|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 № 591ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 12 августа 2009 года N 591 Утратилo силу - Постановление Правительства Нижегородской области от 04.04.2011 г. N 230 О внесении изменений в постановление Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года N 14 В целях совершенствования нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования и приведения их в соответствие с действующим законодательством Правительство Нижегородской области постановляет: 1. Внести в постановление Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года N 14 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области" (с изменениями на 29 декабря 2007 года) (далее - постановление), изменение, исключив в пункте 6 слова "по социальной политике". 2. Внести в Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденные постановлением (далее - Правила), следующие изменения: 2.1. В пункте 1.2: абзац второй исключить; в абзаце четвёртом слово "учреждений" заменить словом "организаций". 2.2. В пункте 1.3 слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация". 2.3. В пункте 2.5 слова "помощи в лечебно-профилактических учреждениях" заменить словами "помощи в медицинских организациях". 2.4. В пункте 2.7 слова "лечебно-профилактических учреждениях" заменить словами "медицинских организациях". 2.5. Пункт 2.9 исключить. 2.6. Пункт 3.2 после слов "на основании договора" дополнить словами ", в случаях, предусмотренных законодательством - государственного (муниципального контракта)". 2.7. Пункт 3.2.1 изложить в следующей редакции: "3.2.1. Форма типового государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области определена приложением 1 к настоящим Правилам. Заключение государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области осуществляется Правительством Нижегородской области в порядке, установленном действующим законодательством. Органы местного самоуправления городов и районов области ежеквартально, не позднее 15 числа первого месяца, следующего за отчетным, после согласования с ТФОМС представляют для утверждения в Правительство Нижегородской области сведения о численности неработающего населения, относящегося к категории неработающих, по форме протокола согласования численности неработающего населения, являющегося приложением к государственному контракту на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области.". 2.8. Абзац второй пункта 3.2.2 изложить в следующей редакции: "Форма типового договора (государственного (муниципального) контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан определена приложением 2 к настоящим Правилам.". 2.9. В пункте 3.3 слово "договора" заменить словами "государственного контракта". 2.10. Абзац первый пункта 4.1 изложить в следующей редакции: "4.1. ТФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией". 2.11. Абзац второй пункта 4.2 изложить в следующей редакции: "ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (её филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключённых договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание медицинской помощи, обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объёме". 2.12. В абзаце первом пункта 4.3 слова "за субвенциями" исключить, слова "установленном ТФОМС" заменить словами "установленном правлением ТФОМС". 2.13. Пункт 4.5 изложить в следующей редакции: "4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, обязаны представлять ТФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи при осуществлении ими Территориальной программы ОМС, размерах уменьшения оплаты медицинской помощи, примененных ими к медицинским организациям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в порядке и в сроки, предусмотренные договором ТФОМС со страховой медицинской организацией.". 2.14. Абзац первый пункта 4.7 изложить в следующей редакции: "4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на формирование резервов, а также на оплату расходов на ведение дела по нормативам, установленным правлением ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.". 2.15. Пункт 4.9 изложить в следующей редакции: "4.9. Правление ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов.". 2.16. В пункте 4.9.1: в абзаце первом слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи"; абзац второй изложить в следующей редакции: "Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС". 2.17. В абзаце первом пункта 4.9.2 слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи". 2.18. В абзаце первом пункта 4.9.3 слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи"; слова "учреждениями" заменить словами "организациями". 2.19. Абзац первый пункта 4.10 изложить в следующей редакции: "4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий". 2.20. В пункте 4.11 слова "резерва финансирования предупредительных мероприятий" заменить словами "резерва оплаты медицинских услуг". 2.21. Пункты 4.15, 4.15.1, 4.15.2, 4.15.3 исключить. 2.22. В наименовании раздела 5 слово "учреждений" заменить словом "организаций". 2.23. В пункте 5.1 слова "медицинские учреждения" заменить словами "медицинские организации". 2.24. Пункт 5.2 изложить в следующей редакции: "5.2. Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5 к настоящим Правилам).". 2.25. Пункт 5.3 изложить в следующей редакции: "5.3. Медицинская организация, имеющая лицензию на осуществление медицинской деятельности, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области. Тарифы на медицинскую помощь при обязательном медицинском страховании формируются в установленном законодательством порядке". 2.26. В пункте 5.4: слово "учреждения" заменить словом "организации"; слова "в том числе учёт рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи," исключить. 2.27. В пункте 5.5 слова "медицинское учреждение обязано" заменить словами "медицинская организация обязана", слова "другом учреждении" заменить словами "другой организации". 2.28. Пункт 5.6 изложить в следующей редакции: "5.6. Расчеты между страховщиком и медицинскими организациями производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских организаций. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Указанное Положение определяет порядок оплаты медицинской помощи на территории Нижегородской области, разрабатывается и утверждается министерством здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работников здравоохранения". 2.29. Пункт 5.7 изложить в следующей редакции: "5.7. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объёме базовой программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчёты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном действующим законодательством порядке". 2.30. Пункт 5.8 изложить в следующей редакции: "5.8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские организации несут ответственность за объём и качество предоставляемой медицинской помощи и за отказ в предоставлении медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинской организацией условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по предоставлению медицинской помощи". 2.31. В пункте 5.9 слова "Нижегородским региональным отделением фонда социального страхования Российской Федерации (далее - НРО ФСС РФ)" исключить. 2.32. Пункт 5.10 изложить в следующей редакции: "5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объёмов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС". 2.33. В абзаце первом и втором пункта 5.11 слово "учреждения" заменить словом "организации". 2.34. В наименовании раздела 6 слово "учреждений" заменить словом "организаций". 2.35. В пункте 6.2: слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация"; слово "учреждения" заменить словом "организации"; слова "НРО ФСС РФ" исключить. 2.36. В пункте 6.3 слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация". 2.37. Дополнить пунктом 6.4 следующего содержания: "6.4. При оказании медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, отношения между медицинской организацией и ТФОМС строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования (приложение 7 к настоящим Правилам)". 2.38. В абзаце втором пункта 7.3 слова "медицинскому учреждению" заменить словами "медицинской организации". 2.39. В пункте 7.6 слова "Договор страхования" заменить словами "государственный контракт". 2.40. В абзаце первом пункта 7.7 слово "учреждениям" заменить словом "организациям". 2.41. Пункт 7.8 изложить в следующей редакции: "7.8. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством и настоящими Правилами". 2.42. Пункт 7.9 изложить в следующей редакции: "7.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших страховой медицинский полис, с Территориальной программой ОМС, условиями её выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщика и медицинских организаций по организации медицинской помощи, а также перечнем медицинских организаций, с которыми заключены договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". 2.43. Пункт 7.10 изложить в следующей редакции: "7.10. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, получают амбулаторно-поликлиническую помощь преимущественно по территориальному принципу. Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами (государственными/муниципальными контрактами) обязательного медицинского страхования". 2.44. В пункте 7.11 слово "договорам" заменить словами "договорам (государственным (муниципальным) контрактам)". 2.45. В приложении 1 к Правилам: наименование Типового договора обязательного медицинского страхования неработающего населения изложить в следующей редакции: "Государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области"; по тексту государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области (далее - государственный контракт) и приложения к нему слово "Договор" в соответствующем падеже заменить словами "государственный контракт" в соответствующем падеже; пункт 9 государственного контракта изложить в следующей редакции: "9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС."; пункт 11 государственного контракта изложить в следующей редакции: "11. Страховые взносы уплачиваются Страхователем путем перечисления средств бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области на обязательное медицинское страхование неработающего населения Нижегородской области до 25 числа каждого месяца в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, утвержденных кассовым планом областного бюджета на соответствующий квартал текущего финансового года."; в пункте 19 государственного контракта слово "граждан" заменить словом "населения"; наименование приложения к государственному контракту изложить в следующей редакции: "Протокол от ____ N ____ согласования численности неработающего населения к Государственному контракту от ____ N ___ на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области"; в абзаце первом приложения к государственному контракту слова "Договора обязательного медицинского страхования неработающего населения" заменить словами "Государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области". 2.46. В Приложении 2 к Правилам: наименование Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан изложить в следующей редакции: "Типовой договор (государственный (муниципальный) контракт) обязательного медицинского страхования работающих граждан"; в преамбуле Типового договора (государственного (муниципального контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее - Типовой договор) слово "Договор" заменить словами "Договор (государственный (муниципальный) контракт) (далее - Договор)"; пункт 9 Типового договора изложить в следующей редакции: "9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС.". 2.47. Приложение 3 к Правилам изложить в новой редакции (прилагается). 2.48. Приложение 4 к Правилам исключить. 2.49. Приложение 5 к Правилам изложить в новой редакции (прилагается). 2.50. Дополнить Правила приложением 7 "Типовой договор на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования" (прилагается). Губернатор В.П. Шанцев ПРИЛОЖЕНИЕ к постановлению Правительства Нижегородской области от 12.08.2009 N 591 Изменения и дополнения, которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденные постановлением Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года N 14 "Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ г. ___________________ "____" _________________ 200__ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице _______________________, действующего на основании ______________________, с одной стороны, и страховая медицинская организация ______________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик" (лицензия N ________________ от "___"______________200__г., выданная Федеральной службой страхового надзора), в лице ________________________, действующего на основании _____________________, с другой стороны, руководствуясь Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утверждёнными постановлением Правительства Нижегородской области, заключили настоящий Договор о нижеследующем: I. Предмет Договора и обязанности Сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объёме зачисленных финансовых средств по заключённым страховщиком договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров (государственных/муниципальных контрактов) обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), включая сведения о численности застрахованных, внесённых в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утверждённым дифференцированным подушевым нормативам до ______ числа каждого месяца, следующего за расчётным, при наличии финансовых средств у Фонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении Страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вменённый доход для определённых видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вменённый доход для определённых видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, и в течение 10 дней с установленного срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счёт собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платёж перечисляется Страховщику до ____-го числа расчётного месяца и составляет _____ % от среднемесячной величины стоимости медицинской помощи, оплаченной Страховщиком за 3 предыдущих месяца, и расхода на ведение дела Страховщика в размере ___ % от норматива. 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления финансовых средств за счёт нормированного страхового запаса в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику 100 % недостающих средств. 4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней с даты их утверждения доводит их до сведения Страховщика. 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь, входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объём зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования). 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области и других утверждённых в установленном порядке нормативных документов. 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС. 9.1. Страховщик обязуется принимать к оплате и оплачивать счета-фактуры медицинских организаций за пролеченных больных, относящихся к категории неработающего населения в соответствии с государственным контрактом на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области от "___" ____________ _______ г. N_______, заключённым между Страховщиком и Правительством Нижегородской области. 10. Страховщик осуществляет контроль объёмов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии со стандартами медицинской помощи, Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации Программы государственных гарантий, в медицинских организациях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с Министерством здравоохранения Нижегородской области. Страховщик обязуется осуществлять экспертизу качества медицинской помощи в объёме не менее _____% от объёма предоставленной помощи застрахованным неработающим гражданам. 11. Страховщик по окончании отчетного месяца формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утверждённых Правлением Фонда единых нормативов: 11.1 Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый и пополняемый по нормативам за счёт следующих источников: - ___ % средств, полученных Страховщиком из Фонда по Договору, за исключением средств, направленных на расходы на ведение дела (далее - РВД) по ОМС; - ___ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС; - _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - ____ % сумм, полученных от применения иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - _____ % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью застрахованных; - ____ % средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела Страховщика; - ____ % суммы превышения фактической величины запасного резерва (далее - ЗР) и резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ) над установленным нормативом; - ____ % средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причинённого здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств; - ____ % средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве; - ____ % средств, предоставляемых Страховщику для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. 11.2. Запасной резерв, формируемый в размере ____ % от средств, полученных от Фонда в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС. 11.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий, формируемый и пополняемый по нормативам за счёт следующих источников: - ____ % средств, полученных Страховщиком от Фонда в соответствии с Договором, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС; - _____ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС; - ___ % суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями. 11.4. Расходы на ведение дела Страховщика, формируемые за счёт следующих источников: - _____ % от средств, полученных Страховщиком от Фонда; - _____ % доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счёте ОМС; - _____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - ____ % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями; - ____ % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью застрахованных; - _____ % штрафов, пеней и иных санкций, полученных СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз. 11.5. Фонд оплаты труда - в размере не более 50 % средств на ведение дела. 12. Страховщик обеспечивает возможность уполномоченным представителям Фонда осуществлять проверку деятельности, связанную с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля объёмов и качества медицинской помощи. Плановые проверки проводятся Фондом 1 раз в год. 13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению. 14. Страховщик обязуется предоставлять Фонду формы статистической отчётности и другую информацию в установленном порядке в согласованные сроки: - полный регистр застрахованных в утверждённом Фондом формате - ежемесячно к _____ числу каждого месяца; - сведения о вновь застрахованных гражданах (актуальный регистр застрахованных) в соответствии с Положением о контроле страхового поля; - персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи после проведения медико-экономического контроля ежемесячно к _____ числу каждого месяца, следующего за расчётным; - ежеквартальную, полугодовую, годовую статистическую отчётность: - ф.N8, - ф.N10, - ф. N ПГ, - ф. ОСТП - ежемесячно, - дополнительно по запросу Фонда другие отчётные формы по использованию средств ОМС и иную необходимую информацию по исполнению настоящего Договора. Все отчётные формы представляются по утверждённым в установленном порядке формам в электронном виде и на бумажном носителе. 15. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 16. Окончательный расчёт по настоящему Договору производится не позднее одного месяца после его прекращения. II. Ответственность Сторон 17. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 18. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных пунктами 4, 5, 7 настоящего Договора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу. 18.1. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 5000 (Пять тысяч) рублей. 19. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения дотации за счёт средств нормированного страхового запаса от Фонда или её использования не по целевому назначению Страховщик возмещает 100 % полученной необоснованной дотации и уплачивает Фонду штраф в размере _____ дотации. 20. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счёт собственных средств, штраф в размере 5 % объёма перерасходованных финансовых средств. 21. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа. 22. Страховщик выплачивает суммы штрафов, пеней и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 23. Стороны несут ответственность за соблюдение конфиденциальности и безопасность персональных данных в соответствии с действующим законодательством. III. Срок действия Договора и порядок его прекращения 24. Срок действия настоящего Договора с "___"__________ года по "___"__________ года. 25. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до конца срока. 26. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из Сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным. 27. Настоящий Договор может быть прекращён досрочно: - по соглашению Сторон, совершённому в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора. При досрочном расторжении Договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую Сторону не менее чем за тридцать дней до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 28. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путём переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 29. Стороны обязуются информировать друг друга обо всех изменениях, внесённых в учредительные документы, - в течение 5-ти дней после их регистрации в установленном порядке. 30. Страховщик обязуется предоставлять сведения об открытых счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего Договора, а также о вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего в течение 3-х рабочих дней. 31. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи Сторон Фонд Страховщик" "Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ N _______________ г. _____________________ "____" _________________ 200__ г. ___________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) в дальнейшем именуемая "Страховщик" (лицензия N __________ от "_"__________ г., выданная ________________________________________________________), в лице _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О) действующего на основании ____________________________, с одной стороны, и медицинская организация ________________________________________________, (наименование медицинской организации) в дальнейшем именуемая "Учреждение" (лицензия N _________ от "__"_______ г., выданная ______________________________________________________________), в лице _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании _____________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Предметом настоящего Договора является предоставление Учреждением медицинской помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее по тексту - Программа ОМС), и её оплата Страховщиком в порядке и на условиях, определенных законодательством, а также настоящим Договором. II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в рамках Программы ОМС в соответствии с видами деятельности, разрешенными ему лицензией на медицинскую деятельность. Копии лицензии и приложений к ней с перечнем разрешенных видов деятельности являются неотъемлемыми частями настоящего Договора. 2. Учреждение оказывает медицинскую помощь в соответствии с согласованным министерством здравоохранения Нижегородской области планом - заданием к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий. План - задание к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий является неотъемлемой частью настоящего Договора. 3. При изменении структуры Учреждения (в т.ч. профилей коек, их количества, функции, врачей-специалистов, и др.) Стороны заключают дополнительное соглашение к настоящему Договору. 4. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, утверждёнными в установленном порядке. 5. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии с режимом работы его подразделений. Указанный режим работы согласовывается со Страховщиком и является неотъемлемой частью настоящего Договора. 6. Учреждение информирует застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, о правах граждан в области охраны здоровья, а также о гарантии соблюдения врачебной тайны. 7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований Стандартов оказания медицинской помощи, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи. 8. Учреждение представляет Страховщику информацию по утвержденным формам отчетности в установленные сроки, а также иную информацию, необходимую Страховщику. III. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 9. Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным, осуществляется Страховщиком по тарифам, утверждённым в установленном порядке, на основании реестров и счетов-фактур, ежемесячно представляемых Учреждением Страховщику, в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, а также Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области. 10. Реестры и счета-фактуры, указанные в пункте 9 настоящего Договора, представляются Учреждением Страховщику на бумажном и электронном носителях в соответствии с Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области (по всем видам медицинской помощи), утверждённым в установленном порядке. 11. Страховщик перечисляет Учреждению аванс в порядке и сроки, установленные Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области и другими нормативными актами, утвержденными в установленном порядке. 12. Страховщик оплачивает выставленные Учреждением счета-фактуры за оказанную застрахованным медицинскую помощь в порядке и сроки, установленные Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области, по результатам медико-экономического контроля, проведённого в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утверждённым в установленном порядке. 13. В течение месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным медицинской помощи. 14. Ежемесячно в срок до 25-го числа следующего за отчетным месяца проводится сверка расчетов между сторонами. IV. КОНТРОЛЬ 15. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям настоящего Договора и законодательства Российской Федерации. 16. Контроль объёма и качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, осуществляется путем проведения Страховщиком медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в порядке и сроки, установленные Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утверждённым в установленном порядке. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится не реже 1 раза в 2 года. 17. При несогласии с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи Учреждение вправе оспорить их в межведомственной экспертной комиссии Нижегородской области. 18. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора. V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 19. За нарушение сроков оплаты медицинской помощи, предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, Учреждение вправе потребовать от Страховщика уплаты пеней в размере 1/300 действующей на день уплаты пеней ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы задолженности за каждый день просрочки. Страховщик выплачивает суммы пеней из собственных средств. 20. Учреждение несет ответственность за выполнение объемов и качество оказания медицинской помощи в соответствии с Перечнем дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи (Приложение к настоящему договору). 21. В случае оказания застрахованным медицинской помощи с нарушениями, указанными в Перечнем дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи, Страховщик уменьшает размер оплаты медицинской помощи в соответствии с указанным Приложением. VI. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 22. Стороны обязуются извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов в течение 3 рабочих дней. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. VII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 23. Изменения условий настоящего Договора согласовываются Сторонами путем подписания дополнительных соглашений. 24. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 25. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны известить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты расторжения Договора. 26. В случае реорганизации в установленном законом порядке одной из Сторон ее права и обязательства по настоящему Договору переходят ее правопреемнику. VIII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 27. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует по "____" ___________ 200___ г. 28. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 календарных дней до окончания срока действия Договора. IX. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 29. По вопросам, не урегулированным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. X. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ УЧРЕЖДЕНИЕМ ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА 31. Копия лицензии на медицинскую деятельность с приложениями к ней. 32. Режим работы подразделений Учреждения. 33. Копия Устава (Положения) Учреждения. 34. План - задание к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий XI. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН СТРАХОВЩИК ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ УЧРЕЖДЕНИЕ ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ ______________/__________ ____________/___________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П. "___" ____________ 200 ___ г. "___" ____________ 200 ___ г." Приложение к Типовому договору на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Перечень дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи 1.1. При проведении медико-экономического контроля +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | Код | Перечень дефектов и | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | | | +---------------+-----------------+--------------+ | | нарушений | Стационарная | Амбулаторно- | Стационаро- | | | | помощь | поликлиническая | замещающие | | | | | помощь | виды помощи | +----------+-------------------------+---------------+-----------------+--------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +----------+-------------------------+---------------+-----------------+--------------+ | 2.1. | Правильность оформления реестров | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.1. | Отсутствие кода исхода | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | заболевания | медицинская организация вносит изменения | | | | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | | фактуру | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.2. | Отсутствие даты | | | | поступления и/или | | | | выписки пациента из | | | | стационара | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.3. | Отсутствие данных | | | | полиса ОМС или | | | | указанные данные полиса | | | | ОМС содержат | | | | недостоверную и/или | | | | неполную информацию, | | | | затрудняющую | | | | идентификацию | | | | застрахованных | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.4. | Отсутствие адреса | | | | регистрации (для | | | | неработающих) или места | | | | работы (для работающих) | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.5. | Заявленная сумма по | | | | позиции реестра | | | | некорректна (содержит | | | | арифметическую ошибку) | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.1.6. | Включение в реестр | | | | позиций | | | | несоответствующей | | | | категории населения | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.2. | Принадлежность застрахованных к СМО | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.2.1. | Медицинская помощь | Позиция реестра отклоняется от оплаты | | | оказана пациенту, | | | | застрахованному другим | | | | страховщиком | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.2.2. | Отсутствие сведений в | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | СМО (филиале, | медицинская организация вносит изменения | | | представительстве) | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | данных о выдаче полиса | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | ОМС и заключенного | фактуру | | | Договора ОМС со | | | | страхователем на момент | | | | оказания медицинской | | | | помощи | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.3. | Определение кода услуги или шифра | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.3.1. | Неправильная шифровка | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | или отсутствие кода | медицинская организация вносит изменения | | | МКБ-10 по основному | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | заболеванию | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | | фактуру | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4. | Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в | | | территориальную программу ОМС | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.1. | Медицинская помощь | Позиция реестра отклоняется от оплаты | | | оказана гражданам | | | | иностранных государств, | | | | временно находящимся на | | | | территории РФ (в т.ч. | | | | иностранным студентам) | | | | и не имеющим полиса ОМС | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.2. | Предъявление видов | | | | медицинской помощи, не | | | | вошедших в | | | | муниципальное | | | | (государственное) | | | | задание | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.3. | Включение в реестр | | | | медицинских услуг, не | | | | входящих в | | | | Территориальную | | | | программу ОМС | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.4. | Медицинская помощь | | | | оказана в медицинском | | | | учреждении или | | | | отделении, не входящем | | | | в систему ОМС области | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.5. | Медицинская помощь | | | | оказана аттестованным | | | | сотрудникам МО, МВД, | | | | ФСБ и других ведомств, | | | | в которых предусмотрена | | | | военная служба | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.4.6. | Медицинская помощь | | | | оказана жителям, | | | | застрахованным на | | | | территории других | | | | субъектов РФ | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.5. | Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.5.1. | Предъявление к оплате | Позиция реестра отклоняется от оплаты | | | из средств ОМС видов | | | | медицинской помощи, не | | | | лицензированных в | | | | медицинской организации | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.6. | Применение тарифа, не соответствующего утвержденному | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.6.1. | Несоответствие тарифа | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | профилю койки, профилю | медицинская организация вносит изменения | | | врачебной специальности | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | и периоду действия | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | тарифа | фактуру | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.6.2. | Выставление счета с | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | применением тарифа, не | медицинская организация вносит изменения | | | соответствующего уровню | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | медицинской | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | организации, виду | фактуру | | | медицинских услуг | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.7. | Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.7.1. | Несоответствие | Позиция реестра отклоняется от оплаты, | | | диагноза, вида мед. | медицинская организация вносит изменения | | | услуг профилю койки, | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | профилю врачебной | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | специальности | фактуру | +----------+-------------------------+------------------+-------------+---------------+ | 2.7.2. | Отсутствие решения ВК | Отклоняется от | - | - | | | при превышении сроков | оплаты сумма за | | | | | лечения более чем на | дни превышения | | | | | 15% от предусмотренных | сроков лечения, | | | | | Стандартами | предусмотренных | | | | | | Стандартами; | | | +----------+-------------------------+------------------+-------------+---------------+ | 2.8. | Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.8.1. | Позиция реестра | Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты | | | оплачена ранее, | | | | повторное выставление | | | | счета | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.8.2. | Дублирование позиций в | Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция | | | одном реестре | реестра | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.8.3. | Дублирование позиций в | Позиции реестра отклоняются от оплаты, | | | реестрах по работающему | медицинская организация вносит изменения | | | и неработающему | (уточнения) по отклоненным позициям и | | | населению | формирует дополнительный (новый) реестр и счет | | | | фактуру | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.4. | Повторное посещение к | - | Отклонение от | - | | | врачу одной и той же | | оплаты одного | | | | специальности одного | | посещения | | | | физического лица в один | | | | | | день | | | | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.5. | Посещения в поликлинику | - | Позиция | - | | | в период пребывания | | реестра | | | | больного в | | отклоняется | | | | круглосуточном | | от оплаты | | | | стационаре | | | | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.6. | Посещения в поликлинику | - | Позиция | - | | | в период пребывания | | реестра | | | | больного в дневном | | приостанавли- | | | | стационаре | | вается от | | | | | | оплаты до | | | | | | получения | | | | | | результатов | | | | | | медико- | | | | | | экономической | | | | | | экспертизы | | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.8.7. | Предъявление к оплате | Позиции | - | Позиция | | | лечения пациента в | реестра | | реестра | | | круглосуточном | приостанав- | | приостанавли- | | | стационаре и дневном | ливается от | | вается от | | | стационаре одновременно | оплаты до | | оплаты до | | | или с совпадением части | получения | | получения | | | сроков лечения | результатов | | результатов | | | | медико- | | медико- | | | | экономической | | экономической | | | | экспертизы | | экспертизы | +----------+-------------------------+---------------+---------------+----------------+ | 2.9. | Другие нарушения | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.1. | На рассмотрении в ТФ | Случай лечения приостанавливается от оплаты до | | | ОМС (филиале ТФ ОМС), | проведения целевой экспертизы качества | | | СМО находится | | | | письменная жалоба | | | | пациента (его законного | | | | представителя) или | | | | страхователя | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.2. | Случаи летальных | Случай лечения оплачивается с обязательным | | | исходов | проведением целевой экспертизы качества | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.3. | Повторное обращение | Случай лечения приостанавливается от оплаты до | | | пациента за медицинской | проведения целевой экспертизы качества | | | помощью по поводу того | | | | же заболевания в | | | | течение 10 дней со дня | | | | завершения | | | | амбулаторного лечения и | | | | 30 дней со дня | | | | завершения лечения в | | | | стационаре | | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ | 2.9.4. | Случаи первичного | Позиция реестра оплачивается с обязательным | | | выхода на инвалидность | проведением целевой экспертизы качества | +----------+-------------------------+------------------------------------------------+ 1.2. При проведении медико-экономической экспертизы +--------------+------------------------------+------------------------------------------------------------+ | Код | Перечень дефектов и | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | | | +--------------------+--------------------+------------------+ | | нарушений | Стационарная | Амбулаторно- | Стационаро- | | | | помощь | поликлиническая | замещающие виды | | | | | помощь | помощи | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1. | Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков | | | лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто- дней, УЕТ) | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.1. | Необоснованное нахождение | 100% разницы | - | - | | | пациента на койке | оплаченной суммы и | | | | | круглосуточного пребывания, | суммы, | | | | | медицинская помощь которому | рассчитанной по | | | | | могла быть оказана в полном | тарифу дневного | | | | | объеме в условиях дневного | стационара | | | | | стационара; | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.2. | Необоснованное нахождение | 100% разницы | - | 100% разницы | | | пациента на койке | оплаченной суммы и | | оплаченной суммы | | | круглосуточного или дневного | суммы, | | и суммы, | | | пребывания, медицинская | рассчитанной за | | рассчитанной за | | | помощь которому могла быть | оказание | | оказание | | | оказана в полном объеме в | медицинской помощи | | медицинской | | | амбулаторно- | согласно | | помощи согласно | | | поликлинических условиях; | Стандартам | | Стандартам | | | | оказания | | оказания | | | | амбулаторно- | | амбулаторно- | | | | поликлинической | | поликлинической | | | | помощи по профилю | | помощи по | | | | соответствующей | | профилю | | | | специальности | | соответствующей | | | | | | специальности | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.3. | Необоснованная задержка | 100% стоимости | - | 100% стоимости | | | пациента в круглосуточном | лечения за дни | | лечения за дни | | | (дневном) стационаре (при | необоснованной | | необоснованной | | | достигнутом стабильном | задержки | | задержки | | | результате лечения); | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.4. | Выполнение пациенту | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | непоказанных медицинских | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | услуг, выполненных сверх | | | | | | стандартов медицинской | | | | | | помощи и неоправданных с | | | | | | клинической точки зрения | | | | | | исследований и вмешательств, | | | | | | приведших к удлинению сроков | | | | | | лечения, удорожанию | | | | | | стоимости лечения | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.5. | Выставление счета с | 100% разницы | 100% разницы | 100% разницы | | | применением тарифа, не | оплаченной суммы и | оплаченной суммы и | оплаченной суммы | | | соответствующего виду | суммы, | суммы, | и суммы, | | | медицинских услуг и/или | рассчитанной по | рассчитанной по | рассчитанной по | | | фактически оказанной | соответствующему | соответствующему | соответствующему | | | медицинской помощи | тарифу | тарифу | тарифу | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.6. | Включение в реестр | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | пациентов, лечение которых | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | оплачено за счет других | | | | | | источников | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.7. | Предъявление видов | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | медицинской помощи, не | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | вошедших в муниципальное | | | | | | (государственное) задание | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.8. | Медицинская помощь оказана в | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | медицинской организации или | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | отделении, не входящем в | | | | | | систему ОМС | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.9. | Предъявление к оплате видов | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | медицинской помощи, не | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | лицензированных в | | | | | | медицинской организации | | | | | | (отсутствие сертификатов | | | | | | специалистов и т.д.) | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.10. | Несоответствие оплаченного | 100% разницы | 100% разницы | 100% разницы | | | тарифа профилю койки, | оплаченной суммы и | оплаченной суммы и | оплаченной суммы | | | профилю врачебной | суммы, | суммы, | и суммы, | | | специальности и периоду | рассчитанной по | рассчитанной по | рассчитанной по | | | действия тарифа | соответствующему | соответствующему | соответствующему | | | | тарифу | тарифу | тарифу | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.11. | Отсутствие решения ВК при | Отклоняется от | - | - | | | превышении сроков лечения | оплаты сумма за | | | | | более чем на 15% от | дни превышения | | | | | предусмотренных Стандартами | сроков лечения, | | | | | | предусмотренных | | | | | | Стандартами | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.1.12. | Ограничение доступности | 5 % от оплаченной | 100 % тарифа | 5 % от | | | медицинской помощи в форме | стоимости лечения | одного посещения к | оплаченной | | | взимания платы с | | профильному | стоимости | | | застрахованного за | | специалисту | лечения | | | предоставленную медицинскую | | | | | | помощь, предусмотренную | | | | | | территориальной программой | | | | | | ОМС и Стандартами (в т.ч. | | | | | | оплата параклинических | | | | | | методов диагностики и | | | | | | лечения), оплаченную | | | | | | страховщиком | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.2. | Выставление счета за не оказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр | | | фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто - дней, УЕТ (не подтвержденных | | | первичной медицинской документацией) | +--------------+------------------------------+------------------------------------------------------------+ | 3.2.1. | Выставление счета за не | 100% стоимости не оказанных услуг | | | оказанные медицинские услуги | | +--------------+------------------------------+--------------------+-------------------+-------------------+ | 3.2.2. | Несоответствие длительности | 100% разницы | - | 100% разницы | | | оплаченного лечения, | оплаченной суммы и | | оплаченной суммы | | | фактическому пребыванию | суммы, | | и суммы, | | | пациента в стационаре | рассчитанной за | | рассчитанной за | | | (дневном стационаре) | фактическое | | фактическое | | | | пребывание | | пребывание | +--------------+------------------------------+--------------------+-------------------+-------------------+ | 3.2.3. | Несоответствие количества | - | 100% разницы | - | | | оплаченных посещений (УЕТ | | оплаченной суммы | | | | при оказании | | и суммы, | | | | стоматологической помощи), | | рассчитанной за | | | | фактическому количеству | | фактические | | | | посещений в поликлинику | | посещения (УЕТ) в | | | | (УЕТ) | | поликлинику | | +--------------+------------------------------+--------------------+-------------------+-------------------+ | 3.3. | Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.3.1. | Отсутствие медицинской | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | документации, подтверждающей | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | факт оказания медицинских | | | | | | услуг и их качество, без | | | | | | уважительных причин; | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.4. | Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику | | | состояния пациента, объем и характер медицинской помощи | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.4.1. | Дефекты оформления | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | медицинской документации, | лечения | посещения (УЕТ) | лечения | | | затрудняющие проведение | | | | | | экспертизы объема и качества | | | | | | медицинской помощи | | | | | | (невозможность оценить | | | | | | динамику состояния больного, | | | | | | объем и характер медицинской | | | | | | помощи, результаты лечении) | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5. | Прочие причины | +--------------+------------------------------+------------------------------------------------------------+ | 3.5.1. | Отказ администрации | 100% оплаченной (приостановленной) стоимости медицинских | | | медицинской организации в | услуг по запрашиваемой документации | | | проведении медико- | | | | экономической экспертизы | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.2. | Медицинская помощь оказана | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | аттестованным сотрудникам | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | МО, МВД, ФСБ и других | | | | | | ведомств, в которых | | | | | | предусмотрена военная или | | | | | | приравненная к ней служба | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.3. | Медицинская помощь оказана | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | жителям застрахованным на | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | территории других субъектов | | | | | | РФ | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.4. | Медицинская помощь оказана | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | гражданам иностранных | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | государств, временно | | | | | | находящимся на территории РФ | | | | | | (в т.ч. иностранным | | | | | | студентам) и не имеющим | | | | | | полиса ОМС | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.5. | Повторное обращение пациента | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | за медицинской помощью по | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | поводу того же заболевания в | | | | | | течение 10 дней со дня | | | | | | завершения амбулаторного | | | | | | лечения и 30 дней со дня | | | | | | завершения лечения в | | | | | | стационаре вследствие не | | | | | | достижения результата | | | | | | предыдущего лечения, | | | | | | подтвержденное | | | | | | медико-экономической | | | | | | экспертизой | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.7. | Включение в счет-фактуру и реестр медицинской помощи, оказанной пациенту: | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.7.1. | - в поликлинике, в период | - | 100% стоимости | - | | | его пребывания в | | посещений (УЕТ) | | | | круглосуточном стационаре | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.7.2. | - в дневном стационаре, в | - | - | 100% стоимости | | | период его пребывания в | | | лечения | | | круглосуточном стационаре | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.7.3. | в поликлинике, в период его | - | 100% стоимости | - | | | пребывания в дневном | | посещений (УЕТ) (в | | | | стационаре | | случае совпадения | | | | | | времени пребывания | | | | | | и приема) | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.8. | Невыполнение необходимых | 15% стоимости | 15% стоимости | 15% стоимости | | | диагностических или лечебных | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | мероприятий, в соответствии | | | | | | со Стандартами, | | | | | | неоправданных клинически | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.9. | Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или | | | лечебных мероприятий, повлекших за собой: | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.9.1 | Возникающие в период лечения | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | больного в медицинской | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | организации травмы, ожоги, | | | | | | внутрибольничные инфекции и | | | | | | другие состояния, | | | | | | расцениваемые как ятрогения | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.9.2 | Прогрессирование, осложнение | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | течения лечения основного | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | заболевания | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.9.3. | первичный выход на | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | инвалидность | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.10. | Несвоевременное оказание | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | экстренной и неотложной | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | медицинской помощи, | | | | | | повлекшее за собой ухудшение | | | | | | состояния больного, | | | | | | превышение сроков лечения. | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.11. | Несвоевременная | 50% стоимости | - | 50% стоимости | | | госпитализация при наличии | лечения | | лечения | | | показаний, повлекшая за | | | | | | собой ухудшение состояния | | | | | | больного и/или повторную | | | | | | госпитализацию | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.12. | Несвоевременное направление | - | 50% стоимости | - | | | на стационарное лечение при | | посещений (УЕТ) | | | | наличии показаний, повлекшее | | | | | | за собой ухудшение состояния | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.13. | Преждевременная выписка из | 50% стоимости | - | 50% стоимости | | | стационара (прекращение | лечения | | лечения | | | лечения), повлекшая за собой | | | | | | ухудшение состояния пациента | | | | | | (кроме документально | | | | | | оформленных случаев | | | | | | прекращения лечения по | | | | | | инициативе больного) | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.14. | Несвоевременный или | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | неосуществленный перевод | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | пациента при наличии | | | | | | показаний в медицинскую | | | | | | организацию более высокого | | | | | | уровня, приведший к | | | | | | ухудшению состояния | | | | | | пациента, развитию | | | | | | осложнений, обострению и/или | | | | | | утяжелению течения | | | | | | заболевания | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.15. | Пропущенные случаи: | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.15.1. | онкологических заболеваний | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.15.2. | глаукомы при получении | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | медицинской помощи у | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | специалистов | | | | | | офтальмологического профиля | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.16. | Несоответствие диагноза | 100% стоимости | 100% стоимости | 50% стоимости | | | клинического заключительного | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | основного заболевания | | | | | | клинико-диагностическим | | | | | | данным | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.17. | Невыполнение требований | 10% стоимости | - | - | | | Стандартов в части | лечения | | | | | направления работающих | | | | | | граждан в отделения | | | | | | реабилитации | | | | | | специализированных | | | | | | санаториев при отсутствии | | | | | | письменного отказа больного | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.18. | Неправильная шифровка кода | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | МКБ-10 по основному | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | заболеванию | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ | 3.5.19. | Несоответствие диагноза, | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | вида мед. услуг, тарифа | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | профилю койки, профилю | | | | | | врачебной специальности | | | | +--------------+------------------------------+--------------------+--------------------+------------------+ 1.3. При проведении экспертизы качества медицинской помощи +-------------+-------------------------------+-------------------------------------------------------------+ | Код | Перечень дефектов и нарушений | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | | | Стационарная | Амбулаторно- | Стационаро- | | | | помощь | поликлиническая | замещающие виды | | | | | помощь | помощи | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.1. | Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.1.1. | Невыполнение необходимых | 15% стоимости | 15% стоимости | 15% стоимости | | | диагностических или лечебных | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | мероприятий, в соответствии | | | | | | со Стандартами, неоправданных | | | | | | клинически | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.1.2. | Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных | | | мероприятий, повлекшее за собой: | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.2.1. | Возникающие в период лечения | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | больного в медицинской | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | организации травмы, ожоги, | | | | | | внутрибольничные инфекции и | | | | | | другие состояния, | | | | | | расцениваемые как ятрогения | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.2.2. | Прогрессирование, осложнение | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | течения лечения основного | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | заболевания | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.2.3. | первичный выход на | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | инвалидность: | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.2.4. | летальный исход | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.3. | Несвоевременное оказание | 50% стоимости | 50% стоимости | - | | | экстренной и неотложной | лечения | посещений (УЕТ) | | | | медицинской помощи, повлекшее | | | | | | за собой ухудшение состояния | | | | | | больного, превышение сроков | | | | | | лечения | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.4. | Несвоевременная | - | 50% стоимости | - | | | госпитализация при наличии | | посещений (УЕТ) | | | | показаний, повлекшая за собой | | | | | | ухудшение состояния больного | | | | | | и/или повторную | | | | | | госпитализацию | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.5. | Преждевременная выписка из | 50% стоимости | - | 50% стоимости | | | стационара (прекращение | лечения | | лечения | | | лечения), повлекшая за собой | | | | | | ухудшение состояния пациента | | | | | | (кроме документально | | | | | | оформленных случаев | | | | | | прекращения лечения по | | | | | | инициативе больного) | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+-------------------+---------------------+ | 5.1.6. | Пропущенные случаи: | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.1.6.1. | онкологических заболеваний | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.1.6.2. | глаукомы при получении | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | медицинской помощи у | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | специалистов | | | | | | офтальмологического профиля | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.1.7. | Несоответствие диагноза | 100% стоимости | - | 100% стоимости | | | клинического заключительного | лечения | | лечения | | | основного заболевания | | | | | | клинико-диагностическим | | | | | | данным | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.2. | Необоснованная госпитализация | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.2.1. | Необоснованная госпитализация | 100% разницы | - | 100% разницы | | | пациента, медицинская помощь | оплаченной суммы | | оплаченной суммы и | | | которому могла быть оказана в | и суммы, | | суммы, | | | полном объеме в | рассчитанной за | | рассчитанной за | | | амбулаторно-поликлинических | оказание | | оказание | | | условиях | медицинской | | медицинской помощи | | | | помощи согласно | | согласно | | | | Стандартам | | Стандартам | | | | оказания | | оказания | | | | амбулаторно- | | амбулаторно- | | | | поликлинической | | поликлинической | | | | помощи по профилю | | помощи по профилю | | | | соответствующей | | соответствующей | | | | специальности | | специальности | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.2.2. | Необоснованное нахождение | 100% разницы | - | - | | | пациента на койке | оплаченной суммы | | | | | круглосуточного пребывания, | и суммы, | | | | | медицинская помощь которому | рассчитанной по | | | | | могла быть оказана в полном | тарифу дневного | | | | | объеме в условиях дневного | стационара | | | | | стационара | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.2.3. | Необоснованная задержка | 100% стоимости | - | 100% стоимости | | | пациента в круглосуточном | лечения по | | лечения по | | | (дневном) стационаре (при | действующему | | действующему | | | достигнутом стабильном | тарифу за дни | | тарифу за дни | | | результате лечения) | необоснованной | | необоснованной | | | | задержки | | задержки | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.3. | Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.3.1. | Отказ медицинской организации | 200 руб. | 100 руб. | 200 руб. | | | гражданину, застрахованному в | | | | | | системе ОМС, в предоставлении | | | | | | медицинской помощи, | | | | | | предусмотренной | | | | | | территориальной программой | | | | | | ОМС, не повлекший за собой | | | | | | причинение вреда здоровью, не | | | | | | создавший риска | | | | | | прогрессирования имеющегося | | | | | | заболевания, не создавший | | | | | | риска возникновения нового | | | | | | заболевания | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.3.2. | Отказ медицинской организации | 1000 руб. | 500 руб. | 1000 руб. | | | гражданину, застрахованному в | | | | | | системе ОМС, в предоставлении | | | | | | медицинской помощи, | | | | | | предусмотренной | | | | | | территориальной программой | | | | | | ОМС, повлекший за собой | | | | | | причинение вреда здоровью, | | | | | | создавший риск | | | | | | прогрессирования имеющегося | | | | | | заболевания, создавший риск | | | | | | возникновения нового | | | | | | заболевания | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.4. | Повторное обоснованное обращение пациента | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.4.1. | Повторное обоснованное | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | обращение пациента за | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | медицинской помощью по поводу | | | | | | того же заболевания в течение | | | | | | 10 дней со дня завершения | | | | | | амбулаторного лечения и 30 | | | | | | дней со дня завершения | | | | | | лечения в стационаре | | | | | | вследствие не достижения | | | | | | результата предыдущего | | | | | | лечения | | | | +-------------+-------------------------------+-------------------+--------------------+--------------------+ | 5.5. | Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.5.1. | Несвоевременное направление | - | 50% стоимости | - | | | на стационарное лечение при | | посещений (УЕТ) | | | | наличии показаний, повлекшее | | | | | | за собой ухудшение состояния | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.5.2. | Несвоевременный или | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | неосуществленный перевод | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | пациента при наличии | | | | | | показаний в медицинскую | | | | | | организацию более высокого | | | | | | уровня, приведший к ухудшению | | | | | | состояния пациента, развитию | | | | | | осложнений, обострению и/или | | | | | | утяжелению течения | | | | | | заболевания | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.5.3. | Невыполнение требований | 10% стоимости | - | - | | | Стандартов в части | лечения | | | | | направления работающих | | | | | | граждан в отделения | | | | | | реабилитации | | | | | | специализированных санаториев | | | | | | (при отсутствии письменного | | | | | | отказа пациента) | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.6. | Непрофильная госпитализация | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.6.1. | Несоответствие диагноза, вида | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | мед. услуг профилю койки, | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | профилю врачебной | | | | | | специальности | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.6.2. | Госпитализация больного на не | 10% стоимости | - | 10% стоимости | | | соответствующий группам | лечения | | лечения | | | заболеваний и состояний | | | | | | профиль коек | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.7. | Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную | | | территориальной программой ОМС | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.7.1. | Ограничение доступности | При наличии жалобы | При наличии | При наличии жалобы | | | медицинской помощи, | застрахованного, | жалобы | застрахованного, | | | предусмотренной ПГГ в форме | его законного | застрахованного, | его законного | | | взимания платы с | представителя в ТФ | его законного | представителя в ТФ | | | застрахованного за | ОМС (СМО), возврат | представителя в | ОМС (СМО), возврат | | | предоставленную медицинскую | необоснованно | ТФ ОМС (СМО), | необоснованно | | | помощь, предусмотренную | полученных | возврат | полученных | | | территориальной программой | денежных средств | необоснованно | денежных средств | | | ОМС и Стандартами (в т.ч. | застрахованному | полученных | застрахованному | | | оплата параклинических | | денежных средств | | | | методов диагностики и | | застрахованному | | | | лечения), как представленную, | | | | | | так и не представленную к | | | | | | оплате страховщику | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.7.2. | Ограничение доступности | 5 % от оплаченной | 100 % тарифа | 5 % от оплаченной | | | медицинской помощи, в форме | стоимости лечения | одного посещения | стоимости лечения | | | взимания платы с | | к профильному | | | | застрахованного за | | специалисту | | | | предоставленную медицинскую | | | | | | помощь, предусмотренную | | | | | | территориальной программой | | | | | | ОМС и Стандартами (в т.ч. | | | | | | оплата параклинических | | | | | | методов диагностики и | | | | | | лечения), оплаченную | | | | | | страховщиком при отсутствии | | | | | | жалобы | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.7.3. | Ограничение доступности | При наличии жалобы | - | При наличии жалобы | | | медицинской помощи в форме | застрахованного, | | застрахованного, | | | приобретения пациентом | его законного | | его законного | | | лекарственных средств, | представителя в ТФ | | представителя в ТФ | | | изделий медицинского | ОМС (СМО), возврат | | ОМС (СМО), возврат | | | назначения, необходимых для | необоснованно | | необоснованно | | | лечения в период пребывания в | привлеченных | | привлеченных | | | стационаре по назначению | денежных средств | | денежных средств | | | врача, включенных в "Перечень | застрахованному | | застрахованному | | | жизненно необходимых и | | | | | | важнейших лекарственных | | | | | | средств+" | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.8. | Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 5.8.1. | Обоснованные жалобы пациентов | 1000 руб. | - | 1000 руб. | | | (их законных представителей) | | | | | | или страхователей на условия | | | | | | пребывания | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+-------------------+--------------------+ | 6. | Другое | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.1. | Обоснованные жалобы пациентов | 1000 руб. | 500 руб. | 1000 руб. | | | (их законных представителей) | | | | | | или страхователей, за | | | | | | исключением указанных в п. | | | | | | 5.8.1. | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.2. | Отказ администрации | 1% стоимости | 1% стоимости | 1% стоимости | | | медицинской организации в | финансирования за | финансирования за | финансирования за | | | проведении плановой | проверяемый период | проверяемый период | проверяемый | | | (тематической) экспертиз | при плановом | при плановом | период при | | | качества медицинской помощи | контроле и 10% от | контроле и 10% от | плановом контроле | | | | стоимости лечения | стоимости лечения | и 10% от | | | | по запрашиваемой | по запрашиваемой | стоимости лечения | | | | документации для | документации для | по запрашиваемой | | | | тематических | тематических | документации для | | | | экспертиз | экспертиз | тематических | | | | | | экспертиз | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.3. | Отказ администрации | 100% | 100% стоимости | 100% стоимости | | | медицинской организации в | стоимости лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | проведении целевых экспертиз | | | | | | качества медицинской помощи | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.4. | Дефекты оформления | 50% стоимости | 50% стоимости | 50% стоимости | | | медицинской документации, | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | затрудняющие проведение | | | | | | экспертизы объема и качества | | | | | | медицинской помощи | | | | | | (невозможность оценить | | | | | | динамику состояния больного, | | | | | | объем и характер медицинской | | | | | | помощи, результаты лечения) | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.5. | Отсутствие медицинской | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | документации, подтверждающей | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | факт оказания медицинских | | | | | | услуг и их качество, без | | | | | | уважительных причин | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.6. | Выполнение пациенту | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | непоказанных медицинских | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | услуг, выполненных сверх | | | | | | стандартов медицинской помощи | | | | | | и неоправданных с клинической | | | | | | точки зрения исследований и | | | | | | вмешательств, приведших к | | | | | | удлинению сроков лечения, | | | | | | удорожанию стоимости лечения | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.7. | Выставление счета с | 100% разницы | 100% разницы | 100% разницы | | | применением тарифа, не | оплаченной суммы и | оплаченной суммы и | оплаченной суммы | | | соответствующего профилю | суммы, | суммы, | и суммы, | | | коек, виду медицинских услуг | рассчитанной по | рассчитанной по | рассчитанной по | | | и/или фактически оказанной | соответствующему | соответствующему | соответствующему | | | медицинской помощи | тарифу | тарифу | тарифу | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.8. | Включение в реестр пациентов, | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | лечение которых оплачено за | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | счет других источников | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.9. | Медицинская помощь оказана | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | аттестованным сотрудникам МО, | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | МВД, ФСБ и других ведомств, в | | | | | | которых предусмотрена военная | | | | | | служба | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.10. | Медицинская помощь оказана | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | жителям застрахованным на | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | территории других субъектов | | | | | | РФ | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.11. | Медицинская помощь оказана | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | гражданам иностранных | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | государств, временно | | | | | | находящимся на территории РФ | | | | | | (в т.ч. иностранным | | | | | | студентам) и не имеющим | | | | | | полиса ОМС | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.12. | Предъявление видов | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | медицинской помощи, не | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | вошедших в муниципальное | | | | | | (государственное) задание | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.13. | Несоответствие оплаченного | 100% разницы | 100% разницы | 100% разницы | | | тарифа профилю койки, профилю | оплаченной суммы и | оплаченной суммы и | оплаченной суммы | | | врачебной специальности и | суммы, | суммы, | и суммы, | | | периоду действия тарифа | рассчитанной по | рассчитанной по | рассчитанной по | | | | соответствующему | соответствующему | соответствую- | | | | тарифу | тарифу | щему тарифу | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.14. | Предъявление к оплате из | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | средств ОМС видов медицинской | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | помощи, не лицензированных в | | | | | | медицинской организации (в | | | | | | т.ч. отсутствие сертификатов | | | | | | специалистов и т.д.) | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.15. | Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, оказанной пациенту: | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.15.1 | - в поликлинике, в период его | - | 100% стоимости | - | | | пребывания в круглосуточном | | посещений (УЕТ) | | | | стационаре | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.15.2. | - в поликлинике, в период его | - | 100% стоимости | - | | | пребывания в дневном | | посещений (УЕТ) (в | | | | стационаре | | случае совпадения | | | | | | времени пребывания | | | | | | и приема) | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.15.3. | - в дневном стационаре, в | - | - | 100% стоимости | | | период его пребывания в | | | лечения | | | круглосуточном стационаре | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.16. | Нарушение права | 500 руб. | 500 руб. | 500 руб. | | | застрахованного в медицинской | | | | | | организации на: | | | | | | - добровольное | | | | | | информированное согласие на | | | | | | медицинское вмешательство (в | | | | | | том числе информирование о | | | | | | диагнозе, возможном риске, | | | | | | последствиях и результатах | | | | | | лечения); | | | | | | - отказ от медицинского | | | | | | вмешательства; | | | | | | - получение копий медицинской | | | | | | документации; | | | | | | - допуск адвоката | | | | | | (священнослужителя) | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.17. | Нарушение этики и деонтологии | 1000 руб. | 1000 руб. | 1000 руб. | | | медицинскими работниками | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.18. | Несоответствие количества | - | 100% разницы | - | | | оплаченных посещений (УЕТ при | | оплаченной суммы и | | | | оказании стоматологической | | суммы, | | | | помощи), фактическому | | рассчитанной за | | | | количеству посещений в | | фактически | | | | поликлинику (УЕТ) | | сделанные | | | | | | посещения (УЕТ) | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.19. | Несоответствие длительности | 100% разницы | - | 100% разницы | | | оплаченного лечения | оплаченной суммы и | | оплаченной суммы | | | фактическому пребыванию | суммы, | | и суммы, | | | пациента в стационаре | рассчитанной за | | рассчитанной за | | | (дневном стационаре) | фактическое | | фактическое | | | | пребывание | | пребывание | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.20. | Отсутствие решения ВК при | Отклоняется от | - | - | | | превышении сроков лечения | оплаты сумма за | | | | | более чем на 15% от | дни превышения | | | | | предусмотренных Стандартами | сроков лечения, | | | | | | предусмотренных | | | | | | Стандартами; | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.21. | Выставление счета за не | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | оказанные медицинские услуги | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.22. | Неправильная шифровка кода | 10% стоимости | 10% стоимости | 10% стоимости | | | МКБ-10 по основному | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | заболеванию | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ | 6.23. | Включение в реестр | 100% стоимости | 100% стоимости | 100% стоимости | | | медицинских услуг, не | лечения | посещений (УЕТ) | лечения | | | входящих в Территориальную | | | | | | программу ОМС | | | | +-------------+-------------------------------+--------------------+--------------------+-------------------+ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Октябрь
|
