|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Тамбовской области от 15.01.2004 № 14назначение лекарственного средства без проведения дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартом медицинской помощи; назначение лекарственного препарата без консультации узкого специалиста; назначение лекарственного препарата для парентерального введения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения без достаточных показаний; выписка ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении. (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.19. По результатам экспертизы качества оказанной дополнительной бесплатной медицинской помощи в двух экземплярах составляется акт экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств (приложение N 11). Замечания и возражения лечебно-профилактического учреждения по акту оформляются в письменном виде. Копии актов экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств представляются страховыми медицинскими организациями в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования еженедельно. 6.20. В случае выявления дефектов оказания медицинской помощи при назначении отдельным категориям граждан лекарственных средств в рамках дополнительного лекарственного обеспечения на лечебно-профилактическое учреждение страховые медицинские организации вправе частично или полностью не возмещать затраты лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг согласно заключенным договорам в порядке и размерах, предусмотренных настоящим Положением. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 7. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 7.1. Структура экспертной службы, осуществляющей вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области 7.1.1. Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области осуществляют врачи-организаторы экспертизы, штатные врачи-эксперты и внештатные врачи-эксперты, осуществляющие экспертную деятельность на основе трудового договора, договора подряда, поручения и т.п., заключаемого с инициатором экспертизы на необходимый срок в зависимости от цели и объема экспертизы, а также специалисты экономических (финансовых) служб страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) Для проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи в сложных, конфликтных ситуациях субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право привлекать на договорной основе врачей-экспертов других регионов Российской Федерации. Инициатор независимой экспертизы вправе потребовать от стороны, признанной по результатам экспертизы неправой, возмещения в установленном порядке понесенных расходов. 7.1.2. Деятельность врачей-организаторов экспертизы регламентируется Положением о враче-организаторе экспертизы, осуществляющем вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 1). 7.1.3. Деятельность врачей-экспертов регламентируется Положением о враче-эксперте, осуществляющем вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 2). 7.1.4. Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории области управлением здравоохранения области совместно с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования формируется регистр врачей-экспертов. Врачи-эксперты не могут являться штатными сотрудниками лечебно-профилактических учреждений, в которых проводится проверка. 7.1.5. Проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования осуществляется штатными специалистами-врачами или внештатными врачами-экспертами, входящими в регистр врачей-экспертов. Деятельность штатных специалистов-врачей Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций регламентируется Положением о враче-организаторе экспертизы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их должностными инструкциями. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.1.6. К проведению вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи допускаются врачи-эксперты, включенные в регистр врачей-экспертов и отвечающие следующим квалификационным требованиям: наличие высшего медицинского образования; наличие сертификата по проверяемому профилю медицинской помощи; наличие стажа работы по избранной врачебной специальности не менее 10 лет; наличие высшей или первой квалификационной категории по проверяемому профилю медицинской помощи или ученой степени; наличие специальной подготовки по экспертизе и документа на право осуществления экспертной деятельности по избранной врачебной специальности. Экспертиза, проведенная врачами-экспертами, не отвечающими установленным квалификационным требованиям, считается не проводившейся, а экспертные заключения, составленные такими врачами-экспертами, являются недействительными. Страховые медицинские организации не имеют права полностью или частично не возмещать затраты лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг на основании экспертных заключений врачей-экспертов, не отвечающих установленным квалификационным требованиям. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 7.1.7. Врачи-организаторы экспертизы и штатные врачи-эксперты имеют право осуществлять деятельность по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи только при наличии удостоверения эксперта (приложение N 3). Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, сотрудникам Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, которые в силу своих служебных и профессиональных обязанностей пользуются медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну, в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.1998 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну", оформляется соответствующий вкладыш к служебному удостоверению. Удостоверение эксперта без указанного вкладыша недействительно. Удостоверение врача-организатора экспертизы (штатного врача-эксперта) выдается работодателем: страховой медицинской организацией или Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. Удостоверение врача-организатора экспертизы (штатного врача-эксперта), выданное страховой медицинской организацией, подлежит обязательной регистрации в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования. 7.2. Порядок назначения экспертизы 7.2.1. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи может проводиться по инициативе: страховой медицинской организации; Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования; страхователя; застрахованного или его законного представителя; лечебно-профилактического учреждения (при оспаривании результатов ранее проведенной вневедомственной экспертизы). 7.2.2. Субъект, назначающий экспертизу качества медицинской помощи, должен оформить решение о назначении экспертизы приказом или распоряжением о ее проведении. Структура приказа (распоряжения) о назначении экспертизы должна иметь две части - констатирующую и распорядительную. В констатирующей части указываются: основание для назначения экспертизы (договор об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, месячный план проверок лечебно-профилактических учреждений, основание для проведения целевой экспертизы и т.д.); на основе каких нормативных актов будет реализовываться данный приказ. В распорядительной части: определяется лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет производиться экспертиза качества медицинской помощи; определяется лицо, которому поручается организация экспертизы качества медицинской помощи и которое готовит общую справку по ее результатам; устанавливается срок сдачи общей справки лицу, назначившему экспертизу; указываются вопросы, на которые должны быть даны ответы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (при назначении целевой экспертизы). 7.2.3. На основании приказа (распоряжения) о назначении экспертизы и заключенных с внештатными врачами-экспертами договоров субъект, назначивший экспертизу качества медицинской помощи, выдает врачу-организатору (врачу-эксперту) предписание на проведение экспертизы с указанием цели и времени проведения экспертизы. 7.3. Порядок проведения плановой экспертизы 7.3.1. Не менее, чем за три дня врач-организатор экспертизы обязан согласовать с администрацией лечебно-профилактического учреждения время и порядок проведения плановой проверки. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.2. Перед началом проверки врач-организатор экспертизы обязан предъявить администрации лечебно-профилактического учреждения оформленное надлежащим образом и зарегистрированное в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования удостоверение эксперта со вкладышем на право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, и предписание на проведение экспертизы. В случае, если врач-организатор экспертизы, прибыв в лечебно-профилактическое учреждение, перед началом проведения экспертизы качества медицинской помощи не предъявит удостоверение эксперта или предъявит удостоверение, не зарегистрированное в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, администрация учреждения вправе не допускать его к проведению экспертизы. 7.3.3. Врач-организатор экспертизы в соответствии с пунктами 6.6, 6.8 и 6.9 настоящего Положения производит подбор медицинской документации для экспертизы качества оказанной медицинской помощи. 7.3.4. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязана предоставить врачу-организатору экспертизы (врачу-эксперту) всю необходимую для экспертизы первичную медицинскую и медико-статистическую документацию. 7.3.5. Врач-организатор экспертизы и врач-эксперт имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах лечебно-профилактического учреждения с целью отбора и подготовки первичной медицинской документации для проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи врачами-экспертами по соответствующей специальности. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.6. Отбор документации производится в присутствии работника лечебно-профилактического учреждения, уполномоченного руководителем учреждения. 7.3.7. При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (истории болезни, амбулаторной карты пациента) факт включения этого пациента в реестр пролеченных больных расценивается как выставление счета за фактически не оказанную (приписанную) медицинскую помощь. 7.3.8. Руководитель лечебно-профилактического учреждения может предоставить врачу-организатору экспертизы первичную медицинскую документацию для проведения экспертизы качества медицинской помощи вне учреждения на срок: амбулаторные карты - не более трех дней; истории болезни - не более десяти дней; истории болезни лечебно-профилактических учреждений удаленных районов - не более четырнадцати дней. В указанном случае оформляется акт, где указывается номер медицинского документа, фамилия, имя, отчество больного, срок предоставления документации для проведения экспертизы. Акт подписывается врачом-организатором экспертизы и представителем лечебно-профилактического учреждения, уполномоченным руководителем. 7.3.9. Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи по видам, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный данной страховой компанией. 7.3.10. После отбора медицинской документации врач-организатор экспертизы определяет перечень врачей-экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи в проверяемом лечебно-профилактическом учреждении. Внештатные врачи-эксперты привлекаются к проведению экспертизы на договорной основе путем заключения трудового либо гражданско-правового договора. В договоре могут указываться материалы, которые предоставляются в распоряжение врачей-экспертов. В случае привлечения внештатных врачей-экспертов к проведению экспертизы качества медицинской помощи без заключения с ними договора экспертиза считается недействительной. Страховые медицинские организации не вправе по результатам таких экспертиз полностью или частично не возмещать лечебно-профилактическим учреждениям затраты по оказанию медицинских услуг. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 7.3.11. Перечень врачей-экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи в проверяемом лечебно-профилактическом учреждении, с указанием их места работы, специальности, номера и даты договора, заключенного с инициатором экспертизы, доводится до сведения лечебно-профилактического учреждения. Лечебно-профилактическое учреждение имеет право в двухдневный срок заявить отвод конкретному врачу-эксперту по основаниям, установленным пунктом 3.5 настоящего Положения. 7.3.12. На время экспертной проверки администрация лечебно-профилактического учреждения обязана предоставить врачу-организатору экспертизы (врачу-эксперту) условия для работы (рабочее место). 7.3.13. Врач-эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает своевременность, объем и качество медицинской помощи, а также исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая, выявляет дефекты и устанавливает их причины. 7.3.14. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов) врач-эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных с пребыванием застрахованного в лечебно-профилактическом учреждении, имеет право приглашать во взаимосогласованном порядке лечащих врачей и (или) руководителей соответствующих структурных подразделений и служб. 7.3.15. В процессе экспертизы врач-эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала лечебно-профилактического учреждения. 7.3.16. В случае проведения экспертизы на основании обращения застрахованного или его законного представителя с жалобой на оказание ему медицинской помощи ненадлежащего качества, страховая медицинская организация вправе назначить очную экспертизу данного случая. 7.3.17. При проведении вневедомственной экспертизы качества врачи-эксперты должны учитывать и использовать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи, сопоставляя их со своими данными. При этом стороны должны обеспечивать исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Лечебно-профилактическое учреждение обязано по письменному запросу страховой медицинской организации представлять ей результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи. Результаты передаются СМО по акту, где указывается перечень передаваемой документации. Акт подписывается врачом-организатором экспертизы и представителем лечебно-профилактического учреждения. В случае, если при внутриведомственной экспертизе оказание медицинской помощи было признано ненадлежащим, страховая компания проводит вневедомственную экспертизу качества оказания медицинской помощи. При выявлении врачом-экспертом СМО дефектов оказания медицинской помощи страховая организация производит уменьшение финансирования по данному случаю на сумму, предусмотренную перечнем нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размерами уменьшения оплаты медицинских услуг (приложение N 9). (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.18. Случаи медицинской помощи, признанные дефектными, обсуждаются организатором экспертизы с уполномоченным представителем лечебно-профилактического учреждения. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.19. В ходе проверки врач-организатор экспертизы осуществляет оценку организации оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическим учреждении и сбор информации о его реальных возможностях по оказанию медицинской помощи надлежащего качества. Для этого врач-организатор экспертизы: запрашивает данные об имевшихся в проверяемый период лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения в подразделениях лечебно-профилактического учреждения; уточняет возможности выполнения в лечебно-профилактическом учреждении диагностических и лечебных процедур; запрашивает данные об укомплектованности лечебно-профилактического учреждения медицинским персоналом и его квалификации. 7.3.20. Врач-организатор экспертизы осуществляет контроль за соблюдением лечебно-профилактическим учреждением условий предоставления бесплатной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, утвержденной на соответствующий год. 7.3.21. Врач-организатор экспертизы осуществляет оценку организации лечебного питания стационарных больных. 7.3.22. Врач-организатор экспертизы анализирует причины дефектов оказания медицинской помощи и готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. 7.3.23. Врач-организатор экспертизы имеет право проводить анкетирование пациентов по изучению их удовлетворенности качеством медицинской помощи. 7.3.24. Врач-организатор во время проведения плановой или целевой экспертизы проводит проверку в отделениях стационара на соответствие данных о количестве пациентов, числящихся по листу движения больных на день проверки, количеству фактически находящихся пациентов в отделении. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.4. Порядок оформления результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи 7.4.1. По результатам проведенной плановой экспертизы качества медицинской помощи врач-эксперт оформляет акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 4) и составляет экспертные заключения (приложение N 5) по случаям, признанным им дефектными. По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи составляется экспертное заключение, подписываемое врачом-экспертом (группой врачей-экспертов). По результатам целевых медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проводимой по возмещению материальных затрат застрахованных на оплату услуг, предусмотренных из средств ОМС, составляется акт с приложением копии заявления застрахованного гражданина, кассовых и товарных чеков, либо других документов, подтверждающих оплату медицинской помощи. Акт составляется в 10-дневный срок после подачи заявления. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.4.2. Акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи и экспертные заключения составляются в пятидневный срок после завершения исследования первичной медицинской документации и представляется организатору экспертизы для оформления общей справки по результатам проверки лечебно-профилактического учреждения. 7.4.3. Экспертное заключение состоит из вводной, описательной и заключительной части, в которых отражаются следующие позиции: во вводной части указываются дата проведения экспертизы; дата составления экспертного заключения; фамилия, имя, отчество эксперта; наименование лечебно-профилактического учреждения, в отношении которого проводилась экспертиза, и его структурного подразделения; фамилия, имя, отчество пациента; номер истории болезни (амбулаторной карты); его адрес, возраст, диагноз, время и место лечения; серия и номер страхового медицинского полиса; вопросы, поставленные перед врачом-экспертом (при целевой экспертизе); метод проведения экспертизы (ретроспективный, очный), исследованные медицинские документы; в описательной части указываются выявленные дефекты; в заключительной части указываются оценка качества медицинской помощи (надлежащего или ненадлежащего качества); рекомендации по устранению врачебных ошибок. Если при целевой экспертизе качества медицинской помощи врач-эксперт установит обстоятельства, имеющие отношение к обеспечению медицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении. 7.4.4. Результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, оформляются врачом-организатором экспертизы путем составления общей справки. 7.4.5. Общая справка по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении (приложение N 6), состоит из вводной, описательной и заключительной части. Во вводной части указываются: наименование организации, проводившей экспертизу; процессуальные основания проведения экспертизы (ссылка на номер и дату приказа о назначении экспертизы, на определение суда с указанием наименования суда и даты вынесения определения и др.); дата проведения экспертизы; дата составления общей справки; фамилия, имя и отчество организатора экспертизы; фамилия, имя и отчество эксперта (экспертов); наименование лечебно-профилактического учреждения, его структурных подразделений; наличие лицензии на вид (виды) медицинской помощи, которая оценивалась, срок ее действия; вид экспертизы (плановая, целевая); проверяемый период (для плановой экспертизы); вопросы, поставленные перед экспертами (для целевой экспертизы); метод проведения экспертизы (ретроспективный, очный); перечень подразделений лечебно-профилактического учреждения, подвергшихся проверке; исследованные медицинские документы; при целевой экспертизе, проведенной по жалобе пациента (его родственников): фамилия, имя, отчество пациента, возраст, диагноз, время и место лечения, исход медицинской помощи; В описательной части указываются: анализ врачебных ошибок; следствия врачебных ошибок (для пациентов, материальных ресурсов лечебно-профилактического учреждения, средств обязательного медицинского страхования); наличие в лечебно-профилактическом учреждении информации о правах пациентов, режиме работы лечебно-профилактического учреждения, перечня медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией, перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровню лечебно-профилактического учреждения); наличие графиков приема врачей-специалистов поликлиники; соблюдение прав застрахованных граждан на бесплатную медицинскую помощь при оказании лечебно-профилактическим учреждением платных медицинских услуг: время, в которое оказываются платные медицинские услуги; аппаратура, используемая для этих целей; установление причин случаев оказания платной медицинской помощи по видам, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования; доступность медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении: нагрузка врачей-специалистов на приеме, наличие очередей на прием к врачам-специалистам, в лабораторию, в кабинеты функциональной диагностики с анализом причин этого (неукомплектованность штатов, неопытность или низкая квалификация специалистов, недостаточная оснащенность диагностической аппаратурой, недостатки в организации лечебного процесса и др.); оснащенность в целом лечебно-профилактического учреждения, его подразделений современными техническими средствами, их состояние, использование имеющейся аппаратуры при обследовании и лечении пациента соответствующего профиля в рамках стандартов качества медицинской помощи, влияние отсутствия необходимых технических средств на конечный результат; оценка квалификации медицинского персонала; организация ведомственного контроля качества медицинской помощи, система анализа выявляемых при ведомственном контроле дефектов; оценка лекарственного обеспечения, контроль за использованием лекарственных средств, наличие записей в истории болезни о приобретении медикаментов за счет личных средств пациентов; оценка организации лечебного питания стационарных больных; необеспеченные гарантии качества медицинской помощи (факты нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). В заключительной части указывается: оценка качества медицинской помощи: надлежащего или ненадлежащего качества (экспертные выводы); при выводе о ненадлежащем качестве медицинской помощи указывается, какие критерии качества медицинской помощи, предусмотренные настоящим Положением, отсутствуют в данном лечебно-профилактическом учреждении; рекомендации по их устранению. 7.4.6. Общая справка по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, составляется в двух экземплярах не позднее десяти рабочих дней с момента окончания экспертизы, подписывается врачом-организатором экспертизы и утверждается руководителем страховой медицинской организации. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.4.7. Оформленная надлежащим образом общая справка по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, с приложением копий актов планового экспертного контроля и экспертных заключений в трехдневный срок после ее подписания направляется для ознакомления в лечебно-профилактическое учреждение. 7.4.8. Лечебно-профилактическое учреждение в течение десяти рабочих дней знакомится с полученными документами, о чем на экземплярах, предназначенных для страховой медицинской организации, проводившей экспертизу, делается отметка за подписью руководства лечебно-профилактического учреждения (главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе). (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.4.9. Один экземпляр общей справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, с отметкой лечебно-профилактического учреждения об ознакомлении остается в организации, проводившей экспертизу, другой с копиями актов планового экспертного контроля и экспертных заключений - в лечебно-профилактическом учреждении. 8. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 8.1. Нарушения условий договора об оказании лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг отражаются в уведомлении об изменении финансирования лечебно- профилактического учреждения (приложение N 7). (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 8.2. Уведомление об изменении финансирования лечебно-профилактического учреждения составляется в двух экземплярах, подписывается руководителем страховой медицинской организации, врачом-организатором экспертизы и направляется в одном экземпляре в лечебно-профилактическое учреждение для ознакомления одновременно с общей справкой по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 8.3. В случае несогласия лечебно-профилактического учреждения с результатами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, на экземпляре общей справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, предназначенном для страховой медицинской организации, проводившей экспертизу, делается соответствующая отметка. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 8.4. Страховая медицинская организация, проводившая экспертизу, и лечебно-профилактическое учреждение решают возникшие разногласия прежде всего с помощью переговоров уполномоченных представителей сторон в семидневный срок со дня получения документов. 8.5. При недостижении согласия лечебно-профилактическое учреждение оформляет имеющиеся у него разногласия в письменном виде (протокол разногласий) в двух экземплярах, подписанных руководителем, заверенных печатью, и представляет их в страховую медицинскую организацию в течение десяти рабочих дней со дня получения документов по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи. В разногласиях в обязательном порядке указывается сумма затрат, не возмещенная страховой медицинской организацией лечебно-профилактическому учреждению по каждому оспариваемому экспертному случаю (отдельно по каждому виду медицинской помощи), и итоговая сумма уменьшения счета по разногласиям. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 8.6. Достигнутое сторонами соглашение по имеющимся разногласиям оформляется актом возврата по протоколу разногласий по результатам плановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи (приложение N 12) в двух экземплярах, подписанных руководителем СМО и ЛПУ и заверенных соответствующими печатями. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 8.7. Если лечебно-профилактическое учреждение не удовлетворено решением, принятым по его возражениям, а также в случае неполучения ответа от страховой медицинской организации в установленный срок, лечебно-профилактическое учреждение также вправе по своему выбору: обратиться в страховую медицинскую организацию с требованием назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участия в первой экспертной оценке; провести за свой счет повторную экспертизу с привлечением независимого эксперта; обратиться в межведомственную (согласительную) комиссию по вопросам качества медицинской помощи; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) обратиться в суд за разрешением спора. 8.8. Обжалование результатов экспертизы производится лечебно-профилактическим учреждением в течение одного месяца со дня вручения ему документов по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи для ознакомления. 8.9. При обращении в страховую медицинскую организацию с требованием назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участия в первой экспертной оценке, лечебно-профилактическое учреждение должно представить в страховую медицинскую организацию обоснование своего несогласия и перечень вопросов по данному случаю экспертизы. 8.10. Страховая медицинская организация может назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участия в первой экспертной оценке, либо дать мотивированный отказ в проведении повторной экспертизы. В случае подтверждения результатов первоначальной экспертизы лечебно-профилактическое учреждение возмещает страховой медицинской организации расходы, связанные с привлечением эксперта (экспертов). 8.11. В случае обращения лечебно-профилактического учреждения за проведением повторной экспертизы к независимым экспертам и выявления некорректной экспертной оценки, проведенной страховой медицинской организацией, последняя возмещает лечебно-профилактическому учреждению расходы, связанные с привлечением эксперта (экспертов). 8.12. Порядок рассмотрения разногласий в межведомственной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощи устанавливается Положением о межведомственной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощи. 9. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО ОТКАЗА ОТ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ВОЗМЕЩЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.1. В случае, если лечебно-профилактическое учреждение в десятидневный срок не выразило свое несогласие с результатами либо не ознакомилось с результатами проведенного контроля и не вернуло полученные документы с соответствующей отметкой,, страховая медицинская организация уменьшает сумму очередного счета лечебно-профилактического учреждения, представленного к оплате. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214) При наличии разногласий между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, СМО не возмещает затраты лечебно-профилактическому учреждению по оказанию медицинских услуг на всю сумму удержаний, указанных в уведомлении по уменьшению финансирования. После урегулирования разногласий сумма, необоснованно исключенная из счета страховой медицинской организацией, подлежит возврату лечебно-профилактическому учреждению на основании акта возврата по протоколу разногласий по результатам плановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи (приложение N 12), подписанного обеими сторонами и заверенного печатями. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) 9.3. Порядок уменьшения суммы счета устанавливается Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) (Пункт исключен - Постановление Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.4. Перечень дефектов оказания медицинской помощи, выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг, определяются договором об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию на основании перечня, предусмотренного приложением N 9. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214) 9.5. Сумма частичного или полного отказа от возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи, определяется исходя из утвержденной тарифным соглашением стоимости законченного случая по профилям коек (для стационара, дневных стационаров всех типов), врачебным специальностям (для поликлиники). (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214) 9.6. Лечебно-профилактические учреждения не должны сокращать под предлогом частичного или полного отказа от возмещения затрат лечебно- профилактических учреждения по оказанию медицинских услуг расходы на питание больных, медикаменты, изделия медицинского назначения и перевязочные средства. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.7. Частичное или полное невозмещение страховой медицинской организацией затрат по оказанию медицинских услуг согласно заключенному договору по результатам экспертизы качества медицинской помощи, не освобождает лечебно-профилактическое учреждение от возмещения гражданину причиненного материального и/или морального ущерба в установленном действующим законодательством порядке. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.8. Возврат лечебно-профилактическому учреждению неправомерно удержанных средств в результате уменьшения оплаты счетов за оказанные медицинские услуги осуществляется на основании документов, подтверждающих неправомерность удержания. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.9. В случае выявления по результатам углубленной медико-экономической экспертизы, проведенной в ходе экспертизы качества медицинской помощи, включения в реестры пролеченных больных фактически не выполненных (не подтвержденных медицинской документацией) медицинских услуг (посещений, койко-дней, диагностических мероприятий), а также случаев неправильного применения тарифов на медицинские услуги, повлекших завышение их стоимости, страховая медицинская организация вправе удержать с лечебно-профилактического учреждения сумму оплаченных в проверяемом периоде, но не оказанных медицинских услуг, и (или) сумму, на которую необоснованно была завышена стоимость медицинских услуг. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214) 10. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ПРИНЯТИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ 10.1. По результатам проведенного вневедомственного контроля качества медицинской помощи страховая медицинская организация направляет в лечебно-профилактическое учреждение рекомендации по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. 10.2. На основании полученных рекомендаций лечебно-профилактическое учреждение самостоятельно либо совместно с страховой медицинской организацией, Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования разрабатывает план, в котором определяются мероприятия по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи, лица, ответственные за их реализацию, устанавливаются сроки их реализации и механизм контроля. План должен составляться таким образом, чтобы содержащиеся в нем предложения были конкретными и реальными, соответствовали действующему законодательству, учитывали имеющиеся материальные и финансовые ресурсы. 10.3. Систематическое выявление (в течение ряда проверок, в том числе целевых проверок по дополнительному лекарственному обеспечению) случаев оказания врачом медицинской помощи ненадлежащего качества предполагает необходимость повышения его квалификации. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 10.4. Инициатор экспертизы имеет право контролировать выполнение мероприятий по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи. Контроль эффективности управленческих решений по изменению состояния качества медицинской помощи в медицинском учреждении осуществляется в ходе проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи. 10.5. Если в ходе повторных проверок выявляется невыполнение лечебно-профилактическим учреждением замечаний и рекомендаций врачей-экспертов, то информация об этом доводится до сведения органов управления здравоохранением, органов местного самоуправления. 10.6. Страховые медицинские организации по истечении каждого полугодия осуществляют сравнительный анализ состояния качества медицинской помощи в проверенных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе по сравнению с предыдущим проверенным периодом, и предоставляют указанные сведения в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования до 1 числа месяца, следующего за отчетным. 10.7. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет сводный анализ состояния качества в лечебно-профилактических учреждениях области. 10.8. В случае необходимости Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования может принять решение о направлении результатов проведенного анализа о состояния качества медицинской помощи в органы управления здравоохранением или органы местного самоуправления. 10.9. Управлением здравоохранения Тамбовской области совместно с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактическими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому лечебно-профилактическому учреждению. 11. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СУБЪЕКТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 11.1. Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством. 11.2. Страховая медицинская организация несет ответственность: за необоснованность претензий лечебно-профилактическому учреждению в соответствии с условиями договора; за необеспечение надлежащего контроля качества медицинской помощи; за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи. 11.3. В том случае, если страховая медицинская организация не в состоянии обеспечить надлежащую экспертизу качества медицинской помощи, что подтверждается систематическими обоснованными претензиями страхователей, застрахованных граждан, лечебно-профилактических учреждений или анализом этого вида деятельности, проведенным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования самостоятельно или совместно с другими участниками системы по контролю качества медицинской помощи, участники системы обязательного медицинского страхования вправе потребовать изменения или расторжения договора, либо в отношении данной страховой медицинской организации может быть поставлен вопрос перед Федеральной службой страхового надзора о досрочном отзыве лицензии на проведение обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 11.4. Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи несет предусмотренную законом ответственность за предоставление заведомо ложной информации (материалов) для проведения экспертизы, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении третьих лиц. 11.5. Лечебно-профилактическое учреждение несет ответственность за оказание застрахованным медицинской помощи ненадлежащего качества в виде частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 11.6. В случаях, когда лечебно-профилактическое учреждение препятствует проведению экспертизы и не использует ее результаты для улучшения качества медицинской помощи, в отношении данного учреждения в установленном порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзыве лицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниям лечебно-профилактическое учреждение может быть также лишено права участия в системе обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации вправе требовать по указанным мотивам досрочного расторжения договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 11.7. В случае установления фактов причинения вреда здоровью или жизни пациента путем неоказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, повлекших причинение материального ущерба, страховая медицинская организация имеет право предъявить претензию лечебно-профилактическому учреждению с требованием возместить пациенту материальный ущерб во внесудебном порядке. 11.8. Лечебно-профилактическое учреждение во внесудебном порядке по соглашению сторон либо по определению суда возмещает пострадавшей стороне материальный ущерб и/или моральный вред, вызванный причинением вреда здоровью или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи. 11.9. В случае установления факта незаконного взимания денежных средств за услуги, подлежащие оплате из средств ОМС, страховая медицинская организация имеет право предъявить претензию лечебно-профилактическому учреждению о возмещении понесенных застрахованным материальных расходов. В случае отказа ЛПУ в возмещении застрахованному понесенных им затрат, СМО готовит необходимые документы для подачи искового заявления от имени застрахованного. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 12. ВНЕСУДЕБНЫЙ ПОРЯДОК ВОЗМЕЩЕНИЯ УЩЕРБА ЗАСТРАХОВАННОМУ 12.1. В случае некачественного оказания медицинской помощи застрахованному он имеет право обратиться с заявлением в застраховавшую его страховую медицинскую организацию. 12.2. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению. 12.3. В случаях, когда претензия застрахованного касается приобретения лекарственных препаратов за счет больного в условиях стационара, заявления рассматриваются только при наличии кассовых (товарных) чеков и счетов с указанием приобретенных препаратов. Возмещение затрат может быть произведено только за лекарственные средства и изделия медицинского назначения, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год (для гарантированного бесплатного лекарственного обеспечения, в соответствии с уровнем лечебно-профилактического учреждения). 12.4. На основании поступившего от застрахованного заявления страховщик проводит целевую экспертизу данного случая оказания медицинской помощи. 12.5. В случае подтверждения в результате экспертизы обоснованности претензии застрахованного к качеству оказанной медицинской помощи и установления факта причинения материального ущерба страховщик составляет и направляет в лечебно-профилактическое учреждение претензию о возмещении заявителю в досудебном порядке причиненного ущерба с приложением заверенных копий вышеуказанных документов. 12.6. Заявление может быть направлено застрахованным непосредственно в лечебно-профилактическое учреждение, ответственное за причинение ущерба. 12.7. Лечебно-профилактическое учреждение обязано рассмотреть претензию страховой медицинской организации (заявление застрахованного) в течение 15 дней со дня его поступления. В ходе рассмотрения заявления обе стороны вправе запрашивать и использовать заключение экспертов. 12.8. При достижении обоюдного согласия между сторонами лечебно-профилактическое учреждение может вынести решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба. Решение оформляется приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения с указанием в нем даты нанесенного ущерба, гражданина, которому возмещается ущерб, размера возмещения и сроков его выплаты. Копия приказа вручается застрахованному пациенту. 12.9. Лечебно-профилактическое учреждение производит возмещение ущерба в виде выплаты заявителю денежной суммы. 12.10. При отсутствии согласия между сторонами, страховой медицинской организации или застрахованному вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа, а также при невыплате суммы материального возмещения в сроки, указанные в решении о его выплате, страховая медицинская организация или застрахованный вправе обратиться в суд. 13. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ, ОСТАЮЩИХСЯ ПОСЛЕ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ СЧЕТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 13.1. Страховые медицинские организации обязаны вести учет объемов средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в разрезе лечебно-профилактических учреждений и их профильных отделений. 13.2. Суммы средств, остающиеся после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы, используются следующим образом: на оплату медицинских услуг - 20 процентов; на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации в части организации и проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи - 10 процентов; на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение изделий медицинского назначения, оборудования, внедрение новых технологий и т.п.) - 70 процентов. При этом не допускается использование указанных средств на оплату труда медицинских работников. 14. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 14.1. Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в системе вневедомственного контроля качества (оплата труда экспертов, командировочные и транспортные расходы, расходы на специальное обучение экспертов, приобретение специальной литературы, прочие расходы) осуществляется за счет средств на ведение дела страховых медицинских организаций и средств, утверждаемых на выполнение управленческих функций Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования 14.2. Оплата труда экспертов не должна зависеть от количества отрицательных или положительных заключений по проведенным экспертизам и размера частичной или полной неоплаты медицинских услуг. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 15. КОНТРОЛЬ ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ВНЕВЕДОМСТВЕННОМУ КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 15.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует экспертную деятельность страховых медицинских организаций путем: проведения плановых и целевых проверок деятельности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию; проведения метаэкспертизы качества медицинской помощи; осуществления сбора информации (отчетов) страховых медицинских организаций об организации и проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи. 15.2. В ходе проверок деятельности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию осуществляется: анализ экспертной деятельности страховых медицинских организаций; анализ деятельности отдельных экспертов страховых медицинских организаций. 15.3. Поводом для проведения метаэкспертизы Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования могут служить результаты анализа информации (отчетов) страховых медицинских организаций по экспертной деятельности. Метаэкспертиза может проводиться также в ходе проверок деятельности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию. Метаэкспертиза может проводиться ежемесячно. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 15.4. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право провести метаэкспертизу за любой отчетный период, но не более чем за один год до даты ее назначения. 15.5. Документами для метаэкспертизы служат: документы, фиксирующие результаты вневедомственного контроля качества и имеющиеся в страховой медицинской организации; первичная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта и т.д.); счета лечебно-профилактических учреждений, предъявленные к оплате, и реестры пролеченных больных. 15.6. Назначение метаэкспертизы оформляется приказом по Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования. 15.7. Страховая медицинская организация уведомляется о проведении метаэкспертизы не менее, чем за три дня до ее начала. 15.8. Страховая медицинская организация обязана предоставить имеющиеся у нее документы, необходимые для проведения метаэкспертизы, в сроки, установленные специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования. 15.9. Специалисты Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования имеют право запрашивать в лечебно-профилактических учреждениях любые сведения и первичную медицинскую документацию, необходимую для проведения метаэкспертизы. 15.10. Результаты метаэкспертизы оформляются экспертным заключением (приложение N 8). 15.11. Результаты метаэкспертизы в письменной форме доводятся до сведения и обсуждаются с руководством страховой медицинской организации с приглашением, при необходимости, экспертов, проводящих метаэкспертизу. 15.12. В случае, если страховая медицинская организация не согласна с результатами метаэкспертизы, она имеет право обратиться в межведомственную (согласительную) комиссию по вопросам качества медицинской помощи в течение десяти дней со дня получения результатов. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 15.13. В случае неоднократного выявления дефектов в работе врача-организатора экспертизы и/или экспертов страховой медицинской организации Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право: поставить вопрос об исключении врача-эксперта из регистра врачей-экспертов; вынести на правление Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования вопрос о ненадлежащем исполнении страховой медицинской организацией своих обязанностей по обеспечению вневедомственного контроля качества медицинской помощи; обратиться в Федеральную службу страхового надзора с ходатайством о применении санкций к страховой медицинской организации. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 15.14. При выявлении специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования дефектов оказания медицинской помощи, не обнаруженных экспертом страховой медицинской организации, суммы частичной или полной неоплаты медицинских услуг за эти дефекты в размере, указанном в приложении N 9 к настоящему Положению, удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинской организации при очередном финансировании. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) При выявлении специалистами Фонда дефектов формирования счетов-фактур и реестров, не обнаруженных страховой медицинской организацией, средства, необоснованно полученные лечебно-профилактическим учреждением, удерживаются с нее при очередном финансировании из средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 15.15. При ненадлежащем выполнении страховой медицинской организацией своих обязанностей по контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся в неполном или некачественном проведении проверки лечебно-профилактического учреждения, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования приобретает право провести своими силами проверку объемов и качества медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении; при этом суммы частичной или полной неоплаты медицинских услуг удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинской организации, а средства, необоснованно выплаченные лечебно- профилактическому учреждению, удерживаются со страховой медицинской организации из средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, при очередном финансировании. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214) 15.16. Страховые медицинские организации обязаны представлять в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования следующую информацию о своей деятельности по вневедомственному контролю качества медицинской помощи: месячный план проверок лечебно-профилактических учреждений - ежемесячно до пятого числа каждого месяца; реестр актов планового экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 8) - ежемесячно до пятнадцатого числа каждого месяца; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) общие справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении - ежемесячно до пятнадцатого числа месяца, следующего за отчетным. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ-ОРГАНИЗАТОРЕ ЭКСПЕРТИЗЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) 1. Общие положения 1.1. Врач-организатор экспертизы - это специально подготовленный врач, способный организовать объективную оценку качества медицинской помощи по совокупности случаев оказания медицинской помощи с использованием методики экспертизы и обобщить ее результаты для подготовки проекта согласованного управленческого решения по обеспечению пациентов определенными гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. 1.2. Врачом-организатором экспертизы может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе. 1.3. Врач-организатор экспертизы является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю. 1.4. Врач-организатор экспертизы в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи и настоящим Положением. 1.5. Врач-организатор экспертизы для осуществления своих полномочий имеет удостоверение, выданное работодателем, со вкладышем, дающим право доступа к сведениям, составляющим согласно законодательству Российской Федерации врачебную тайну. Удостоверение, выданное врачу-организатору экспертизы, должно быть зарегистрировано в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования. 1.6. Основными задачами врача-организатора экспертизы являются исследование качества медицинской помощи и подготовка мотивированного заключения по результатам проведенного исследования, а также организационно-методическое руководство и обеспечение деятельности привлеченных к исследованию качества медицинской помощи специалистов. 1.7. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, проводимый врачом-организатором экспертизы, не касается технологии оказания медицинской помощи. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 2. Функции врача-организатора экспертизы В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области основными функциями эксперта являются: проведение медико-экономической экспертизы счетов лечебно-профилактических учреждений за оказанные медицинские услуги, предъявленных к оплате, и реестров пролеченных больных; разработка планов проверок лечебно-профилактических учреждений; организация проверок лечебно-профилактических учреждений в соответствии с утвержденным планом, а также целевых проверок; обеспечение выполнения установленного планом графика проверок лечебно-профилактических учреждений, а также обеспечение объемов проверяемых амбулаторных карт (историй болезни); проведение отбора случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области; организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, согласование конкретных сроков и порядка проведения экспертизы с администрацией проверяемого лечебно-профилактического учреждения; обоснование необходимости экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с выявленными в ходе медико-экономической экспертизы дефектами; четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы; подбор документации, необходимой врачу-эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи; определение перечня врачей-экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы качества медицинской помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении, организация заключения с ними договоров; сбор информации о реальных возможностях проверяемого лечебно-профилактического учреждения по оказанию медицинской помощи надлежащего качества (наличие лекарственных средств и изделий медицинского назначения в подразделениях лечебно-профилактического учреждения, возможность выполнения в лечебно-профилактическом учреждении диагностических и лечебных процедур, укомплектованность лечебно-профилактического учреждения медицинским персоналом и его квалификация); осуществление контроля за соблюдением лечебно-профилактическим учреждением условий предоставления бесплатной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, утвержденной на соответствующий год; осуществление оценки организации лечебного питания стационарных больных; проведение анкетирования пациентов по изучению их удовлетворенности качеством медицинской помощи; изучение результатов ведомственной экспертизы качества медицинской помощи; оформление результатов экспертизы качества медицинской помощи, подготовка общей справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении; проведение обобщенного анализа дефектов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении и их причин; подготовка по результатам проведенного контроля качества медицинской помощи предложений руководству страховой медицинской организации по частичному или полному невозмещению затрат лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг согласно заключенным договорам; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) ознакомление руководства лечебно-профилактического учреждения с результатами вневедомственного контроля качества медицинской помощи; подготовка предложений администрации лечебно-профилактического учреждения по улучшению качества медицинской помощи по итогам проведенного контроля; участие при необходимости в составлении лечебно-профилактическим учреждением плана, в котором определяются мероприятия по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи; осуществление контроля за выполнением мероприятий по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи путем организации проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи; осуществление контроля за качеством проведения экспертизы врачом-экспертом; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) ведение учета всех предъявляемых по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи дефектов и сумм частичного или полного отказа от возмещения затрат лечебно- профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг согласно заключенным договорам; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) своевременное предоставление Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информации о деятельности страховой медицинской организации по вневедомственному контролю качества медицинской помощи, а также установленной отчетности по защите прав застрахованных; участие в работе по предъявлению лечебно-профилактическим учреждениям претензий (исков) по возмещению ущерба, причиненного застрахованным некачественным оказанием медицинской помощи; подготовка информации органам управления здравоохранением, органам местного самоуправления о невыполнении лечебно-профилактическим учреждением замечаний и рекомендаций врачей-экспертов; рассмотрение жалоб и обращений граждан на качество оказания медицинской помощи. 3. Права, обязанности и ответственность врача-организатора экспертизы 3.1. Врач-организатор экспертизы имеет право: требовать от работодателя создания условий для организации и проведения качества медицинской помощи; беспрепятственно участвовать в проведении вневедомственного контроля качества в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области; пользоваться необходимой медицинской документацией и знакомиться со служебной информацией в рамках своей компетенции во время проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи; получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции; принимать участие в семинарах и совещаниях по вопросам контроля качества медицинской помощи; подготавливать для руководства страховой медицинской организации предложения по формированию регистра врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи; выполнять функции врача-эксперта при включении в регистр врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи; предъявлять к врачам экспертам претензии по некачественно проведенной экспертизе. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 3.2. Врач-организатор экспертизы обязан: проводить контроль качества медицинской помощи в присутствии уполномоченного представителя проверяемого лечебно-профилактического учреждения либо с его ведома; ознакомить руководство лечебно-профилактического учреждения с методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи; обсуждать с администрацией лечебно-профилактического учреждения обнаруженные в ходе экспертной проверки дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи, их причины и последствия; информировать врачей-экспертов о правилах и порядке отвода и самоотвода; предоставлять врачу-эксперту данные о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении проверяемого лечебно-профилактического учреждения; регулярно повышать свой профессиональный уровень; не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении вневедомственной экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев. 3.3. За некомпетентный или необъективный подход к оценке качества медицинской помощи, а также превышение своих полномочий врач-организатор экспертизы в установленном порядке несет дисциплинарную и иную ответственность. 4. Заключительные положения 4.1. Действия врача-организатора экспертизы не должны противоречить профессиональной этике и деонтологии. 4.2. В рамках профессиональной этики врач-организатор экспертизы обязан: проявлять уважение к мнению коллег; соблюдать субординацию; не оказывать давление на врача, проявлять такт, уважение достоинства; не допускать конфликта между врачом и экспертом; не делать замечания врачам в присутствии больных; в беседе с больными, даже при выявленных дефектах, выражать уважительное отношение к коллегам. 4.3. Штатные специалисты-врачи Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования руководствуются настоящим Положением при осуществлении деятельности в рамках своих должностных обязанностей. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Врач-эксперт - врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснованного заключения по результатам исследования содержания деятельности другого врача, т.е. о способности этого врача не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. 1.2. Врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж практической работы по ней не менее 10 лет, ученую степень или квалификационную категорию не ниже первой, прошедший специальную подготовку по экспертизе, имеющий документ на осуществление экспертной деятельности по выбранной специальности, входящий в регистр врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственный контроль качества медицинской помощи. 1.3. Врач-эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании трудового или гражданско-правового договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. 1.4. Врач-эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи и настоящим Положением. 1.5. Порядок и размеры оплаты труда врача-эксперта определяются соглашением сторон. 1.6. Основной задачей врача-эксперта является профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая (случаев) оказания медицинской помощи, с целью выявления врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок и устранению их последствий. 2. Организация работы эксперта 2.1. В случае проведения экспертизы качества медицинской помощи непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении врач-эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь предписание на проведение экспертизы, выданное организацией, назначившей экспертизу. 2.2. Врач-эксперт осуществляет экспертизу с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Тамбовской области, и в строгом соответствии с полученным экспертным поручением. 2.3. Врач-эксперт имеет право проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста. 2.4. Врач-эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими врачами-экспертами. 2.5. Врач-эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в лечебно-профилактических учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого врач-эксперт принимал участие. 2.6. По окончании проведения экспертизы врач-эксперт составляет акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи, а также экспертные заключения по случаям, признанным им дефектными, и представляет их в установленные сроки врачу-организатору экспертизы. 2.7. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить врачу-эксперту ознакомление с деятельностью медицинских служб учреждения, связанной с исполнением условий договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 3. Права, обязанности и ответственность эксперта 3.1. Врач-эксперт обязан: давать квалифицированную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - комиссионного осмотра пациента; при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе экспертов иного профиля; обсуждать с лечащим врачом и руководителем медицинского учреждения предварительные результаты экспертизы; готовить по результатам экспертизы соответствующее экспертное заключение и акт установленной формы и предоставлять их в организацию, назначившую экспертизу, в установленные сроки; готовить обоснованные рекомендации по повышению уровня качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества; соблюдать конфиденциальность служебной информации, хранить врачебную тайну; постоянно повышать свою квалификацию. 3.2. Врач-эксперт имеет право: на проведение экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленным порядком и условиями договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию; на доступ к информации, необходимой для оценки экспертного случая (доступ ко всем документам, содержащим информацию о качестве медицинской помощи, право наблюдения за процессом оказания медицинской помощи путем участия в обходах, консультациях, консилиумах и т.д., право опроса лиц, заинтересованных в качестве медицинской помощи, то есть врачей, другого медицинского персонала, пациентов и их родственников); отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа; отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа; отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями или при недостаточности предоставленных ему материалов; требовать предоставления ему недостающих материалов; при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы; получать необходимую информацию о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении оцениваемого лечебно-профилактического учреждения; получать сведения о выполнении своих рекомендаций, и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции. 3.3. Врач-эксперт в установленном порядке несет ответственность за содержание той информации, которую он представляет, и за качество и объективность своего заключения. 3.4. В случае несоответствия деятельности врача-эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая с ним договор, обязана сообщить об этом организациям, формирующим регистр врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственный контроль качества медицинской помощи. 4. Заключительные положения 4.1. Действия врача-эксперта не должны противоречить профессиональной этике и деонтологии. 4.2. В рамках профессиональной этики врач-эксперт обязан: проявлять уважение к мнению коллег; соблюдать субординацию; не оказывать давление на врача, проявлять такт, уважение достоинства; не допускать конфликта между врачом и экспертом; не делать замечания врачам в присутствии больных; в беседе с больными, даже при выявленных дефектах, выражать уважительное отношение к коллегам. ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Организация __________________________________ УДОСТОВЕРЕНИЕ N_________ Фамилия_____________________________ Имя__________________________________ Отчество______________________________ Работает в должности___________________________________ Руководитель__________________________________________ "____"_____________________ 200___ г. Личная подпись __________________ Действительно по "____"____________________ 200___ г. Продлено с "____" ___________ 200__ г. по "____"______________200___г. Руководитель____________________________ М.П. Без вкладыша не действительно Зарегистрировано в Тамбовском областном фонде "____"______________200___г. _______________ М.П. подпись Вкладыш к служебному удостоверению N______ Наименование организации__________________________ Фамилия, имя, отчество_____________________________ Должность _______________________________________ Руководитель_____________________________ (подпись и печать) Действителен при наличии служебного удостоверения. Подлежит возврату вместе со служебным удостоверением при оставлении должности. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-I имеет право на доступ к сведениям, составляющим, согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врачебную тайну. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области А К Т N________ планового экспертного контроля качества медицинской помощи* Наименование проверяющей организации________________________ Фамилия, имя, отчество врача-эксперта__________________________ Специальность___________________________________ Наименование медицинского учреждения ____________________ Наименование отделения __________________________________ Проверяемый период: с "____"__________ по "_____"___________200 Дата проведения экспертизы: начало "____"______окончание "____"____200 ---------------------------------------------------------------------- N | N |Фами- |Диаг-|К/д |К/д|Оформ-| Оценка качества |Эксперт- п/п|ис- |лия, |ноз |все-|st |ление | медицинской помощи |ное |то- |имя, | |го | |меди- |---------------------|заключе- |рии |отчест-| | | |цин- |ди-|гос-|ди- |Ле-|ис-|ние |бо- |во | | | |ской |аг-|пи- |аг- |че-|ход| |лез-|боль- | | | |доку- |ноз|та- |но- |ние| | |ни |ного | | | |мен- | |ли- |сти-| | | | | | | | |та- | |за- |ка | | | | | | | | |ции | |ция | | | | ---------------------------------------------------------------------- 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11| 12| 13 ---------------------------------------------------------------------- | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------- Всего проверено случаев оказания медицинской помощи___________________ Из них признано дефектными_______________________ Выводы_______________________________________________________________ Рекомендации__________________________________________________________ Эксперт страховой медицинской организации ____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "Ознакомлен" Главный врач ________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) Печать лечебно-профилактического учреждения _____________________ * Оформляется при плановой экспертизе по всей совокупности случаев медицинской помощи, подвергшихся экспертной оценке. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ* N _____ "_____"___________200__ г. Дата проведения экспертизы "_______"___________________________ Фамилия, имя, отчество эксперта_______________________________________ Наименование лечебно-профилактического учреждения ____________________ ______________________________________________________________________ Структурное подразделение ____________________________________________ Фамилия, имя, отчество пациента, возраст _____________________________ ______________________________________________________________________ Серия и номер страхового медицинского полиса _________________________ Домашний адрес пациента ______________________________________________ Номер истории болезни (амбулаторной карты)____________________________ Время, место лечения _________________________________________________ Кем направлен ________________________________________________________ Диагноз при направлении ______________________________________________ ______________________________________________________________________ Первичный осмотр врачом (дата) _______________________________________ Диагноз при поступлении ______________________________________________ Сроки начала обследования и начала лечения ___________________________ ______________________________________________________________________ Дата установления клинического диагноза ______________________________ Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток) _________ ______________________________________________________________________ Диагноз при выписке __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Обоснованность госпитализации ________________________________________ Состояние при выписке ________________________________________________ Наличие рекомендаций _________________________________________________ Выявленные дефекты: сроков лечения _______________________________________________________ оформления документации_______________________________________________ в диагностике ________________________________________________________ в оценке диагноза_____________________________________________________ в лечении ____________________________________________________________ в оперативном вмешательстве __________________________________________ исход заболевания ____________________________________________________ Заключение эксперта __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Рекомендации по устранению врачебных ошибок: _________________________ ______________________________________________________________________ Врач-эксперт _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "Ознакомлен" Главный врач _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) Печать лечебно-профилактического учреждения ________________ * Оформляется по конкретному случаю в связи c выявленными дефектами оказания медицинской помощи при плановой (целевой) экспертизе. ПРИЛОЖЕНИЕ N 6 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области "Утверждаю" _______________________ Руководитель страховой медицинской организации "____"_________ 200__ г. ОБЩАЯ СПРАВКА по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении "____"_____________ 200__ г. Наименование организации, проводившей экспертизу______________________ Основание проведения экспертизы: _____________________________________ Дата проведения экспертизы ___________________________________________ Фамилия, имя и отчество организатора экспертизы_______________________ Фамилия, имя и отчество эксперта (экспертов)__________________________ Наименование лечебно-профилактического учреждения_____________________ ______________________________________________________________________ Наличие лицензии, срок ее действия ___________________________________ Вид экспертизы _______________________________________________________ Проверяемый период (для плановой экспертизы) _________________________ Вопросы, поставленные перед экспертами (для целевой экспертизы) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Подразделения лечебно-профилактического учреждения, подвергшиеся проверке _____________________________________________________________ Исследованные медицинские документы___________________________________ ______________________________________________________________________ При целевой экспертизе, проведенной по жалобе пациента (его родственников): фамилия, имя, отчество пациента ______________________________________ возраст ______________ диагноз ________________ время и место лечения _____________________ исход медицинской помощи________________________ ______________________________________________________________________ Анализ (причины) врачебных ошибок_____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Следствия врачебных ошибок: для пациентов ________________________________________________________ для материальных ресурсов лечебно-профилактического учреждения _______ ______________________________________________________________________ для средств обязательного медицинского страхования ___________________ Наличие в лечебно-профилактическом учреждении информации: о правах пациентов__________________________________________ о режиме работы лечебно-профилактического учреждения________________ о перечне медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией __________________ о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровню лечебно-профилактического учреждения)_________________________________ Наличие графиков приема врачей-специалистов поликлиники___________ Соблюдение прав застрахованных граждан на бесплатную медицинскую помощь при оказании лечебно-профилактическим учреждением платных медицинских услуг: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Доступность медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении: нагрузка врачей-специалистов на приеме _______________________________ наличие очередей на прием к врачам-специалистам ________________ в лабораторию ______________ в кабинеты функциональной диагностики _________________ анализ причин наличия очередей _____________________ ______________________________________________________________________ Оснащенность лечебно-профилактического учреждения (подразделений) современными техническими средствами _________________________________ ______________________________________________________________________ состояние технических средств ________________________________________ использование имеющейся аппаратуры при обследовании и лечении пациента соответствующего профиля _____________________________________________ влияние отсутствия необходимых технических средств на конечный результат ____________________________________________________________ Оценка квалификации медицинского персонала ___________________________ Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи, система анализа выявляемых при ведомственном контроле дефектов________ ______________________________________________________________________ Оценка лекарственного обеспечения_____________________________________ Контроль за использованием лекарственных средств _____________________ Наличие записей в истории болезни о приобретении медикаментов за счет личных средств пациентов _____________________________________________ Оценка организации лечебного питания стационарных больных ____________ ______________________________________________________________________ Необеспеченные гарантии качества медицинской помощи (факты нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Оценка качества медицинской помощи____________________________________ Критерии качества, отсутствующие в лечебно-профилактическом учреждении (при выводе о ненадлежащем качестве медицинской помощи)_______________ ______________________________________________________________________ Рекомендации по их устранению_________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Врач-организатор экспертизы страховой медицинской организации __________________ ________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) "Ознакомлен" Главный врач ____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) Печать лечебно-профилактического учреждения ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области РЕШЕНИЕ о наложении финансовых санкций на _________________________ (наименование ЛПУ) по результатам плановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи, проведенной с "___"_______по "____"__________ ---------------------------------------------------------------------- N | Вид нарушения |Наименование |Номер |Размер п/п| |отделения |истории |финансовых | | |болезни |санкций | | |(амбулатор- | | | |ной карты) | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ---------------------------------------------------------------------- Общая сумма финансовых санкций по лечебно-профилактическому учреждению: ______________________руб. _________коп. Сумма прописью ______________________руб. _________коп. Руководитель страховой медицинской организации __________________ _________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Врач-организатор экспертизы страховой медицинской организации __________________ _________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П. "Ознакомлен" Главный врач ______________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) Печать лечебно-профилактического учреждения ПРИЛОЖЕНИЕ N 8 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Р Е Е С Т Р актов экспертного контроля качества медицинской помощи Наименование страховой медицинской организации_______________________ За период с "_____"___________________ по "_____"__________________ -------------------------------------------------------------------------------------------- N |Дата |Фамилия,|Наименование|Проверяемое|Количество |Из них |Сумма, |Примечания п/п|проверки|имя, |лечебно- |отделение |проверяемых|признано |взысканная | | |отчество|профилакти- | |случаев |дефектными|с лечебно- | | |врача- |ческого | |медицинской| |профилак- | | |эксперта|учреждения | |помощи | |тического | | | | | | | |учреждения | -------------------------------------------------------------------------------------------- 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 8 -------------------------------------------------------------------------------------------- ПРИЛОЖЕНИЕ N 9 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Перечень нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) ---------------------------------------------------------------------- N | Перечень дефектов, нарушений | Размеры уменьшения п/п | | оплаты медицинских | | услуг ---------------------------------------------------------------------- 1.0 Действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи 1.1 Отказ администрации лечебного 10% месячного учреждения от проведения объема вневедомственного контроля финансирования объемов и качества медицинской медицинского помощи, предусмотренного учреждения за условиями договора на период предоставление медицинских несостоявшейся услуг по обязательному проверки медицинскому страхованию 1.2 Включение в счет ОМС Стоимость законченных случаев, необоснованно оплаченных из других полученного источников финансирования законченного случая плюс штраф 10 МРОТ 1.3 Дефект оформления медицинской 100% стоимости документации, приведший к экспертного случая невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результат лечения (отсутствие описания первичного осмотра и дневников наблюдения, данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий) 1.4 Дефект оформления медицинской 20% стоимости документации, затрудняющий экспертного случая проведение ЭКМП (- нарушение целостности медицинской карты: неинформативные записи в медицинской карте, не позволяющие оценить состояние пациента, необходимость назначения, отмены выполнения того или иного обследования, лечения; неразборчивый почерк; неполное заполнение листа назначений, температурного листа) 1.5 Отсутствие в медицинских 5% стоимости документах правильно экспертного случая оформленного согласия на медицинское вмешательство или отказ от него 2.0 Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 2.1 Невыполнение, несвоевременное 5% стоимости или некачественное выполнение экспертного случая необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном заболевании и обострении сопутствующего заболевания (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), не приведшие к диагностической ошибке, ухудшению состояния пациента 2.2 Невыполнение, несвоевременное 50% стоимости или некачественное выполнение экспертного случая необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и обострении сопутствующего заболеваний (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), приведшее к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения 2.3 Невыполнение, несвоевременное 100% стоимости или некачественное выполнение экспертного случая необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и обострении сопутствующего заболеваний (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), приведшее к инвалидизации или летальному исходу пациента 2.4 Проведение непоказанных 50% стоимости лечебных и диагностических экспертного случая мероприятий (полипрагмазия, процедуры, диагностические обследования, операции, назначение противопоказанных пациенту лекарственных средств, нецелесообразных комбинаций), приводящих к риску развития нового патологического процесса или удорожанию лечебного процесса, нерациональному использованию ресурсов диагностики и лечения в амбулаторно-поликлинической службе и в стационаре 2.5 Задержка в приемном покое 20% стоимости свыше часа больных с экспертного случая подозрением на острые хирургические и терапевтические заболевания 2.6 Необоснованное удлинение 20% стоимости предоперационного периода у экспертного случая плановых больных, прошедших обследование в условиях поликлиники, свыше одних суток, у больных с онкологической патологией - свыше 3-х суток 2.7 Несвоевременная (ранняя 100% стоимости выписка) выписка из экспертного случая стационара, приведшая к повторной госпитализации, осложнению заболевания, отсутствию ожидаемого результата 2.8 Несвоевременное взятие на "Д" 100% стоимости учет, приведшее к экспертного случая прогрессированию заболевания 2.9 Осложнения от медицинских 100% стоимости манипуляций, процедур, экспертного случая операций, инструментальных вмешательств, инфузий, медикаментозных назначений, связанные с некачественным сбором информации, дефектом выполнения назначений или недоучетом противопоказаний 2.10 Расхождение клинического и 50% стоимости патологоанатомического экспертного случая диагноза 111 категории по заключению клинико- патологоанатомической конференции 2.11 Несвоевременное выявление не 100% стоимости диагностированных, запущенных предыдущих случаев случаев онкологических заболеваний по вине медицинских работников при наличии клинических данных 3.0 Необоснованное завышение объемов и стоимости оказанной медицинской помощи 3.1 Необоснованное удлинение 50% стоимости сроков лечения в амбулаторно- экспертного случая поликлиническом учреждении и необоснованная задержка пациента в стационаре (при уже достигнутом результате лечения), нецелесообразные переводы внутри лечебного учреждения для лечения сопутствующих заболеваний, приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения 3.2 Выставление счета за 300% стоимости неоказанные услуги (отсутствие экспертного случая записей в амбулаторных картах, необоснованное завышение МЭС по посещениям, необоснованное проведение непоказанных медицинских манипуляций: перевязки, ванночки и т. д.) 3.3 Применение завышенного тарифа, Разница тарифов не соответствующего профилю или виду медицинской услуги, необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей 4.0 Необоснованная госпитализация 4.1 Госпитализация не по профилю 100% стоимости при наличии профильных экспертного случая отделений 4.2 Стационарное лечение на не 50% стоимости соответствующем диагнозу и экспертного случая состоянию пациента уровне оказания медицинской помощи (областном, городском, районном) 4.3 Госпитализация на обследование 100% стоимости в отделения круглосуточного экспертного случая пребывания (исключения составляют обследования, проводимые под наркозом или требующие круглосуточного наблюдения) 4.4 Госпитализация больных с 50% стоимости хроническим, ранее экспертного случая установленным диагнозом в стадии компенсации 4.5 Госпитализация в 100% стоимости круглосуточный стационар для экспертного случая проведения амбулаторных операций 4.6 Госпитализация с острым 100% стоимости заболеванием, не требующим экспертного случая круглосуточного наблюдения. Исключение составляют случаи, требующие изоляции по эпидемиологическим показаниям 4.7 Необоснованная госпитализация 100% стоимости (перевод) в дневной стационар экспертного случая (отсутствие медицинских показаний для пребывания в дневном стационаре, для проведения амбулаторных операций) 5.0 Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи 5.1 Взимание платы с Возврат застрахованного за услуги, необоснованно предусмотренные ОМС, счет за полученных денег которые одновременно выставлен плательщику плюс страховщику 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы 5.2 Приобретение за счет 20% стоимости застрахованного, находящегося экспертного на стационарном лечении, случая медикаментов, входящих в перечень жизненно необходимых ЛС, реализуемых на территории области 5.3 Необоснованный отказ 10 МРОТ за каждый застрахованному в оказании случай медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС, ограничение выбора врача (по жалобе) 6.0 Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи 6.1 Отсутствие направления, 25% стоимости несвоевременное или экспертного случая ненадлежащее направление пациента на последующий этап диагностики, лечения, реабилитации, перевод в областные учреждения 7.0 Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ 7.1 Обоснованная жалоба пациента 300% стоимости на нарушение этических и экспертного случая деонтологических норм 8.0 Дефекты оказания медицинской помощи при выписке лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан 8.1 Отсутствие без уважительной 100% стоимости причины медицинской карты экспертного случая больного 8.2 Отсутствие в медицинской 300% стоимости документации записи о приеме экспертного случая пациента на дату выписки льготного рецепта 8.3 Отсутствие утвержденного в 100% стоимости установленном порядке решения экспертного случая врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных в раздел Перечня лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 8.4 Назначение больному 300% стоимости лекарственного средства без экспертного случая медицинских показаний 8.5 Назначение медикаментов- 200% стоимости аналогов по экспертного случая фармако-терапевтическому и фармакинетическому действию 8.6 Назначение лекарственного 300% стоимости препарата, противопоказанного экспертного случая больному 8.7 Назначение льготного 50% стоимости лекарственного препарата без экспертного случая осмотра пациента 8.8 Назначение лекарственного 50% стоимости препарата без проведения экспертного случая дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартом медицинской помощи 8.9 Отсутствие записи консультации 100% стоимости узких специалистов, экспертного случая подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата 8.10 Назначение льготного 50% стоимости лекарственного препарата без экспертного случая указания способа приема 8.11 Нерациональное комбинирование 100% стоимости лекарственных средств экспертного случая 8.12 Назначение лекарственного 100% стоимости препарата с превышением экспертного случая курсовых доз в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания 8.13 Необоснованное назначение 200% стоимости лекарственного препарата для экспертного случая парентерального введения в условиях амбулаторно- поликлинического учреждения без достаточных показаний 8.14 Выписка льготных лекарственных 200% стоимости средств во время пребывания экспертного случая больного на стационарном лечении ---------------------------------------------------------------------- Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
