|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Тамбовской области от 15.01.2004 № 14Администрация Тамбовской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ 15.01.2004 г. Тамбов N 14 Утратилo силу - Постановление Администрации Тамбовской области от 05.11.2008 г. N 1328 О системе контроля качества медицинской помощи в Тамбовской области (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) Во исполнение Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-I и в целях защиты прав населения Тамбовской области на получение квалифицированной медицинской помощи, улучшения качества медицинских услуг и повышения управляемости отраслью здравоохранения ПОСТАНОВЛЯЮ: (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 1. Утвердить: 1.1. Положение о системе контроля качества медицинской помощи в Тамбовской области согласно приложению N 1. 1.2. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области согласно приложению N 2. 2. Управлению здравоохранения области (Горденков) разработать положение о межведомственной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощи при управлении здравоохранения области. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 3. Считать утратившим силу приложение N 5 к постановлению администрации области от 28.04.1999 N 278 "О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1999 году". 4. Опубликовать настоящее постановление в газете "Тамбовская жизнь". 5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области К.В.Колончина. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) Первый зам. главы администрации области В.И.Андреев ------------------------------ ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14 ПОЛОЖЕНИЕ О СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Положение о системе контроля качества медицинской помощи в Тамбовской области (далее - Положение) регулирует отношения физических и юридических лиц, оказывающих гражданам медицинскую помощь на основании действующего законодательства, и лиц, облеченных законными полномочиями осуществлять управление контролем качества медицинской помощи (далее - КМП); определяет права, обязанности и юридическую ответственность участников этих отношений, устанавливает единые принципы их взаимодействия и порядок урегулирования разногласий в системе контроля и управления КМП; определяет порядок, средства и методы осуществления контроля и управления КМП. 2. ЦЕЛИ НАСТОЯЩЕГО ПОЛОЖЕНИЯ И ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ 2.1. Целями настоящего Положения являются: реализация на территории Тамбовской области права человека на охрану здоровья, предусмотренного федеральным и областным законодательством, обеспечение признания, соблюдения и защиты этого права; создание единой системы контроля состояния КМП для согласованного взаимодействия между заинтересованными лицами; совершенствование системы контроля и управления обеспечения КМП на территории области. 2.2. Действие настоящего Положения распространяется на все медицинские организации независимо от формы собственности и организационно-правовой формы (далее по тексту совместно именуемые медицинские организации (медицинские учреждения), на иных лиц, оказывающих гражданам медицинскую помощь на территории области, а также на организации, осуществляющие управление и контроль медицинской деятельности. 3. КМП И ЕГО ГАРАНТИИ 3.1. КМП - система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному. В основе КМП лежит квалификация врача и его способность как специалиста снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимально расходовать медицинские ресурсы, обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Лицо, оказывающее медицинскую помощь, обязано исходить из того, что гражданин как потребитель медицинских услуг вправе участвовать в оценке КМП. При оценке КМП определяется уровень взаимодействия пациента и структурных составляющих медицинской системы, способность производителя медицинской услуги обеспечить ее надлежащее качество. 3.2. Медицинская технология - модель оказания медицинской помощи, представляющая собой совокупность, порядок, место, сроки и последовательность осуществления простых и сложных медицинских диагностических и лечебных услуг при активном и восстановительном лечении, социальной и трудовой реабилитации, проведении профилактических мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов в конкретной клинической ситуации при данном виде патологии с учетом современных представлений. 3.3. Стандарты оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных) - нормативные документы, содержащие перечень рекомендуемых для применения медицинских технологий, утверждаемых в установленном порядке, и требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, лечения, реабилитации, профилактики. 3.4. Оценка качества медицинской деятельности (помощи) - методика оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев. 3.5. Критериями КМП являются: адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания; эффективность, то есть соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату; соблюдение стандартов медицинской помощи; соблюдение гарантий КМП; отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицины, вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой; научно-технический уровень медицинской помощи, то есть разрешающая способность методов диагностики и способность методов лечения прервать патологический процесс или воспрепятствовать его прогрессированию. 3.6. Гарантии КМП - это перечень взаимных обязательств участников правоотношений в сфере оказания медицинской помощи по обеспечению и контролю за соблюдением надлежащего КМП. В договоры, связанные с оказанием медицинской помощи, включаются следующие обязательства: 3.6.1. Лиц, выступающих заказчиками: обеспечить условия, необходимые для реализации областных целевых программ по охране здоровья; обеспечить структуру сети производителей медицинских услуг, соответствующую требованиям доступности медицинской помощи и ее безопасности; обеспечить развитие структурных составляющих медицинских систем; обеспечить эффективное финансирование и оплату медицинской помощи в соответствии с реальным уровнем ее качества. 3.6.2. Производителей медицинских услуг: создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедление исходного патологического процесса; не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедление исходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих его развитие; не повышать вероятность и не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния); не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудоспособности; не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности окружающих пациента людей; не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики, лечения, реабилитации и средств на их реализацию; не затруднять проведение диагностических мероприятий, постановку диагноза и проведение лечения на всех этапах оказания медицинской помощи; не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза, лечения, а также принятого тактического решения. Перечень гарантий КМП, предусмотренный настоящим Положением, может быть расширен и конкретизирован участниками правоотношений в системе контроля КМП. 4. СИСТЕМА КОНТРОЛЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ КМП 4.1. В настоящем Положении под системой контроля КМП следует понимать совокупность: средств и методов контроля над компонентами КМП, используемых организациями и должностными лицами, осуществляющими контроль КМП в интересах производителя и потребителя медицинских услуг; мероприятий по управлению КМП; мероприятий по обеспечению согласованного взаимодействия между участниками системы контроля в целях соблюдения прав населения на получение медицинской помощи надлежащего качества. 4.2. Контроль со стороны производителя медицинских услуг обеспечивается уполномоченными должностными лицами лечебно-профилактических учреждений с целью принятия адекватных управленческих решений по обеспечению надлежащего качества, доступности, безопасности медицинской помощи и иных условий согласно требованиям действующего законодательства. 4.3. Контроль со стороны потребителя в силу закона и на условиях договора осуществляют страховые медицинские организации, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, Тамбовское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации, органы управления здравоохранением всех уровней, экспертные организации. 4.4. Организациями, осуществляющими управление КМП, признаются органы управления здравоохранением всех уровней, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и исполнительные органы Тамбовского регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации. 4.5. Источники информации для контроля КМП: показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений, отражающие ее медицинскую, экономическую и социальную эффективность, показатели здоровья населения, обслуживаемого соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями; результаты деятельности сектора (отдела) лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности управления здравоохранения области с учетом предварительной и текущей оценки условий оказания медицинской помощи в отдельных лечебно-профилактических учреждениях; результаты оценки качества процесса оказания медицинской помощи и качества результатов как отдельных случаев оказания медицинской помощи, так и совокупности однородных случаев в отдельных лечебно-профилактических учреждениях, полученных организациями, имеющими право на осуществление контроля за медицинской деятельностью в силу закона на условиях договора. 5. ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 5.1. На территории области действует единая система, включающая ведомственный и вневедомственный контроль состояния КМП. Взаимодействие системы ведомственного и вневедомственного контроля КМП обеспечивается: единством цели создания системы, а также целей и задач контроля состояния КМП; единством методик и технологии проведения экспертизы, а также методик и технологии оценки результатов экспертизы при разрешении споров и урегулировании разногласий в связи с ее проведением, единым порядком выбора и утверждения методик и технологии проведения экспертизы, установленным настоящим Положением; обменом информацией по результатам проведения экспертизы в той мере, в какой это не нарушает конфиденциальности соответствующей информации и исключительных прав ее обладателей; созданием в области единой системы мониторинга КМП; сотрудничеством в области подготовки, переподготовки и повышения квалификации экспертов; проведением совместных совещаний, семинаров, конференций и иных мероприятий. 5.2. Целями создания системы контроля КМП в области являются: обеспечение единого подхода к оценке КМП; повышение эффективности контроля КМП; вовлечение в процесс управления КМП врачей, их профессиональных объединений, граждан и их объединений, а также иных лиц, участвующих в системе контроля КМП; обеспечение контроля над соблюдением гарантий КМП всеми участниками правоотношений в сфере оказания медицинской помощи; получение полной и достоверной информации о КМП в области; выработка единой политики в вопросах подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей и иных медицинских кадров; выработка рационального подхода к распределению денежных средств при финансировании деятельности медицинских организаций через системы обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования. 5.3. Ведомственный контроль, включая экспертизу КМП, проводится в медицинских организациях независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, среди иных лиц, оказывающих гражданам медицинскую помощь на территории области, по распоряжению соответствующих органов управления здравоохранением либо руководителей медицинской организации, уполномоченных на ее проведение в порядке, предусмотренном Положением о ведомственном контроле КМП, утвержденным приказом управления здравоохранения области от 30.04.2003 N 185. Должностные лица, организующие ведомственную экспертизу, вправе поручить ее проведение экспертным организациям или иным лицам, имеющим лицензию (право) на проведение данного вида работ и услуг - участникам системы вневедомственной экспертизы - на основе гражданско-правового договора. В этих случаях исключительные права на информацию о результатах ее проведения имеет заказчик экспертизы. Лицо, проводившее экспертизу, вправе использовать ее результаты только с согласия заказчика на условиях и в порядке, предусмотренных договором сторон. 5.4. С целью обеспечения надлежащего КМП органы управления здравоохранением осуществляют: сбор и анализ информации, необходимой для принятия эффективных управленческих решений по обеспечению КМП в лечебно-профилактических учреждениях всех форм собственности; разработку, согласование и утверждение территориальных стандартов (протоколов) медицинской помощи; планирование расходов на проведение мероприятий по обеспечению КМП и оценку их эффективности; внешний контроль за осуществлением медицинской деятельности и деятельностью, связанной с внутриведомственным и вневедомственным контролем КМП. 5.5. Вневедомственный контроль КМП осуществляется уполномоченными организациями в пределах их компетенции и по основаниям, достаточным для проведения экспертизы, при наличии лицензии (права) на проведение данного вида работ и услуг - соответствующих методов контроля по следующим направлениям: анализ с использованием результатов оказания медицинской помощи населению; подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи и квалификации медицинского персонала и контроль над их выполнением; проверка договорных обязательств страхователя и страховщика, страховщика и учреждения здравоохранения; проверка выполнения порядка выдачи и продления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность населения; оценка возможностей учреждения здравоохранения обеспечить врачу условия для оказания помощи надлежащего качества; правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи; обоснованность назначения необходимых лекарственных средств отдельной категории граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 5.6. Проведение ведомственной экспертизы не исключает возможность последующего проведения вневедомственной экспертизы КМП по инициативе лица, неудовлетворенного результатами ведомственной экспертизы. При наличии нескольких заключений экспертизы с различными результатами разногласия рассматриваются межведомственной (согласительной) комиссией по вопросам КМП, создаваемой и действующей на основе настоящего Положения. 5.7. Экспертизой КМП является профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая (их совокупности) оказания медицинской помощи, осуществляемое экспертом КМП или уполномоченным должностным лицом медицинской организации. Основными задачами экспертизы являются выявление случаев ненадлежащего КМП, врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, выдача рекомендаций по их предотвращению. В необходимых случаях в целях повышения объективности оценки КМП организатор экспертизы может назначить проведение метаэкспертизы. Метаэкспертизой является повторная экспертиза КМП, проводимая параллельно или последовательно с первичной тем же методом оценки КМП, но другим экспертом. 5.8. Методика и технология проведения экспертизы КМП определяются в порядке, установленном настоящим Положением, и являются едиными на всей территории области. Технологией экспертизы КМП признается процесс оценки КМП, позволяющий оценить структурный, процессуальный и результативный компоненты КМП, а также качество ее исполнения. 5.9. Структурный подход при контроле КМП находит свое отражение при оценке различных факторов, влияющих на возможность выбора и использования медицинских технологий в конкретной медицинской организации в процессе лицензирования и сертификации медицинских учреждений. При экспертной оценке структуры медицинской помощи определяется состояние объекта, доступность использования простых диагностических и лечебных услуг, организация процесса медицинского обслуживания, обеспеченность кадрами и квалификация персонала, обеспеченность расходными материалами, использующимися в процессе определения диагноза и лечении. 5.10. Процессуальный (технологический) подход заключается в оценке правильности выбора медицинской технологии, доступной для медицинской организации, и качества ее исполнения при экспертном исследовании процесса медицинской помощи, включая в обязательном порядке сбор информации, установление диагноза, лечение и рекомендации по дальнейшему наблюдению за пациентом. Экспертное исследование процесса оказания медицинской помощи осуществляется с использованием автоматизированной и неавтоматизированной технологий экспертизы КМП. 5.11. Подход к оценке КМП по конечному результату определяется путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Для оценки КМП по конечному результату используются три группы показателей эффективности деятельности: медицинские, экономические и социальные. 5.12. Расходы по организации и проведению экспертизы несет заказчик или другое лицо, заинтересованное в экспертизе. 6. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ УЧАСТНИКОВ ПРАВООТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КМП 6.1. Участниками системы контроля КМП являются гражданин, врач, страхователь, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, субъекты государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, экспертные организации, врачи-эксперты, межведомственная (согласительная) комиссия по вопросам КМП. Участниками системы контроля КМП могут быть также профессиональные ассоциации врачей, объединения граждан-потребителей медицинских услуг и иные заинтересованные организации и должностные лица. 6.2. Участники системы контроля и КМП имеют право: получать необходимую полную и достоверную информацию об экспертных организациях, основных принципах и методах оценки КМП и методах проведения экспертизы; результатах экспертиз; последствиях оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, а также иную информацию в той мере, в какой эти лица имеют заинтересованность и при условии, если предоставление такой информации не нарушает охраняемые законом права и интересы других участников системы экспертизы КМП или иных лиц; заключать с экспертными организациями и независимыми экспертами договоры на проведение экспертизы; в зависимости от результатов проведения экспертизы требовать изменения или расторжения договоров, связанных с оказанием медицинской помощи, а в случаях, предусмотренных законом или договором, - применения санкций за ненадлежащее КМП; требовать возмещения убытков, вызванных оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, а в случаях, предусмотренных законом, - компенсации морального вреда. Участники правоотношений в системе контроля КМП обязаны: соблюдать гарантии КМП и обеспечивать контроль за их соблюдением; не препятствовать проведению экспертизы и получению участниками системы контроля КМП необходимой информации о ее проведении и результатах; не допускать использования информации о результатах проведения экспертизы в ущерб охраняемым законом правам и интересам других лиц и иных злоупотреблений своими правами; оказывать содействие даче объективной оценки КМП. 6.3. В случае ненадлежащего исполнения своих обязанностей участники системы контроля КМП несут гражданско-правовую, административную, дисциплинарную или уголовную ответственность. Участник системы контроля КМП, допустивший нарушение прав других лиц, обязан возместить вред, причиненный их жизни, здоровью или имуществу в полном объеме, а в случаях, предусмотренных законом, также моральный вред. 6.4. Помимо прав и обязанностей, предусмотренных настоящим Положением, участники системы контроля КМП имеют иные права и обязанности, определяемые с учетом правового положения каждого из них действующим законодательством. Дополнительные права, обязанности и юридическая ответственность Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций и страхователей, а также органов управления государственной и муниципальной системами здравоохранения определяются также Положениями о ведомственном контроле КМП и вневедомственной экспертизе КМП. 6.5. Участником системы контроля КМП признается любое лицо, постоянно или временно проживающее на территории области, как застрахованное так и не застрахованное в порядке обязательного или добровольного медицинского страхования. Участником системы контроля КМП может быть гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин или лицо без гражданства. Свои права участник системы контроля КМП осуществляет самостоятельно по достижении им возраста восемнадцати лет. В интересах несовершеннолетнего его права осуществляют родители, усыновители, опекун или попечитель, приемные родители, иные его законные представители. 6.6. Гражданин в системе контроля КМП имеет право: на получение информации о состоянии КМП с целью выбора медицинского учреждения, способного удовлетворить его нужды, связанные со здоровьем; обращаться в медицинскую организацию, в страховую медицинскую организацию или в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования с требованием о проведении экспертизы качества оказанной ему медицинской помощи; делегировать права инициатора проведения экспертизы качества оказанной ему медицинской помощи лицам, наделенным соответствующими полномочиями, в порядке, предусмотренном действующим законодательством; знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать необходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме по конкретным вопросам; (Абзац исключен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) по результатам экспертизы требовать замены медицинской организации или лечащего врача; расторжения договора об оказании платных медицинских услуг с возмещением незаконно уплаченных средств; возмещения вреда, причиненного его здоровью или жизни близких ему лиц, круг которых определен действующим законодательством, компенсации морального вреда, возмещения убытков, причиненных оказанной медицинской помощью ненадлежащего качества. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.7. Гражданин в системе контроля КМП обязан: представлять все имеющиеся у него медицинские документы, связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы; не препятствовать проведению экспертизы путем отказа от предоставления необходимых документов, от дачи необходимых пояснений или иным образом; не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других граждан и организаций. Гражданин в системе контроля КМП в порядке, предусмотренном законом, несет гражданско-правовую и иную ответственность за распространение о других участниках системы экспертизы КМП не соответствующих действительности сведений, порочащих их честь, достоинство и деловую репутацию, и возмещает убытки, причиненные заведомо для него необоснованным требованием о проведении экспертизы, а в случаях, предусмотренных законодательством, компенсирует также моральный вред. 6.8. Врач как участник системы контроля КМП имеет право: требовать проведения экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решении вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной ответственности в связи с осуществлением медицинской деятельности или об определении его квалификационной категории, в связи с прохождением аттестации и т.д.; знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким экспертным заключениям; получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении всех вопросов, связанных с его медицинской деятельностью; при проведении ведомственной экспертизы инициировать проведение вневедомственной экспертизы путем заключения договора с экспертными организациями или независимыми экспертами; проходить специальную подготовку или иным законным способом получать право быть экспертом КМП; быть участником экспертной организации или профессиональной ассоциации врачей-экспертов КМП. 6.9. Врач в системе экспертизы КМП обязан: знать основы методик оценки КМП; не препятствовать проведению экспертизы; предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать пояснения; выполнять рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении, использовать результаты экспертизы для улучшения своей деятельности. Систематическое воспрепятствование проведению экспертизы и невыполнение ее рекомендаций врачом может служить основанием для отказа в возобновлении или для досрочного расторжения трудового договора. При наличии в действиях врача вины он возмещает в регрессном порядке расходы, понесенные медицинской организацией в связи с удовлетворением имущественных требований, вызванных оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. 6.10. Медицинская организация как участник системы экспертизы КМП вправе: участвовать в выборе и согласовании методик проведения экспертизы, в том числе при урегулировании разногласий по нескольким экспертным заключениям; получать полную и достоверную информацию о причинах назначения, инициаторах, целях и исполнителях экспертизы; заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретным лицом (лицами); согласовывать порядок проведения и предварительные результаты экспертизы с ее исполнителем и организатором; при несогласии с предварительными результатами вневедомственного контроля КМП предъявлять результаты внутриведомственной экспертизы для выработки согласованного мнения; требовать проведения метаэкспертизы при несогласии с результатами вневедомственного контроля; получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о совершенствовании КМП; рекомендовать своих специалистов в профессиональную ассоциацию врачей-экспертов КМП; направлять своих врачей для овладения методиками оценки КМП, методиками проведения экспертизы, сертификационной и согласованной на определенное время, а также методиками, выбранными для урегулирования разногласий по нескольким экспертным заключениям. 6.11. Медицинская организация в системе контроля КМП обязана: предоставлять все необходимые документы и создавать иные условия для беспрепятственного проведения экспертизы; предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность ознакомить врачей, работающих в данной медицинской организации, с результатами экспертизы; осуществлять комплекс мероприятий по устранению причин и условий оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по согласованным результатам контроля; возмещать другим участникам системы контроля КМП убытки и выплачивать штрафы в порядке и размерах, предусмотренных законом или договором. В случаях необоснованного воспрепятствования проведению экспертизы или систематического невыполнения ее рекомендаций медицинская организация может быть по основаниям и в порядке, установленном законом, лишена лицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниям она может быть лишена права участия в системе обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации и пациенты вправе требовать по указанным мотивам досрочного расторжения договоров. 6.12. Экспертными организациями признаются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, имеющие лицензию на занятие экспертизой как видом медицинской деятельности. Экспертные организации вправе на договорной основе проводить ведомственную и вневедомственную экспертизу КМП. Права, обязанности и ответственность экспертных организаций устанавливаются действующим законодательством. 6.13. Организатором экспертизы (экспертом-организатором) в системе контроля КМП является врач, осуществляющий первичную оценку соответствия КМП условиям договора об оказании медицинских услуг, организующий экспертизу КМП и обеспечение гарантий по совокупности случаев, обобщающий результаты экспертиз КМП с целью обеспечения соблюдения его гарантий. Права, обязанности и ответственность организатора экспертизы устанавливаются федеральными нормативно-правовыми актами. Организатор экспертизы решает вопросы о назначении эксперта или экспертной комиссии, подбирает кандидатуру эксперта или нескольких экспертов, назначает метаэкспертизу, устанавливает и согласовывает с заинтересованными лицами круг пользователей информацией о результатах экспертизы, разрабатывает и представляет руководителю экспертной организации, страховой медицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования перечень сведений, составляющих конфиденциальную информацию, режим ее использования и механизм защиты. Организатор экспертизы вправе лично проводить, участвовать в проведении или возглавлять проведение экспертизы. Организатор экспертизы обязан принимать и незамедлительно рассматривать заявления о назначении метаэкспертизы, об отводе кандидатуры эксперта и иные заявления и претензии, связанные с процессом проведения экспертизы; принимать непосредственное участие в разработке технологий и методик проведения экспертизы. За необъективный подход к оценке КМП, тенденциозность при подборе случаев оказания медицинской помощи или кандидатур экспертов, а также за иные правонарушения, связанные с организацией и проведением экспертизы, организатор экспертизы несет дисциплинарную и иную ответственность в порядке, предусмотренном законодательством, а также может быть в установленном порядке лишен права заниматься экспертной деятельностью. 6.14. Высшим коллегиальным экспертным органом по качеству медицинской помощи на территории области является межведомственная (согласительная) комиссия по вопросам качества медицинской помощи и защите прав застрахованных (далее - Комиссия). Комиссия создается и действует в целях: (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) координации функционирования всех подсистем единой системы контроля КМП; контроля за обеспечением соблюдения гарантий КМП всеми участниками системы экспертизы КМП; выработки единых методик и технологий проведения экспертизы КМП, установления единого порядка оформления экспертной документации; привлечения к управлению КМП жителей области как потребителей медицинских услуг и их объединений, а также врачей и их профессиональных объединений; повышения эффективности и научно-технического уровня контроля КМП. Комиссия вправе вносить предложения об изменениях и дополнениях в настоящее Положение. 6.15. Комиссия является консультативным органом и не наделена правом издавать нормативные правовые акты, за исключением актов, регламентирующих проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП. 6.16. В состав Комиссии входят представители управления здравоохранения области, Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, Тамбовского регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации, страховых медицинских организаций, учреждений здравоохранения, ассоциаций врачей. Состав Комиссии утверждается заместителем главы администрации области. Председатель и секретарь Комиссии избираются на его заседании открытым голосованием простым большинством голосов, если на заседании присутствует не менее половины от общего числа его членов. Все решения принимаются на заседаниях Комиссии. Заседания проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца. Организационно-техническую помощь в работе Комиссии осуществляет управление здравоохранения области. Все решения Комиссии принимаются открытым голосованием простым большинством голосов, если на заседании присутствует не менее половины от общего числа его членов. 6.17. Комиссия вправе: вырабатывать единые подходы и принципы выбора методик и технологии проведения экспертизы КМП, в том числе при урегулировании разногласий по нескольким экспертным заключениям; разрабатывать условия конкурса для отбора методик и технологий проведения экспертизы, отбирать из представленных на конкурс лучшие и утверждать их в качестве единых, действующих на территории области (при этом проведение конкурса и пересмотр методик и технологий осуществляется не реже одного раза в пять лет); разрешать споры по поводу организации, проведения и использования результатов экспертиз КМП в порядке досудебного разбирательства. 7. ОФОРМЛЕНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ КМП 7.1. По результатам контроля КМП составляется акт, состоящий из вводной и описательной частей и обоснованных выводов. Во вводной части акта указываются данные о лице (лицах), проводившем экспертизу, и основания ее проведения. В описательной части излагается порядок, методика и процесс проведения экспертизы. Выводы должны содержать суждения о следующем: соблюдении соответствия структуры медицинской системы необходимым требованиям, установленным действующим законодательством; степени соответствия надлежащему качеству оказанной медицинской помощи; количестве и характере врачебных ошибок, их негативных последствиях, причинах их возникновения, а также рекомендациях по их устранению. Акт должен содержать дату составления, регистрационный номер, подписи всех лиц, проводивших экспертизу, организатора экспертизы и руководителя экспертной организации. Акт должен быть скреплен печатью организации, проводившей экспертизу. 7.2. Обобщенные данные о числе проведенных экспертиз, отдельно ведомственных и вневедомственных и в совокупности, составляют государственные информационные ресурсы области, находящиеся в ее собственности. Указанная информация может вводиться в систему мониторинга КМП (далее - система), являющуюся подсистемой мониторинга здоровья населения области. 7.3. Управление здравоохранения области осуществляет методологическое и организационное обеспечение функционирования системы ведомственного контроля КМП, разрабатывает формы, устанавливает порядок и периодичность ввода информации в систему, разрабатывает и представляет на утверждение администрации области перечень информации, которая не может быть конфиденциальной, порядок ее выдачи, обеспечивает доступ к информации всех заинтересованных лиц, решает иные текущие вопросы, связанные с функционированием системы. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14 ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации от 22.07.1993 N 5487-I, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2002 N 499 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и другими нормативными актами, регулирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 28.12.2006 г. N 1538) 1.2. Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой, в соответствии с перечнем медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и лицензией, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности лечебно-профилактических учреждений за объем, качество и условия предоставляемых медицинских услуг в виде частичного или полного отказа от возмещения лечебно-профилактическому учреждению затрат по оказанию медицинских услуг согласно заключенному договору. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 1.3. Целями настоящего Положения являются: реализация на территории Тамбовской области права человека на охрану здоровья, гарантированного Конституцией Российской Федерации, обеспечение признания, соблюдения и защиты этого права; реализация федерального законодательства и законодательства Тамбовской области об охране здоровья и о медицинском страховании граждан; повышение эффективности контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области; создание правовых основ управления качеством медицинской помощи, координация деятельности системы здравоохранения, органов местного самоуправления, объединений граждан и юридических лиц по соблюдению гарантий качества медицинской помощи; разработка гражданско-правовых мер стимулирования повышения качества медицинской помощи в деятельности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций и мер юридической ответственности за ненадлежащее качество медицинской помощи; создание здоровой конкурентной среды на рынке медицинских услуг; обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи; повышение эффективности контроля качества медицинской помощи; реализация застрахованными гражданами и страхователями права на выбор страховой медицинской организации, лечебно-профилактического учреждения и врача; обеспечение соблюдения всеми участниками системы обязательного медицинского страхования гарантий качества медицинской помощи при исполнении заключаемых договоров. 1.4. Целями осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются: обеспечение прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, гарантированных территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, применения совершенных технологий оказания медицинской помощи; содействие органам государственной власти в решении задач по совершенствованию деятельности лечебно-профилактических учреждений; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) содействие лечебно-профилактическим учреждениям в решении задач по охране здоровья граждан; получение полной и достоверной информации о качестве медицинской помощи в области; обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования; создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для применения мер юридической ответственности к лечебно-профилактическим учреждениям при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг; создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для возникновения обязательств по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованных; обеспечение единого подхода при использовании экспертизы качества медицинской помощи при разрешении споров между участниками системы обязательного медицинского страхования как во внесудебном, так и в судебном порядке. 1.5. Объектом вневедомственного контроля качества является медицинская помощь, оказываемая лечебно-профилактическими учреждениями (врачами, занимающимися частной медицинской практикой) в объемах и на условиях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, и в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности. 1.6. Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи включает в себя следующие элементы: оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактических учреждений; экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту; изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; выявление и обоснование дефектов врачебных ошибок и других фактов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; контроль за реализацией управленческих решений. 1.7. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает в себя следующие компоненты: медицинскую экспертизу - анализ объема и качества оказанных медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, основанный на выполнении медицинского стандарта или общепринятых медицинских технологий; экономическую экспертизу - анализ расходования средств обязательного медицинского страхования; социологическую экспертизу - учет и анализ субъективного мнения застрахованных, их степени удовлетворенности качеством медицинской помощи. 2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 2.1. Медицинская помощь - комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента с учетом его удовлетворенности полученной медицинской помощью. 2.2. Качество медицинской помощи - свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, лечебно-профилактическим учреждением). 2.3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования - оценка качества медицинской помощи, осуществляемая экспертами страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции. 2.4. Оценка качества медицинской помощи - оценка соответствия оказываемой медицинской помощи технологиям медицинской помощи. 2.5. Стандарты медицинской помощи - утвержденные в установленном порядке нормативные документы, содержащие требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, лечения, реабилитации, профилактики. 2.6. Технология оказания медицинской помощи - модель оказания медицинской помощи, представляющая собой совокупность, порядок, место, сроки и последовательность осуществления диагностических и лечебных услуг при активном и восстановительном лечении, социальной и трудовой реабилитации, проведении профилактических мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов в конкретной клинической ситуации при данном виде патологии с учетом современных представлений. 2.7. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи - это профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок и устранению их последствий. 2.8. Врачебная ошибка - действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания имеющегося у больного, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи. 2.9. Метаэкспертиза - повторная экспертиза качества случая медицинской помощи, проводимая параллельно или последовательно с первичной экспертизой качества медицинской помощи тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом. 2.10. Эксперт качества медицинской помощи - врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснованного заключения по результатам исследования содержания деятельности другого врача, т.е. о способности этого врача не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. (Пункт исключен - Постановление Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 2.11. Гарантии качества медицинской помощи - перечень обязательств участников правоотношений в сфере оказания медицинской помощи в отношении застрахованного гражданина по обеспечению и контролю за обеспечением надлежащего качества медицинской помощи. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 3. КРИТЕРИИ И ХАРАКТЕРИСТИКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ГАРАНТИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 3.1. Критериями качества медицинской помощи являются: адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания; эффективность, то есть соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату; соблюдение гарантий качества медицинской помощи; отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицины, вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой; уровень материально-технического обеспечения медицинской деятельности. 3.2. Характеристики качества медицинской помощи: медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом и выражается в отсутствии врачебных ошибок, затрудняющих выполнение медицинских технологий, препятствующих стабилизации или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов лечебно-профилактического учреждения и созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (лечащим врачом, отделением лечебно-профилактического учреждения и т.д.); медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Причинами медицинской помощи ненадлежащего качества является недостаточная квалификация врача и/или отсутствие условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков. 3.3. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств лечебно-профилактическими учреждениями, регламентируются: территориальной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Тамбовской области на соответствующий год; лицензией лечебно-профилактического учреждения; нормативными актами, принимаемыми органами управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи; стандартами медицинской помощи, утвержденными управлением здравоохранения области; общепринятыми нормами клинической практики. 3.4. При оценке качества оказания медицинской помощи учитываются следующие ее компоненты: организация медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении; соблюдение технологий оказания медицинской помощи; способность персонала соблюдать технологии оказания медицинской помощи (квалификация врача, материально-техническая база лечебно-профилактического учреждения); оптимальность использования ресурсов (кадровых и материальных); риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства; удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием (соответствие ожиданий пациента по улучшению состояния здоровья и прогноза его заболевания реальным возможностям конкретного учреждения использовать современные достижения медицинской науки). 3.5. Оценка качества медицинской помощи субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется путем контроля результата, то есть проведения экспертизы качества медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту (ретроспективный метод). В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются: медицинская эффективность услуги; экономическая ее эффективность; соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению. 3.6. В договоры, связанные с оказанием медицинской помощи, должны быть включены следующие обязательства лечебно-профилактического учреждения в отношении застрахованного гражданина: создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедление исходного патологического процесса; не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедление исходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих его развитие; не повышать вероятность и не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния); не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудовой активности; не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности окружающих пациента людей; не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики, лечения, врачебных и финансовых ресурсов; не затруднять проведение диагностических мероприятий и постановку диагноза на этапах медицинской помощи, а также проведение лечения на всех этапах медицинской помощи; не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза, лечения, а также оценку принятого тактического решения. Перечень гарантий качества медицинской помощи, предусмотренный настоящим Положением, может быть расширен и конкретизирован сторонами договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 3.7. Со стороны Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций качество медицинской помощи обеспечивается своевременным финансированием лечебно-профилактических учреждений. 3.8. При выдаче страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации обязаны разъяснять гражданину, что они принимают на себя обязательства по контролю за оказанием застрахованному медицинской помощи надлежащего качества и обеспечивают проведение экспертизы качества медицинской помощи, направленной на предотвращение врачебных ошибок. 4. СУБЪЕКТЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИХ КОМПЕТЕНЦИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ 4.1. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области являются: Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; лечебно-профилактические учреждения, а также физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой, оказывающие медицинские услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования; страхователи; граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию. 4.2. Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются: организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы счетов и реестров пролеченных больных с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области; повышение ответственности лечебно-профилактических учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказываемой медицинской помощи путем частичного или полного отказа от возмещения затрат по оказанию медицинских услуг согласно заключенному договору. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 4.3. В компетенцию Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования входит организация единого порядка проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области и осуществление контроля за осуществлением этой деятельности страховыми медицинскими организациями. В рамках своей компетенции Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право: разрабатывать нормативно-методические документы по вопросам организации и порядка проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи; участвовать в формировании регистра врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи (далее - регистр врачей-экспертов); осуществлять регистрацию и учет служебных удостоверений врачей-организаторов экспертизы страховых медицинских организаций; иметь в своем штате врачей-экспертов (структурное экспертное подразделение) и/или заключать договоры с внештатными врачами-экспертами о проведении экспертизы качества медицинской помощи; участвовать в развитии областной и межрегиональных систем контроля качества медицинской помощи; контролировать соблюдение договорных отношений субъектами обязательного медицинского страхования в части организации и оказания медицинской помощи надлежащего качества и проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи; осуществлять контроль за лекарственным обеспечением стационарных больных в соответствии с гарантированным перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения; осуществлять медико-экономическую экспертизу представленных на оплату счетов и реестров за оказанные медицинские услуги жителям Тамбовской области в других субъектах Российской Федерации; осуществлять медико-экономическую экспертизу представленных на оплату счетов и реестров за оказанные медицинские услуги жителям других субъектов Российской Федерации; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказанной жителям других территорий Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях Тамбовской области; осуществлять контроль за обоснованностью назначения необходимых лекарственных средств отдельной категории граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи; осуществлять медико-экономическую экспертизу реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан; осуществлять экспертизу качества проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетной сфере; (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены врачом-экспертом в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи; получать для проведения экспертизы первичную медицинскую документацию; получать, обобщать и анализировать информацию о выполнении страховыми медицинскими организациями своих обязательств перед страхователями, гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями в части обеспечения соблюдения гарантий качества медицинской помощи и его экспертизы, включая сведения о суммах частичного или полного отказа от возмещения затрат по оказанию медицинских услуг согласно заключенному договору и о возмещении вреда и иных убытков застрахованным гражданам и/или страхователям; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) получать от страховых медицинских организаций документы, связанные с организацией и проведением вневедомственного контроля качества медицинской помощи; применять экономические санкции к страховым медицинским организациям в случае ненадлежащего исполнения ими своих обязательств по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи; проводить метаэкспертизу; ставить перед федеральными органами по надзору за страховой деятельностью вопрос о применении санкций к страховым медицинским организациям, в том числе о досрочном отзыве лицензии на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, в случаях обнаружения данных, свидетельствующих о несостоятельности страховой медицинской организации обеспечить соблюдение гарантий качества медицинской помощи; информировать управление здравоохранения Тамбовской области и лицензионную комиссию о выявленных недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи; информировать население области о состоянии качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях области, соблюдении его гарантий и о принятии мер по его улучшению; организовывать совещания с участием субъектов обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранением, иных заинтересованных органов по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обязан: контролировать включение участниками системы обязательного медицинского страхования в договоры обязательств в соответствии с перечнем гарантий качества медицинской помощи; представлять Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в установленном порядке отчет по защите прав застрахованных по утвержденной форме и отчет по реализации национального проекта в сфере здравоохранения; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой для проведения экспертизы; создавать единую для всей системы обязательного медицинского страхования Тамбовской области систему учета результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи и единый порядок их использования; иметь информацию о результатах вневедомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях области и обеспечить возможность ее использования всеми субъектами системы обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции; обобщать и анализировать накопленные материалы и на их основе разрабатывать и внедрять в работу системы вневедомственной экспертизы необходимые нормативные и методические документы. 4.4. Страховые медицинские организации в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право: участвовать в формировании регистра врачей-экспертов; формировать в своей структуре подразделение по вневедомственной экспертизе; заключать договоры на проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи со специалистами, включенными в регистр врачей-экспертов; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; получать от лечебно-профилактических учреждений информацию об их возможностях обеспечить гражданам медицинскую помощь надлежащего качества; при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения или несколько лиц (одной или разных специальностей), в случае необходимости; в случае нарушения лечебно-профилактическими учреждениями условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с заключенными договорами; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) предъявлять претензии и иски к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; представлять информацию в управление здравоохранения Тамбовской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений. Страховые медицинские организации обязаны: проводить медико-экономическую экспертизу представляемых лечебно-профилактическими учреждениями счетов и реестров пролеченных больных; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) проводить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях по территориальной программе обязательного медицинского страхования, на основании заключенного с ними договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с планом проверок лечебно-профилактических учреждений и установленными настоящим Положением объемами экспертиз; привлекать к организации экспертной работы лиц, отвечающих установленным квалификационным требованиям; привлекать к экспертизе качества медицинской помощи только специалистов, включенных в регистр врачей-экспертов; проводить обучение своих специалистов по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи; знакомить лечебно-профилактические учреждения с методикой экспертизы качества медицинской помощи; проводить учет проведенных экспертиз качества медицинской помощи, анализ их результатов и систематизацию выявленных дефектов; подготавливать предложения для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на устранение и предупреждение врачебных ошибок, способствующих повышению качества медицинской помощи; вести учет предъявляемых лечебно-профилактическому учреждению претензий (исков) и результатов их рассмотрения; принимать участие в целевых проверках лечебно-профилактических учреждений, проводимых по инициативе и с участием органов исполнительной власти области, Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования; информировать органы управления здравоохранением и органы местного самоуправления о состоянии качества медицинской помощи, соблюдении его гарантий лечебно-профилактическими учреждениями; защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях; рассматривать жалобы пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи; доводить до сведения застрахованного гражданина в доступной форме информацию о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по его заявлению, либо при необходимости выдавать ему копию экспертного заключения или выписку из него; в случае отказа застрахованного от услуг лечебно-профилактического учреждения или врача при условии несоблюдения ими гарантий качества медицинской помощи организовать обеспечение застрахованного гражданина необходимой медицинской помощью; сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой для проведения экспертизы; регулярно в установленные сроки представлять Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информацию о своей деятельности по обеспечению гарантий качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования; осуществлять контроль за обоснованностью назначения необходимых лекарственных средств отдельной категории граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи; регулярно проводить разъяснительную работу среди населения через средства массовой информации о порядке предоставления бесплатных медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях, в рамках территориальной программы ОМС; рассматривать заявления застрахованных о возмещении необоснованно понесенных ими материальных затрат на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате из средств ОМС. (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 4.5. Лечебно-профилактические учреждения (физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой) в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право: заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт является родственником стороны; лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе дела; находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в деле; проводил экспертную оценку, материалы которой послужили основанием к возбуждению рассматриваемого гражданского (уголовного) дела; имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности; обнаружилась его некомпетентность; эксперт не входит в регистр внештатных врачей-экспертов; экспертом не предъявлены документы, удостоверяющие его право на проведение экспертизы; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; знакомиться с методикой проведения экспертизы; в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой обжаловать ее результаты; выразить недоверие конкретному врачу-эксперту и в письменном виде поставить вопрос перед управлением здравоохранения области и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования об исключении его из регистра внештатных врачей-экспертов; получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключении договоров со страховой медицинской организацией, при защите своих прав. Лечебно-профилактические учреждения (физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой) обязаны: предоставлять все необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы; сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой экспертной организации или эксперту для проведения экспертизы; предоставлять организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность знакомиться с результатами ведомственной экспертизы; использовать результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи для улучшения качества медицинской помощи; возмещать застрахованному вред, причиненный оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. 4.6. Страхователи в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право: осуществлять контроль за соблюдением условий договоров обязательного медицинского страхования в части обеспечения оказания застрахованным медицинской помощи надлежащего качества; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; получать необходимую информацию об имеющихся на территории страховых медицинских организациях, имеющих лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, и результатах их деятельности; получать от страховых медицинских организаций информацию о качестве медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию; получать от страховых медицинских организаций или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования информацию о результатах экспертизы качества медицинской помощи и использовать ее для применения мер юридической ответственности и для формирования условий последующих договоров, а также для выбора страховой медицинской организации; доводить до застрахованных сведения о результатах экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению; перезаключать в установленном порядке договор обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным, в том числе при невыполнении страховой медицинской организацией обязанностей по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи. 4.7. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право: обратиться в страховую медицинскую организацию с целью возмещения необоснованно оплаченных медицинских услуг, подлежащих оплате из средств ОМС; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) получать от работников лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования информацию о перечне медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в конкретном лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией, а также о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи; требовать от страховой медицинской организации проведения экспертизы качества медицинской помощи при несоблюдении лечебно-профилактическим учреждением гарантий качества медицинской помощи; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; отказаться от услуг лечебно-профилактического учреждения или врача при условии несоблюдения ими гарантий качества медицинской помощи и потребовать от страховой медицинской организации обеспечить его необходимой медицинской помощью в пределах лечебно-профилактического учреждения или в пределах перечня лечебно-профилактических учреждений, заключивших договоры со страховщиком; получать в доступной форме необходимые сведения (при необходимости - копию экспертного заключения или выписку из него) о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по их заявлениям; отказаться от проведения экспертизы. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, обязаны: представлять все имеющиеся у них медицинские документы, связанные с оказанием медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы, назначенной по их заявлениям; не препятствовать проведению экспертизы, назначенной по их заявлениям, путем отказа от предоставления необходимых документов, от дачи необходимых пояснений или иным образом; не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других лиц. 5. МЕТОДИКА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 5.1. Методика вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи основана на изучении врачом-экспертом случая оказания медицинской помощи застрахованному путем оценки своевременности, объема, качества и исхода лечения с учетом индивидуальных особенностей конкретного случая и требований стандартов медицинской помощи, утвержденных на территории Тамбовской области. 5.2. С целью унификации результатов экспертизы врач-эксперт оформляет акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 4). 5.3. Экспертиза проводится по отдельным, законченным случаям оказания медицинской помощи в данном отделении на основе анализа медицинской карты стационарного или амбулаторного больного. 5.4. Врач-эксперт при анализе медицинской документации дает оценку: 5.4.1. Оформления медицинской документации: наличие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи; полнота оформления в соответствии с Требованиями, предъявляемыми к лечебно-профилактическим учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 10), доступность документации для экспертизы. 5.4.2. Диагноза: наличие развернутого клинического диагноза по основному и сопутствующему заболеваниям, сроки установления, соответствие клинико-диагностическим данным и общепринятой классификации. 5.4.3. Госпитализации: обоснованность, профильность, своевременность (особо отмечается своевременность экстренной госпитализации), сроки ожидания плановой госпитализации. 5.4.4. Диагностического процесса: своевременность, полнота, обоснованность, целесообразность проведенных исследований, необходимых для постановки диагноза и определения тактики ведения больного; полнота обследования в амбулаторно-поликлиническом учреждении, степень дублирования исследований при оценке преемственности в оказании медицинской помощи. 5.4.5. Лечебно-оздоровительных мероприятий: консервативных методов лечения: комплексность, своевременность, обоснованность, целесообразность, адекватность, полипрагмазия, выполнение гарантированного перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) оперативного вмешательства: длительность предоперационного периода, своевременность экстренного вмешательства, оптимальность, (оптимально, но несвоевременно), наличие грубых ошибок или осложнений в послеоперационном периоде; диспансерного наблюдения пациента в амбулаторно-поликлиническом учреждении: своевременность взятия на диспансерный учет, соблюдение кратности наблюдений, полнота диагностических и профилактических мероприятий, обоснованность назначения необходимых лекарственных средств отдельной категории граждан. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 5.4.6. Исхода заболевания: достижение ожидаемого результата, удовлетворенность пациента. 5.5. По каждому экспертному случаю врач-эксперт делает вывод: "надлежащего" или "ненадлежащего" качества оказана медицинская помощь застрахованному с отметкой в графе "экспертное заключение" акта планового экспертного контроля качества медицинской помощи. 5.6. На каждый случай оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (на "дефектные" медицинские карты стационарных или амбулаторных больных) врач-эксперт дополнительно оформляет экспертное заключение, где конкретизирует выявленные дефекты лечебно-диагностического процесса, анализирует их причины, дает оценку оптимальности использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения и вносит свои рекомендации экспертируемой стороне. 6. ВИДЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 6.1. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Тамбовской области порядку оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, а также экспертизу качества медицинской помощи. 6.2. Первичный экспертный контроль (медико-экономическая экспертиза) проводится штатными врачами-экспертами, экономистами страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования по данным предъявленных лечебно-профилактическими учреждениями к оплате счетов за оказанные медицинские услуги и реестров пролеченных больных. (Абзац исключен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) Страховые медицинские организации ведут учет проверенных счетов-фактур и реестров пролеченных больных в специальном журнале с указанием сумм и объемов, заявленных по счетам, сумм и объемов, отклоненных от оплаты, и сумм и объемов, принятых к оплате. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 6.3. Первичному экспертному контролю подвергаются все счета-фактуры за оказанные медицинские услуги застрахованным жителям Тамбовской области реестр платных услуг и реестр пролеченных больных путем сплошной (100%) выборки с целью: (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) проверки полноты и правильности заполнения информационных полей счетов и реестров; идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику; установления соответствия даты оказания медицинской помощи отчетному периоду; проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия видам и объемам медицинской помощи, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования и видам медицинской деятельности, указанным в лицензии лечебно-профилактического учреждения; проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг; анализа медико-экономической и статистической информации; исключения из реестра пациентов, получивших медицинскую помощь, но не подлежащих страхованию на территории Российской Федерации; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) проверки соответствия объемов медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическим учреждением, объемам, утвержденным на соответствующий год; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) исключения двойного финансирования медицинских услуг. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.4. По результатам первичного контроля оформляются акты медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) по форме, утверждаемой в качестве приложения к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 28.12.2006 г. N 1538) 6.5. В процессе первичного экспертного контроля может проводиться отбор документации для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи. По результатам первичного контроля в лечебно-профилактическом учреждении может быть организована целевая экспертиза качества медицинской помощи. Поводом для проведения экспертизы качества медицинской помощи является необходимость подтверждения своевременности, надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле, а также обоснованность перевыполнения установленных объемов медицинской помощи. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.6. Плановой называется специализированная медицинская экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическим способом случайной выборки. 6.7. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем изучения медицинской документации, удостоверяющей факт оказания медицинской помощи: медицинских карт стационарных и амбулаторных больных. В ходе экспертизы качества медицинской помощи может проводиться углубленная медико-экономическая экспертиза счетов-фактур и реестров пролеченных больных, принятых страховой медицинской организацией к оплате в проверяемом периоде, с дополнительным изучением медицинской документации, удостоверяющей факт оказания медицинской помощи. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.8. Отбор медицинской документации должен проводиться таким образом, чтобы проверке были подвергнуты все структурные подразделения лечебно-профилактического учреждения. Объем отобранных для экспертизы медицинских документов по каждому структурному подразделению лечебно-профилактического учреждения должен составлять: амбулаторных карт - не менее 5 процентов за проверяемый период; историй болезни не менее 10 процентов за проверяемый период. Если медицинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько отделений), каждый этап подвергается экспертизе и экспертное заключение дается с учетом преемственности и последовательности оказания медицинской помощи. В указанном случае составляется общее экспертное заключение по всему случаю. Если медицинская помощь пациенту оказывалась по различным клиническим профилям, к проведению экспертизы качества медицинской помощи привлекаются эксперты разных клинических специальностей. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) Проверяемый период - период, прошедший с момента предыдущей проверки лечебно-профилактического учреждения до момента проводимой проверки. 6.9. Для полноты экспертной оценки качества медицинской помощи эксперт может запросить к истории болезни амбулаторную карту (с целью оценки качества лечения на амбулаторном уровне, оценки обоснованности госпитализации). Кроме того, эксперт может использовать следующую медицинскую документацию: (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) статистическая карта выбывшего из стационара и статистический талон амбулаторного пациента; журнал учета приема больных и отказов в госпитализации; журнал учета медицинской помощи, предоставляемой лечебным учреждением на хозрасчетной основе; учетную документацию диагностических служб. 6.10. Плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями, проводится страховыми медицинскими организациями в соответствии с планами проверок. План проверок лечебно-профилактических учреждений составляется на месяц, утверждается руководителем страховой медицинской организации и согласовывается с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. План проверок составляется таким образом, чтобы каждое лечебно-профилактическое учреждение подвергалось плановому контролю не реже одного раза в год. По результатам первичного экспертного контроля и плановой проверки страховые компании должны проводить тематические и целевые проверки. Целевым проверкам каждое лечебно-профилактическое учреждение должно подвергаться не реже одного раза в квартал, кроме целевых проверок, проводимых по обоснованности назначения врачами лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и правильности ведения при этом медицинской документации. После проведения тематической проверки страховая компания проводит через 3 месяца повторную (контрольную) проверку в данном лечебно-профилактическом учреждении с целью установления устранения выявленных в ходе предыдущей проверки нарушений. Результаты тематических проверок должны доводиться до областного фонда обязательного медицинского страхования и до управления здравоохранения области с предложениями мероприятий, направленных на улучшение качества лечения. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) С целью снижения общего количества плановых проверок, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении, страховые медицинские организации координируют между собой свою работу и по возможности осуществляют объединенные проверки лечебно-профилактических учреждений. Страховые медицинские организации обязаны письменно довести до сведения каждого лечебно-профилактического учреждения время (месяц) предполагаемой плановой проверки не менее, чем за четырнадцать дней до начала соответствующего месяца. Конкретные сроки проведения проверки согласовываются с администрацией лечебно-профилактического учреждения не менее, чем за три дня до ее начала. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 6.11. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи или лечебно-профилактического учреждения по определенному поводу или теме (тематическая). (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) Целевая экспертиза осуществляется: по результатам первичного и планового контроля; по всем случаям летального исхода; по всем случаям внутрибольничного инфицирования и осложнений; при выявленных запущенных случаев онкологических заболеваний; при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний); во всех случаях расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов 2-3 категории; при значительных отклонениях (более 100%) сроков лечения от средних показателей на территории Тамбовской области; в случае наличия жалобы пациентов, их родственников, представителей или страхователей на качество оказания медицинской помощи, поступившей в том числе в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования; в случае обращения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в страховую медицинскую организацию о проведении целевых комплексных проверок лечебно-профилактических учреждений; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) в случае наличия многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, лечебно-профилактических учреждений, выявленных по результатам планового контроля; в случае, если лечебно-профилактическое учреждение имеет высокий уровень летальности, большое число жалоб на качество медицинской помощи и максимальное число частично неоплаченных медицинских услуг по представленным счетам; для проведения экспертизы обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями на 29.12.2004) право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, и правильности ведения при этом медицинской документации; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) в случае наличия заявления застрахованного о возмещении понесенных им затрат на приобретение лекарственных средств, предусмотренных гарантированным перечнем жизненно необходимых лекарственных средств, а также оплату медицинских услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования; по случаям нанесения ущерба здоровья вторым лицом с целью дальнейшего предъявления регрессных исков; в случае нарушения выполнения современных технологий лечебно-диагностического процесса; несоответствия проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшего на стоимость лечения; в случае перевыполнения квартальных установленных объемов медицинской помощи. Информация по случаям внутрибольничного инфицирования и осложнений, впервые выявленных запущенных случаев онкологических заболеваний, нанесения ущерба здоровью вторым лицом запрашивается у администрации ЛПУ. (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.12. Целевая проверка может проводиться одновременно с плановой проверкой. 6.13. Количество и объем целевых проверок не лимитируется, однако в каждом лечебно-профилактическом учреждении целевая или тематическая проверка проводится не реже одного раза в квартал. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.14. О проведении целевой экспертизы администрация лечебно-профилактического учреждения предупреждается за трое суток. 6.15. Одновременно с плановой или целевой экспертизой в лечебно-профилактическом учреждении проводится социологическая экспертиза путем анкетирования или устного опроса застрахованных по изучению мнения пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг и по установлению удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской системой, определению субъективного общественного мнения и потребности населения в различных видах медицинской помощи. Результаты анкетирования должны представлять в областной фонд обязательного медицинского страхования и использоваться в рекомендациях по результатам проверки для устранения фактов неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи или организацией оказания медицинской помощи. Результаты ЭКМП и социологического опроса являются основанием для: действий СМО (Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования) по защите прав застрахованного гражданина в системе ОМС, включая: организацию дополнительной медицинской помощи; передачу результатов в органы управления здравоохранением для принятия административных решений или проведения тематических конференций среди специалистов в области или в конкретном лечебно-профилактическом учреждении; инициирование судебных исков; принятие решения об изменении размеров оплаты медицинских услуг в соответствии с перечнем нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размерами уменьшения оплаты медицинских услуг (приложение N 9); - составление мотивированного ответа заявителю, обратившемуся в СМО (Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования) с жалобой на ненадлежащее качество медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств за оказанную медицинскую услугу с пациента. (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.16. Целевая экспертиза обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и правильности ведения при этом медицинской документации проводится страховыми медицинскими организациями ежемесячно в соответствии с планом, составленным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования по результатам проведенной им медико-экономической экспертизы документов, представленных к оплате фармацевтической организацией, и реестров выписанных в лечебно-профилактических учреждениях льготных рецептов. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования проводит отбор случаев оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи, подлежащих экспертному контролю со стороны страховых медицинских организаций. План целевых экспертиз обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования с учетом согласованного плана страховой медицинской организации по экспертизе качества медицинской помощи на очередной месяц. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.17. При осуществлении экспертизы обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств и правильности ведения медицинской документации проверяется: соответствие дозировки и количества выписанных лекарственных средств медицинским показаниям и стандартам медицинской помощи; соблюдение порядка выписки и правильность оформления рецепта; соответствие оформления (заполнения) медицинских карт амбулаторных больных требованиям, установленным Минздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04). Для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении запрашиваются следующие документы: копии выписанных льготных рецептов (учетная форма N 148-1/У-04(Л)); медицинские карты амбулаторных больных, которым были отпущены лекарственные средства на льготной основе; журнал заключений врачебной комиссии. 6.18. Необоснованным назначением врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений лекарственных средств считается: выписка рецепта врачом (фельдшером), не допущенным к оформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств; выписка лекарственного средства, не соответствующего видам медицинской деятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению; непредставление (отсутствие) без уважительной причины медицинской карты амбулаторного больного; отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта; отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении копии выписанного рецепта; отсутствие утвержденного в установленном порядке решения врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных Минздравсоцразвития России в соответствующий перечень; назначение больному лекарственного средства без медицинских показаний (в том числе, выписка лекарственного препарата, противопоказанного застрахованному, не подтвержденного диагнозом, в количестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания и др.); назначение медикаментов - аналогов по фармакотерапевтическому и фармакокинетическому действию; одновременная выписка лекарственных средств, не взаимодействующих друг с другом (проявляющих антагонизм); Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
