб.  (В  редакции
Постановления Администрации Тамбовской области от 05.09.2001 г. N 841)
     4. Считать утратившими силу:
     постановление администрации  Тамбовской области от 20.12.94 N 594
"О мерах по дальнейшему  выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О
внесении   изменений   и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском
страховании  граждан  в  РСФСР"  (постановление  Совета  Министров   -
Правительства  Российской  Федерации от 11 октября 1993 г.  N 1018) на
1995 год";
     постановление администрации  Тамбовской области от 04.12.96 N 727
"О внесении  изменений  и  дополнений  в  постановление  администрации
Тамбовской   области  от  20.12.94  N  594  "О  мерах  по  дальнейшему
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О  внесении  изменений   и
дополнений  в  Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
(постановление Совета Министров - Правительства  Российской  Федерации
от 11 октября 1993 г. N 1018) на 1995 год";
     постановление администрации Тамбовской области от 07.02.97  N  55
"О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1997 году";
     постановление администрации Тамбовской области от 30.04.98 N  243
"О  бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1998 году",  за
исключением приложения 2.
     5. Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить на
заместителя главы администрации области  по  управлению  и  социальным
вопросам Ю.Н.Гуркина.


     Первый зам. главы администрации
     Тамбовской области          Ю.Блохин

     г. Тамбов
     28 апреля 1999 г.
     N 278
------------------------------

                                             Приложение 1
                                              УТВЕРЖДЕНА
                                 постановлением администрации области
                                            28.04.99 N 278

     (Утратило  силу  - Постановление Администрации Тамбовской области
от 05.09.2001 г. N 841)

                                        Приложение 2
                                         УТВЕРЖДЕН
                            постановлением администрации области
                                       28.04.99 N 278

     (Утратило  силу  - Постановление Администрации Тамбовской области
от 10.04.2000 г. N 360)

                                           Приложение 3
                                            УТВЕРЖДЕНЫ
                               постановлением администрации области
                                           28.04.99 N 278

                  ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
                  СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
                          ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

     (Утратили  силу  - Постановление Администрации Тамбовской области
от 29.04.2002 г. N 312)

                                          Приложение 4
                                           УТВЕРЖДЕНО
                               постановлением администрации области
                                         28.04.99 N 278

     (Утратило  силу  - Постановление Администрации Тамбовской области
от 05.09.2001 г. N 841)

                                        Приложение 5
                                         УТВЕРЖДЕНО
                            постановлением администрации области
                                       28.04.99 N 278

     (Утратило  силу  - Постановление Администрации Тамбовской области
от 15.01.2004 г. N 14)

                                        Приложение 6
                                         УТВЕРЖДЕНО
                            постановлением администрации области
                                       28.04.99 N 278

                          П О Л О Ж Е Н И Е
             об организации работы по защите прав граждан
                 в системе обязательного медицинского
                    страхования Тамбовской области

                         I. Общие положения.

     Настоящее Положение  разработано  в  соответствии  с Конституцией
Российской Федерации,  Основами законодательства Российской  Федерации
об охране здоровья граждан, Гражданским кодексом Российской Федерации,
Гражданско-процессуальным  кодексом  Российской   Федерации,   Законом
Российской  Федерации  "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации",   Положением   о   страховых   медицинских   организациях,
осуществляющих   обязательное  медицинское  страхование,  приказами  и
методическими   рекомендациями   Федерального   фонда    обязательного
медицинского   страхования  в  целях  обеспечения  соблюдения  прав  и
интересов граждан в  области  охраны  здоровья  и  связанных  с  этими
правами государственных гарантий, достижения социальной справедливости
и равенства граждан по вопросам защиты нарушенных  прав  при  оказании
медицинской помощи.
     Граждане Российской Федерации,  а также иные лица,  круг  которых
установлен  законодательством  Российской  Федерации,  имеют  право на
обязательное  медицинское   страхование   в   порядке,   установленном
Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории
Тамбовской области.
     Граждане, застрахованные     по     обязательному    медицинскому
страхованию,  имеют право на получение медицинских  услуг  надлежащего
качества,   входящих   в   территориальную   программу   обязательного
медицинского  страхования,  а   также   на   материальное   возмещение
материального  ущерба  и  морального  вреда  в случае причинения вреда
здоровью  вследствие  оказания  медицинской  и  лекарственной   помощи
ненадлежащего   качества  и  несоблюдения  условий  ее  предоставления
независимо  от  того,  предусмотрено  это  в  договоре   обязательного
медицинского страхования или нет.

           II. Субъекты, обеспечивающие реализацию и защиту
          прав граждан в системе обязательного медицинского
            страхования Тамбовской области, их компетенция

     Участниками правоотношений,      складывающихся     в     системе
обязательного  медицинского  страхования,  которые  в  соответствии  с
законодательством   и   (или)   договорными  обязательствами  призваны
осуществлять защиту прав граждан, являются:
     Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования;
     страховые медицинские организации;
     страхователи;
     лечебно-профилактические учреждения.
     Защита прав   граждан   в   системе   обязательного  медицинского
страхования осуществляется также  органами  государственной  власти  и
местного   самоуправления,   органами   управления   здравоохранением,
органами прокуратуры, профсоюзными и иными органами, в чью компетенцию
защита прав граждан входит как составной элемент деятельности.

             2.1. Тамбовский областной фонд обязательного
                       медицинского страхования

     В соответствии   с   действующим   законодательством   Тамбовский
областной   фонд   обязательного   медицинского   страхования   обязан
обеспечивать  права  граждан  в  системе  обязательного   медицинского
страхования,  в связи с чем в компетенцию Тамбовского областного фонда
обязательного медицинского страхования входят следующие функции:
     организация системы    вневедомственной    экспертизы    качества
медицинской помощи на территории Тамбовской области  и  участие  в  ее
проведении   в   целях   осуществления   контроля  за  предоставлением
застрахованным  гражданам   медицинских   услуг   в   соответствии   с
требованиями   безопасности,  гарантированным  объемом  и  надлежащего
качества;
     участие в  разработке  законодательных  и нормативно-методических
документов, касающихся вопросов экспертизы качества медицинской помощи
населению  и  защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования;
     осуществление контроля  и  оказание практической помощи страховым
медицинским организациям по вопросам организации работы по защите прав
застрахованных,   в   том  числе  по  проведению  экспертизы  качества
медицинской помощи;
     изучение и обобщение опыта работы соответствующих служб страховых
медицинских организаций по проведению экспертизы качества  медицинской
помощи и организации работы по защите прав застрахованных ими граждан;
     рассмотрение в установленном порядке обращений, заявлений и жалоб
граждан;
     информирование населения о правах и законных интересах граждан  в
системе  обязательного  медицинского  страхования,  в  том  числе  при
получении ими медицинской помощи;
     сбор, систематизация  и  анализ  обращений  граждан  по  вопросам
защиты их прав  и  законных  интересов,  в  том  числе  поступающих  в
страховые  медицинские организации,  с целью внутреннего использования
собранной  информации,  а  также  передачи  этой  информации  в   иные
инстанции  для  дальнейшего  формирования политики в сфере защиты прав
застрахованных;
     обращение в   органы   надзора   за   страховой  деятельностью  с
заявлением  о  приостановлении  или  прекращении  действия   лицензии,
выданной страховой медицинской организации на проведение обязательного
медицинского страхования,  в связи с систематическим неисполнением  ею
договорных  обязательств  в части обеспечения реализации и защиты прав
застрахованных.
     Для реализации   этих   функций   в  Тамбовском  областном  фонде
создается соответствующее структурное подразделение.

          2.1.1. Организация работы с обращениями, письмами
           и жалобами граждан в Тамбовском областном фонде
                обязательного медицинского страхования

     Все устные и письменные обращения,  заявления и  жалобы  граждан,
поступившие  в  Тамбовский  областной  фонд обязательного медицинского
страхования,     регистрируются     соответствующими      структурными
подразделениями    Тамбовского    областного    фонда    обязательного
медицинского страхования  с  указанием  характера  заявления,  времени
обращения,  фамилии,  имени, отчества заявителя, его места жительства,
принятых мер.
     Письменные обращения   граждан,   не   требующие  дополнительного
изучения вопроса,  в том числе проведения экспертизы качества лечения,
должны  быть  рассмотрены  работниками  Тамбовского  областного  фонда
обязательного медицинского страхования в течение 15  дней.  Обращения,
требующие дополнительного изучения,  в том числе проведения экспертизы
качества лечения, рассматриваются в течение 30 дней.
     На все   письменные   обращения  граждан  соответствующие  службы
Тамбовского областного фонда  обязательного  медицинского  страхования
обязаны давать письменный ответ.

                2.2. Страховые медицинские организации

     В соответствии   со   ст.   15  Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  страховая
медицинская    организация   (страховщик)   обязана   защищать   права
застрахованных ею по обязательному медицинскому страхованию граждан  в
пределах предоставленных ей прав. К ведению страховщика по обеспечению
прав застрахованных относится:
     заключение договоров  с  лечебно-профилактическими учреждениями в
целях  обеспечения  застрахованных  медицинской   помощью   в   объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования;
     своевременная выдача  застрахованному   страхового   медицинского
полиса,  как документа, удостоверяющего право на получение медицинской
помощи определенного объема и качества;
     формирование в  штатной  структуре  подразделения для защиты прав
застрахованных;
     участие в   разработке  критериев  качества  медицинской  помощи;
     организация медико-экономической экспертизы качества  медицинской
помощи в соответствии с условиями договора,  в том числе по обращениям
застрахованных;
     организация приема    и    рассмотрения    жалоб    и   заявлений
застрахованных на качество оказания медицинской и лекарственной помощи
и условий их предоставления;
     выявление причин,  приведших к нарушению  прав  застрахованных  и
осуществление  сбора  информации  о  причинении вреда жизни и здоровью
застрахованного,  вызванного некачественными медицинскими услугами,  и
направление сведений о выявленных в ходе экспертной работы недостатках
в   деятельности   лечебно-профилактических   учреждений,   являющихся
причиной  систематических  нарушений  прав  застрахованных,  в  органы
управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационную комиссию;
     информационно-консультационная работа  среди  населения  о правах
граждан в системе обязательного медицинского страхования;
     осуществление защиты прав пациента путем предъявления претензий и
исков по возмещению материального и морального ущерба застрахованному;
     представление интересов застрахованного в суде;
     опубликование информации о качестве медицинской помощи;
     предоставление статистической    отчетности    по   защите   прав
застрахованных.
     Страховые медицинские организации обязаны ежегодно отчитываться о
своей деятельности по  обеспечению  прав  застрахованных  ими  граждан
перед    правлением   Тамбовского   областного   фонда   обязательного
медицинского страхования.
     По запросу    органов    государственной    власти   и   местного
самоуправления страховые медицинские организации обязаны  представлять
информацию  о  выполнении  ими  условий  заключенных ими с участниками
системы обязательного медицинского страхования договоров,  в том числе
в части защиты ими прав и интересов застрахованных ими граждан.
     При неудовлетворительной    оценке     деятельности     страховой
медицинской   организации   правление   Тамбовского  областного  фонда
обязательного медицинского страхования,  органы государственной власти
и  местного  самоуправления  вправе ходатайствовать перед учредителями
страховой медицинской организации о замене ее руководителя.
     При наличии неоднократных жалоб на действия страховой медицинской
организации со стороны страхователей и (или) застрахованных,  а  также
при   выявлении   нарушений   в   деятельности  страховой  медицинской
организации  при  проведении  проверок   Тамбовский   областной   фонд
обязательного  медицинского  страхования  обращается  с ходатайством в
органы страхового надзора Российской  Федерации  о  применении  мер  к
данному страховщику.
     За неисполнение своих обязанностей по защите прав  застрахованных
страховая   медицинская   организация   несет   ответственность  перед
страхователем в соответствии  с  заключенным  договором  обязательного
медицинского страхования.

       2.2.2. Порядок рассмотрения обращений, жалоб и заявлений
            граждан в страховых медицинских организациях.
                Информационно-консультационная работа

     В случае     оказания    застрахованному    медицинской    помощи
ненадлежащего качества, а также при необходимости получения информации
и  консультаций по вопросам,  связанным с осуществлением обязательного
медицинского страхования  и  реализацией  своих  прав,  застрахованный
имеет  право  обратиться  в  застраховавшую  его страховую медицинскую
организацию.
     Страховые медицинские   организации   обязаны   вести  письменную
регистрацию обращений, заявлений и жалоб граждан с указанием характера
заявления,  времени обращения, фамилии, имени, отчества заявителя, его
места жительства, принятых мер.
     Рассмотрение письменного обращения застрахованного, не требующего
дополнительного изучения,  проводится страховщиком в течение 15 дней с
момента  поступления  жалобы.  При необходимости проведения экспертизы
качества лечения заявление должно быть рассмотрено в течение 30 дней с
момента поступления.
     Работа с  обращениями   включает   в   себя   анализ   заявления,
медицинских  и  других  документов,  разбор  рассматриваемого случая с
медицинскими работниками, принимавшими участие в лечении больного.
     На письменные обращения страховая медицинская организация обязана
давать письменные ответы.
     Страховые медицинские  организации  обязаны давать застрахованным
консультации и  разъяснения  по  вопросам  обязательного  медицинского
страхования, а также проводить информационную работу среди населения.
     Информирование населения о правах граждан в системе обязательного
медицинского   страхования   осуществляется  через  средства  массовой
информации,    а    также    путем     обеспечения     пациентов     в
лечебно-профилактических учреждениях справочным материалом.
     Работа страховщика со средствами массовой информации  заключается
в  публикациях  в газетах соответствующих материалов,  введения рубрик
вопросов и ответов по  защите  прав  застрахованных  по  обязательному
медицинскому страхованию,  участие в телевизионных и радиопередачах по
данной тематике.
     Страховые медицинские  организации  обязаны  обеспечить  во  всех
подразделениях  лечебно-профилактических  учреждений,   работающих   в
системе  обязательного медицинского страхования,  наличие информации о
своих телефонах и адресах,  по которым застрахованный может обращаться
с  жалобами  и  заявлениями,  а  также о правах пациента.  Кроме того,
рекомендуется распространять  в  лечебно-профилактических  учреждениях
бюллетени с ответами на наиболее часто встречающиеся вопросы по защите
прав застрахованных.  Лечебно-профилактические  учреждения  не  должны
препятствовать  страховым  медицинским  организациям в проведении этой
работы.
     При проведении   плановых   комплексных   проверок   деятельности
страховых   медицинских   организаций   Тамбовский   областной    фонд
обязательного  медицинского  страхования  обязан проверять организацию
работы  с  обращениями,  заявлениями  и  жалобами  граждан,  а   также
информационно-консультационную    работу   в   страховой   медицинской
организации.

                          2.3. Страхователи

     В компетенцию страхователей в сфере защиты прав граждан в системе
обязательного   медицинского  страхования  входят  следующие  права  и
обязанности:
     заключение в    обязательном   порядке   договора   обязательного
медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями;
     обращение с  иском  в  суд  о  понуждении  страховой  медицинской
организации   к   заключению   договора   обязательного   медицинского
страхования в случае необоснованного уклонения последней от заключения
такого договора;
     своевременная уплата страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование;
     осуществление контроля    за    соблюдением   условий   договора,
заключенного  со   страховой   медицинской   организацией,   в   части
обеспечения  прав  застрахованных,  в чью пользу заключен договор,  на
получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;
     выступление инициатором  организации  вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи по фактам  нарушения  прав  застрахованных
при обращении за медицинской помощью;
     перезаключение договора обязательного медицинского страхования  в
случае   неоднократных  нарушений  со  стороны  страховой  медицинской
организации прав застрахованных.

               2.4. Лечебно-профилактические учреждения

     В целях обеспечения реализации прав застрахованных  на  получение
медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения обязаны:
     организовать лечебно-диагностический  процесс  в  соответствии  с
законодательно   закрепленным   правом   застрахованных   граждан   на
своевременную медицинскую помощь надлежащего объема и качества;
     организовать работу      клинико-экспертной      комиссии     для
урегулирования  конфликтных   ситуаций   и   претензий   пациентов   и
заинтересованных  лиц,  возникающих  в  процессе  оказания медицинской
помощи;
     рассматривать обращения  конкретного  застрахованного и принимать
по нему обоснованное решение;
     организовать и    провести    экспертную    оценку   качества   и
эффективности лечебно-диагностического процесса в случае  предъявления
застрахованным или его представителем претензий и исков,  осуществлять
контроль за исполнением решений, принятых по результатам экспертизы.

           III. Порядок реализации застрахованными права на
            защиту своих интересов. Перечень оснований для
                            подачи жалоб.

     По всем  вопросам  защиты  своих  прав  в  системе  обязательного
медицинского  страхования,  в  том  числе  для получения консультаций,
гражданин  обращается  в  застраховавшую  его  страховую   медицинскую
организацию,  которая  обязана  оказывать содействие застрахованному в
реализации и  защите  его  прав  либо  осуществлять  защиту  интересов
застрахованных  самостоятельно,  в  том  числе  представлять  интересы
застрахованного в суде.
     Гражданин имеет   право   обращаться  за  защитой  своих  прав  в
Тамбовский  областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования,
который  дает  соответствующие  разъяснения  и  консультации,  а также
организует рассмотрение заявлений, обращений и жалоб застрахованных, в
том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.
     Гражданин также может обращаться за защитой своих прав в  системе
обязательного  медицинского  страхования в органы прокуратуры,  либо в
судебные органы. В судебном порядке гражданин:
     обжалует неправомерные действия и решения учреждений, предприятий
или должностных лиц (лечебно-профилактических учреждений, страхователя
и  т.д.),  нарушающие  его  права  и свободы (в соответствии с Законом
Российской Федерации от 27.04.93 г.  N 4866-1 "Об  обжаловании  в  суд
действий и решений, нарушающих права и свободы граждан");
     требует взыскания в принудительном порядке  убытков,  причиненных
нарушением его прав,  возмещения вреда, причиненного здоровью, и (или)
компенсации морального вреда, связанного с физическими и нравственными
страданиями.
     Защиту своих   прав   в   системе   обязательного    медицинского
страхования  гражданин  может  осуществлять как с помощью организаций,
названных выше, так и самостоятельно.
     Поводами для обращения гражданина с жалобами могут служить:
     1. Отказ  страхователя  от  заключения   договора   обязательного
медицинского страхования.
     В этом случае гражданин имеет право обжаловать действия долж-
ностного лица  в судебном порядке.
     2. Необоснованный  отказ  страховой  медицинской  организации  от
заключения    договора    обязательного    медицинского   страхования,
несвоевременная выдача страховой медицинской  организацией  страхового
медицинского   полиса,   а   также  необоснованное  взимание  платы  с
гражданина за его выдачу.
     Жалобы на  действия  страховой медицинской организации могут быть
направлены в  Тамбовский  областной  фонд  обязательного  медицинского
страхования, в органы прокуратуры, а также в судебные органы.
     3. Отказ  страховой   медицинской   организации   от   исполнения
обязанностей   по   защите   прав  и  интересов  застрахованных,  либо
ненадлежащее исполнение ею  этих  обязанностей  (отказ  от  проведения
экспертизы   качества   оказанной   медицинской   помощи,   отказ   от
рассмотрения жалобы застрахованного,  отказ от подачи  иска  в  защиту
прав застрахованного и т.п.).
     4. Необоснованный отказ лечебно-профилактического  учреждения  от
оказания медицинской помощи, в том числе:
     необоснованный отказ в госпитализации;
     необоснованный отказ в направлении на госпитализацию.
     При рассмотрении таких жалоб необходимо выяснять:
     являлись ли   причины   отказа   в  оказании  медицинской  помощи
обоснованными;
     причинили ли данные действия вред здоровью пациента или нет;
     существует ли причинная  связь  между  необоснованным  отказом  в
оказании  медицинской  помощи  и  причиненным здоровью застрахованного
вредом.
     5. Низкий  уровень  качества  или  дефекты в оказании медицинской
помощи,  несоответствие   качества   и   объема   медицинской   помощи
установленным стандартам,  не повлекшие причинения существенного вреда
здоровью застрахованного.
     6. Низкий  уровень  качества  или  дефекты в оказании медицинской
помощи,  несоответствие   качества   и   объема   медицинской   помощи
установленным  стандартам,  повлекшие  причинение  существенного вреда
здоровью или смерть застрахованного.
     Неблагоприятные исходы лечения подразделяются на:
     врачебные ошибки,   допускаемые   в   силу   объективных   причин
(отсутствие    надлежащих   условий   оказания   медицинской   помощи,
несовершенство    медицинских    знаний,     недостаточный     уровень
профессионализма без элементов небрежности в действиях врача и т.п.);
     несчастные случаи,  то  есть  неблагоприятный  исход   врачебного
вмешательства,   результат   которого   не   удается   предвидеть,   а
следовательно  предотвратить  его  из-за   объективно   складывающихся
случайных  обстоятельств,  хотя  врач  действует  правильно и в полном
соответствии с медицинскими правилами и методами лечения и небрежность
и халатность медицинского персонала исключаются;
     наказуемые упущения (профессиональные  правонарушения),  то  есть
небрежно-преступные   действия   медицинского   работника,   повлекшие
причинение вреда жизни или здоровью застрахованного.
     При рассмотрении жалобы устанавливаются следующие обстоятельства:
     факт причинения вреда жизни или здоровью пациента;
     противоправность действий (бездействия) медицинского персонала;
     причинная связь  между  действиями  (бездействием)   медицинского
персонала.
     Предъявление иска  к   лечебно-профилактическому   учреждению   о
возмещении  вреда  возможно только при наличии врачебной ошибки,  либо
профессионального правонарушения.
     Предъявление регрессного   иска   к   медицинскому   работнику  и
привлечение его к ответственности возможно только  при  совершении  им
профессионального правонарушения.
     7. Применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности
их исключения или использования иных щадящих методов.
     8. Необоснованное взимание или требование платы за лечение.
     При установлении  факта необоснованного взимания платы за лечение
застрахованный   или   страховая   медицинская   организация    вправе
потребовать возврата необоснованно уплаченных денежных средств.
     За разъяснениями,  а также с жалобами  по  вопросу  правомерности
взимания  платы  за лечение застрахованный обращается в застраховавшую
его страховую медицинскою организацию либо в Тамбовский областной фонд
обязательного медицинского страхования.
     9. Злоупотребления    со    стороны    медицинских     работников
(вымогательство  и  получение взятки,  превышение власти или служебных
полномочий, халатность и т.п.).
     10. Нарушение   прав  граждан  в  части  их  информированности  о
диагнозе,  возможном  риске,  последствиях   и   результате   лечения,
несохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.
     11. Нарушение условий и режима лечения.
     12. Отсутствие       консультационно-справочного      обеспечения
застрахованных,  непредоставление  застрахованным  информации  об   их
правах.
     13. Иные нарушения прав застрахованных,  предусмотренных  ст.  30
Основ   законодательства   Российской  Федерации  об  охране  здоровья
граждан, в частности:
     право на   уважительное   и   гуманное   отношение   со   стороны
медицинского и обслуживающего персонала;
     право на  выбор  врача,  с  учетом  его  согласия,  а также выбор
лечебно-профилактического  учреждения  в  соответствии   с   договором
обязательного медицинского страхования;
     право на  облегчение  боли,  связанной  с  заболеванием  и  (или)
медицинским вмешательством доступными способами и средствами;
     право на  информационное  добровольное  согласие  на  медицинское
вмешательство и отказ от медицинского вмешательства и др.
     Во всех случаях нарушения  своих  прав  в  системе  обязательного
медицинского  страхования,  гражданин имеет право требовать возмещения
причиненного виновными действиями страхователя,  страховой медицинской
организации  либо  лечебно-профилактического учреждения ущерба и (или)
морального вреда.

         IV. Организация работы по возмещению вреда (ущерба)
           застрахованным в случае оказания некачественной
             медицинской помощи в рамках территориальной
          программы обязательного медицинского страхования.

     Качество медицинской  помощи определяется совокупностью признаков
медицинских технологий,  правильностью их выполнения и результатами их
проведения.
     Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской
помощи   с   нарушением   медицинской  технологии  и  правильности  их
проведения.
     К нарушениям  при  оказании  медицинской  и лекарственной помощи,
которые могут повлечь причинение  материального  ущерба  и  морального
вреда застрахованным, относятся:
     1. Оказание  застрахованным  медицинской   помощи   ненадлежащего
качества:
     невыполнение, несвоевременное   или   некачественное   выполнение
необходимых   пациенту  диагностических,  лечебных,  профилактических,
реабилитационных мероприятий  (исследования,  консультации,  операции,
процедуры,   манипуляции,  трансфузии,  медикаментозные  назначения  и
т.д.);
     необоснованное (без   достаточных   показаний   или  при  наличии
противопоказаний)      проведение      диагностических,      лечебных,
профилактических,    реабилитационных    мероприятий,    приведшее   к
диагностической ошибке,  выбору ошибочной тактики  лечения,  ухудшению
состояния  пациента,  осложнению  течения  заболевания  или  удлинению
сроков лечения.
     2. Нарушения  в  работе  медицинских учреждений,  наносящие ущерб
здоровью застрахованных:
     заболевания (травмы,  ожоги)  и  осложнения,  возникшие  в период
пребывания пациента  в  медицинском  учреждении  по  вине  медицинских
работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в
том числе:
     внутрибольничное инфицирование,    связанное   с   неправомерными
действиями медицинского персонала;
     осложнения после  медицинских  манипуляций,  процедур,  операций,
инструментальных вмешательств,  инфузий и т.д.,  связанные с дефектами
их выполнения или недоучетом противопоказаний.
     3. Преждевременное  (с  клинической  точки  зрения)   прекращение
лечения,   приведшее   к   ухудшению   состояния   больного,  развитию
осложнения,  обострению,   утяжелению   течения   заболевания   (кроме
документально  оформленных  случаев  прекращения лечения по инициативе
пациента или его родственников), в том числе:
     преждевременная выписка     больного,     повлекшая     повторную
госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции,  или хронизацию
заболевания, или другие неблагоприятные последствия;
     преждевременное прекращение врачебного наблюдения в  амбулаторных
условиях и др.
     4. Другие    нарушения,    ущемляющие    права    застрахованных,
предусмотренные  ст.  30 Основ Российской Федерации об охране здоровья
граждан.

         4.1. Понятие и размер возмещения вреда (ущерба) при
              некачественном оказании медицинской помощи

     Вред (ущерб) при некачественном оказании медицинской помощи - это
реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, упущенная
им  выгода,  а  также  моральный  вред  (физические  или  нравственные
страдания),  связанные  с  действием   или   бездействием   работников
учреждений   здравоохранения   при   оказании   медицинской   и  (или)
лекарственной помощи и подлежащий возмещению.
     Вред (ущерб),   причиненный   застрахованному   по  обязательному
медицинскому  страхованию,  подлежит  возмещению   в   полном   объеме
лечебно-профилактическим   учреждением,  ответственным  за  причинение
вреда.
     Лечебно-профилактическое учреждение    имеет    право   обратного
требования (регресса) к своему работнику, непосредственно причинившему
вред при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи.
     Ответственность лечебно-профилактического      учреждения      за
причиненный   вред   (ущерб)   наступает   только   в  случае  наличия
причинно-следственной   связи   между    деяниями    (действием    или
бездействием)   его   работников   и   наступившими   последствиями  у
застрахованного пациента.
     В случае,  если медицинская помощь ненадлежащего качества оказана
несколькими  лечебно-профилактическими  учреждениями,  либо   действия
самого  пациента  оказали  влияние на качество медицинской помощи,  то
размер причиненного вреда (ущерба) определяется с учетом степени  вины
каждой из сторон.
     Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной
суммы,   которую   он   потратил   или   должен  будет  потратить  для
восстановления  нарушенного  здоровья  в   связи   с   оказанием   ему
некачественной  медицинской  и  (или) лекарственной помощи,  а также в
возмещении ему упущенной выгоды и морального ущерба.
     Размер возмещения  вреда  (ущерба)  при  некачественном  оказании
материальной  помощи  зависит  от  величины  понесенных   на   лечение
расходов,  длительности нетрудоспособности застрахованного, результата
(выздоровление,  хронизация  полученного  заболевания   либо   травмы,
инвалидность и размера утраченного заработка (дохода).
     Размер возмещения  может   определяться   на   основании   счетов
соответствующих  организаций (например,  аптечных учреждений) и других
документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой
потерпевший  понес  эти  расходы,  а также документов,  подтверждающих
размер утраченного заработка (дохода).
     Суммы возмещения  вреда  (ущерба)  подлежат  индексации в связи с
повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.
     Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются
расходы, связанные с получением каждого вида помощи.
     В денежные   суммы,   компенсирующие   вред  (ущерб),  нанесенный
застрахованному гражданину,  входят  расходы  на  его  обследование  и
лечение,   в  том  числе  санаторно-курортное,  уход  за  потерпевшим,
протезирование,  приобретение  и   ремонт   специальных   транспортных
средств,  профессиональное переобучение и другие расходы,  связанные с
устранением  последствий  нанесенного   ему   вреда   (ущерба),   если
установлено,  что  потерпевший нуждался в этих видах помощи и не имеет
права на их бесплатное получение.
     Размер морального  вреда,  подлежащего  возмещению,  определяется
судом.
     Лица, ответственные  за  вред,  вызванный  смертью  потерпевшего,
обязаны возместить необходимые расходы на погребение  лицу,  понесшему
эти расходы.  Пособие на погребение,  полученное гражданами, понесшими
эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.
     Возмещение ущерба   застрахованному  не  освобождает  медицинских
работников от привлечения их к  дисциплинарной,  административной  или
уголовной     ответственности    в    соответствии    с    действующим
законодательством.

                    4.2. Механизм возмещения вреда

     Осуществление защиты нарушенных прав возможно  как  страховщиком,
так и самим застрахованным.
     Материальный вред (ущерб) может быть возмещен как в добровольном,
так и судебном порядке.
     Возмещение морального вреда  может  быть  произведено  только  по
решению суда.
     Защита прав  застрахованных  может  быть   осуществлена   как   в
судебном, так и во внесудебном (досудебном) порядке.

            4.2.1. Внесудебный (досудебный) порядок защиты
                         прав застрахованных

     В случае    некачественного    оказания    медицинской     помощи
застрахованному  он  имеет  право  обратиться  с устной или письменной
жалобой   на   действия   лечебно-профилактического    учреждения    в
застраховавшую его страховую медицинскую организацию.
     В письменном заявлении застрахованный указывает сведения согласно
приложению к настоящему Положению.
     При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к
заявлению.
     Страховая медицинская организация обязана зарегистрировать устное
или   письменное   обращение,  организовать  и  произвести  экспертизу
качества медицинской помощи  данного  случая,  письменно  известить  о
поступлении     заявления    застрахованного    и    его    содержании
лечебно-профилактическое учреждение,  а при необходимости предоставить
ему копии заявления и приложенных к нему документов.
     Заявление может быть направлено застрахованным непосредственно  в
лечебно-профилактическое учреждение, ответственное за причинение вреда
(ущерба).
     Руководитель лечебно-профилактического      учреждения     обязан
рассмотреть заявление (обращение страховой медицинской организации)  в
течение 15 дней со дня его поступления.
     В ходе рассмотрения заявления обе стороны  вправе  запрашивать  и
использовать заключение экспертов.
     При достижении     обоюдного     согласия     между     сторонами
лечебно-профилактическое  учреждение  может  вынести решение о выплате
потерпевшему   суммы   возмещения   материального   ущерба.    Решение
оформляется приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения
с указанием  в  нем  даты  нанесенного  ущерба,  гражданина,  которому
возмещается  ущерб,  размера  возмещения  и сроков его выплаты.  Копия
приказа вручается застрахованному пациенту.
     Лечебно-профилактическое учреждение  производит возмещение ущерба
в виде выплаты заявителю денежной суммы.
     При отсутствии  согласия  между сторонами застрахованному или его
представителю   (страховой    медицинской    организации)    вручается
мотивированный  отказ.  При получении мотивированного отказа,  а также
при невыплате суммы материального  возмещения  в  сроки,  указанные  в
решении о его выплате, застрахованный или его представитель (страховая
медицинская организация) вправе обратиться в суд.

              4.2.2. Судебная защита прав застрахованных

     Застрахованный имеет право обратиться за  защитой  своих  прав  в
судебные  органы  лично  либо  через представителя,  в том числе через
застраховавшую его страховую медицинскую организацию.
     Иски о  возмещении вреда,  причиненного повреждением здоровья,  а
также смертью кормильца могут предъявляться по выбору истца  по  месту
его жительства либо по месту причинения вреда.
     Гражданин освобождается от  уплаты  государственной  пошлины  при
подаче  в  суд общей юрисдикции иска о возмещении вреда,  причиненного
увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
     Страховые медицинские   организации   освобождаются   от   уплаты
государственной пошлины при подаче  в  суд  общей  юрисдикции  иска  в
защиту охраняемых законом прав и интересов застрахованных.
     Основаниями для обращения в суд являются:
     причинение застрахованному материального и (или) морального вреда
(ущерба);
     в случае,  если  обращению  застрахованного  в суд предшествовала
досудебная процедура рассмотрения заявления  застрахованного  -  отказ
лечебно-профилактического учреждения в добровольном порядке возместить
причиненный ущерб,  возмещение причиненного ущерба не в полном объеме,
либо  невыплата суммы возмещения,  признанной лечебно-профилактическим
учреждением в срок, указанный в решении о возмещении ущерба.
     При устном  или  письменном обращении застрахованного в страховую
медицинскую организацию, последняя обязана зарегистрировать обращение,
организовать  и  провести  экспертизу  качества  медицинской помощи по
данному случаю, и, по выбору застрахованного, оказать ему содействие в
оформлении   иска   к  лечебно-профилактическому  учреждению  либо,  в
соответствии со ст.  15 Закона  Российской  Федерации  "О  медицинском
страховании   граждан   в   Российской  Федерации",  оформить  исковое
заявление от своего  имени  и  направить  его  вместе  с  необходимыми
документами в суд.
     К исковому заявлению для  подтверждения  факта  причинения  вреда
(ущерба)  прилагаются  результаты  экспертизы,  проведенной  страховой
медицинской организацией,  а также  документы,  подтверждающие  размер
вреда (ущерба).
     Рассмотрение искового заявление судом,  а также  взыскание  суммы
причиненного   вреда   (ущерба)   в   случае  полного  или  частичного
удовлетворения  исковых  требований  производится  в  соответствии   с
действующим гражданским, гражданско-процессуальным законодательством и
законодательством об исполнительном производстве.

                                         Приложение
                         к Положению об организации работы по защите
                             прав граждан в системе обязательного
                         медицинского страхования Тамбовской области

           __________________________________________________________
           (наименование организации, в которую обращается гражданин)
           __________________________________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ

1. ФИО, дата рождения ____________________________________________
__________________________________________________________________
2. Домашний адрес, телефон _______________________________________
__________________________________________________________________
3. Серия и N страхового медицинского полиса, _____________________
4. Страховая медицинская организация, застраховавшая пациента по
ОМС ______________________________________________________________
5. Лечебно-профилактическое учреждение, к работе которого имеются
претензии ________________________________________________________
6. Существо претензии, даты обращения в медучреждение(я), диагноз,
сроки госпитализации и другие сведения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Куда  и  в  какие сроки  уже  обращались  с  данной претензией:
к  руководству   медучреждения,  в страховую мед.  организацию,  в
Комитет здравоохранения, другие инстанции, в т.ч. судебные _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Заявляемый размер ущерба ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Приложения.

Дата и подпись