Постановление Администрации Брянской области от 04.06.2012 № 494

административных правонарушениях.
       3.4.3. В случае вынесения судьей  решения  об  административном
приостановлении  деятельности  лицензиата  за  нарушение  лицензионных
требований и условий департамент в течение  суток  со  дня  вступления
данного решения в законную силу приостанавливает действие лицензии  на
срок административного приостановления деятельности лицензиата.
       Лицензиат обязан уведомить в письменной  форме  департамент  об
устранении им нарушения лицензионных требований и условий,  повлекшего
за собой  административное  приостановление  деятельности  лицензиата.
Такое уведомление  лицензиат  может  направить  в  форме  электронного
документа.
       Действие лицензии возобновляется лицензирующим органом со  дня,
следующего за днем истечения срока  административного  приостановления
деятельности лицензиата, или со дня,  следующего  за  днем  досрочного
прекращения   исполнения   административного    наказания    в    виде
административного  приостановления   деятельности   лицензиата.   Срок
действия  лицензии   на   время   приостановления   ее   действия   не
продлевается.
       3.4.4. Возобновление лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности.
       Лицензиат обязан уведомить в письменной  форме  департамент  об
устранении им нарушения лицензионных требований и условий,  повлекшего
за собой административное приостановление деятельности лицензиата.
       Департамент проводит проверку устранения лицензиатом нарушения,
повлекшего  за  собой  административное  приостановление  деятельности
лицензиата.
       Результаты указанной проверки оформляются актом в  соответствии
с  подпунктом  3.3.9.1  настоящего  административного   регламента   с
предоставлением  одного  экземпляра  лицензиату  для  направления   им
заявления   в   суд   о   досрочном   прекращении    административного
приостановления деятельности в  случае,  если  при  проверке  выявлено
устранение нарушений.
       Действие  лицензии   возобновляется   департаментом   со   дня,
следующего за днем истечения срока  административного  приостановления
деятельности лицензиата, или со дня,  следующего  за  днем  досрочного
прекращения   исполнения   административного    наказания    в    виде
административного  приостановления  деятельности  лицензиата,  которое
оформляется  приказом  директора  департамента,  о   чем   департамент
уведомляет лицензиата в письменной форме.
       Проект приказа о возобновлении действия лицензии и  уведомление
лицензиата готовит и визирует должностное лицо отдела,  осуществляющее
мероприятия по  контролю  за  соблюдением  лицензионных  требований  и
условий при осуществлении фармацевтической деятельности.
       3.4.5. В случае если в установленный судьей срок  лицензиат  не
устранил нарушение лицензионных требований  и  условий,  повлекшее  за
собой  административное   приостановление   деятельности   лицензиата,
департамент обязан обратиться в  суд  с  заявлением  об  аннулировании
лицензии.   Лицензия   аннулируется   решением   суда   на   основании
рассмотрения заявления департамента.
       3.4.6. Действие   лицензии   прекращается   со   дня   принятия
лицензирующим органом  решения  о  прекращении  действия  лицензии  на
основании  заявления  лицензиата  о  прекращении  лицензируемого  вида
деятельности, либо со дня внесения соответствующих  записей  в  Единый
государственный реестр  юридических  лиц  или  Единый  государственный
реестр индивидуальных  предпринимателей,  либо  со  дня  вступления  в
законную силу решения суда об аннулировании лицензии.
       3.4.7. Не позднее чем за пятнадцать  календарных  дней  до  дня
фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности  лицензиат,
имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить
или направить в лицензирующий орган заказным почтовым  отправлением  с
уведомлением о вручении заявление о  прекращении  лицензируемого  вида
деятельности.
     Лицензиат   вправе   направить  в  лицензирующий  орган  в  форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, заявление о
прекращении лицензируемого вида деятельности (В редакции Постановления
Администрации Брянской области от 08.10.2012 г. N 936)
       3.4.8. Лицензирующий  орган  принимает  решение  о  прекращении
действия лицензии в течение десяти рабочих дней со дня получения:
       1) заявления  лицензиата  о  прекращении  лицензируемого   вида
деятельности (приложение 3 к административному регламенту);
       2) сведений  от  федерального  органа  исполнительной   власти,
осуществляющего  государственную   регистрацию   юридических   лиц   и
индивидуальных предпринимателей, о  дате  внесения  в  соответствующий
единый государственный реестр записи о прекращении  юридическим  лицом
деятельности  или  о  прекращении  физическим  лицом  деятельности   в
качестве индивидуального предпринимателя;
       3) выписки из вступившего  в  законную  силу  решения  суда  об
аннулировании лицензии.
       Решение лицензирующего органа о прекращении  действия  лицензии
оформляется  и   доводится   до   сведения   юридического   лица   или
индивидуального   предпринимателя   в   порядке,   установленном   для
предоставлении лицензии.
       3.4.9. Документы, связанные с приостановлением,  возобновлением
и   аннулированием   лицензии   на   осуществление    фармацевтической
деятельности,  включая  переписку   с   лицензиатом,   приобщаются   к
лицензионному делу и хранятся в соответствии с требованиями настоящего
административного    регламента.    Сведения    о     приостановлении,
возобновлении и  прекращении  действия  лицензии  заносятся  в  реестр
лицензий. Департамент передает сведения для внесения в реестр лицензий
на  осуществление  фармацевтической  деятельности  в   территориальное
управление Федеральной службы по надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального развития по Брянской области  на  бумажном  носителе  и  в
электронной форме.

  3.5. Административная процедура "Предоставление дубликата лицензии,
                            копии лицензии"

       3.5.1. В случае утраты лицензии или ее порчи  лицензиат  вправе
обратиться  в  лицензирующий  орган  с  заявлением  о   предоставлении
дубликата лицензии с  приложением  документа,  подтверждающего  уплату
государственной пошлины за предоставление такого дубликата.
       В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении  дубликата
лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
       В течение трех  рабочих  дней  со  дня  получения  заявления  о
предоставлении  дубликата  лицензии  лицензирующий   орган   оформляет
дубликат  лицензии  на  бланке  лицензии  с  пометками  "дубликат"   и
"оригинал лицензии признается недействующим" и вручает такой  дубликат
лицензиату  или  направляет  его  заказным  почтовым  отправлением   с
уведомлением о вручении.
       3.5.2. Лицензиат имеет право  на  получение  от  лицензирующего
органа копии лицензии, которая заверена им и вручается лицензиату  или
направляется ему  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о
вручении в течение трех рабочих дней  со  дня  получения  заявления  о
предоставлении копии лицензии.
     3.5.3.  Лицензиат  вправе  направить  заявление  о предоставлении
дубликата  лицензии или копии лицензии в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, в лицензирующий орган.
     В случае если в заявлении о предоставлении дубликата лицензии или
копии лицензии указывается на необходимость  предоставления  дубликата
лицензии  или  копии  лицензии   в   форме   электронного   документа,
лицензирующий орган направляет лицензиату дубликат лицензии или  копию
лицензии в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной
подписью (В  редакции  Постановления  Администрации  Брянской  области
от 08.10.2012 г. N 936)

       3.6. Административная процедура "Ведение реестра лицензий
    на осуществление фармацевтической деятельности и предоставление
              заинтересованным лицам сведений из реестра"

       3.6.1. Административная процедура "Ведение реестра лицензий  на
осуществление   фармацевтической   деятельности    и    предоставление
заинтересованным лицам сведений из реестра" исполняется  на  основании
статьи  21  Федерального  закона  "О лицензировании  отдельных   видов
деятельности".
       Отдел ведет реестры лицензий на осуществление  фармацевтической
деятельности  в  электронной  форме.  Ведение  реестров  лицензий   на
электронных  носителях  осуществляется  в   соответствии   с   едиными
организационными,    методологическими    и    программно-техническими
принципами, обеспечивающими  совместимость  и  взаимодействие  реестра
лицензий с информационными системами Федеральной службы по  надзору  в
сфере здравоохранения и социального развития.
       3.6.2. В реестре лицензий помимо  сведений,  указанных  в  под-
пункте 3.1.20 настоящего  административного  регламента,  должны  быть
указаны:
       даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;
       номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);
       основание и дата прекращения действия лицензии;
       основания и даты проведения проверок  лицензиатов  и  реквизиты
актов, составленных по результатам проведенных проверок;
       даты  и   реквизиты   выданных   постановлений   о   назначении
административных наказаний в  виде  административного  приостановления
деятельности лицензиатов;
       основания,  даты  вынесения  решений  лицензирующего  органа  о
приостановлении, возобновлении действия  лицензий  и  реквизиты  таких
решений;
       основания,  даты  вынесения  решений  суда   об   аннулировании
лицензий и реквизиты таких решений;
       иные  установленные   Федеральным   законом   "О лицензировании
отдельных видов деятельности" сведения.
       3.6.3. Сотрудники отдела вносят запись в реестр лицензий в день
принятия  ими  решения  о  предоставлении   лицензии,   переоформлении
лицензии, продлении срока действия лицензии в случае, если ограничение
срока действия лицензии предусмотрено другими федеральными законами, о
приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии,  выдаче
дубликата лицензии, либо  в  день  получения  от  федерального  органа
исполнительной  власти,  осуществляющего  государственную  регистрацию
юридических  лиц  и  индивидуальных   предпринимателей,   сведений   о
прекращении  юридическим  лицом   деятельности   или   о   прекращении
физическим   лицом    деятельности    в    качестве    индивидуального
предпринимателя  в   соответствии   с   законодательством   Российской
Федерации   о   государственной   регистрации   юридических   лиц    и
индивидуальных предпринимателей (за исключением реорганизации в  форме
преобразования  или  слияния  при  наличии  на  дату   государственной
регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у  каждого
участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид
деятельности), либо в день вступления в законную силу решения суда  об
аннулировании лицензии.
       3.6.4. Департамент  направляет  сведения   о   предоставленных,
переоформленных лицензиях в  управление  Росздравнадзора  по  Брянской
области   в   соответствии   с   требованиями   приказа   Министерства
здравоохранения и  социального  развития  Российской  Федерации  от  9
ноября 2007 года N 689 "О Порядке ведения единого реестра лицензий,  в
том числе предоставленных органами  государственной  власти  субъектов
Российской  Федерации  в  соответствии  с  переданными   полномочиями"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря
2007 года N 10849) до  10  числа  месяца,  следующего  за  текущим,  в
электронном и печатном виде по форме РЛ-1.
       3.6.5. Основанием  ведения  электронной  базы  данных   реестра
лицензий являются лицензионные дела, которые представляют собой  архив
на бумажных носителях и включают в себя  следующие  документы  или  их
копии:
       1) документы,      представленные      для       лицензирования
фармацевтической     деятельности,      переоформления      документа,
подтверждающего наличие лицензии, документы, связанные  с  проведением
проверок    соблюдения    лицензионных    требований    и     условий,
приостановлением  и  возобновлением  действия  лицензии,  прекращением
действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
       2) решения   о   предоставлении   лицензии   на   осуществление
фармацевтической     деятельности,      переоформлении      документа,
подтверждающего наличие лицензии, протоколы лицензионных комиссий;
       3) копии  документов,  подтверждающих   наличие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности.
       Лицензионные дела хранятся в органе, предоставившем лицензию на
осуществление фармацевтической деятельности.
       3.6.6. Информация  по  вопросам  лицензирования  (в  том  числе
сведения, содержащиеся в  реестрах  лицензий)  является  открытой,  за
исключением случаев, если в интересах сохранения  государственной  или
служебной тайны свободный доступ к таким сведениям  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации ограничен.
       Сведения о конкретной  лицензии  предоставляются  лицензирующим
органом бесплатно  в  течение  пяти  рабочих  дней  со  дня  получения
заявления  о   предоставлении   таких   сведений   (приложение   5   к
административному регламенту).
     Сведения   о   конкретной   лицензии  передаются  заявителям  или
направляются  им  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о
вручении,  либо  могут  быть  направлены  заявителю по его обращению в
форме  электронного  документа,  подписанного  электронной подписью, в
виде  выписки  из  реестра  лицензий,  либо  копии акта лицензирующего
органа  о  принятом  решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых
сведений,  которая  выдается  в  случае  отсутствия в реестре лицензий
сведений  о  лицензиях  или  при невозможности определения конкретного
лицензиата (В  редакции  Постановления  Администрации Брянской области
от 08.10.2012 г. N 936)
       3.6.7. Контроль  за  ведением  реестра  лицензий   осуществляет
начальник отдела.

            IV. Порядок и формы контроля за предоставлением
                        государственной услуги

       4.1. Контроль и надзор за полнотой  и  качеством  осуществления
лицензирующим  органом  (департаментом)   переданных   полномочий   по
лицензированию  фармацевтической  деятельности  с  правом  направления
предписания об устранении выявленных нарушений, а также о  привлечении
к  ответственности  должностных  лиц,   исполняющих   обязанности   по
осуществлению переданных полномочий по лицензированию фармацевтической
деятельности, осуществляется Федеральной службой по  надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития.
       4.2. Текущий   контроль   за   соблюдением   последовательности
действий, определяемых административными процедурами по предоставлению
государственной   услуги,   и   принятием    решений    осуществляется
должностными лицами департамента, ответственными за организацию работы
по предоставлению государственной услуги.
       4.3. Персональная ответственность должностных лиц  департамента
закрепляется  в  их   должностных   регламентах   в   соответствии   с
требованиями законодательства Российской Федерации.
       Исполнитель,  ответственный  за  осуществление  соответствующих
административных процедур, несет персональную ответственность за:
       соответствие результатов  рассмотрения  документов  требованиям
законодательства Российской Федерации;
       соблюдение сроков и  порядка  приема  документов,  правильность
внесения  записи  в  журнал  учета   лицензирования   фармацевтической
деятельности;
       соблюдение сроков и порядка  выдачи  лицензий,  уведомления  об
отказе в выдаче лицензий;
       правильность внесения сведений  в  единый  реестр  лицензий  на
фармацевтическую деятельность.
       4.4. Должностные  лица  департамента  в  случае   ненадлежащего
исполнения своих обязанностей и  в  случае  совершения  противоправных
действий  (бездействия)  несут  ответственность   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации.

       V. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений,
            осуществляемых (принятых) в ходе предоставления
                        государственной услуги

     5.1.   Заявители  вправе  обжаловать  решения,  принятые  в  ходе
предоставления    государственной   услуги,   действия   (бездействие)
должностных лиц департамента в досудебном и судебном порядке.
     5.2. Заявитель  может  обратиться  с  жалобой,  в  том  числе   в
следующих случаях:
     1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении
государственной услуги;
     2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
     3) требование  у   заявителя   документов,   не   предусмотренных
нормативными правовыми актами Российской Федерации для  предоставления
государственной услуги;
     4) отказ в приеме у заявителя документов, предоставление  которых
предусмотрено нормативными правовыми актами Российской  Федерации  для
предоставления государственной услуги;
     5) отказ в предоставлении государственной услуги, если  основания
отказа  не  предусмотрены  федеральными   законами   и   принятыми   в
соответствии с ними иными  нормативными  правовыми  актами  Российской
Федерации;
     6) затребование с заявителя  при  предоставлении  государственной
услуги  платы,  не  предусмотренной  нормативными   правовыми   актами
Российской Федерации;
     7) отказ   уполномоченного   органа    государственной    власти,
должностного лица  уполномоченного  органа  государственной  власти  в
исправлении допущенных опечаток  и  ошибок  в  выданных  в  результате
предоставления  государственной  услуги  документах   либо   нарушение
установленного срока таких исправлений.
     Жалоба должна содержать:
     1) наименование органа, предоставляющего государственную  услугу,
должностного лица  органа,  предоставляющего  государственную  услугу,
либо государственного  служащего,  решения  и  действия  (бездействие)
которого обжалуются;
     2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),  сведения  о
месте жительства  заявителя  -  физического  лица  либо  наименование,
сведения о месте нахождения заявителя -  юридического  лица,  а  также
номер   (номера)   контактного(ых)   телефона(ов),   адрес    (адреса)
электронной почты (при наличии) и почтовый адрес,  по  которым  должен
быть направлен ответ заявителю;
     3) сведения об  обжалуемых  решениях  и  действиях  (бездействии)
органа, предоставляющего  государственную  услугу,  должностного  лица
органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного
служащего;
     4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с  решением
и действием (бездействием)  органа,  предоставляющего  государственную
услугу, должностного  лица  органа,  предоставляющего  государственную
услугу,  либо  государственного  служащего.  Заявителем   могут   быть
представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя,
либо их копии.
     5.3. Жалоба подается в письменной форме на бумажном  носителе,  в
электронной  форме  в  департамент.  Жалобы   на   решения,   принятые
руководителем департамента, подаются в Росздравнадзор.
     Жалоба может быть направлена по почте, через  многофункциональный
центр,  с   использованием   информационно-телекоммуникационной   сети
Интернет, официального сайта департамента, портала  государственных  и
муниципальных услуг Брянской области по адресу:  pgu.bryanskobl.ru,  а
также может быть принята при личном приеме заявителя в департаменте.
     5.4. Жалоба, поступившая  в  департамент,  подлежит  рассмотрению
должностным лицом, наделенным полномочиями по  рассмотрению  жалоб,  в
течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае
обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в  исправлении
допущенных опечаток  и  ошибок  или  в  случае  обжалования  нарушения
установленного срока таких исправлений - в течение  5  (пяти)  рабочих
дней со дня ее регистрации, если Правительством  Российской  Федерации
не установлен иной срок.
     5.5. Не  позднее  дня,  следующего  за  днем  принятия   решения,
заявителю направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения
жалобы в письменной форме  и,  по  желанию  заявителя,  в  электронной
форме.
     5.6. Заявитель вправе обжаловать решения, принятые  в  результате
предоставления   государственной   услуги,   действия    (бездействие)
должностных лиц департамента, предоставляющих государственную  услугу,
в судебном порядке.
     5.7. Зявитель вправе обратиться в суд с заявлением в течение трех
месяцев со дня, когда ему  стало  известно  о  нарушении  его  прав  и
свобод, в порядке, предусмотренном действующим законодательством    (В
редакции      Постановления     Администрации     Брянской     области
от 08.10.2012 г. N 936)

       Приложение 1
       к административному регламенту департамента
       здравоохранения Брянской области по
       исполнению государственной услуги
       "Лицензирование фармацевтической
       деятельности (за исключением деятельности,
       осуществляемой организациями оптовой
       торговли лекарственными средствами и
       аптечными организациями, подведомственными
       федеральным органам исполнительной власти,
       государственным академиям наук)"




                       ——  ——
 РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР:  ОТ
                       ——  ——
                  (заполняется лицензирующим органом)

       В департамент здравоохранения
       Брянской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
            на осуществление фармацевтической деятельности


                   ——           ———  ——
 РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N   ЛИЦЕНЗИИ ОТ   20  Г.,
                   ——           ———  ——
                           предоставленной.
                 (наименование лицензирующего органа)

                   ——           ——  ——
 РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N   ЛИЦЕНЗИИ ОТ  20  Г.,
                   ——           ——  ——
                           предоставленной.
                 (наименование лицензирующего органа)
       В связи с:
       * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
       *реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
       *изменением наименования юридического лица;
       *изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
       *изменением реквизитов  документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
       *изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
       *изменением адреса  места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности


|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|N  |                              |СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ              |СВЕДЕНИЯ О ПРАВОПРЕЕМНИКЕ                         |
|ПП |                              |                                   |                                                  |
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|1. |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ       |                                   |                                             ||||||
|   |ФОРМА  И  ПОЛНОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ|                                   |                                             ||||||
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,            |                                   |                                             ||||||
|   |ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ|                                   |                                             ||||||
|   |ИМЕЕТСЯ)              ОТЧЕСТВО|                                   |                                             ||||||
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                                   |                                             ||||||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,        ДАННЫЕ|                                   |                                             ||||||
|   |ДОКУМЕНТА,     УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО|                                   |                                             ||||||
|   |ЛИЧНОСТЬ       ИНДИВИДУАЛЬНОГО|                                   |                                             ||||||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ               |                                   |                                             ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|2. |СОКРАЩЕННОЕ       НАИМЕНОВАНИЕ|                                   |                                             ||||||
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА             |                                   |                                             ||||||
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)      |                                   |                                             ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|3. |ФИРМЕННОЕ         НАИМЕНОВАНИЕ|                                   |                                             ||||||
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА             |                                   |                                             ||||||
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)      |                                   |                                             ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|4. |АДРЕС     МЕСТА     НАХОЖДЕНИЯ|                                   |                                             ||||||
|   |ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,            |                                   |                                             ||||||
|   |МЕСТО               ЖИТЕЛЬСТВА|                                   |                                             ||||||
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                                   |                                             ||||||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ               |                                   |                                             ||||||
|   |(С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА|                                   |                                             ||||||
|   |И АДРЕСА)                     |                                   |                                             ||||||
|———|——————————————————————————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————||||||
|5. |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                                   |                                             ||||||
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ  НОМЕР  ЗАПИСИ|                                   |                                             ||||||
|   |О ГОСУДАРСТВЕННОЙ  РЕГИСТРАЦИИ|                                   |                                             ||||||
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОГО               |                                   |                                             ||||||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ОГРН).       |                                   |                                             ||||||
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ               |                                   |                                             ||||||
|   |РЕГИСТРАЦИОННЫЙ  НОМЕР  ЗАПИСИ|                                   |                                             ||||||
|   |О СОЗДАНИИ  ЮРИДИЧЕСКОГО  ЛИЦА|                                   |                                             ||||||
|   |(ОГРН)                        |                                   |                                             ||||||
|———|——————————————————————————————||——————————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————||||||
|6. |ДАННЫЕ              ДОКУМЕНТА,||ВЫДАН                             |  |   |ВЫДАН                                 |   ||
|   |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО           ФАКТ||——————————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————|———||
|   |ВНЕСЕНИЯ      СВЕДЕНИЙ       О||                                  |  |   |                                      |   ||
|   |ЮРИДИЧЕСКОМ  ЛИЦЕ   В   ЕДИНЫЙ||——————————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————|———||
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ         РЕЕСТР||(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)        |  |   |(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)            |   ||
|   |ЮРИДИЧЕСКИХ      ЛИЦ       ИЛИ||———————————————————————|——————————|——|———|—————————————————————————|————————————|———||
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОМ                ||ДАТА ВЫДАЧИ            |          |  |   |ДАТА ВЫДАЧИ              |            |   ||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ    В    ЕДИНЫЙ||———————————————————————|——————————|——|———|—————————————————————————|————————————|———||
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ         РЕЕСТР||БЛАНК: СЕРИЯ           |          |  |   |БЛАНК: СЕРИЯ             |            |   ||
|   |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ                ||—————|—————————————————|——————————|——|———|—————|———————————————————|————————————|———||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ       (ДАННЫЕ||N    |                            |  |   |N    |                                |   ||
|   |ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА)||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————|———||
|   |С   УКАЗАНИЕМ   АДРЕСА   МЕСТА||АДРЕС|                            |  |   |АДРЕС|                                |   ||
|   |НАХОЖДЕНИЯ             ОРГАНА,||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————|———||
|   |ОСУЩЕСТВИВШЕГО                ||                                  |  |   |                                      |   ||
|   |ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ   ||                                  |  |   |                                      |   ||
|———|——————————————————————————————||—————|————————————————————————————|——|———|——————————————————————————————————————|———||
|7. |ДАННЫЕ              ДОКУМЕНТА,||ВЫДАН|                                                                          |   ||
|   |ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО           ФАКТ||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———||
|   |ВНЕСЕНИЯ       СООТВЕТСТВУЮЩИХ||     |(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)                                                |   ||
|   |ИЗМЕНЕНИЙ   В    СВЕДЕНИЯ    О||—————|—————————————————|———————————————————————|————————————————————————————————|———||
|   |ЮРИДИЧЕСКОМ  ЛИЦЕ   В   ЕДИНЫЙ||ДАТА ВЫДАЧИ            |                       |                                |   ||
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ         РЕЕСТР||———————————————————————|——————————|——|—————————|————————————————————————————————|———||
|   |ЮРИДИЧЕСКИХ      ЛИЦ       ИЛИ||БЛАНК: СЕРИЯ           |          |N |                                          |   ||
|   |ИНДИВИДУАЛЬНОМ                ||—————|—————————————————|——————————|——|——————————————————————————————————————————|———||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ    В    ЕДИНЫЙ||АДРЕС|                                                                          |   ||
|   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ         РЕЕСТР||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———||
|   |ИНДИВИДУАЛЬНЫХ                ||                                                                                    ||
|   |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ              ||                                                                                    ||
|———|——————————————————————————————||—————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————||||||
|8. |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ        НОМЕР|                                          |                                      ||||||
|   |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА             |                                          |                                      ||||||
|———|——————————————————————————————||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
|9. |ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О  ПОСТАНОВКЕ||ВЫДАН                                |   |     |ВЫДАН                           ||||||
|   |ЛИЦЕНЗИАТА НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
|   |ОРГАНЕ                        ||                                     |   |     |                                ||||||
|   |                              ||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
|   |                              ||(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)           |   |     |(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)      ||||||
|   |                              ||———————————————————————|——————————|——|———|—————|———————————————————|————————————||||||
|   |                              ||ДАТА ВЫДАЧИ            |          |  |   |ДАТА ВЫДАЧИ              |            ||||||
|   |                              ||———————————————————————|——————————|——|———|—————————————————————————|————————————||||||
|   |                              ||БЛАНК: СЕРИЯ           |          |  |   |БЛАНК: СЕРИЯ             |            ||||||
|   |                              ||—————|—————————————————|——————————|——|———|—————|———————————————————|————————————||||||
|   |                              ||N    |                            |  |   |N    |                                ||||||
|   |                              ||     |                            |  |   |     |                                ||||||
|   |                              ||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————||||||
|   |                              ||АДРЕС|                            |  |   |АДРЕС|                                ||||||
|   |                              ||—————|————————————————————————————|——|———|—————|————————————————————————————————||||||
|   |                              ||                                     |   |     |                                ||||||
|———|——————————————————————————————||—————————————————————————————————————|———|—————|————————————————————————————————||||||
|10.|СВЕДЕНИЯ  О   РАСПОРЯДИТЕЛЬНОМ||                                                                                    ||
|   |ДОКУМЕНТЕ,    НА     ОСНОВАНИИ||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||
|   |КОТОРОГО  ПРОИЗОШЛО  ИЗМЕНЕНИЕ||(ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ)                                                          ||
|   |АДРЕСА   МЕСТА   ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ||——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————||
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                  ||РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТА:              |                                                 ||
|   |                              ||——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————||
|   |                              ||                                                                                    ||
|———|——————————————————————————————||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||
|11.|АДРЕСА   МЕСТ    ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ||*АПТЕКА ГОТОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ                                                  ||
|   |ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО            ВИДА||______________________________________________                                      ||
|   |ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.                 ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |ВЫПОЛНЯЕМЫЕ            РАБОТЫ,||* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |ОКАЗЫВАЕМЫЕ  УСЛУГИ,   КОТОРЫЕ||*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |СОИСКАТЕЛЬ  ЛИЦЕНЗИИ   НАМЕРЕН||*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМ.               ||
|   |ИСПОЛНЯТЬ  ПРИ   ОСУЩЕСТВЛЕНИИ||*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ||                                                                                    ||
|   |В       СФЕРЕ        ОБРАЩЕНИЯ||* АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ                                                           ||
|   |ЛЕКАРСТВЕННЫХ   СРЕДСТВ    ДЛЯ||______________________________________________                                      ||
|   |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ       ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |                              ||* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                      ||
|   |                              ||*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.         ||
|   |                              ||*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |                              ||*ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                 ||
|   |                              ||                                                                                    ||
|   |                              ||*АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ С ПРАВОМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ||
|   |                              ||______________________________________________                                      ||
|   |                              ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                        ||
|   |                              ||*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |                              ||*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.         ||
|   |                              ||*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |                              ||*ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                 ||
|   |                              ||                                                                                    ||
|   |                              ||*АПТЕЧНЫЙ ПУНКТ___________________________                                          ||
|   |                              ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                     ||
|   |                              ||*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                    ||
|   |                              ||*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.         ||
|   |                              ||*ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                       ||
|   |                              ||                                                                                    ||
|   |                              ||*АПТЕЧНЫЙ КИОСК___________________________                                          ||
|   |                              ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                     ||
|   |                              ||*ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                    ||
|   |                              ||*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.         ||
|   |                              ||                                                                                    ||
|   |                              ||*ОБОСОБЛЕННЫЕ  ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ  МЕДИЦИНСКИХ  ОРГАНИЗАЦИЙ,  РАСПОЛОЖЕННЫЕ  В   СЕЛЬСКИХ||
|   |                              ||ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ.                             ||
|   |                              ||*ЦЕНТР       (ОТДЕЛЕНИЕ)       ОБЩЕЙ       ВРАЧЕБНОЙ       (СЕМЕЙНОЙ)       ПРАКТИКИ||
|   |                              ||______________________________________________                                      ||
|   |                              ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||*ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                     ||
|   |                              ||*РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ          ||
|   |                              ||<*>АМБУЛАТОРИЯ                                                                      ||
|   |                              ||_______________________________________________________                             ||
|   |                              ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||<*> ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ                   ||
|   |                              ||<*> РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ       ||
|   |                              ||<*>ФЕЛЬДШЕРСКИЙ ПУНКТ                                                               ||
|   |                              ||_______________________________________________________                             ||
|   |                              ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||<*> ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ                   ||
|   |                              ||<*> РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ       ||
|   |                              ||<*>ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЙ ПУНКТ (НАЗВАНИЕ)                                          ||
|   |                              ||_______________________________________________________                             ||
|   |                              ||(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                        ||
|   |                              ||<*> ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ                   ||
|   |                              ||<*> РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ       ||
|———|——————————————————————————————||————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||
|12.|НОМЕР ТЕЛЕФОНА,               |                                                                                     ||
|   |АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ       |                                                                                     ||
|   |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)      |                                                                                     ||
|———|——————————————————————————————||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||
|13.|ФОРМА                ПОЛУЧЕНИЯ||     |*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО.                                                  ||
|———|ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ      ||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||
|   |                              ||     |*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ                             ||
|———|                              ||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||
|   |                              |ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ.                                              ||
|———|                              ||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||
|   |                              ||     |*В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА (С 1 ИЮЛЯ 2012 ГОДА)                          ||
|———|——————————————————————————————||—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||

                            II. В связи с:


——
  * ИЗМЕНЕНИЕМ АДРЕСОВ МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ;
——
  * ИЗМЕНЕНИЕМ ПЕРЕЧНЯ ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РАНЕЕ НЕ
  УКАЗАННЫХ В ЛИЦЕНЗИИ;



  * ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОДНОМУ АДРЕСУ ИЛИ НЕСКОЛЬКИМ АДРЕСАМ МЕСТ

 ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, УКАЗАННЫМ В ЛИЦЕНЗИИ;

  * ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ;



  * ИСТЕЧЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИЙ),  НЕ  СОДЕРЖАЩЕЙ  (НЕ  СОДЕРЖАЩИХ)  ПЕРЕЧНЯ  ВЫПОЛНЯЕМЫХ  РАБОТ,
  ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ

 ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.



|—————|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.   |ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И  ПОЛНОЕ|                                                                                                     |
|     |НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,        |                                                                                                     |
|     |ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)|                                                                                                     |
|     |ОТЧЕСТВО,       ДАННЫЕ       ДОКУМЕНТА,|                                                                                                     |
|     |УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО                ЛИЧНОСТЬ|                                                                                                     |
|     |ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ        |                                                                                                     |
|—————|———————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||
|2.   |СОКРАЩЕННОЕ  НАИМЕНОВАНИЕ  ЮРИДИЧЕСКОГО|                                                                                              ||||||||
|     |ЛИЦА                                   |                                                                                              ||||||||
|     |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)               |                                                                                              ||||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||
|3.   |ФИРМЕННОЕ   НАИМЕНОВАНИЕ   ЮРИДИЧЕСКОГО|                                                                                              ||||||||
|     |ЛИЦА                                   |                                                                                              ||||||||
|     |(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)               |                                                                                              ||||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||
|4.   |АДРЕС  МЕСТА  НАХОЖДЕНИЯ   ЮРИДИЧЕСКОГО|                                                                                              ||||||||
|     |ЛИЦА,                                  |                                                                                              ||||||||
|     |МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОГО       |                                                                                              ||||||||
|     |ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ                        |                                                                                              ||||||||
|     |(С  УКАЗАНИЕМ   ПОЧТОВОГО   ИНДЕКСА   И|                                                                                              ||||||||
|     |ПОЧТОВОГО АДРЕСА)                      |                                                                                              ||||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||
|5.   |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕГИСТРАЦИОННЫЙ  НОМЕР|                                                                                              ||||||||
|     |ЗАПИСИ  О  ГОСУДАРСТВЕННОЙ  РЕГИСТРАЦИИ|                                                                                              ||||||||
|     |ИНДИВИДУАЛЬНОГО         ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ|                                                                                              ||||||||
|     |(ОГРН).                                |                                                                                              ||||||||
|     |ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  РЕГИСТРАЦИОННЫЙ  НОМЕР|                                                                                              ||||||||
|     |ЗАПИСИ  О  СОЗДАНИИ  ЮРИДИЧЕСКОГО  ЛИЦА|                                                                                              ||||||||
|     |(ОГРН)                                 |                                                                                              ||||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||
|6.   |ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ                 НОМЕР|                                                                                              ||||||||
|     |НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА                      |                                                                                              ||||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||
|7.   |НОМЕР ТЕЛЕФОНА,                        |                                                                                              ||||||||
|     |АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ|                                                                                              ||||||||
|     |ИМЕЕТСЯ)                               |                                                                                              ||||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||||
|8.   |ФОРМА     ПОЛУЧЕНИЯ     ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ|  |              |*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО.                                              ||||||||||
|—————|ЛИЦЕНЗИИ                               |——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||||
|     |                                       |  |              |*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ                         ||||||||||
|—————|                                       |——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||||
|     |                                       |ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ.                                                       ||||||||
|—————|                                       |——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||||
|     |                                       |  |              |* В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА (С 1 ИЮЛЯ                                ||||||||||
|     |                                       |  |              |2012 ГОДА)                                                                ||||||||||
|—————|———————————|————————————|——————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||||
|9.   |           |            |* ИЗМЕНЕНИЕМ АДРЕСОВ МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                                     ||||||||
|—————|———————————|————————————|——————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||||
|9.1. |СВЕДЕНИЯ О НОВЫХ АДРЕСАХ               |  |              |* АПТЕКА ГОТОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ                                       ||||||||||
|     |———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||||||||
|     |МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ                     |                                                                                               |||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||||||||
|     |ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА.                   |  |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                             | ||||||||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||||||||
|     |СВЕДЕНИЯ  О  НОВЫХ  РАБОТАХ  (УСЛУГАХ),|  |              |* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.          | ||||||||
|—————|КОТОРЫЕ  ЛИЦЕНЗИАТ  НАМЕРЕН   ВЫПОЛНЯТЬ|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||||||||
|     |ПРИ   ОСУЩЕСТВЛЕНИИ    ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ|                                                                                               |    ||
|—————|ДЕЯТЕЛЬНОСТИ    В    СФЕРЕ    ОБРАЩЕНИЯ|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |ЛЕКАРСТВЕННЫХ        СРЕДСТВ        ДЛЯ|  |              |* РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО          ||||    ||
|     |МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ                |  |              |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                               ||||    ||
|—————|                                       |——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |                                                                          ||||    ||
|—————|                                       |——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||————||
|     |                                       |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                              |    ||
|     |                                       |* ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.                                 |    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |              |* АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ                                                 ||||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————||||    ||
|     |                                       |  |                                                                                         | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|—||    ||
|     |                                       |  |(АДРЕС МЕСТА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)                             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.             | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* ПЕРЕВОЗКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.            | ||    ||
|—————|———————————————————————————————————————|——|——————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————| ||    ||
|     |                                       |  |              |* РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО          | ||    ||
|     |                                       |  |              |ПРИМЕНЕНИЯ.                                                               | ||    ||