Постановление Администрации Тамбовской области от 15.01.2004 № 14

                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 10
                             к Положению о вневедомственном контроле
                             качества медицинской помощи в системе
                             обязательного медицинского страхования
                             Тамбовской области

                         Т Р Е Б О В А Н И Я,
       предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям по
      оформлению документации для контроля качества медицинской
       помощи в системе обязательного медицинского страхования
                          Тамбовской области

     Лечебно-профилактическое учреждение,    работающее    в   системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области, обязано:
     1. Вести  учет  финансовых  операций  по  средствам обязательного
медицинского  страхования   в   порядке,   установленном   действующим
законодательством,   положениями   Министерства   финансов  Российской
Федерации,  Федерального и Тамбовского областного фондов обязательного
медицинского страхования.
     2. Представлять реестр пролеченных больных в Тамбовский областной
фонд  обязательного медицинского страхования или страховую медицинскую
организацию по утвержденной форме.
     3. Оформлять  оперативную  медицинскую  документацию  разборчивым
почерком,  заверяя  каждую  запись  подписью  лечащего  врача  и датой
осмотра   пациента,   а   также   в   соответствии   с   требованиями,
установленными   действующими  нормативными  актами  и  инструктивными
материалами.   Оформление   документации,    в    частности,    должно
соответствовать следующим требованиям:
     3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:
     3.1.1. Паспортную  часть,  где указаны:  фамилия,  имя,  отчество
полностью;  возраст (для детей до года - дата рождения);  наименование
страховой  медицинской  организации,  серия и номер страхового полиса,
номер  договора;  серия  и  номер  паспорта  или  другого   документа,
удостоверяющего     личность;     дата    и    час    поступления    в
лечебно-профилактическое учреждение, приемный покой, в отделение и под
наблюдение   лечащего   врача;   диагноз,  установленный  учреждением,
направившим больного в стационар.
     3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:
     жалобы пациента;
     анамнез заболевания и жизни пациента;
     данные объективного  обследования  с  оценкой  тяжести  состояния
больного при поступлении;
     предварительный диагноз при поступлении;
     план обследования и лечения;
     3.1.3. Обоснование клинического диагноза - формулировка  диагноза
должна соответствовать МКБ-10 и содержать:
     клинический диагноз,  который обосновывается и устанавливается по
истечении   трех  суток  с  момента  поступления  больного  на  основе
физикальных  данных  и   полученных   лабораторных,   инструментальных
исследований.
     3.1.4. Порядок  осмотра   заведующим   отделением,   консультация
специалиста  проводится  не  позднее,  чем  через  3  суток  с момента
поступления больного,  а у тяжелого пациента  в  день  поступления.  В
истории   болезни  должны  быть  зафиксированы  результаты  осмотра  с
заключением,  с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования
или лечения,  с подписью заведующего отделением.  В случае несогласия,
заведующий отделением  письменно  вносит  свои  коррективы  в  историю
болезни.
     3.1.5. Оформление дневников и этапных эпикризов:
     дневники ведения пациента (интенсивное наблюдение  в  зависимости
от  тяжести  заболевания  не  реже  1  раза  в  3  часа,  динамическое
наблюдение не реже, чем через 6 часов, при среднетяжелом состоянии - 1
раз в день или по необходимости чаще, при удовлетворительном состоянии
- 1 раз в 2 дня);
     этапные эпикризы - при передаче пациента другому  специалисту,  а
также   при  превышении  контрольного  срока  пребывания  (обоснование
необходимости задержки пациента в стационаре);
     выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценка
результата (исхода) и рекомендациями.
     3.1.6. Оформление   температурных  листов,  листов  назначения  и
результатов обследования:
     лист назначений  с  обязательной отметкой о выполнении и подписью
лечащего врача;
     результаты обследования в соответствии с листом назначений.
     3.1.7. Соответствующим образом (фамилии,  дата,  подписи)  должны
быть оформлены записи:
     о проведенных трансфузиях;
     о введении противостолбнячной сыворотки;
     о введении наркотических препаратов;
     отметки о  группе  крови  и  резус  факторе  (на  титульном листе
истории болезни) Ф-50;
     о выдаче листка нетрудоспособности;
     предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;
     протокол операции;
     наркозная карта;
     реанимационная карта;
     о решении консилиума и т.д.;
     лист информированного   согласия    пациента    на    медицинское
вмешательство.
     3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни
должна быть проверена и подписана заведующим отделения.
     3.1.9. При  задержке  выписки  пациента  по  решению  заместителя
главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории
болезни и вносится соответствующее предложение.
     4. Амбулаторная карта пациента должна содержать:
     полностью заполненную  паспортную часть (фамилия,  имя,  отчество
полностью,  возраст,  для детей до года - дата рождения,  наименование
страховой   медицинской   организации,   серия   и   номер  страхового
медицинского полиса,  номер  договора;  серия  и  номер  паспорта  или
другого документа, удостоверяющего личность);
     лист уточненных диагнозов;
     четко оформленные записи об амбулаторных посещениях в необходимых
случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.;
     лечебные назначения;
     результаты амбулаторных и инструментальных обследований;
     лист флюорографических и других целевых осмотров;
     данные о консультациях специалистов;
     для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;
     выписки из истории болезни (в случае  госпитализации)  или  копии
выписок из историй болезни.
     В амбулаторной  карте  соответствующим  образом  (даты,  подписи)
должны быть оформлены записи:
     о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;
     эпикриз на клинико-экспертную комиссию,  данные осмотра и решения
клинико-экспертной комиссии;
     о направлении на медико-социальную экспертную комиссию;
     о направлении на госпитализацию;
     о направлении на санаторно-курортное лечение и т.д.
     Клинический диагноз   должен   быть   полным,  согласно  принятым
классификациям,  по основному и сопутствующему заболеванию с указанием
форм, стадии заболевания, осложнения.
     Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты.
     5. История развития ребенка должна содержать:
     5.1. Паспортную часть, где указано:
     фамилия, имя, отчество полностью;
     возраст, для детей до года - дата рождения;
     наименование страховой медицинской  организации,  номер  и  серия
страхового медицинского полиса, номер договора;
     номер свидетельства о рождении.
     5.2. Информацию о дородовом патронаже.
     5.3. Информацию о патронаже новорожденного с:
     указанием течения   беременности,   родов,    оценки    состояния
новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода;
     данными повторных патронажей;
     картой профилактических прививок;
     листом уточненных диагнозов;
     этапными эпикризами  с  оценкой физического и нервно-психического
развития;
     результатами лабораторных и других диагностических исследований;
     заключениями специалистов, осматривавших ребенка;
     подробным анамнезом при заболевании,  данными физических и других
исследований,  описанием клинической  картины,  на  основании  которых
поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;
     копиями выписок  из  истории  болезни  в  случае   госпитализации
ребенка.


                                                       ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
                                              

     "СОГЛАСОВАНО"                             "УТВЕРЖДАЮ"
Главный врач лечебно-                    Руководитель страховой
профилактического                        медицинской организации,
учреждения                               проводившей экспертизу
______________________                   ______________________
    (наименование)                            (наименование)
_______________________                  _______________________
  (подпись,  печать)                        (подпись,  печать)

                           АКТ  N ________
        экспертизы обоснованности выписки отдельным категориям
              граждан необходимых лекарственных средств

      (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области
                       от 26.12.2005 г. N 1214)

"___"________ 200___ г.

 За период с " ___"_____________ 200___ по "______"___________200___

     В соответствии    с    договором   на   предоставление   лечебно-
профилактической   помощи   (медицинских   услуг)   по   обязательному
медицинскому   страхованию   N___   от   ___________  и  Положением  о
вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в   системе
обязательного  медицинского  страхования Тамбовской области,  врачом -
экспертом    (специалистом)    страховой    медицинской    организации
______________________________________________________________________
                      (наименование организации)
______________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество специалиста)
проведена целевая   экспертиза   обоснованности  назначения  отдельным
категориям граждан необходимых лекарственных  средств  и  правильности
ведения     медицинской    документации    в    ______________________
______________________________________________________________________
         (наименование лечебно-профилактического учреждения)
     Для проведения экспертизы запрошены:
     медицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов
     копии выписанных льготных рецептов;
     журнал заключений врачебной комиссии;
     ______________________________________.
     Общая сумма  затрат  на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам по  выписанным  за  проверяемый  период  льготным  рецептам,
составила ________________ рублей. Из них к экспертизе не представлены
медицинские  карты  амбулаторного  больного   ___________   пациентов,
расходы на оплату лекарственных средств,  отпущенных этим гражданам по
выписанным  льготным  рецептам,  составили   ________________   рублей
(перечень   запрошенных   медицинских   карт   амбулаторного  больного
прилагается к настоящему акту).
     Оценка результатов экспертизы проводится по следующим кодам:
     Код 1.  Рецепт  выписан  врачом  (фельдшером),  не  допущенным  к
оформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств.
     Код 2.  Выписанный  рецепт  не  соответствует  видам  медицинской
деятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению.
     Код 3.  Не представлена (отсутствует)  без  уважительной  причины
медицинская карта амбулаторного больного.
     Код 4.  В медицинской карте  амбулаторного  больного  отсутствует
запись о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта.
     Код 5.  Оформление  (заполнение)  медицинских  карт  амбулаторных
больных      не      соответствует      требованиям,     установленным
Минздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04).
     Код 6.  В  лечебно-профилактическом  учреждении отсутствует копия
выписанного рецепта.
     Код 7.  Отсутствует  утвержденное в установленном порядке решение
врачебной комиссии при назначении лекарственных средств,  включенных в
раздел XXXII Перечня.
     Код 8.  Лекарственное средство назначено больному без медицинских
показаний  (противопоказано,  не  подтверждено  диагнозом,  выписано в
количестве,  превышающем  курсовую  дозу  в  зависимости  от  возраста
пациента, тяжести и характера заболевания и др.).
     Код 9. Назначены медикаменты - аналоги по фармакотерапевтическому
и фармакокинетическому действию.
     Код 10.   Лекарственные   средства,   одновременно    назначенные
больному, не взаимодействуют друг с другом (проявляют антагонизм).
     Результат экспертизы:
     Выявлены следующие нарушения:
---------------------------------------------------------------------------
 N |Стра- |Серия |Дата  |Код   |Наиме-|Выпи- |Код   |Код   |Вид   |Сумма
п/п|ховой |и но- |выпис-|забо- |нова- |санное|врача,|дефек-|нару- |умень-
   |номер |мер   |ки ре-|лева- |ние   |коли- |выпи- |та    |шения |шения
   |инди- |рецеп-|цепта |ния по|ле-   |чество|савше-|      |      |оплаты
   |виду- |та    |      |МКБ-10|кар-  |ле-   |го ре-|      |      |меди-
   |ально-|      |      |      |ствен-|кар-  |цепт  |      |      |цинских
   |го ли-|      |      |      |ного  |ствен-|      |      |      |услуг
   |цевого|      |      |      |сред- |ного  |      |      |      |
   |счета |      |      |      |ства  |сред- |      |      |      |
   |      |      |      |      |      |ства  |      |      |      |
--------------------------------------------------------------------------
   |   1  |   2  |   3  |   4  |   5  |   6  |   7  |   8  |   9  |  10
--------------------------------------------------------------------------
   |      |      |      |      |      |      |      |      |      |
--------------------------------------------------------------------------
ИТОГО:
--------------------------------------------------------------------------


Рекомендации:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Врач - эксперт (специалист) ________________________________________
                               (подпись, фамилия, имя, отчество)

                               Перечень
         медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных
    для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным
         категориям граждан необходимых лекарственных средств
        в ___________________________________________________
          (наименование лечебно-профилактического учреждения)

     Дата передачи    медицинских    карт    амбулаторного    больного
______________________
     Передал ___________________________________
             (должность, фамилия, имя, отчество)
     Получил ___________________________________
             (должность, фамилия, имя, отчество)

----------------------------------------------------------------------
 N |Страховой|Фамилия, имя,   |Адрес      |Стоимость    |Примечания
п/п|номер    |отчество        |           |лекарственных|(причина,
   |индивиду-|застрахованного,|           |средств,     |по которой
   |ального  |дата рождения   |           |отпущенных   |медицинская
   |лицевого |                |           |пациентам    |карта
   |счета    |                |           |             |амбулаторного
   |         |                |           |             |больного не
   |         |                |           |             |представлена)
----------------------------------------------------------------------
 1 |    2    |        3       |     4     |      5      |      6
----------------------------------------------------------------------
   |         |                |           |             |
----------------------------------------------------------------------

     Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам, медицинские карты которых запрошены ________________ руб.
     Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам,  медицинские  карты  которых  запрошены  и  не представлены
_______________ руб.
     Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам,  медицинские карты которых запрошены и не представлены  без
уважительных причин _______________ руб.
     (Приложение  дополнено  -  Постановление Администрации Тамбовской
области от 25.05.2005 г. N 421)


                                                       Приложение N 12

    Акт возврата по протоколу разногласий по результатам плановой
           (целевой) экспертизы качества медицинской помощи

                                           N ____                 дата
  
     После рассмотрения  разногласий по результатам плановой (целевой)
экспертизы качества медицинской  помощи,  проведенной  в _____________
_________________ (наименование   организации)   с  одной  стороны,  и
_________________ (наименование   организации)   с   другой   стороны,
произведен возврат суммы неполной оплаты за медицинские услуги:
  
     история болезни N ____ отделение ________ сумма возврата ________
  
     Итого сумма возврата за ____________ (месяц) составила __________
рублей _______________ (сумма прописью)
  
  Руководитель СМО ___________ (подпись)
  МП
  
  Врач-организатор ___________ (подпись)
  
  Главный врач _______________ (подпись)
  МП 
    
     (Приложение  дополнено  -  Постановление Администрации Тамбовской
области от 28.12.2006 г. N 1538)