Постановление Администрации Брянской области от 04.06.2012 № 494

|     |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                           |  |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.          | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.         | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО          | ||    ||
|     |                                       |  |              |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ                                                 ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* РОЗНИЧНАЯ   ТОРГОВЛЯ   ЛЕКАРСТВЕННЫМИ   ПРЕПАРАТАМИ   ДЛЯ   МЕДИЦИНСКОГО| ||    ||
|     |                                       |  |              |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО                  ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                                                   ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* АПТЕКА   ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ    С    ПРАВОМ    ИЗГОТОВЛЕНИЯ    АСЕПТИЧЕСКИХ||||    ||
|     |                                       |  |              |ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ                                                  ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |  |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* РОЗНИЧНАЯ   ТОРГОВЛЯ   ЛЕКАРСТВЕННЫМИ   ПРЕПАРАТАМИ   ДЛЯ   МЕДИЦИНСКОГО| ||    ||
|     |                                       |  |              |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО                  ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                                                   ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* АПТЕЧНЫЙ ПУНКТ                                                          ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО          | ||    ||
|     |                                       |  |              |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* АПТЕЧНЫЙ КИОСК                                                          ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.          | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.         | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* РОЗНИЧНАЯ   ТОРГОВЛЯ   ЛЕКАРСТВЕННЫМИ   ПРЕПАРАТАМИ   ДЛЯ   МЕДИЦИНСКОГО| ||    ||
|     |                                       |  |              |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |*ОБОСОБЛЕННЫЕ   ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ    МЕДИЦИНСКИХ    ОРГАНИЗАЦИЙ,    РАСПОЛОЖЕННЫЕ    В    СЕЛЬСКИХ||    ||
|     |                                       |ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ.                                       ||    ||
|     |                                       |*ЦЕНТР         (ОТДЕЛЕНИЕ)         ОБЩЕЙ         ВРАЧЕБНОЙ         (СЕМЕЙНОЙ)         ПРАКТИКИ||    ||
|     |                                       |__________________________________________                                                    ||    ||
|     |                                       |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                  ||    ||
|     |                                       |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                               ||    ||
|     |                                       |*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                   ||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|     |                                       |*АМБУЛАТОРИЯ ________________________________________________________                         ||    ||
|     |                                       |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                  ||    ||
|     |                                       |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                               ||    ||
|     |                                       |*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                   ||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|     |                                       |*ФЕЛЬДШЕРСКИЙ ПУНКТ _______________________________                                           ||    ||
|     |                                       |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                  ||    ||
|     |                                       |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                               ||    ||
|     |                                       |*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                   ||    ||
|     |                                       |                                                                                              ||    ||
|     |                                       |*ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЙ                            ПУНКТ                            (НАЗВАНИЕ)||    ||
|     |                                       |_______________________________________________________                                       ||    ||
|     |                                       |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                  ||    ||
|     |                                       |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                               ||    ||
|     |                                       |*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ                    ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||    ||
|12.2.|ДАТА      ФАКТИЧЕСКОГО      ПРЕКРАЩЕНИЯ|                                                                                              ||    ||
|     |ЛИЦЕНЗИАТОМ  ВЫПОЛНЕНИЯ   УКАЗАННЫХ   В|                                                                                              ||    ||
|     |ЛИЦЕНЗИИ РАБОТ, УСЛУГ                  |                                                                                              ||    ||
|—————|———————————|————————————|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||    ||
|13.  |           |            |* ИСТЕЧЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИЙ), НЕ СОДЕРЖАЩЕЙ (НЕ  СОДЕРЖАЩИХ)  ПЕРЕЧНЯ  ВЫПОЛНЯЕМЫХ  РАБОТ,||    ||
|     |           |            |ОКАЗЫВАЕМЫХ                                                                                                  ||    ||
|—————|———————————|————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||    ||
|     |УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                                                                                     |    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————||    ||
|     |ВЫПОЛНЯЕМЫЕ     РАБОТЫ,     ОКАЗЫВАЕМЫЕ|СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ               |НОВЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ                              ||    ||
|     |УСЛУГИ,  В   СОСТАВЕ   ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ|                                    |                                                         ||    ||
|     |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ    В    СФЕРЕ    ОБРАЩЕНИЯ|                                    |                                                         ||    ||
|     |ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|                                    |                                                         ||    ||
|     |ПРИМЕНЕНИЯ                             |                                    |                                                         ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|————————————————————————————————————————————||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |*АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ                    ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |       |                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |       |(АДРЕС           МЕСТА            ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                 | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ХРАНЕНИЕ      ЛЕКАРСТВЕННЫХ      СРЕДСТВ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ДЛЯ                                       | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                                 ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ         ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* РОЗНИЧНАЯ                       ТОРГОВЛЯ||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ЛЕКАРСТВЕННЫМИ                            ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                 ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ         ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ              ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                  ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|————————————————————————————————————————————||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |*АПТЕКА                                     ||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ С ПРАВОМ                   ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|————————————————————————————————————————————||    ||
|     |                                       |                                    |ИЗГОТОВЛЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ       ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |       |                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |       |(АДРЕС           МЕСТА            ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                 | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ХРАНЕНИЕ      ЛЕКАРСТВЕННЫХ      СРЕДСТВ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ДЛЯ                                       | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                                 ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ         ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* РОЗНИЧНАЯ                       ТОРГОВЛЯ||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ЛЕКАРСТВЕННЫМИ                            ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                 ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ         ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ              ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                  ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |*АПТЕЧНЫЙ ПУНКТ                           ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |       |(АДРЕС           МЕСТА            ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                 | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |* ХРАНЕНИЕ                        ЛЕКАРСТВЕННЫХ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |ПРЕПАРАТОВ                                     | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ПЕРЕВОЗКА                  ЛЕКАРСТВЕННЫХ||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ПРЕПАРАТОВ                                ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |* РОЗНИЧНАЯ                            ТОРГОВЛЯ||||    ||
|     |                                       |                                    |       |ЛЕКАРСТВЕННЫМИ                                 ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                 ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ         ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |*АПТЕЧНЫЙ КИОСК                           ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |                                               | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|———————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |       |(АДРЕС           МЕСТА            ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                 | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ХРАНЕНИЕ                   ЛЕКАРСТВЕННЫХ| ||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ПРЕПАРАТОВ                                | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* ПЕРЕВОЗКА                  ЛЕКАРСТВЕННЫХ||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ПРЕПАРАТОВ                                ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                             ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |* РОЗНИЧНАЯ                       ТОРГОВЛЯ||||    ||
|     |                                       |                                    |       |    |ЛЕКАРСТВЕННЫМИ                            ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|———————|————|——————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |                                    |ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                 ||    ||
|     |                                       |                                    |                                                         ||    ||
|     |                                       |                                    |*ОБОСОБЛЕННЫЕ          ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ          МЕДИЦИНСКИХ||    ||
|     |                                       |                                    |ОРГАНИЗАЦИЙ,  РАСПОЛОЖЕННЫЕ  В  СЕЛЬСКИХ  ПОСЕЛЕНИЯХ,   В||    ||
|     |                                       |                                    |КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ.                ||    ||
|     |                                       |                                    |*ЦЕНТР    (ОТДЕЛЕНИЕ)    ОБЩЕЙ    ВРАЧЕБНОЙ    (СЕМЕЙНОЙ)||    ||
|     |                                       |                                    |ПРАКТИКИ                                                 ||    ||
|     |                                       |                                    |____________________________                             ||    ||
|     |                                       |                                    |(АДРЕС   МЕСТА    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА||    ||
|     |                                       |                                    |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                            ||    ||
|     |                                       |                                    |*ХРАНЕНИЕ  ЛЕКАРСТВЕННЫХ  ПРЕПАРАТОВ   ДЛЯ   МЕДИЦИНСКОГО||    ||
|     |                                       |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                              ||    ||
|     |                                       |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ   ЛЕКАРСТВЕННЫМИ   ПРЕПАРАТАМИ   ДЛЯ||    ||
|     |                                       |                                    |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                                 ||    ||
|     |                                       |                                    |                                                         ||    ||
|     |                                       |                                    |*АМБУЛАТОРИЯ                                             ||    ||
|     |                                       |                                    |___________________________                              ||    ||
|     |                                       |                                    |(АДРЕС   МЕСТА    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА||    ||
|     |                                       |                                    |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                            ||    ||
|     |                                       |                                    |*ХРАНЕНИЕ  ЛЕКАРСТВЕННЫХ  ПРЕПАРАТОВ   ДЛЯ   МЕДИЦИНСКОГО||    ||
|     |                                       |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                              ||    ||
|     |                                       |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ   ЛЕКАРСТВЕННЫМИ   ПРЕПАРАТАМИ   ДЛЯ||    ||
|     |                                       |                                    |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                                 ||    ||
|     |                                       |                                    |                                                         ||    ||
|     |                                       |                                    |*ФЕЛЬДШЕРСКИЙ ПУНКТ                                      ||    ||
|     |                                       |                                    |____________________________                             ||    ||
|     |                                       |                                    |(АДРЕС   МЕСТА    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА||    ||
|     |                                       |                                    |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                            ||    ||
|     |                                       |                                    |*ХРАНЕНИЕ  ЛЕКАРСТВЕННЫХ  ПРЕПАРАТОВ   ДЛЯ   МЕДИЦИНСКОГО||    ||
|     |                                       |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                              ||    ||
|     |                                       |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ   ЛЕКАРСТВЕННЫМИ   ПРЕПАРАТАМИ   ДЛЯ||    ||
|     |                                       |                                    |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                                 ||    ||
|     |                                       |                                    |                                                         ||    ||
|     |                                       |                                    |*ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЙ ПУНКТ (НАЗВАНИЕ)                 ||    ||
|     |                                       |                                    |____________________________                             ||    ||
|     |                                       |                                    |(АДРЕС   МЕСТА    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ    ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО    ВИДА||    ||
|     |                                       |                                    |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                                            ||    ||
|     |                                       |                                    |*ХРАНЕНИЕ  ЛЕКАРСТВЕННЫХ  ПРЕПАРАТОВ   ДЛЯ   МЕДИЦИНСКОГО||    ||
|     |                                       |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                              ||    ||
|     |                                       |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ   ЛЕКАРСТВЕННЫМИ   ПРЕПАРАТАМИ   ДЛЯ||    ||
|     |                                       |                                    |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ                                  ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————||————||

       Направить информацию по вопросам лицензирования  в  электронном
виде: ___да_____ нет.
       ___________
       *Нужное указать.
       ,
       (Ф.И. О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица/Ф.И. О. индивидуального  предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от его имени  на  основании
доверенности)

       " " 20 г. М.П. (подпись)

       М. П



       Приложение к
       заявлению о переоформлении
       лицензии на осуществление
       фармацевтической деятельности



       Опись документов
       Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

       (наименование лицензиата)
       представил в лицензирующий орган

       (наименование лицензирующего органа)
       нижеследующие  документы   для   переоформления   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности (нужное указать):
       В связи с:
       * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
       *реорганизацией юридического лица в форме слияния;
       *изменением наименования юридического лица;
       *изменением адреса места нахождения юридического лица;
       *изменением адреса  места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности;
       *изменением перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии;
       *прекращением деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
       *истечением срока действия лицензии (лицензий),  не  содержащей
(не  содержащих)  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
       *изменением реквизитов  документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
       *изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
       *изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя.



|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|N |НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                                                           |КОЛ-ВО|
|ПП|                                                                                 |ЛИСТОВ|
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|1.|ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*                                             |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|2.|ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*                                                   |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|3.|Реквизиты документа,подтверждающего  факт  уплаты  государственной  пошлины,     |      |
|  |сведения,  подтверждающие  факт   уплаты   указанной   государственной пошлины   |      |
      (В   редакции   Постановления   Правительства  Брянской  области
от 05.08.2013 г. N 389-п)
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|4.|ДОВЕРЕННОСТЬ                                                                     |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|

       II. В связи с:

       * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида.


|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|N |НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА                                                                           |КОЛ-ВО|
|ПП|                                                                                                 |ЛИСТОВ|
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|1.|ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ*                                                             |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|2.|ОРИГИНАЛ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ЛИЦЕНЗИИ*                                                                   |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|3.|Реквизиты документа, подтверждающего  факт  уплаты  государственной  пошлины,   либо   иные      |      |
|  |сведения,  подтверждающие  факт   уплаты   указанной   государственной пошлины                   |      |
      (В   редакции   Постановления   Правительства  Брянской  области
от 05.08.2013 г. N 389-п)
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|4.|КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ПРАВО СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ ИНОЕ  ЗАКОННОЕ  ОСНОВАНИЕ  ИСПОЛЬЗОВАНИЯ|      |
|  |ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*                                       |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|5.|КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  ИНОМ|      |
|  |ЗАКОННОМ  ОСНОВАНИИ  НЕОБХОДИМЫХ  ДЛЯ  ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ  ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ   ПОМЕЩЕНИЙ,|      |
|  |СООТВЕТСТВУЮЩИХ  УСТАНОВЛЕННЫМ  ТРЕБОВАНИЯМ,  ПРАВА  НА  КОТОРЫЕ  НЕ  ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ  В  ЕДИНОМ|      |
|  |ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ*                             |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|6.|КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ  ИЛИ  НА|      |
|  |ИНОМ ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ  ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ  ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ|      |
|  |(НА ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОСТИ, ПРАВА НА КОТОРЫЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В ЕДИНОМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕЕСТРЕ ПРАВ|      |
|  |НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ)**                                                        |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|7.|ДОВЕРЕННОСТЬ                                                                                     |      |
|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|

       ________________
       * Документы, которые  соискатель  лицензии  должен  представить
самостоятельно.
       ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
       (Ф.И. О. руководителя  постоянно  действующего  исполнительного
органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица/Ф.И. О. индивидуального  предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от его имени  на  основании
доверенности)


                                      ——
 ДОКУМЕНТЫ СДАЛ                         ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ
 (ЛИЦЕНЗИАТ/ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИАТА):  (ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА):
                                      ——

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
 (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)          (Ф.И. О., ДОЛЖНОСТЬ, ПОДПИСЬ)
                                      ——

————————————————————————————————————————            ——————————————————————————————
 (РЕКВИЗИТЫ ДОВЕРЕННОСТИ)                            (ДАТА)
                                      ——            ——————————————————————————————

                                      ——                           ———————————————

       М.П.



       Приложение 2
       к административному регламенту департамента
       здравоохранения Брянской области по
       исполнению государственной услуги
       "Лицензирование фармацевтической
       деятельности (за исключением деятельности,
       осуществляемой организациями оптовой
       торговли лекарственными средствами и
       аптечными организациями, подведомственными
       федеральным органам исполнительной власти,
       государственным академиям наук)"





 РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: _______________________ ОТ____________________________
 (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ)



                                                В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ



                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
                             деятельности


|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ   ФОРМА    И|                                                                    |
|   |ПОЛНОЕ   НАИМЕНОВАНИЕ   ЮРИДИЧЕСКОГО|                                                                    |
|   |ЛИЦА.                               |                                                                    |
|   |ФАМИЛИЯ,  ИМЯ  И  (В  СЛУЧАЕ,   ЕСЛИ|                                                                    |
|   |ИМЕЕТСЯ) ОТЧЕСТВО, ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА,|                                                                    |
|   |УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО             ЛИЧНОСТЬ|                                                                    |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ     |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |СОКРАЩЕННОЕ             НАИМЕНОВАНИЕ|                                                                    |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА                   |                                                                    |
|   |                                    |                                                                    |
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)            |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |ФИРМЕННОЕ               НАИМЕНОВАНИЕ|                                                                    |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА  (В  СЛУЧАЕ,  ЕСЛИ|                                                                    |
|   |ИМЕЕТСЯ)                            |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|4. |МЕСТО    НАХОЖДЕНИЯ     ЮРИДИЧЕСКОГО|                                                                    |
|   |ЛИЦА.                               |                                                                    |
|   |МЕСТО   ЖИТЕЛЬСТВА   ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                                                                    |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ.                    |                                                                    |
|   |(С  УКАЗАНИЕМ  ПОЧТОВОГО  ИНДЕКСА  И|                                                                    |
|   |ПОЧТОВОГО АДРЕСА)                   |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕГИСТРАЦИОННЫЙ|                                                                    |
|   |НОМЕР     ЗАПИСИ     О      СОЗДАНИИ|                                                                    |
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (ОГРН).           |                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ      РЕГИСТРАЦИОННЫЙ|                                                                    |
|   |НОМЕР   ЗАПИСИ   О   ГОСУДАРСТВЕННОЙ|                                                                    |
|   |РЕГИСТРАЦИИ          ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                                                                    |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН)              |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|6. |ДАННЫЕ  ДОКУМЕНТА,   ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО|ВЫДАН ___________________________________                           |
|   |ФАКТ     ВНЕСЕНИЯ     СВЕДЕНИЙ     О|(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)                                          |
|   |ЮРИДИЧЕСКОМ    ЛИЦЕ     В     ЕДИНЫЙ|ДАТА ВЫДАЧИ ________________________                                |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕЕСТР  ЮРИДИЧЕСКИХ|                                                                    |
|   |ЛИЦ        ИЛИ        ИНДИВИДУАЛЬНОМ|БЛАНК: СЕРИЯ ___________ N ___ _ ___                                |
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ       В       ЕДИНЫЙ|                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               РЕЕСТР|АДРЕС_________________________________                              |
|   |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ      ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ|                                                                    |
|   |(ДАННЫЕ              ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО|                                                                    |
|   |СВИДЕТЕЛЬСТВА)                      |                                                                    |
|   |С УКАЗАНИЕМ АДРЕСА МЕСТА  НАХОЖДЕНИЯ|                                                                    |
|   |ОРГАНА,               ОСУЩЕСТВИВШЕГО|                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ         |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|7. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ              НОМЕР|                                                                    |
|   |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА                   |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|8. |ДАННЫЕ   ДОКУМЕНТА   О    ПОСТАНОВКЕ|ВЫДАН _____________________________                                 |
|   |СОИСКАТЕЛЯ  ЛИЦЕНЗИИ   НА   УЧЕТ   В|(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)                                          |
|   |НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ                    |                                                                    |
|   |                                    |ДАТА ВЫДАЧИ ________________________                                |
|   |                                    |                                                                    |
|   |                                    |БЛАНК: СЕРИЯ ___________ N _________                                |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|9. |СВЕДЕНИЯ   О   НАЛИЧИИ   ДОКУМЕНТОВ,|РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ:                                               |
|   |ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ       НАЛИЧИЕ       У|___________________________________________________________________-|
|   |ЛИЦЕНЗИАТА  НА  ПРАВЕ  СОБСТВЕННОСТИ|___                                                                 |
|   |ИЛИ  НА  ИНОМ   ЗАКОННОМ   ОСНОВАНИИ|                                                                    |
|   |НЕОБХОДИМЫХ    ДЛЯ     ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|                                                                    |
|   |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ        ДЕЯТЕЛЬНОСТИ|                                                                    |
|   |ПОМЕЩЕНИЙ,           СООТВЕТСТВУЮЩИХ|                                                                    |
|   |УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРАВА  НА|                                                                    |
|   |КОТОРЫЕ  ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ  В  ЕДИНОМ|                                                                    |
|   |ГОСУДАРСТВЕННОМ  РЕЕСТРЕ   ПРАВ   НА|                                                                    |
|   |НЕДВИЖИМОЕ  ИМУЩЕСТВО  И  СДЕЛОК   С|                                                                    |
|   |НИМ                                 |                                                                    |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|10.|СВЕДЕНИЕ   О   НАЛИЧИИ    САНИТАРНО-|РЕКВИЗИТЫ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ:                 |
|   |ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО   ЗАКЛЮЧЕНИЯ   О|                                                                    |
|   |СООТВЕТСТВИИ  ПОМЕЩЕНИЙ  ТРЕБОВАНИЯМ|                                                                    |
|   |САНИТАРНЫХ   ПРАВИЛ,   ВЫДАННОГО   В|___________________________________                                 |
|   |УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ               |(ДАТА И НОМЕР САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ, НОМЕР БЛАНКА|
|   |                                    |ЗАКЛЮЧЕНИЯ)                                                         |
|———|————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|11.|АДРЕСА      МЕСТ       ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ|*АПТЕКА ГОТОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ                                  |
|   |ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.   |_____________________________________                               |
|   |ВЫПОЛНЯЕМЫЕ   РАБОТЫ,    ОКАЗЫВАЕМЫЕ|(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |УСЛУГИ, КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ  ЛИЦЕНЗИИ|*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.        |
|   |НАМЕРЕН        ИСПОЛНЯТЬ         ПРИ|*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |ОСУЩЕСТВЛЕНИИ       ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ|*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ   В   СФЕРЕ   ОБРАЩЕНИЯ|ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |ЛЕКАРСТВЕННЫХ      СРЕДСТВ       ДЛЯ|*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ             |                                                                    |
|   |                                    |*АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ                                            |
|   |                                    |______________________________________                              |
|   |                                    |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)        |
|   |                                    |*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.        |
|   |                                    |*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |                                    |*РОЗНИЧНАЯ  ТОРГОВЛЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ  ДЛЯ  МЕДИЦИНСКОГО|
|   |                                    |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                         |
|   |                                    |*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.       |
|   |                                    |*ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ. |