Постановление Губернатора Тюменской области от 30.01.2013 № 14

Приложение N 1

 к Административному регламенту

Регистрационный номер: ____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1 Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

данные документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

2 Сокращенное наименование (в случае, если

имеется)

3 Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4 Адрес места нахождения юридического лица.

Адрес места жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5 Адреса мест осуществления деятельности

(с указанием почтового индекса)

6 Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица, о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРН)

7 Данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц или

индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальный

предпринимателей

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

8 Адрес места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию

9 Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН)

10 Данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________

Бланк: серия ___________ N ________________

11 Реквизиты документа, подтверждающего факт

уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины

12 ОКПО

13 Сведения о наличии санитарно-

эпидемиологического заключения о соответствии

помещений требованиям санитарных правил

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________

N _______________________________________

14 Контактный телефон

Факс

15 Адрес электронной почты (при наличии)

В лице ___________________________________________________________

,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________, просит

документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

предоставить лицензию на фармацевтическую деятельность при осуществлении работ (услуг) согласно

приложению к заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица, индивидуальный предприниматель

___________________________

ФИО, подпись _____" _________________201_ г.

МП

Приложение к заявлению

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

фармацевтической деятельности

________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя, адреса мест осуществления

фармацевтической деятельности (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

Вид обособленного объекта Адреса мест осуществления

деятельности

Виды работ и услуг

Аптека готовых

лекарственных форм

1. Хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского

применения

4. Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптека производственная

Аптека производственная с

правом изготовления

асептических лекарственных

препаратов

1. Хранение лекарственных средств для

медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств

для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

5. Изготовление лекарственных

препаратов для медицинского

применения

6. Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

7. Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского

применения

Аптечный пункт

1. Хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского

применения

4. Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптечный киоск 1. Хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского

применения

Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)

________________________________

ФИО, подпись

МП "____" __________________ 201_ г.

Приложение N 2

 к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________________

наименование юридического лица (ФИО для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _____________________________

_______________ предоставил, а лицензирующий орган департамент здравоохранения Тюменской

области принял от соискателя лицензии "___" ___________ 201_ г. за N ______ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность

N

п/п

Наименование документа Кол-во

листов

1 Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность с указанием

заявляемых работ (услуг)

2 Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке (устав,

учредительный договор)

3 Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов

специалистов

4 Копии документов (выписки из документов), которые подтверждают наличие необходимого

стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального

предпринимателя

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве

собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления

фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих

установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если

такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях)

6 Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

Документы

принял

Документы сдал соискатель лицензии

Должность

сотрудника

лицензирующего

органа

Руководитель соискателя

лицензии или индивидуальный

предприниматель.

Фамилия

Представитель соискателя

лицензии по доверенности

N от " " 201 г.

Имя По почте: _________________________________________________________

___________________________________________________________

(подпись)

Отчество

_______________________________________________________

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 3

 к Административному регламенту

Регистрационный номер: ____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1 Организационно-правовая форма и полное наименование

юридического лица

2 Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3 Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4 Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

5 Адреса мест осуществления деятельности

(с указанием почтового индекса)

6 Государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН)

7 Данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

8 Адрес места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию

9 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10 Данные документа о постановке соискателя лицензии на

учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________

Бланк: серия ___________ N ________________

11 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины за предоставление лицензии,

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины

12 ОКПО

13 Сведения о наличии лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

серия _________ N _________

14 Контактный телефон

Факс

15 Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _______________________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________, просит предоставить

документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

лицензию на фармацевтическую деятельность при осуществлении работ (услуг) согласно приложению к

заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

___________________________

ФИО, подпись "_____" _________________201_ г.

МП

Приложение к заявлению

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

фармацевтической деятельности

________________________________________________________________

(наименование юридического лица, адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (указываются

для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

Вид обособленного объекта Адреса мест осуществления

деятельности

Виды работ и услуг

Центр общей врачебной

(семейной) практики

Амбулатория

Фельдшерский пункт

Фельдшерско-акушерский

пункт

1. Хранение лекарственных

препаратов для медицинского

применения

2. Перевозка лекарственных

препаратов для медицинского

применения

3. Розничная торговля

лекарственными

препаратами для медицинского

применения

Руководитель учреждения

____________________________________________________--

ФИО, подпись

МП "____" __________________ 201_ г.

Приложение N 4

 к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется,

что____________________________________________________________________________________

наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _______________________________________

______________ предоставил, а лицензирующий орган департамент здравоохранения Тюменской области

принял от соискателя лицензии

"___" ___________ 201_ г. за N ______ нижеследующие документы для предоставления лицензии на

фармацевтическую деятельность

N

п/п

Наименование документа Кол-во листов

1 Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность с указанием

заявляемых работ (услуг)

2 Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части

розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о

наличии права на осуществление медицинской деятельности

3 Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

Документы

принял

Документы сдал соискатель лицензии

Должность

сотрудника

лицензирующего

органа

Руководитель соискателя

лицензии

Фамилия

Представитель соискателя

лицензии по доверенности

N от " " 201 г.

Имя По почте: _________________________________________________________

___________________________________________________________

(подпись)

Отчество

_______________________________________________________

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 5

 к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________ от ______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

_____________________________________________

(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

___________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___________* изменением наименования юридического лица

___________* изменение адреса места нахождения юридического лица

___________* изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем фармацевтической деятельности

___________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___________* изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя

__________* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

* нужное подчеркнуть (отметить)

Сведения о заявителе Сведения о

лицензиате

Новые сведения о лицензиате

(сведения о правопреемнике)

1 Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество; данные документа,

удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

2 Сокращенное наименование (в случае,

если имеется)

3 Фирменное наименование (в случае, если

имеется)

4 Адрес места нахождения юридического

лица;

адрес места жительства индивидуального

предпринимателя (с указанием почтового

индекса)

5 Адреса мест осуществления

фармацевтической деятельности

(с указанием почтового индекса)

6 Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица, о

государственной регистрации

индивидуального предпринимателя

(ОГРН)

7 Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр

юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан

____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________

N _________

Выдан

____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________

N _________

8 Адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную

регистрацию

9 Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН)

10 Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________

N _________

Выдан

____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________

N _________

11 Государственный регистрационный номер

записи о внесении изменений в

учредительные документы юридического

лица (ГРН)

12 Данные документа, подтверждающего

факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических

лиц, или индивидуальном

предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан

____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________

N _________

Выдан

____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________

N _________

13 Контактный телефон

Факс лицензиата:

14 Адрес электронной почты лицензиата

(при наличии)

В лице ______________________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _____ __________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность.

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _____________________________

(ФИО, подпись)

Форма получения лицензии ________________________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде ( в случае подачи заявления в электронном виде)

"____" _______________201_ г. МП

Приложение N 6

 к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________________

наименование юридического лица (ФИО для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата ______________________________

______________________ предоставил, а лицензирующий орган - департамент

здравоохранения Тюменской области - принял от лицензиата "___" ___________

201__ г. за N _______ нижеследующие документы для переоформления

лицензии на фармацевтическую деятельность

N

п/п

Наименование документа Кол-во листов

1 Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую

деятельность

2

Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями

3 Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

переоформление лицензии

4 Доверенность на лицо, предоставляющее документы в лицензирующий

орган

Документы

принял

Документы сдал лицензиат

Должность

сотрудника

лицензирующего

органа

Руководитель лицензиата

или индивидуальный

предприниматель.

Фамилия Представитель лицензиата

по доверенности

N от " " 201 г.

Имя По почте

________________________________________________

(подпись)

Отчество

(подпись)

МП лицензирующего органа МП заявителя

Приложение N 7

 к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

( заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

_____________________________________________________________________________

(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

___________* намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ (услуг)

действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

___________* намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не

указанному (указанным) в действующей лицензии

___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ (услуг)

действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

___________* прекращением осуществления фармацевтической деятельности по адресу (адресам),

указанным в лицензии

* нужное подчеркнуть (отметить)

1 Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество; данные документа,

удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

2 Сокращенное наименование (в случае,

если имеется)

3 Фирменное наименование (в случае, если

имеется)

4 Адрес места нахождения юридического

лица;

адрес места жительства индивидуального

предпринимателя (с указанием почтового

индекса)

5 Дополнительно заявляемые адреса мест

осуществления (с указанием почтового

индекса)

Адреса, по которым прекращена

деятельность с указанием даты

фактического прекращения деятельности

(с указанием почтового индекса)

Адреса мест осуществления деятельности,

по которым изменяется перечень работ

(услуг) (с указанием почтового индекса)

6 Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица, о

государственной регистрации

индивидуального предпринимателя

(ОГРН)

7 Данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр

юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

8 Адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную

регистрацию

9 Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН)

10 Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ N _________

11 Код ОКПО

12 Сведения о наличии санитарно-

эпидемиологического заключения о

соответствии помещений требованиям

санитарных правил

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ______________________________

N _______________________________________

13 Контактный телефон

Факс лицензиата

14 Адрес электронной почты лицензиата

(при наличии)