|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Магаданской области от 16.02.2017 № 90-пп
Общее количество койко-дней сокращено на 2013 год по сравнению с 2010 годом на 11,8%, но в связи с сокращением численности населения, показатель количества койко-дней на одного жителя сократился на 5,5%. Объем дорогостоящей стационарной медицинской помощи каждый год сокращается, так по сравнению с 2012 годом, плановое задание на 2013 год определено на 4,6% меньше 2012 года, но продолжает оставаться выше нормативной. В рамках мероприятий сбалансированности по видам медицинской помощи предусмотрена следующая реструктуризация и оптимизация коечного фонда:
За счет перепрофилизации коек планируется в 2015 году развернуть 15 паллиативных коек на базе онкологического диспансера (в том числе за счет сокращения 10 круглосуточных коек), увеличить в 2018 году койки патологии новорожденных на 15. Норматив на одного жителя (при сохранении численности населения на уровне текущего года) уже составит 3,6339 койко-дней. По сравнению с рекомендуемыми нормативами, стационарная медицинская помощь в среднем к 2019 году будет превышать норматив 2013 года на 29,4%. Дальнейшее сокращение коечного фонда круглосуточного пребывания больных может привести к резкому снижению доступности медицинской помощи для населения. В силу региональных особенностей региона, часть пациентов, имеющих показания для амбулаторного лечения, направляются на стационарное лечение - это в основном жители районов, получающие лечение в специализированных учреждениях города Магадана, котором практически негде жить на время лечения, а также жители поселков, направленные на лечение в центральные районные больницы, которые получают стационарную медицинскую помощь, хотя в отдельных случаях могли бы лечиться амбулаторно или на стационарно-замещающих койках (дневной стационар), но им также негде жить. Кроме того, в центральных районных больницах области, несмотря на низкую численность населения, необходимо сохранить весь профильный перечень первичной стационарной медицинской помощи (педиатрические, терапевтические, хирургические (даже без разделения на травматологию, отоларингологию, офтальмологию и др.), гинекологические, для беременных и рожениц, патологии беременности, инфекционные, реабилитационные. Количество коек по каждой специализации варьирует от одной до восьми коек, а численность населения в районах области составляет от 2,4 тысяч человек в Северо-Эвенском национальном районе (который не имеет автомобильной доступности, доставка только авиатранспортом) до 10,2 тысяч человек в Ольском районе. Разумеется, при численности жителей 2,4 тыс. человек положена только одна врачебная амбулатория, но тогда полностью будет отсутствовать доступность стационарной медицинской помощи. В связи с тем, что часть круглосуточной стационарной медицинской помощи переводится на дневной стационар (как наиболее экономически эффективный метод лечения в части затрат) число пациенто-дней на одного жителя выросло на 8,8% по сравнению с 2010 годом, хотя в абсолютных показателях количество пациенто-дней увеличилось только на 1,6%. Дальнейшее сокращение объемов дневного стационара не планируется, так как она востребована населением и активно используется в лечении больных. Значительное завышение нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Как уже отмечалось выше, низкая численность населения, территориальная разбросанность населенных пунктов, сложная транспортная доступность, сформировала своеобразную сеть медицинских учреждений; На примере Северо-Эвенского района: численность жителей района 2,4 тыс. человек, из которых половина жителей проживает в отдаленных поселках, селах, оленеводческих бригадах данного района. Доступность автомобильным транспортом в данный район отсутствует, внутри района только до отдельных пунктов можно добраться вездеходом, дважды в неделю летают самолеты, морской путь действует только в период летней навигации. В соответствии с действующими нормативами, на данное количество населения положена одна врачебная амбулатория с количеством врачей амбулаторного приема не более 6 единиц. Фактически же, для обеспечения доступности медицинской помощи жителям данного муниципального района, здесь сохранена районная больница, одна участковая больница - коечная мощность стационарной медицинской помощи составляет 35 коек круглосуточного пребывания больных по профилю: педиатрические, терапевтические, хирургические, гинекологические, родильные, инфекционные, наркологические и фтизиатрические койки с количеством от 2-х до 6 коек по отдельным профилям. Функционирует 4 фельдшерско-акушерских пункта. Для оказания постоянной медицинской помощи организованы круглосуточные дежурства врачебного и среднего медицинского персонала хирургического и акушерско-гинекологического профиля. При этом реальная нагрузка на медицинский персонал отсутствует, так как медицинская служба находится в режиме "ожидания больного", т.е. обеспечивает доступность медицинской помощи населению в любое время суток. Штатная численность персонала значительно превышает рекомендованные нормативы: так, например, круглосуточный пост медицинских сестер хирургического профиля должен обслуживать не менее 20 коек, а в данном районе их только 5 коек, но дежурство среднего мед. персонала должно быть круглосуточным. Объединение нескольких профилей не всегда допустимо в силу соблюдения определенных условий санэпидрежима. Имеется отделение скорой медицинской помощи, в штате которой круглосуточный пост выездного персонала, пост по приему и передаче вызовов, круглосуточный пост водителей. В соответствии с этим, финансовые затраты на единицу медицинской помощи в полтора-два раза превышают норматив. Несколько ниже финансовые затраты на единицу объема медицинской в других районах области, но перечисленные выше особенности, в том числе содержание "сверхлимитной" численности медицинского персонала, характерны и для них. Кроме того, на стоимость медицинской помощи влияют и чисто экономические факторы: трудность доставки приводит к значительному удорожанию стоимости медикаментов, продуктов питания, медицинского инструментария, оборудования и прочего товара, удорожанию работ и услуг (в том числе по обслуживанию медицинского оборудования, коммунальных услуг). Совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи по профилям обеспечит реализация предусмотренных в рамках областной адресной инвестиционной программы и настоящей государственной программы мероприятий по строительству и реконструкции объектов здравоохранения, что позволит создать условия оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями утвержденных порядков по приоритетным направлениям, определяющим основные демографические показатели: - реконструкция Магаданского областного онкологического диспансера со строительством радиологического корпуса на 20 коек; - строительство участковой больницы на 5 коек в поселке Омчак; - реконструкция родильного дома в городе Магадане под гинекологическое отделение на 50 коек со строительством акушерского корпуса на 100 коек; - реконструкция Магаданского областного санатория "Талая"; - строительство детской поликлиники детской больницы; - строительство комплекса зданий инфекционного отделения детской больницы; - строительство хирургического корпуса соматического стационара детской больницы; - реконструкция здания по ул. Новая, 10 под размещение Центра СПИД; - строительство морфологического корпуса Бюро судебно-медицинской экспертизы; - открытие медико-социального центра для реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией с целью формирования многоуровневого, мультидисциплинарного подхода, обеспечивающего доступность программы реабилитации при наркологических заболеваниях. Специализированная фтизиатрическая медицинская помощь Противотуберкулезная служба Магаданской области представлена двумя областными противотуберкулезными диспансерами: в г. Магадане на 85 коек и в пос. Дебин Ягоднинского района на 145 коек, туберкулезным отделением в Северо-Эвенской районной больнице на 5 коек, двумя детскими противотуберкулезными санаториями: на 50 мест в Хасынском районе и на 80 мест в г. Магадане. Противотуберкулезные кабинеты в составе районных больниц работают во всех 8 районах области. Этап общелечебной сети: первичное звено здравоохранения: участковые терапевты, педиатры, врачи общей практики, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, врачи скорой медицинской помощи выявляют больных с подозрением на туберкулез, осуществляют направление пациентов в специализированное звено для оказания плановой и экстренной помощи. Этап специализированной помощи: Оказание плановой фтизиатрической помощи выполняется последовательно и включает два этапа: первый - догоспитальный, осуществляется врачами фтизиатрами, средним медицинским персоналом фтизиатрических кабинетов. В фтизиатрических кабинетах районов и в амбулаторном отделении Противотуберкулезного диспансера проводится амбулаторное лечение, реабилитация, диспансерное наблюдение, эпидмониторинг ситуации заболеваемости туберкулезом; второй - стационарный, осуществляемый в Противотуберкулезном диспансере и Противотуберкулезном диспансере N 2 пос. Дебин (Ягоднинский район), а также в туберкулезном отделении Северо-Эвенской районной больницы. На этой же базе осуществляется стационарная реабилитация фтизиатрических больных. Для реабилитации детей широко применяется база двух областных детских противотуберкулезных санаториев в Хасынском районе и в г. Магадане. Этап неотложной помощи. Оказание медицинской помощи пациентам с острыми заболеваниями и состояниями при туберкулезной патологии включает два этапа: первый - догоспитальный, осуществляемый скорой медицинской помощью и (или) неотложной медицинской помощи; второй - стационарный, осуществляемый в противотуберкулезном диспансере и противотуберкулезном диспансере N 2 пос. Дебин (Ягоднинский район), а также в туберкулезном отделении Северо-Эвенской районной больницы. Этап высокотехнологичной помощи: При наличии показаний для высокотехнологичной помощи больные направляются в федеральные медицинские организации фтизиатрического профиля. После выписки возвращаются в диспансер и с полученными рекомендациями направляются для наблюдения в противотуберкулезные кабинеты районных больниц. Материально-техническое состояние фтизиатрических учреждений области изменилось в лучшую сторону. В противотуберкулезных учреждениях области проводятся текущие и капитальные ремонты. В результате реализации мероприятий национального проекта "Здоровье" и программы модернизации здравоохранения достигнуты определенные успехи: охват вакцинацией новорожденных в течение 10 лет не ниже 98%, ревакцинация в декретированных возрастах 7 и 14 лет достигает 88 и 77% соответственно. Выполнение плана профилактического осмотра на туберкулез выполнен в 2012 г. на 94,7%. Обследовано флюорографическим методом 94,5% от запланированных жителей старше 15 лет. Охват детей методом туберкулинодиагностики составил 94,2%. Ежегодно выявляется при профилактических осмотрах около 70% заболевших туберкулезом. Вместе с тем, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в области сохраняется напряженной. В течение трех лет отмечается снижение основных показателей заболеваемости туберкулезом и его смертности. Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом установился на уровне среднефедеративного 69,4 на 100 тыс. населения и снизился на 5% по сравнению с прошлым годом. Заболеваемость туберкулезом постоянных жителей несколько увеличилась на 1,5% (61,4 на 100 тыс. нас.). Показатель смертности от туберкулеза (8,5 на 100 тыс. населения) в два раза ниже показателя по Российской Федерации. В области сохраняется высокая детская заболеваемость туберкулезом. Несмотря на снижение показателя на 25% от прошлого года, ее показатель (40,8 на 100 тыс. населения) превышает среднероссийский в 2 раза. Отмечается накопление в контингенте бациллярных больных бацилловыделителей с множественной лекарственной устойчивостью до 45% в 2013 году. Уменьшилось число случаев первичной инвалидизации, вырос процент клинического излечения активного туберкулеза. Материально-техническая база действующих диспансеров требует улучшения. Подпрограммой предусмотрены мероприятия по оснащению учреждений противотуберкулезной службы медицинским оборудованием, согласно утвержденным порядкам, и приведение помещений в соответствие требований санитарных правил. "Анти-ВИЧ/СПИД" и профилактика гепатитов Раннее выявление лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, гепатитами B и C с последующей диспансеризацией и наблюдением пациентов обеспечивает своевременное начало необходимого лечения, что значительно снижает смертность и инвалидизацию, повышает качество и продолжительность их жизни. В Магаданской области за последние 3 года отмечается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Так показатель заболеваемости в 2010 году составлял 5,0 на 100 тыс. населения, в 2011 году - 19,2 на 100 тыс. населения. К концу 2013 года заболеваемость выросла до 65,2 на 100 тыс. населения, превысив среднефедеративный показатель (54,3 на 100 тысяч) на 20,1%. По состоянию на 1 января 2014 г. доля лиц, живущих с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция составила 0,13% от всего населения Магаданской области. Сохраняется эпидемиологическое неблагополучие в отношении заболеваемости вирусным гепатитом C. Несмотря не некоторое снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом C, показатель заболеваемости - 2,63 на 100 тыс. населения остается более, чем в 1,5 раза выше, чем по Российской Федерации (1,47) и ДФО (1,69). Показатель заболеваемости хроническим вирусным гепатитом в 2013 году составил 52,5 на 100 тыс. населения, превысил среднероссийский уровень на 33,8%, средний по ДФО на 11,2%. Специализированная наркологическая медицинская помощь Наркологическая служба Магаданской области представлена областным наркологическим диспансером, наркологическими кабинетами и наркологическими койками во всех районах области. В структуру областного наркологического диспансера входит: диспансерное отделение на 28 посещений в смену, круглосуточный стационар на 70 коек и дневное отделение медико-психологической помощи для несовершеннолетних с девиантным поведением и химической зависимостью и их родителям - 15 коек, кабинет анонимного лечения, телефон доверия. В диспансере также имеется экспертно-диагностическое отделение для определения алкогольного, наркотического и ненаркотического опьянений; клинико-диагностическая и токсико-химическая лаборатории; кабинет функциональной диагностики; психотерапевтический кабинет; кабинет психологической и социальной помощи; юридической консультативной помощи, рентгенологическое отделение, отделение медицинской статистики. Во всех районах, на базах районных больниц, имеются наркологические кабинеты, кабинеты экспертизы опьянений; кабинеты антиалкогольной и профилактической помощи; токсико-химическая лаборатория. В 6 районах (Омсукчанский, Среднеканский, Сусуманский, Тенькинский, Хасынский, Ягоднинский) развернуто 26 наркологических коек. Всего по области имеется 96 коек круглосуточного пребывания и дневное отделение медико-психологической помощи для несовершеннолетних с девиантным поведением и химической зависимостью и их родителям на 15 коек. Этап общелечебной сети: первичное звено здравоохранения: участковые терапевты, педиатры, семейные врачи, фельдшера ФАПов, врачей скорой медицинской помощи выявляют наркологические заболевания, формируют группы риска, осуществляют направление пациентов в специализированное звено для оказания плановой и экстренной наркологической помощи. Для выявления наркозависимости, проведения психологического тестирования будут привлекаться специалисты центров здоровья. Этап специализированной помощи. Оказание плановой наркологической помощи выполняется последовательно и включает два этапа: первый - догоспитальный, осуществляется врачами психиатрами-наркологами, средним медицинским персоналом наркологических кабинетов. В наркологических кабинетах районов и в амбулаторном отделении Наркологического диспансера проводится амбулаторное лечение, реабилитация, диспансерное наблюдение, эпидмониторинг наркологической ситуации; второй - стационарный, осуществляемый в наркологических отделениях Наркологического диспансера и наркологических койках районных больниц. На этой же базе осуществляется стационарная реабилитация наркологических больных. Этап неотложной помощи. Оказание медицинской помощи пациентам с острыми заболеваниями и состояниями при наркологических заболеваниях включает два этапа: первый - догоспитальный, осуществляемый путем оказания скорой медицинской помощи и (или) неотложной медицинской помощи; второй - стационарный, осуществляемый в отделении неотложной наркологической помощи Наркологического диспансера и наркологических койках районных больниц. Совершенствование медицинской помощи наркологическим больным в первую очередь будет направлено на развитие медико-социальной реабилитации, что позволит организовать на территории Магаданской области отделение реабилитации как заключительный этап лечения наркологических больных и выделить реабилитационный компонент из общего потока острых больных. Решение данной задачи сформирует многоуровневый, мультидисциплинарный подход, обеспечивающий доступность программы реабилитации для лиц больных наркологическими заболеваниями, позволяющий восстановить их социальный и общественный статус, улучшить качество и увеличить продолжительность их жизни; снизить уровень заболеваемости наркологическими расстройствами населения Магаданской области, приблизить показатели результативности от внедрения программы реабилитации к общероссийским цифрам. Кроме того, это позволит создать условия, способствующие устойчивому социально-экономическому развитию, сформировать приоритеты здорового образа жизни у населения Магаданской области. В результате реализации данного мероприятия ожидается снижение показателей смертности от отравлений суррогатами алкоголя и передозировок психоактивными веществами; сокращение длительности пребывания больных в остром отделении с переводом на этап реабилитации; снижение уровня регоспитализации; сокращение периода ожидания плановой госпитализации и проведения диагностических обследований; увеличение ранней диагностики и профилактики заболеваний; повышение качества лечебно-диагностического процесса, дальнейшее развитие высокотехнологичных видов реабилитационной помощи и улучшение качества ее оказания. Специализированная психиатрическая медицинская помощь Психиатрическая служба области представлена психоневрологическим диспансером, психиатрическими койками в 2 районах и психиатрическими кабинетами. Психоневрологический диспансер осуществляет все виды специализированной психиатрической помощи взрослому и детскому населению. Коечный фонд диспансера включает 126 психиатрических коек для взрослых, 24 койки для детей, 30 коек принудительного лечения и 5 коек для судебно-психиатрической экспертизы. Психоневрологический диспансер является многопрофильным учреждением, в котором осуществляется: амбулаторное и стационарное лечение пациентов с психическими расстройствами и пограничными состояниями; принудительное лечение социально-опасных больных, совершивших общественно-опасные деяния, признанных судом невменяемыми и направленными на принудительное лечение; стационарная и амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза; трудовая экспертиза; социальная реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами. В двух крупных отдаленных районах области в структуре районных больниц имеются психиатрические койки - в Сусуманском районе 7 коек, в Ягоднинском районе 10 коек. Психиатрические кабинеты в составе районных больниц работают во всех районах области. Этап общелечебной сети. Первичное звено здравоохранения - участковые терапевты, педиатры, семейные врачи, фельдшера ФАПов, врачей скорой медицинской помощи выявляют психические заболевания и отклонения, формируют группы риска, осуществляют направление пациентов в специализированное звено для оказания плановой и экстренной психиатрической помощи. Этап специализированной помощи. Оказание плановой психиатрической помощи выполняется последовательно и включает два этапа: первый - догоспитальный, осуществляется врачами психиатрами, средним медицинским персоналом психиатрических кабинетов. В психиатрических кабинетах районов и в амбулаторном отделении Психоневрологического диспансера проводится амбулаторное лечение, реабилитация, диспансерное наблюдение больных; второй - стационарный, осуществляемый в Психоневрологическом диспансере и психиатрических койках районных больниц двух районов. На этой же базе осуществляется стационарная реабилитация психиатрических больных. Этап неотложной помощи. Оказание медицинской помощи пациентам с острыми заболеваниями и состояниями при психиатрических заболеваниях включает два этапа: первый - догоспитальный, осуществляемый путем оказания скорой медицинской помощи и (или) неотложной медицинской помощи; второй - стационарный, осуществляемый в Психоневрологическом диспансере и психиатрических койках районных больниц двух районов. Специализированная онкологическая медицинская помощь Онкологическая служба области представлена Онкологическим диспансером и онкологическими кабинетами. В составе Онкологического диспансера хирургическое отделение на 40 коек, радиологическое отделение на 20 коек и отделение химиотерапии на 25 коек, дневной стационар на 14 коек. В структуре диспансера имеется областной маммологический кабинет, ведется популяционный раковый регистр. В других медицинских организациях области специализированных онкологических коек нет. Онкологические кабинеты работают в г. Магадане на базе поликлиники N 3, а также в 6 районах области - Ольском, Омсукчанском, Среднеканском, Тенькинском, Хасынском и Ягоднинском. В общей лечебной сети для ранней диагностики онкопатологии работают 11 смотровых кабинетов, в том числе 3 кабинета для мужчин, 13 флюорографических кабинетов, 13 маммографических кабинетов во всех районах области и в г. Магадане. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями во всех медицинских организациях области организован первичный прием пациентов с целью ранней диагностики онкологических заболеваний. Этап общелечебной сети. Первичное звено здравоохранения - участковые терапевты, педиатры, врачи общей врачебной практики, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, врачи скорой медицинской помощи выявляют онкологические заболевания, формируют группы риска, осуществляют направление пациентов в специализированное звено для оказания плановой и экстренной помощи. Этап специализированной помощи. Оказание плановой онкологической помощи выполняется последовательно и включает два этапа: первый - догоспитальный, осуществляется врачами онкологами, средним медицинским персоналом онкологических кабинетов. В онкологических кабинетах районов и в амбулаторном отделении Онкологического диспансера проводится амбулаторное лечение, реабилитация, диспансерное наблюдение; второй - стационарный, осуществляемый в Онкологическом диспансере. На этой же базе осуществляется стационарная реабилитация онкологических больных. Этап высокотехнологичной помощи. При наличии показаний для высокотехнологичной помощи больные направляются в федеральные медицинские организации онкологического профиля. После выписки возвращаются в диспансер и с полученными рекомендациями направляются для наблюдения в Онкологический диспансер, онкологический кабинет поликлиники N 3, либо в онкологические кабинеты районных больниц. Злокачественные новообразования (далее - ЗНО) остаются одной из сложнейших проблем медицины и здоровья населения. В Магаданской области, как и в целом по России, отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. За последние 10 лет заболеваемость выросла на 40%. В 2000 году в Магаданской области заболеваемость ЗНО составляла 215,4 на 100 000 населения, а в 2013 году - 377,4 на 100 000 населения. Смертность от злокачественных новообразований за 10 лет увеличилась на 7% - 193,7 на 100 000 населения в 2004 году и 207,3 на 100 000 населения - в 2013 году. В 2007 году на учете состояло 1974 пациента с установленным диагнозом злокачественного новообразования, в 2013 году - 2212 человек. Активная выявляемость ЗНО при профилактических осмотрах возросла с 2,5% в 2003 году до 14,3% в 2013 году. Запущенность злокачественными новообразованиями в Магаданской области в течение ряда лет находилась на высоком уровне (37-40%). С 2008 года началось снижение показателя и в 2013 году он составил 27,2%. Сегодня любое радиологическое отделение - это сложнейший компьютеризированный ядерно-физический комплекс медицинского назначения, включающий в себя различные ускорители, гамма-терапевтические аппараты нового поколения, компьютерные томографы, компьютерные системы трехмерного дозиметрического планирования, использующие данные компьютерного томографа, системы многолепестковой коллимации, модуляции интенсивного облучения, системы иммоблизации, брахиотерапию, радионуклидную терапию, лазерную терапию, гипертермию, магнитотерапию, систему компьютерного сопровождения и т.д. Установка нового оборудования потребует строительства дополнительного защитного каньона для линейного ускорителя и специального помещения для компьютерного томографа, а также дополнительных помещений для вспомогательного оборудования. Для реализации данного направления в настоящее время ведется строительство нового радиологического корпуса, реконструкция старого здания и оснащение онкологического диспансера новым медицинским оборудованием. Повышение качества и доступности медицинской помощи больным в онкологическом диспансере требует повышение укомплектованности врачами - на сегодня она составляет 48%. Служба скорой медицинской помощи Сеть учреждений по оказанию скорой медицинской помощи в Магаданской области покрывает все районы и охватывает все населенные пункты, включая самые отдаленные. Служба скорой медицинской помощи представлена Станцией скорой медицинской помощи в г. Магадане и 15 отделениями скорой медицинской помощи в районах области. Обеспеченность врачебными бригадами на одну тысячу человек населения составляет по области 0,04; обеспеченность фельдшерскими бригадами на 1 тыс. человек населения - составляет 0,18. Остро стоит кадровый вопрос в отношении врачей скорой медицинской помощи. Общее число вызовов ежегодно уменьшается на 9-10% и составило в 2013 году 50 495, что меньше на 7,6% по сравнению с предыдущим годом (54 619), но по-прежнему выше нормативных показателей. Так, число вызовов на одну тысячу жителей в 2013 г. составило 333,5 при нормативе Российской Федерации по Магаданской области - 318,0 вызовов. Значительно снизилось количество вызовов по неотложной помощи в структуре вызовов скорой медицинской помощи - на 32,0% в результате открытия пунктов неотложной помощи при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Имеется тенденция к уменьшению числа вызовов скорой помощи в тех районах, где на должном уровне поставлена работа амбулаторно-поликлинической службы и организована работа отделений (кабинетов) неотложной помощи. Среднее время доезда бригады скорой помощи к больному составляет по области 16 минут, по городу Магадану 17,5 минут (при норме 20 минут). До 20 минут обслуживается 80% вызовов, от 20 до 40 минут - 13%, до часа - 4%, свыше часа - 3% вызовов. По-прежнему остается высокой обращаемость населения за оказанием скорой медицинской помощи по поводу сердечно-сосудистых заболеваний - вызовы кардиологического профиля составляют 18,5% от всех вызовов. Наибольшее количество пострадавших, которым оказывалась помощь при ДТП, было в состоянии средней степени тяжести (2013 г. - 52%). В 98,4% случаев выезд был осуществлен через 5 минут (в среднем через 3 мин.). Доезд до места ДТП в среднем составил 19 минут (около 18% - это ДТП на федеральной трассе). В 24,8% травмы получены в состоянии алкогольного опьянения. В 11% случаев медицинская помощь оказывается пациентам, находящимся в алкогольном опьянении. В структуре скорой медицинской помощи г. Магадана 8 врачебных бригад, из которых 2 специализированные бригады (психиатрическо-наркологическая и педиатрическая). Имеется фельдшерская бригада по перевозке инфекционных больных. Для поддержания доступности скорой помощи в отделениях скорой медицинской помощи в районных больницах работают фельдшерские бригады в круглосуточном режиме. Фактором, препятствующим оперативности оказания скорой медицинской помощи, является слабо развитая сеть и плохое состояние автомобильных дорог области, значительная удаленность некоторых поселков от районных центров. Это существенно препятствует сокращению времени доезда бригады к больному. Оснащенность автомобилями "скорой помощи" на высоком уровне - 54 единицы (с учетом ургентных транспортировок и суровых условий эксплуатации транспорта). В 2012 году после перехода всех подразделений скорой помощи в областную собственность, для медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, было закуплено за счет средств областного бюджета 22 автомобиля класса "В", из них 9 автомобилей - для Станции скорой медицинской помощи в г. Магадане, что позволило значительно обновить парк санитарного автотранспорта. Обеспечение автомобилей необходимым оборудованием, медицинским укладками и медикаментами в настоящее время соответствует установленным требованиям, принимаются меры к плановому его обновлению и замене. На Станции скорой медицинской помощи в настоящее время работает в тестовом режиме навигационная система ГЛОНАСС, проводится работа по внедрению автоматизированной системы управления (в первую очередь, оперативного отдела), а в дальнейшем - единой компьютеризированной диспетчерской службы скорой медицинской помощи региона. Для совершенствования работы службы скорой медицинской помощи предусмотрены мероприятия по освобождению скорой медицинской помощи от выполнения несвойственных ей функций путем дальнейшей организации и развития кабинетов неотложной помощи при районных больницах и амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, а также дооснащение и замена оборудования в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим при ДТП Федеральная автодорога М56 "Колыма" имеет протяженность 2032 км, из которых 1197 км на территории Республики Саха Якутия и 835 км на территории Магаданской области. Ее особенностью является то, что асфальтобетонное покрытие имеют только первые 155 км от г. Магадана, остальная часть дороги имеет грунтово-щебеночное покрытие. По своим эксплуатационным свойствам автодорога входит в десятку самых тяжелых трасс мира. Оказание медицинской помощи пострадавшим при ДТП в Магаданской области имеет свои особенности, обусловленные обширностью территории по площади, недостаточным количеством площадок, пригодных для посадки самолетов малой авиации, нестабильные климатические условия для регулярного авиасообщения, недостаточно развитой сетью автомобильных дорог с покрытием, большой удаленностью районных больниц друг от друга. Основой слаженной работы всех медицинских организаций Магаданской области является обеспечение их современными средствами связи и всепогодными универсальными средствами транспорта, наборами для оказания медицинской помощи соответствующей их уровню и соответствующими средствами диагностики, укомплектование квалифицированными кадрами. В Магаданской области утверждены зоны ответственности медицинских организаций, расположенных на федеральной автомобильной дороге "Колыма", на региональных автотрассах, а также разработана схема маршрутизации и организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Определены ответственные за передачу информации о ДТП в дежурные службы взаимодействующих структур и Магаданского территориального центра медицины катастроф, о постоянной готовности бригад Станции скорой медицинской помощи и бригад отделений скорой медицинской помощи районных больниц к немедленному выезду на место ДТП в зоне ответственности, а также по укомплектованию бригад кадрами и табельным оснащением, позволяющим обеспечить оказание медицинской помощи в необходимом объеме. Министерством здравоохранения и демографической политики Магаданской области отработаны планы взаимодействия при ДТП с местными органами УМВД и МЧС, как при ДТП на федеральной, так и на территориальных и муниципальных автомобильных дорогах. Обеспечено полное табельное оснащение хирургической бригады постоянной готовности Территориального центра медицины катастроф, а также скоординированы действия службы медицины катастроф при возникших ДТП и принятие решений об использовании санитарной авиации. С учетом больших расстояний между населенными пунктами с медицинскими организациями, располагающими возможностями для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим, протяженность зон ответственности превышает рекомендуемые нормативы в 50 км. Магаданская областная больница по оказанию специализированной помощи отвечает за 838 километров, Станция скорой медицинской помощи - 52 км, Хасынская РБ - 305 км, Ягоднинская РБ - 157 км, Сусуманская РБ - 231 км, Омсукчанская РБ - 258 км. Экстренная медицинская помощь на месте ДТП оказывается бригадами скорой медицинской помощи. При необходимости (большая отдаленность до ближайшей районной больницы, показания для срочной госпитализации в Магаданскую областную больницу), экстренная медицинская помощь оказывается с использованием санитарной авиации специалистами Магаданского территориального центра медицины катастроф. Территориальный центр медицины катастроф ежегодно направляет во все медицинские организации, оказывающие помощь при ДТП комплексы наглядных пособий и плакатов для проведения занятий с соответствующими службами. В настоящее время служба скорой помощи и Территориальный центр медицины катастроф оснащен необходимым автотранспортом и оборудованием для оказания экстренной медицинской помощи. Оказание медицинской помощи при ДТП осуществляется в учреждениях трех уровней. Первым уровнем являются участковые и районные больницы. При необходимости оказания специализированной медицинской помощи пострадавшие эвакуируются в медицинские организации второго и третьего уровней, при нетранспортабельности пациента "на себя" вызывается бригада специалистов. На третий уровень - в травматологическое отделение Магаданской областной больницы госпитализируются большее число пострадавших, нуждающихся в оказании специализированной стационарной помощи. Смертность в результате транспортных происшествий всех видов в Магаданской области за 2013 год снизилась на 16,2% с 25,9 (40 чел.) в 2012 г. до 21,7 (33 чел.) в 2013 г. Служба крови Магаданской области В Магаданской области в последние годы проведено техническое переоснащение производства службы заготовки крови, было приобретено новое оборудование, сохранены донорские кадры. В службе крови Магаданской области средний показатель количества доноров на 1000 населения на 2013 г. составил 16,8 (по Российской Федерации - 11,8). Число кроводач на 1000 населения - 25,6 (по Российской Федерации - 15,6). Число плазмодач на 1000 населения - 4,8 (по Российской Федерации - 6,7). Общее число донаций на 1000 населения - 30,4 (по Российской Федерации - 22,3). Первичных доноров на 1000 населения - 7,0 (по Российской Федерации - 4,0). Количество компонентов крови на 1 койку в стационаре составляет 1,3 л консервированной донорской крови (по Российской Федерации - 1,7 л). В настоящее время активизирована работа по привлечению жителей области к безвозмездному донорству. Одновременно с агитационной работой через средства массовой информации, проводятся акции по заготовке крови в выездных условиях на предприятиях, в организациях и учреждениях города и области. В результате проведенной работы удалось сохранить количество доноров и кроводач на уровне аналогичного периода 2012 года. Однако это показывает, что без планомерного проведения пропаганды донорства, активной агитации через средства массовой информации, сохранить достаточное количество доноров для обеспечения компонентами крови медицинских организаций области невозможно. Одной из проблем донорства остается недостаточное число активных доноров и высокий процент отведенных от донорства лиц по причинам имеющихся заболеваний, а также временных ограничений для донорства. Безопасность гемотрансфузии состоит из ряда мер, включающих организацию первичной лабораторной диагностики с внедрением метода генной идентификации вирусоносительства у доноров (ПЦР-диагностика), системы инактивации вирусов в плазме крови, карантинизации СЗП, проведения иммуногематологических исследований. На текущий момент принятые нормативные документы позволяют хранить плазму крови в замороженном состоянии до 3-х лет. Обязательное условие карантинизации плазмы в течение 6 месяцев с повторным обследованием донора перед выдачей ее в медицинскую организацию, в случаях неявки донора вызывает затруднение при ограниченном количестве холодильного оборудования. Только большие объемы холодильного оборудования для хранения закладываемой на карантин донорской плазмы, позволят обеспечить требуемый режим и условия ее длительного хранения, а также позволят сохранять образцы компонентов донорской крови в случае необходимости идентификации и подтверждения вирусной безопасности компонента. Внедрение в практику современных технологий, таких как обеспечение расходным материалом для проведения ПЦР-диагностики, вирусинактивации плазмы, аппаратов плазмафереза, дополнительных подготовительных этапов в лабораторной диагностике приведут к гарантированной инфекционной безопасности при заготовке донорской крови и ее компонентов. В рамках реализации мероприятия будет проведено приобретение современного холодильного оборудования, внедрение современных методик обработки крови, дальнейшее развитие пропаганды безвозмездного донорства. Совершенствование медицинской помощи больным с кардиологическими заболеваниями и сосудистой патологией Магаданская область имеет высокий уровень заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Магаданской области составляет 27% от всех причин смертности. Амбулаторная кардиологическая помощь оказывается в 5 кардиологических кабинетах - в 3 городских поликлиниках г. Магадана, детской городской больнице и одном районе (Среднеканском). В основном помощь оказывается терапевтами. Специализированные кардиологические (60 коек) и неврологические (50) койки развернуты только в Магаданской областной больнице, в районах помощь оказывается в терапевтических отделениях. Имеется 10 неврологических коек в детской городской больнице, но они не ориентированы на сосудистую патологию. В районах кардиологические и неврологические койки не вводятся в связи с низким нормативом коек на 1000 жителей. С 2010 года функционирует региональный сосудистый центр. За счет внедрения современных методов диагностики и лечения сосудистой патологии число медицинских вмешательств в 2013 году возросло по сравнению с 2012 годом в 3,5 раза (с 1122 до 3914). Уровень смертности от болезней органов кровообращения на 100 тысяч населения в Магаданской области снизился на 7,0%. За 4 года функционирования регионального сосудистого центра снизилась летальность при остром инфаркте миокарда на 24,7%, уровень инвалидизации при инсульте - на 31,6%. С 2014 года планируется оказание ВМП по эндоваскулярной хирургии. Ежегодно более 700 больных в Магаданской области нуждаются в проведении ангиографического исследования коронарных артерий и более 270 - в реваскуляризации миокарда методами баллонной ангиопластики и стентирования. Такому же количеству больных (около 400) требуются ангиография периферических сосудистых бассейнов (сосуды головного мозга, почек, нижних конечностей), более 500 из них подлежат рентгенохирургическим лечебным вмешательствам. Кроме методов, направленных на диагностику и лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рентгенохирургические методы широко применяются для лечения других заболеваний, в частности, обструктивных заболеваний желчевыводящих путей, осложнений цирроза печени, гинекологических заболеваний (малотравматичная и высокоэффективная методика лечения при миомах матки), распространенных нейрохирургических заболеваний (артериальные аневризмы и артериавенозные мальформации головного мозга, каротидно-кавернозные соустья). Рентгенохирургия - высокотехнологичная отрасль медицины, требующая самого современного ангиографического оборудования, оснащения операционных мониторными системами слежения, наркозно-дыхательной анестезиологической и реанимационной аппаратурой, специальной аппаратурой для проведения вмешательств и достаточным количеством расходного материала для них. В Магаданской области рентгенохирургическая служба работает с 2011 года на базе Магаданской областной больницы. Освоены практически все существующие методы рентгенохирургии. В некоторых областях, в частности в проведении вмешательств на сонных артериях, Магаданская областная больница имеет приоритет на территории ДФО, но дальнейшее развитие рентгенохирургии в области невозможно без радикального улучшения материально-технического обеспечения. 2. Приоритеты, цели, задачи и целевые показатели, ожидаемые результаты, этапы и сроки реализации Подпрограммы Основными целями настоящей Подпрограммы являются: снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от туберкулеза, инфекционных, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии; повышение продолжительности и качества жизни лиц, инфицированных ВИЧ, гепатитами B и C; повышение доступности и мотивации на лечение и реабилитацию больных наркологическими заболеваниями; удовлетворение прав больных на получение высококвалифицированной, качественной и доступной психиатрической помощи, улучшение диагностических и лечебно-реабилитационных возможностей психиатрических учреждений; повышение уровня активной выявляемое онкозаболеваний на профосмотрах, снижение летальности онкологических больных; повышение доступности, качества и эффективности оказания скорой медицинской помощи; сокращение числа погибших в ДТП; повышение доступности и сокращение сроков направления на высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь; повышение качества трансфузиологической помощи пациентам, удовлетворение потребностей медицинских организаций в качественных и безопасных компонентах крови. Для выполнения поставленных целей предполагается решение следующих задач: стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулезу; совершенствование оказания специализированной медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами B и C; повышение качества медицинской помощи больным алкогольной зависимостью и наркоманией; оснащение учреждений, оказывающих медицинскую помощь наркологическим больным современным высокотехнологичным оборудованием; обеспечение ранней диагностики алкогольной и наркотической зависимости; разработка стратегии организации и развития психиатрической помощи в Магаданской области, включающая проведение плановой децентрализации стационарной и внебольничной психиатрической помощи в регионе; расширение сети амбулаторного звена психиатрической помощи за счет увеличения дневных стационаров и кабинетов; максимально приближенных к населению; комплексный подход к лечению и реабилитации психических расстройств; - ведение пациента полипрофессиональной бригадой, внебольничная реабилитация в обществе, психосоциальная работа в амбулаторных условиях; укрепление материально-технической базы онкологического диспансера, улучшение профилактики заболеваемости новообразованиями; повышение качества и доступности медицинской помощи больным в онкологическом диспансере; внедрение и развитие инновационных технологий в диагностике и в лечении онкологических больных; освобождение скорой медицинской помощи от выполнения не свойственных ей функций, развитие ее материально-технической базы, в том числе своевременное обновление автопарка; профилактика нарушений правил дорожного движения и ДТП, информационная работа с населением; профилактика детского дорожно-транспортного травматизма; оснащение медицинских организаций оборудованием согласно порядкам оказания помощи; увеличение доступности пациентов к высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи; совершенствование структуры и качества функционирования службы крови Магаданской области: обеспечение функционирования вирусобезопасных технологий при заготовке, переработке и хранению донорской крови; совершенствование методик обследования доноров и повышение его качества; реорганизация рентгенохирургической службы сосудистого центра, улучшение его материально-технического обеспечения, обучение сотрудников сосудистого центра по специальностям, связанным с рентгенхирургией, обеспечение диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с общепринятыми в мировой практике стандартами; развертывание паллиативных коек для оказания медицинской помощи больным, нуждающимся в симптоматическом лечении и уходе. Состав и значение целевых показателей Подпрограммы приведены в приложении N 1 к Государственной программе. Описание ожидаемых результатов Подпрограммы В результате реализации мероприятий Подпрограммы ожидается: снижение смертности от туберкулеза; снижение смертности и инвалидизации по причине ВИЧ-инфекции; увеличение ожидаемой продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных; повышение качества оказания медицинской помощи, профилактики и реабилитации больным наркотической зависимостью; формирование многоуровневой системы оказания наркологической помощи; увеличение сроков ремиссии; снижение показателя общей заболеваемости наркологическими расстройствами; улучшение качества и увеличение продолжительности жизни наркологических больных; снижение доли повторных в течение года госпитализаций в психиатрический стационар; снижение смертности от новообразований, в том числе злокачественных, увеличение пятилетней выживаемости больных со злокачественными новообразованиями, снижение одногодичной летальности больных со злокачественными новообразованиями; повышение доступности, качества и эффективности скорой медицинской помощи; увеличение доли выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до больного менее 20 минут; снижение показателя смертности в результате ДТП, снижение больничной летальности пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий; увеличение доступности высокотехнологичной медицинской помощи; обеспечение современного уровня качества и безопасности донорской крови и ее компонентов; обеспечение доступности высокотехнологичных методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний населению Магаданской области, внедрение современных технологий в работу рентгенохирургической службы. Сроки и этапы реализации Подпрограммы Сроки реализации Подпрограммы 2014-2015 годы. Этапы реализации Подпрограммы не выделяются. 3. Характеристика основных мероприятий Подпрограммы Подпрограмма содержит пять основных мероприятий, реализация которых направлена на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от социально значимых заболеваний - туберкулеза, инфекционных, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии; повышение продолжительности и качества жизни лиц, инфицированных ВИЧ, гепатитами B и C; повышение доступности и мотивации на лечение и реабилитацию больных наркологическими заболеваниями; удовлетворение прав больных на получение высококвалифицированной, качественной и доступной психиатрической помощи, улучшение диагностических и лечебно-реабилитационных возможностей психиатрических учреждений; повышение уровня активной выявляемое онкозаболеваний на профосмотрах, снижение летальности онкологических больных; повышение доступности, качества и эффективности оказания скорой медицинской помощи; сокращение числа погибших в ДТП; повышение доступности и сокращение сроков направления на высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь; повышение качества трансфузиологической помощи пациентам, удовлетворение потребностей медицинских организаций в качественных и безопасных компонентах крови; оказание специализированной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации застрахованным гражданам за пределами Магаданской области. Перечень мероприятий Подпрограммы с указанием сроков их реализации и ожидаемых результатов приведены в приложении N 1 к настоящей Подпрограмме. 4. Характеристика мер государственного и правового регулирования, а также мер управления рисками с целью минимизации их влияния на достижение целей Подпрограммы В рамках реализации Подпрограммы меры государственного регулирования не предусмотрены. В ходе выполнения настоящей Подпрограммы предусматривается применение мер правового регулирования в сфере ее реализации. Меры правового регулирования приведены в приложении N 5 к Государственной программе. Риски реализации Подпрограммы разделены на внутренние, которые относятся к сфере компетенции ответственного исполнителя и участников Подпрограммы, и внешние, наступление или ненаступление которых не зависит от действий исполнителей Подпрограммы. Внутренние риски могут являться следствием: а) низкой исполнительской дисциплины должностных лиц, ответственных за выполнение мероприятий Подпрограммы; б) несвоевременной разработки, согласования и принятия документов, обеспечивающих выполнение мероприятий Подпрограммы; в) недостаточной оперативности при корректировке плана реализации Подпрограммы при наступлении внешних рисков реализации Подпрограммы. Мерами управления внутренними рисками являются: а) детальное планирование хода реализации Подпрограммы; б) оперативный мониторинг выполнения мероприятий Подпрограммы; в) своевременная актуализация ежегодных планов реализации Подпрограммы, в том числе корректировка состава и сроков исполнения мероприятий с сохранением ожидаемых результатов мероприятий Подпрограммы. Внешние риски могут являться следствием: а) деятельности иных органов государственной власти (органов местного самоуправления) - несогласованности выполнения работ в рамках Подпрограммы; б) неблагоприятной рыночной конъюнктуры в сфере поставок товаров, работ, услуг, непредвиденно высокий рост цен, что может привести к существенному удорожанию стоимости товаров, работ, услуг, закупка которых запланирована в рамках мероприятий Подпрограммы; в) возникновения дестабилизирующих общественных процессов. Для управления рисками этой группы предусмотрено проведение в течение всего срока выполнения Подпрограммы мониторинга и прогнозирования текущих тенденций в сфере реализации Подпрограммы и при необходимости актуализации плана реализации Подпрограммы. 5. Прогноз сводных показателей государственных заданий по этапам реализации государственной программы В рамках Подпрограммы оказание государственных услуг (выполнение работ) государственными учреждениями не предусмотрено. 6. Ресурсное обеспечение реализации Подпрограммы Финансирование мероприятий Подпрограммы планируется осуществлять за счет средств федерального и областного бюджетов, а также за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Магаданской области. Для достижения поставленных задач и выполнения целевых показателей на реализацию всех мероприятий Подпрограммы предусмотрено 1 462 771,2 тыс. рублей, в том числе по годам: 2014 год - 915 088,0 тыс. рублей; 2015 год - 547 683,2 тыс. рублей. С учетом прогнозных возможностей на реализацию мероприятий Подпрограммы предполагается направить: 1. Из областного бюджета - 494 191,2 тыс. рублей, в том числе по годам: 2014 год - 312 382,2 тыс. рублей; 2015 год - 181 809,0 тыс. рублей. 2. Из Территориального фонда обязательного медицинского страхования - 53 362,3 тыс. рублей, в том числе по годам: 2014 год - 24 506,9 тыс. рублей; 2015 год - 28 855,4 тыс. рублей. Общая сумма, предоставляемая из вышеуказанных источников в размере 547 553,5 тыс. рублей, не сможет обеспечить достижение намеченных целевых показателей Подпрограммы. В связи с чем предполагается привлечение дополнительных средств федерального бюджета в период 2014-2015 гг. в объеме 915 217,7 тыс. рублей, в том числе по годам: 2014 год - 578 198,9 тыс. рублей; 2015 год - 337 018,8 тыс. рублей. Объем финансирования Подпрограммы подлежит ежегодному уточнению с учетом изменения уровня инфляции и реальных возможностей областного бюджета. Ресурсное обеспечение реализации Подпрограммы за счет средств областного бюджета приведено в приложении N 2 к настоящей Подпрограмме. Ресурсное обеспечение и прогнозная (справочная) оценка по всем источникам финансирования на реализацию Подпрограммы приведены в приложении N 3 к настоящей Подпрограмме. Приложение N 1 к Подпрограмме 2 "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" на 2014-2015 годы" ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПОДПРОГРАММЫ 2 "СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, ВКЛЮЧАЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ" НА 2014-2015 ГОДЫ"
Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2025 Февраль
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
