|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Нижегородской области от 01.02.2005 № 14ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 1 февраля 2005 г. N 14 Утратилo силу - Постановление Правительства Нижегородской области от 04.04.2011 г. N 230 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области от 11.05.2006 г. N 163; от 23.08.2006 г. N 273; от 18.01.2007 г. N 10; от 26.07.2007 г. N 253; от 29.12.2007 г. N 536; от 12.08.2009 г. N 591; от 22.12.2009 г. N 940) В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, и в целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования и обеспечения защиты прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Нижегородской области постановляет: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области. 2. Действие настоящего постановления распространяется на правоотношения, возникшие с момента вступления в силу изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных приказом директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N 74. 3. Признать утратившими силу постановления Правительства Нижегородской области от 08.10.2003 N 294 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области", от 10.11.2003 N 334, от 02.04.2004 N 77, от 06.08.2004 N 185 с 1 января 2005 года. 4. Рекомендовать органам местного самоуправления городов и районов области ежеквартально представлять для утверждения в Правительство Нижегородской области сведения о численности неработающего населения в сроки, указанные в Правилах обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области. 5. Управлению общественных связей администрации Губернатора Нижегородской области обеспечить опубликование настоящего постановления в средствах массовой информации. 6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора, заместителя Председателя Правительства Нижегородской области Г.А.Суворова. (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253; от 12.08.2009 г. N 591) Губернатор области Г.М.ХОДЫРЕВ Утверждены постановлением Правительства области от 01.02.2005 N 14 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области от 11.05.2006 г. N 163; от 23.08.2006 г. N 273; от 18.01.2007 г. N 10; от 26.07.2007 г. N 253; от 29.12.2007 г. N 536; от 12.08.2009 г. N 591; от 22.12.2009 г. N 940) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/И и зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года N 5359 (в редакции приказа ФОМС от 24 ноября 2004 года N 74, зарегистрированного в Министерстве юстиции Российской Федерации 6 декабря 2004 года N 6167), других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) 1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Нижегородской области территориальной программы обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) Абзац. (Исключен - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородской области. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), министерство здравоохранения Нижегородской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающего населения, зарегистрированного в установленном порядке на территории Нижегородской области, является Правительство Нижегородской области. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 11.05.2006 г. N 163) Категории неработающего населения: - дети до 18 лет; - учащиеся и студенты дневных форм обучения; - неработающие пенсионеры; - неработающие инвалиды; - неработающие пенсионеры МВД России, МО России, ФСБ России, ФАПСИ России, а также иных федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба; - граждане, в установленном порядке признанные безработными; - лица трудоспособного возраста, при условии включения их страхователем в списки неработающих граждан; - неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство; - неработающие беженцы и вынужденные переселенцы при наличии удостоверения, выданного органами Федеральной миграционной службы России. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются в ТФОМС Правительством Нижегородской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 11.05.2006 г. N 163) 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, или страховые взносы на обязательное медицинское страхование. (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253; от 22.12.2009 г. N 940) 2.4. Жители Нижегородской области, работодатель которых зарегистрирован в качестве страхователя по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту уплаты работодателем страховых взносов на обязательное медицинское страхование или налогов в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации, с получением полиса обязательного медицинского страхования соответствующей территории. Медицинская помощь данной категории граждан, в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования, оказывается за счет средств ТФОМС с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами в установленном порядке. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) 2.5. Аттестованные сотрудники МВД России, МО России, ФСБ России, ФАПСИ России, а также других федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена военная и приравненная к ней служба, обязательному медицинскому страхованию не подлежат. Медицинская помощь этой категории населения оказывается в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения стоимость лечения указанной категории населения оплачивается из средств соответствующих федеральных органов исполнительной власти. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 2.6. Иностранные граждане, проживающие в Российской Федерации на законных основаниях, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международным договором не предусмотрено иное. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в соответствии с действующим законодательством. Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Нижегородской области и работающих по трудовым договорам, осуществляется работодателем в установленном законодательством порядке. Иностранным гражданам, временно находящимся на территории Нижегородской области (студентам, туристам, въехавшим по частным и служебным делам, и др.), скорая и неотложная медицинская помощь оказывается за счет финансовых средств государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств либо за счет средств организации или учреждения, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве, а также на основании договоров добровольного медицинского страхования. 2.7. К категории неработающих граждан, имеющих право на получение медицинской помощи за счет средств ОМС в медицинских организациях Нижегородской области, работающих в системе ОМС, относятся также лица, неидентифицированные по объективным причинам: (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) - дети в возрасте до 18 лет, не имеющие свидетельства о рождении и паспорта, оставшиеся без попечения родителей, проходящие процедуру оформления в дом ребенка, в детский дом или находящиеся в приемнике-распределителе для несовершеннолетних; - лица - граждане Российской Федерации без определенного места жительства и занятия при условии регистрации их как неработающих граждан органами местного самоуправления. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 29.12.2007 г. N 536) 2.8. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию. 2.9. (Исключен - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом в размере, предусмотренном Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством РФ. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующем отношения по обязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора, в случаях, предусмотренных законодательством - государственного (муниципального контракта). (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 3.2.1. Форма типового государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области определена приложением 1 к настоящим Правилам. Заключение государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области осуществляется Правительством Нижегородской области в порядке, установленном действующим законодательством. Органы местного самоуправления городов и районов области ежеквартально, не позднее 15 числа первого месяца, следующего за отчетным, после согласования с ТФОМС представляют для утверждения в Правительство Нижегородской области сведения о численности неработающего населения, относящегося к категории неработающих, по форме протокола согласования численности неработающего населения, являющегося приложением к государственному контракту на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области. (Пункт в редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 3.2.2. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают со дня заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным на территории Нижегородской области в качестве страхователя по обязательному медицинскому страхованию и уплачивающим страховые взносы на обязательное медицинское страхование либо налоги в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) Форма типового договора (государственного (муниципального) контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан определена приложением 2 к настоящим Правилам. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 3.3. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия государственного контракта обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. ТФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным в установленном действующим законодательством порядке. ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. 4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (её филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключённых договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание медицинской помощи, обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объёме. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) (Пункт в редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 23.08.2006 г. N 273) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС в порядке, установленном правлением ТФОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) При установлении специалистами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Нижегородской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, обязаны представлять ТФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи при осуществлении ими Территориальной программы ОМС, размерах уменьшения оплаты медицинской помощи, примененных ими к медицинским организациям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в порядке и в сроки, предусмотренные договором ТФОМС со страховой медицинской организацией. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.6. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Нижегородской области о неисполнении действующего законодательства. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) В случае неуплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на формирование резервов, а также на оплату расходов на ведение дела по нормативам, установленным правлением ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. 4.8. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.9. Правление ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.9.1. В резерв оплаты медицинской помощи направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. 4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинской помощи и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими организациями. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.13. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования. 4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.15. (Исключен - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.15.1. (Исключен - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.15.2. (Исключен - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.15.3. (Исключен - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4.15.4. ТФОМС оказывает страховым медицинским организациям организационную и методическую помощь, а также осуществляет контроль их деятельности в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами системы обязательного медицинского страхования. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские организации любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.2. Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5 к настоящим Правилам). (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.3. Медицинская организация, имеющая лицензию на осуществление медицинской деятельности, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области. Тарифы на медицинскую помощь при обязательном медицинском страховании формируются в установленном законодательством порядке. (Пункт в редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.4. Медицинские организации ведут учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253; от 12.08.2009 г. N 591) 5.5. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинская организация обязана за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другой организации с уведомлением об этом страховщика. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.6. Расчеты между страховщиком и медицинскими организациями производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских организаций. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Указанное Положение определяет порядок оплаты медицинской помощи на территории Нижегородской области, разрабатывается и утверждается министерством здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работников здравоохранения. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.7. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объёме базовой программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчёты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном действующим законодательством порядке. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские организации несут ответственность за объём и качество предоставляемой медицинской помощи и за отказ в предоставлении медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинской организацией условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по предоставлению медицинской помощи. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.9. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объёмов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5.11. В случае досрочного расторжения страховщиком договора обязательного медицинского страхования последний извещает ТФОМС и медицинские организации и уведомляет их о признании недействительными полисов, выданных гражданам согласно данному договору страхования. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Медицинские организации обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 6.1. ТФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование в Нижегородской области. 6.2. Медицинская организация обеспечивает возможность специалистам и представителям ТФОМС осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности организации, проводить вневедомственную экспертизу качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и представляет все необходимые для этого документы в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 6.3. Медицинская организация представляет в ТФОМС отчетные и статистические данные по формам, утвержденным в установленном порядке. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 6.4. При оказании медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, отношения между медицинской организацией и ТФОМС строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования (приложение 7 к настоящим Правилам). (Дополнен - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Нижегородской области действуют страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования единого образца (приложение 6 к настоящим Правилам). Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. 7.2. Технология обращения страхового медицинского полиса утверждается ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 7.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинской организации факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7.4. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика на основании списка, представленного страховщику и заверенного страхователем. 7.5. При увольнении работающего гражданина с места работы работодатель обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. 7.6. Неработающие граждане при изменении регистрации по месту жительства должны возвратить страховой медицинский полис страховщику, заключившему в отношении него государственный контракт, и получить другой по новому месту регистрации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7.7. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским организациям и в ТФОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Плата за выдачу дубликата страхового медицинского полиса устанавливается в размере 0,2 минимального размера оплаты труда. 7.8. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством и настоящими Правилами. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших страховой медицинский полис, с Территориальной программой ОМС, условиями её выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщика и медицинских организаций по организации медицинской помощи, а также перечнем медицинских организаций, с которыми заключены договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7.10. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, получают амбулаторно-поликлиническую помощь преимущественно по территориальному принципу. Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами (государственными/муниципальными контрактами) обязательного медицинского страхования. (Пункт в редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7.11. Страховщик формирует и поддерживает регистр застрахованных по договорам (государственным (муниципальным) контрактам) обязательного медицинского страхования, а также несет ответственность за достоверность, сохранность и конфиденциальность имеющейся в нем информации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7.12. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественного оказания или отказа в предоставлении медицинской помощи, в установленных действующим законодательством порядке и размерах. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области Государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) __________ 200__ г. N _____________ г. ___________________________ Страховая медицинская организация _______________, именуемая в дальнейшем "Страховщик" (лицензия N ____ от ________ г., выданная ________________________________________________________________), в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О) действующего на основании _______________________________, с одной стороны, и ______________________________, именуемый в дальнейшем "Страхователь", в лице __________________________________________, (наименование органа исполнительной власти) действующего на основании __________________, с другой стороны, заключили настоящий государственный контракт о нижеследующем: (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) I. ПРЕДМЕТ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРАКТА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление неработающему населению Нижегородской области, включенному в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества с выдачей застрахованным лицам страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим государственным контрактом, определяются действующей Территориальной программой обязательного медицинского страхования, входящей в Программу государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородской области. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 3. Страхователь в течение __________ рабочих дней со дня заключения настоящего государственного контракта обязан представить Страховщику списки неработающих с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, постоянного места жительства, паспортных данных, для детей - свидетельства о рождении (паспортных данных одного из родителей), в электронном варианте. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 4. Страховщик обязуется в течение __________ рабочих дней со дня представления Страхователем списков выдавать (обменивать) страховые медицинские полисы застрахованным лицам. Лица, включенные в списки неработающих в период действия настоящего государственного контракта, считаются застрахованными со дня представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику в порядке, предусмотренном настоящим государственным контрактом. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 5. Средства на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зарегистрированного по месту жительства в Нижегородской области, предусматриваются в бюджете ___________. 6. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Нижегородской области в ТФОМС в соответствии с разделом II настоящего государственного контракта, ст. 19 Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации", Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 7. На день заключения настоящего государственного контракта численность неработающего населения Нижегородской области составляет __________ человек. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 8. Страхователь обязуется ежеквартально, не позднее 15-го числа первого месяца, следующего за отчетным кварталом, уточнять и согласовывать с ТФОМС численность неработающего населения, представляемую органами местного самоуправления Нижегородской области в __________ в форме протокола согласования численности неработающего населения, который является неотъемлемой частью настоящего государственного контракта (приложение к настоящему государственному контракту). (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 10. Страховой взнос на обязательное медицинское страхование одного неработающего жителя в среднем по области на момент заключения государственного контракта равен __________ рублей в год. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 11. Страховые взносы уплачиваются Страхователем путем перечисления средств бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области на обязательное медицинское страхование неработающего населения Нижегородской области до 25 числа каждого месяца в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, утвержденных кассовым планом областного бюджета на соответствующий квартал текущего финансового года. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) III. СРОК ДЕЙСТВИЯ НАСТОЯЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРАКТА И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 12. Настоящий государственный контракт вступает в силу с __________ года и действует до __________ года. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 13. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действия настоящего государственного контракта не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который заключен настоящий государственный контракт, его действие продлевается на следующий календарный год. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 14. Настоящий государственный контракт прекращается в случаях: (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) - истечения срока действия; - ликвидации одной из сторон в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании настоящего государственного контракта недействительным; (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) - в других случаях, установленных действующим законодательством. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 15. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 16. За невыполнение обязательств по настоящему государственному контракту стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 17. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик однократно уплачивает Страхователю штраф в размере 2 МРОТ. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 18. Действие страховых медицинских полисов прекращается: - в случае смерти застрахованного лица; - в случае поступления застрахованного лица на работу; - в случае изменения застрахованным лицом регистрации по месту жительства; - в иных случаях, связанных с изменением персональных данных застрахованных. 19. В случаях смерти застрахованного лица, поступления его на работу, изменения застрахованным лицом места постоянного жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в сроки, указанные в п. 8 настоящего государственного контракта, и представляет изъятые в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области у застрахованных лиц полисы, действие которых прекратилось. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 20. При утрате гражданином полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области. 21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) для выдачи застрахованным лицам. 22. Настоящий государственный контракт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному у каждой стороны. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 23. Все иные не урегулированные настоящим государственным контрактом вопросы рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) 24. Все изменения и дополнения к настоящему государственному контракту оформляются в письменном виде и являются неотъемлемой частью настоящего государственного контракта. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) VI. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК _______________ _____________ ______________ ____________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П. "______" ______________ 200__ г. "_____"_____________ 200__ г. Приложение к государственному контракту обязательного медицинского страхования неработающего населения Протокол от ____ N ____ согласования численности неработающего населения к Государственному контракту от ____ N ___ на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) В соответствии с пунктом 7 Государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области стороны устанавливают на период с "____" _______ 200___ г. по "____" __________ 200___ г. численность неработающего населения. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| |Социальная категория неработающего населения |Согласованная | | |численность | |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| |Дети (до 18 лет) | | |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| |Студенты вузов (дневной формы обучения, имеющие | | |постоянную регистрацию на территории | | |____________________________) | | |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| |Пенсионеры, независимо от оснований для получения | | |пенсий | | |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| |Граждане трудоспособного возраста, имеющие | | |официальный статус безработного | | |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| |Временно неработающие граждане трудоспособного| | |возраста | | |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| |ИТОГО | | |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| Уточнение численности производится исходя изначально из общей численности неработающего населения ___________________ на дату подписания государственного контракта. Ежеквартальное согласование численности неработающего населения ___________________ осуществляется на основании сведений о численности неработающего населения ___________________. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) При согласовании численности учитываются: - число родившихся (по данным ЗАГС); - число умерших (по данным ЗАГС); - число выбывших за пределы Нижегородской области (по данным паспортно-визовых служб). Протокол согласования численности неработающего населения (далее - протокол) представляется не позднее 15-го числа первого месяца каждого квартала органами местного самоуправления после согласования с ТФОМС в ___________________. На основании протоколов формируется сводный протокол согласования численности неработающего населения ___________________. СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК _______________ ___________ ______________ ___________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П. "______" _____________ 200__ г. "______" ____________ 200__ г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области Типовой договор (государственный (муниципальный) контракт) обязательного медицинского страхования работающих граждан (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591; от 22.12.2009 г. N 940) "____" _______ 200__ г. N ______________________ г. _______________ __________________________________________________________________ (наименование СМО) (лицензия N ______ от "___" _____________________ г., выданная ___________________________), в дальнейшем именуемый "Страховщик", в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О) действующего на основании _______________________________________, с одной стороны, и ______________________________________________, (полное наименование "Страхователя") в дальнейшем именуемое "Страхователь", в лице. ___________________ _________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _______________________________________, (доверенности, положения, устава, свидетельства) с другой стороны, заключили настоящий Договор (государственный (муниципальный) контракт) (далее - Договор) о нижеследующем: (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяются действующей Территориальной программой обязательного медицинского страхования, входящей в Программу государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородской области. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование или налога, в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) 4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет __________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, паспортных данных представляются Страхователем Страховщику в течение __________ календарных дней со дня заключения настоящего Договора. 6. Страхователь в течение __________ календарных дней со дня заключения с гражданами трудовых договоров представляет Страховщику списки этих граждан. Гражданин, заключивший со Страхователем трудовой договор в период действия настоящего Договора, считается застрахованным со дня заключения этого договора. 7. Страхователь в течение __________ календарных дней со дня трудового договора с гражданами представляет Страховщику страховые медицинские полисы уволенных граждан. 8. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение __________ календарных дней со дня представления Страхователем списков застрахованных. Срок действия страховых медицинских полисов определяется сроками трудовых договоров. 9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 10. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов на обязательное медицинское страхование или налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, определяются в соответствии с законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 11. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует до "____" __________________ г. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действия настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока его действия, то его действие продлевается на следующий календарный год. 13. Кроме случая, указанного в п. 12, настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя или Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании настоящего Договора недействительным; - в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством. 14. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно при неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по Договору по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения настоящего Договора с изложением причин его расторжения стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения настоящего Договора. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 15. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование или налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) 16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик однократно уплачивает Страхователю штраф в размере 2 МРОТ. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 17. Действие страховых медицинских полисов, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего Договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 18. При расторжении или прекращении действия трудового договора с застрахованным лицом Страхователь обязан получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в сроки, указанные в п. 7 настоящего Договора. При утрате страхового медицинского полиса Страховщик выдает его дубликат за плату в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области. 19. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 20. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) для выдачи застрахованным лицам. VI. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК ______________ _____________ _______________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П. "____" _____________ 200__ г. "______" ____________ 200__ г. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591; от 22.12.2009 г. N 940) г. ___________________ "____" _________________ 200__ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице _______________________, действующего на основании ______________________, с одной стороны, и страховая медицинская организация ______________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик" (лицензия N ________________ от "___"______________200__г., выданная Федеральной службой страхового надзора), в лице ________________________, действующего на основании _____________________, с другой стороны, руководствуясь Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утверждёнными постановлением Правительства Нижегородской области, заключили настоящий Договор о нижеследующем: I. Предмет Договора и обязанности Сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объёме зачисленных финансовых средств по заключённым страховщиком договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров (государственных/муниципальных контрактов) обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), включая сведения о численности застрахованных, внесённых в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утверждённым дифференцированным подушевым нормативам до ______ числа каждого месяца, следующего за расчётным, при наличии финансовых средств у Фонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении Страхователем уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, единого налога на вменённый доход для определённых видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за предыдущий месяц. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование, единого налога на вменённый доход для определённых видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, и в течение 10 дней с установленного срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 г. N 940) Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счёт собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платёж перечисляется Страховщику до ____-го числа расчётного месяца и составляет _____ % от среднемесячной величины стоимости медицинской помощи, оплаченной Страховщиком за 3 предыдущих месяца, и расхода на ведение дела Страховщика в размере ___ % от норматива. 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления финансовых средств за счёт нормированного страхового запаса в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику 100 % недостающих средств. 4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней с даты их утверждения доводит их до сведения Страховщика. 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь, входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объём зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования). 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области и других утверждённых в установленном порядке нормативных документов. 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС. 9.1. Страховщик обязуется принимать к оплате и оплачивать счета-фактуры медицинских организаций за пролеченных больных, относящихся к категории неработающего населения в соответствии с государственным контрактом на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области от "___" ____________ _______ г. N_______, заключённым между Страховщиком и Правительством Нижегородской области. 10. Страховщик осуществляет контроль объёмов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии со стандартами медицинской помощи, Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации Программы государственных гарантий, в медицинских организациях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с Министерством здравоохранения Нижегородской области. Страховщик обязуется осуществлять экспертизу качества медицинской помощи в объёме не менее _____% от объёма предоставленной помощи застрахованным неработающим гражданам. 11. Страховщик по окончании отчетного месяца формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утверждённых Правлением Фонда единых нормативов: 11.1 Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый и пополняемый по нормативам за счёт следующих источников: - ___ % средств, полученных Страховщиком из Фонда по Договору, за исключением средств, направленных на расходы на ведение дела (далее - РВД) по ОМС; - ___ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС; - _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - ____ % сумм, полученных от применения иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - _____ % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью застрахованных; - ____ % средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела Страховщика; - ____ % суммы превышения фактической величины запасного резерва (далее - ЗР) и резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ) над установленным нормативом; - ____ % средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причинённого здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств; - ____ % средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве; - ____ % средств, предоставляемых Страховщику для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. 11.2. Запасной резерв, формируемый в размере ____ % от средств, полученных от Фонда в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС. 11.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий, формируемый и пополняемый по нормативам за счёт следующих источников: - ____ % средств, полученных Страховщиком от Фонда в соответствии с Договором, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС; - _____ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС; - ___ % суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями. 11.4. Расходы на ведение дела Страховщика, формируемые за счёт следующих источников: - _____ % от средств, полученных Страховщиком от Фонда; - _____ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС; - _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - ____ % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью застрахованных; - _____ % штрафов, пеней и иных санкций, полученных СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз. 11.5. Фонд оплаты труда - в размере не более 50 % средств на ведение дела. 12. Страховщик обеспечивает возможность уполномоченным представителям Фонда осуществлять проверку деятельности, связанную с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля объёмов и качества медицинской помощи. Плановые проверки проводятся Фондом 1 раз в год. 13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению. 14. Страховщик обязуется предоставлять Фонду формы статистической отчётности и другую информацию в установленном порядке в согласованные сроки: - полный регистр застрахованных в утверждённом Фондом формате - ежемесячно к _____ числу каждого месяца; - сведения о вновь застрахованных гражданах (актуальный регистр застрахованных) в соответствии с Положением о контроле страхового поля; - персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи после проведения медико-экономического контроля ежемесячно к _____ числу каждого месяца, следующего за расчётным; - ежеквартальную, полугодовую, годовую статистическую отчётность: - ф.N8, - ф.N10, - ф. N ПГ, - ф. ОСТП - ежемесячно, - дополнительно по запросу Фонда другие отчётные формы по использованию средств ОМС и иную необходимую информацию по исполнению настоящего Договора. Все отчётные формы представляются по утверждённым в установленном порядке формам в электронном виде и на бумажном носителе. 15. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 16. Окончательный расчёт по настоящему Договору производится не позднее одного месяца после его прекращения. II. Ответственность Сторон 17. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 18. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных пунктами 4, 5, 7 настоящего Договора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу. 18.1. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 5000 (Пять тысяч) рублей. 19. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения дотации за счёт средств нормированного страхового запаса от Фонда или её использования не по целевому назначению Страховщик возмещает 100 % полученной необоснованной дотации и уплачивает Фонду штраф в размере _____ дотации. 20. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счёт собственных средств, штраф в размере 5 % объёма перерасходованных финансовых средств. 21. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа. 22. Страховщик выплачивает суммы штрафов, пеней и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 23. Стороны несут ответственность за соблюдение конфиденциальности и безопасность персональных данных в соответствии с действующим законодательством. III. Срок действия Договора и порядок его прекращения 24. Срок действия настоящего Договора с "___"__________ года по "___"__________ года. 25. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до конца срока. 26. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из Сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным. 27. Настоящий Договор может быть прекращён досрочно: - по соглашению Сторон, совершённому в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора. При досрочном расторжении Договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую Сторону не менее чем за тридцать дней до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 28. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путём переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 29. Стороны обязуются информировать друг друга обо всех изменениях, внесённых в учредительные документы, - в течение 5-ти дней после их регистрации в установленном порядке. 30. Страховщик обязуется предоставлять сведения об открытых счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего Договора, а также о вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего в течение 3-х рабочих дней. 31. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи Сторон Фонд Страховщик Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПО ФИНАНСИРОВАНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН (Приложение исключено - Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ N _______________ (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 г. N 591) г. _____________________ "____" _________________ 200__ г. ___________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) в дальнейшем именуемая "Страховщик" (лицензия N __________ от "_"__________ г., выданная ________________________________________________________), в лице _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О) действующего на основании ____________________________, с одной стороны, и медицинская организация ________________________________________________, (наименование медицинской организации) в дальнейшем именуемая "Учреждение" (лицензия N _________ от "__"_______ г., выданная ______________________________________________________________), в лице _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании _____________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Предметом настоящего Договора является предоставление Учреждением медицинской помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее по тексту - Программа ОМС), и её оплата Страховщиком в порядке и на условиях, определенных законодательством, а также настоящим Договором. II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в рамках Программы ОМС в соответствии с видами деятельности, разрешенными ему лицензией на медицинскую деятельность. Копии лицензии и приложений к ней с перечнем разрешенных видов деятельности являются неотъемлемыми частями настоящего Договора. 2. Учреждение оказывает медицинскую помощь в соответствии с согласованным министерством здравоохранения Нижегородской области планом - заданием к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий. План - задание к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий является неотъемлемой частью настоящего Договора. 3. При изменении структуры Учреждения (в т.ч. профилей коек, их количества, функции, врачей-специалистов, и др.) Стороны заключают дополнительное соглашение к настоящему Договору. 4. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, утверждёнными в установленном порядке. 5. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии с режимом работы его подразделений. Указанный режим работы согласовывается со Страховщиком и является неотъемлемой частью настоящего Договора. 6. Учреждение информирует застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, о правах граждан в области охраны здоровья, а также о гарантии соблюдения врачебной тайны. 7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований Стандартов оказания медицинской помощи, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи. 8. Учреждение представляет Страховщику информацию по утвержденным формам отчетности в установленные сроки, а также иную информацию, необходимую Страховщику. III. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 9. Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным, осуществляется Страховщиком по тарифам, утверждённым в установленном порядке, на основании реестров и счетов-фактур, ежемесячно представляемых Учреждением Страховщику, в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, а также Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области. 10. Реестры и счета-фактуры, указанные в пункте 9 настоящего Договора, представляются Учреждением Страховщику на бумажном и электронном носителях в соответствии с Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области (по всем видам медицинской помощи), утверждённым в установленном порядке. 11. Страховщик перечисляет Учреждению аванс в порядке и сроки, установленные Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области и другими нормативными актами, утвержденными в установленном порядке. 12. Страховщик оплачивает выставленные Учреждением счета-фактуры за оказанную застрахованным медицинскую помощь в порядке и сроки, установленные Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области, по результатам медико-экономического контроля, проведённого в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утверждённым в установленном порядке. 13. В течение месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным медицинской помощи. 14. Ежемесячно в срок до 25-го числа следующего за отчетным месяца проводится сверка расчетов между сторонами. IV. КОНТРОЛЬ 15. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям настоящего Договора и законодательства Российской Федерации. 16. Контроль объёма и качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, осуществляется путем проведения Страховщиком медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в порядке и сроки, установленные Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утверждённым в установленном порядке. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится не реже 1 раза в 2 года. 17. При несогласии с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи Учреждение вправе оспорить их в межведомственной экспертной комиссии Нижегородской области. 18. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора. V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 19. За нарушение сроков оплаты медицинской помощи, предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, Учреждение вправе потребовать от Страховщика уплаты пеней в размере 1/300 действующей на день уплаты пеней ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы задолженности за каждый день просрочки. Страховщик выплачивает суммы пеней из собственных средств. 20. Учреждение несет ответственность за выполнение объемов и качество оказания медицинской помощи в соответствии с Перечнем дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи (Приложение к настоящему договору). 21. В случае оказания застрахованным медицинской помощи с нарушениями, указанными в Перечнем дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи, Страховщик уменьшает размер оплаты медицинской помощи в соответствии с указанным Приложением. VI. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 22. Стороны обязуются извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов в течение 3 рабочих дней. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. VII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 23. Изменения условий настоящего Договора согласовываются Сторонами путем подписания дополнительных соглашений. 24. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 25. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны известить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты расторжения Договора. 26. В случае реорганизации в установленном законом порядке одной из Сторон ее права и обязательства по настоящему Договору переходят ее правопреемнику. VIII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 27. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует по "____" ___________ 200___ г. 28. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 календарных дней до окончания срока действия Договора. IX. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 29. По вопросам, не урегулированным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. X. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ УЧРЕЖДЕНИЕМ ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА 31. Копия лицензии на медицинскую деятельность с приложениями к ней. 32. Режим работы подразделений Учреждения. 33. Копия Устава (Положения) Учреждения. 34. План - задание к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий XI. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН СТРАХОВЩИК ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ УЧРЕЖДЕНИЕ ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ ______________/__________ ____________/___________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П. "___" ____________ 200 ___ г. "___" ____________ 200 ___ г. Приложение к Типовому договору на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Перечень дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи 1.1. При проведении медико-экономического контроля +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | Код | Перечень дефектов и | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | | | +---------------+-----------------+--------------+ | | нарушений | Стационарная | Амбулаторно- | Стационаро- | | | | помощь | поликлиническая | замещающие | | | | | помощь | виды помощи | +----------+-------------------------+---------------+-----------------+--------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +----------+-------------------------+---------------+-----------------+--------------+ | 2.1. | Правильность оформления реестров | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.1. | Отсутствие кода исхода | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | заболевания | медицинская организация вносит изменения | | | | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | | фактуру | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.2. | Отсутствие даты | | | | поступления и/или | | | | выписки пациента из | | | | стационара | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.3. | Отсутствие данных | | | | полиса ОМС или | | | | указанные данные полиса | | | | ОМС содержат | | | | недостоверную и/или | | | | неполную информацию, | | | | затрудняющую | | | | идентификацию | | | | застрахованных | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.4. | Отсутствие адреса | | | | регистрации (для | | | | неработающих) или места | | | | работы (для работающих) | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.5. | Заявленная сумма по | | | | позиции реестра | | | | некорректна (содержит | | | | арифметическую ошибку) | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.6. | Включение в реестр | | | | позиций | | | | несоответствующей | | | | категории населения | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.2. | Принадлежность застрахованных к СМО | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.2.1. | Медицинская помощь | Позиция реестра отклоняется от оплаты | | | оказана пациенту, | | | | застрахованному другим | | | | страховщиком | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.2.2. | Отсутствие сведений в | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | СМО (филиале, | медицинская организация вносит изменения | | | представительстве) | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | данных о выдаче полиса | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | ОМС и заключенного | фактуру | | | Договора ОМС со | | | | страхователем на момент | | | | оказания медицинской | | | | помощи | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.3. | Определение кода услуги или шифра | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.3.1. | Неправильная шифровка | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | или отсутствие кода | медицинская организация вносит изменения | | | МКБ-10 по основному | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | заболеванию | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | | фактуру | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4. | Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в | | | территориальную программу ОМС | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.1. | Медицинская помощь | Позиция реестра отклоняется от оплаты | | | оказана гражданам | | | | иностранных государств, | | | | временно находящимся на | | | | территории РФ (в т.ч. | | | | иностранным студентам) | | | | и не имеющим полиса ОМС | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.2. | Предъявление видов | | | | медицинской помощи, не | | | | вошедших в | | | | муниципальное | | | | (государственное) | | | | задание | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.3. | Включение в реестр | | | | медицинских услуг, не | | | | входящих в | | | | Территориальную | | | | программу ОМС | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.4. | Медицинская помощь | | | | оказана в медицинском | | | | учреждении или | | | | отделении, не входящем | | | | в систему ОМС области | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.5. | Медицинская помощь | | | | оказана аттестованным | | | | сотрудникам МО, МВД, | | | | ФСБ и других ведомств, | | | | в которых предусмотрена | | | | военная служба | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.6. | Медицинская помощь | | | | оказана жителям, | | | | застрахованным на | | | | территории других | | | | субъектов РФ | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.5. | Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.5.1. | Предъявление к оплате | Позиция реестра отклоняется от оплаты | | | из средств ОМС видов | | | | медицинской помощи, не | | | | лицензированных в | | | | медицинской организации | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.6. | Применение тарифа, не соответствующего утвержденному | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.6.1. | Несоответствие тарифа | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | профилю койки, профилю | медицинская организация вносит изменения | | | врачебной специальности | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | и периоду действия | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | тарифа | фактуру | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.6.2. | Выставление счета с | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | применением тарифа, не | медицинская организация вносит изменения | | | соответствующего уровню | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | медицинской | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | организации, виду | фактуру | | | медицинских услуг | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.7. | Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.7.1. | Несоответствие | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | диагноза, вида мед. | медицинская организация вносит изменения | | | услуг профилю койки, | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | профилю врачебной | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | специальности | фактуру | +----------+-------------------------+------------------+-------------+---------------+ | 2.7.2. | Отсутствие решения ВК | Отклоняется от | - | - | | | при превышении сроков | оплаты сумма за | | | | | лечения более чем на | дни превышения | | | | | 15% от предусмотренных | сроков лечения, | | | | | Стандартами | предусмотренных | | | | | | Стандартами; | | | +----------+-------------------------+------------------+-------------+---------------+ | 2.8. | Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.8.1. | Позиция реестра | Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты | | | оплачена ранее, | | | | повторное выставление | | | | счета | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.8.2. | Дублирование позиций в | Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция | | | одном реестре | реестра | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.8.3. | Дублирование позиций в | Позиции реестра отклоняются от оплаты, | | | реестрах по работающему | медицинская организация вносит изменения | | | и неработающему | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | населению | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | | фактуру | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.4. | Повторное посещение к | - | Отклонение от | - | | | врачу одной и той же | | оплаты одного | | | | специальности одного | | посещения | | | | физического лица в один | | | | | | день | | | | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.5. | Посещения в поликлинику | - | Позиция | - | | | в период пребывания | | реестра | | | | больного в | | отклоняется | | | | круглосуточном | | от оплаты | | | | стационаре | | | | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.6. | Посещения в поликлинику | - | Позиция | - | | | в период пребывания | | реестра | | | | больного в дневном | | приостанавли- | | | | стационаре | | вается от | | | | | | оплаты до | | | | | | получения | | | | | | результатов | | | | | | медико- | | | | | | экономической | | | | | | экспертизы | | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.7. | Предъявление к оплате | Позиции | - | Позиция | | | лечения пациента в | реестра | | реестра | | | круглосуточном | приостанав- | | приостанавли- | | | стационаре и дневном | ливается от | | вается от | | | стационаре одновременно | оплаты до | | оплаты до | | | или с совпадением части | получения | | получения | | | сроков лечения | результатов | | результатов | | | | медико- | | медико- | | | | экономической | | экономической | | | | экспертизы | | экспертизы | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.9. | Другие нарушения | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.1. | На рассмотрении в ТФ | Случай лечения приостанавливается от оплаты до | | | ОМС (филиале ТФ ОМС), | проведения целевой экспертизы качества | | | СМО находится | | | | письменная жалоба | | | | пациента (его законного | | | | представителя) или | | | | страхователя | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.2. | Случаи летальных | Случай лечения оплачивается с обязательным | | | исходов | проведением целевой экспертизы качества | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.3. | Повторное обращение | Случай лечения приостанавливается от оплаты до | | | пациента за медицинской | проведения целевой экспертизы качества | | | помощью по поводу того | | | | же заболевания в | | | | течение 10 дней со дня | | | | завершения | | | | амбулаторного лечения и | | | | 30 дней со дня | | | | завершения лечения в | | | | стационаре | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.4. | Случаи первичного | Позиция реестра оплачивается с обязательным | | | выхода на инвалидность | проведением целевой экспертизы качества | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
