Постановление Губернатора Тюменской области от 30.01.2013 № 14

В лице _____________________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением.

Форма получения лицензии ________________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _ ____________________________

(ФИО, подпись)

"____" _______________201_ г. МП

Приложение к заявлению

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

_____*Сведения о работах (услугах), оказание (выполнение) которых

прекращается

_____*Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

_____* Сведения о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей

лицензии

(с указанием адресов территориально обособленных объектов)

* нужное подчеркнуть (отметить)

Вид обособленного объекта Адреса мест осуществления

деятельности

Виды работ и услуг

Аптека готовых

лекарственных форм

1. Хранение лекарственных

препаратов для медицинского

применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля

лекарственными

препаратами для медицинского

применения

4. Отпуск лекарственных

препаратов для медицинского

применения

Аптека производственная

Аптека производственная с

правом изготовления

асептических лекарственных

препаратов

1. Хранение лекарственных

средств для медицинского

применения

2. Хранение лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Перевозка лекарственных

средств для медицинского

применения

4. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

5. Изготовление лекарственных

препаратов для медицинского

применения

6. Отпуск лекарственных

препаратов для медицинского

применения

7. Розничная торговля

лекарственными

препаратами для медицинского

применения

Аптечный пункт

1. Хранение лекарственных

препаратов для медицинского

применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля

лекарственными

препаратами для медицинского

применения

4. Отпуск лекарственных

препаратов для медицинского

применения

Аптечный киоск 1. Хранение лекарственных

препаратов для медицинского

применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля

лекарственными

препаратами для медицинского

применения

Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)

________________________________

ФИО, подпись

МП "____" __________________ 201_ г.

Приложение N 8

 к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов*

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________________

наименование юридического лица (ФИО для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата _______________________________________________

представил, а лицензирующий орган департамент здравоохранения Тюменской области принял от

лицензиата "___" ___________ 201__ г. за N ______ нижеследующие документы для переоформления

лицензии на фармацевтическую деятельность.

N п/п Наименование документа Кол-во

листов

1 Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2 Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление

лицензии

3 Оригинал действующей лицензии

4 Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтическом образовании и

сертификатов специалистов на работников, намеренных осуществлять

фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу и (или) намеренных

выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)

5

**Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности

или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической

деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений,

соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в

Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в

случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих

помещениях)

6 Сведения о наличии необходимого оборудования для выполнения (осуществления)

новых работ (услуг)

7 Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

* лицензиаты, прекращающие осуществление работ (услуг), предоставляют документы, указанные в

подпунктах 1-3, 7;

** при намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не

указанному (указанным) в действующей лицензии

Документы

принял

Документы сдал соискатель лицензии

Должность

сотрудника

лицензирующего

органа

Руководитель лицензиата или

индивидуальный

предприниматель

Фамилия

Представитель лицензиата по

доверенности

N от " " 201 г.

Имя По почте: _________________________________________________________

___________________________________________________________

(подпись)

Отчество

_______________________________________________________

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 9

 к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________ от ______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

_____________________________________________________________________________

(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

___________* намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ (услуг)

действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

___________* намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не

указанному (указанным) в действующей лицензии

___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ (услуг)

действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

___________* прекращением осуществления фармацевтической деятельности по адресу (адресам),

указанным в лицензии

* нужное подчеркнуть (отметить)

1 Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица

2 Сокращенное наименование (в случае,

если имеется)

3 Фирменное наименование (в случае, если

имеется)

4 Адрес места нахождения юридического

лица

5 Дополнительно заявляемые адреса мест

осуществления (с указанием почтового

индекса)

Адреса, по которым прекращена

деятельность с указанием даты

фактического прекращения деятельности

(с указанием почтового индекса)

Адреса мест осуществления деятельности,

по которым изменяется перечень работ

(услуг) (с указанием почтового индекса)

6 Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица

(ОГРН)

7 Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр

юридических лиц

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

8 Адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную

регистрацию

9 Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН)

10 Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

11 Код ОКПО

12 Контактный телефон

Факс лицензиата

13 Адрес электронной почты лицензиата

(при наличии)

В лице ____________________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

действующего на основании ______________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением.

Форма получения лицензии ________________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

_ ____________________________

(ФИО, подпись)

"____" _______________201_ г. МП

Приложение к заявлению

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

_____*Сведения о работах (услугах), оказание (выполнение) которых

прекращается

_____*Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

_____* Сведения о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей

лицензии (с указанием адресов территориально обособленных объектов)

* нужное подчеркнуть (отметить)

Вид обособленного объекта Адреса мест осуществления

деятельности

Виды работ и услуг

Центр общей врачебной

(семейной) практики

Амбулатория

Фельдшерский пункт

Фельдшерско-акушерский

пункт

1. Хранение лекарственных

препаратов для медицинского

применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля

лекарственными

препаратами для медицинского

применения

Руководитель учреждения ________________________________

ФИО, подпись

МП "____" __________________ 201_ г.

Приложение N 10

 к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов*

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________________________

наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) лицензиата_________________________________________

представил, а лицензирующий орган департамент здравоохранения Тюменской области принял от

лицензиата

"___" ___________ 201__ г. за N ______ нижеследующие документы для переоформления лицензии

на фармацевтическую деятельность.

N п/п Наименование документа Кол-во листов

1 Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2 Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление

лицензии

3 Оригинал действующей лицензии

4 Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части

розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о

наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников,

намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения

лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях

медицинских организаций по указанному новому адресу

5 Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

* лицензиаты, прекращающие осуществление работ (услуг), предоставляют документы, указанные в

подпунктами 1-3, 5.

Документы

принял

Документы сдал соискатель лицензии

Должность

сотрудника

лицензирующего

органа

Руководитель лицензиата

Фамилия

Представитель лицензиата по

доверенности

N от " " 201 г.

Имя По почте: _________________________________________________________

___________________________________________________________

(подпись)

Отчество

_______________________________________________________

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 11

 к Административному регламенту

Исх. N _______________

от "__" _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

на осуществление____________________ деятельности

(вид деятельности)

___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

( идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление

___________________ деятельности, выданной

(вид деятельности)

___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________

Руководитель юридического лица ______________ _______________

(подпись) (ФИО)

М.П.

___________________________________________________________

*За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в

соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, статьей 3340; 2009, N 52 (часть 1),

статьей 6450

Форма получения лицензии ________________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Исполнитель (ФИО, телефон)