"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

мер без согласия лица является наличие у него тяжелого психического расстройства, под которым понимаются состояния острого или хронического психоза, а также глубокого психического дефекта. Хотя эти признаки не являются вполне достаточными для обязательного психиатрического вмешательства, их констатация, обычно свидетельствующая о неспособности лица самостоятельно принимать осознанные решения, касающиеся состояния его психического здоровья, говорит о правомерности при наличии дополнительных оснований применения тех или иных мер психиатрической помощи в недобровольном порядке.
О каких же дополнительных основаниях может идти речь? Несмотря на различный характер оснований при разных видах психиатрической помощи, они могут быть объединены в три основные группы, наиболее четко обозначенные в ст. ст. 23 и 29 Закона: 1) опасность больного для самого себя или для окружающих, которая квалифицируется как непосредственная; 2) беспомощность, трактуемая как неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, под которыми следует понимать самообслуживание, поддержание необходимого санитарного состояния в отношении самого себя и своего жилища, обеспечение себя питанием, жильем, одеждой; 3) угроза существенного вреда здоровью пациента вследствие прогрессирования заболевания, если он будет оставлен без лечения и других видов психиатрической помощи. Перечисленные признаки в основном соответствуют признакам, содержащимся в законодательстве других стран, отвечая требованиям документов Организации Объединенных Наций.
В зависимости от преобладания тех или иных компонентов отмеченных клинических и социальных критериев могут быть применены различные виды недобровольной психиатрической помощи, изменена процедура их применения. Так, опасность для себя или для окружающих расценивается обычно как признак, требующий немедленного вмешательства психиатра, тем более экстренного и энергичного, чем более непосредственный характер носит эта опасность. В то же время беспомощность больного, возможность причинения ущерба его здоровью вследствие неоказания психиатрической помощи трактуются обычно как обстоятельства, допускающие отсроченность психиатрической помощи даже при ее недобровольном применении. В силу этого в одних случаях процедура принятия решения о применении психиатрической помощи максимально упрощена и допускает самостоятельные действия врача-психиатра по немедленному освидетельствованию и госпитализации пациента, которые лишь в последующем контролируются и санкционируются в судебном порядке; в других - решение врача-психиатра об освидетельствовании может быть реализовано только после получения соответствующей судебной санкции.
Естественно, что в Законе трактовка приведенных критериев, как и их практическое применение, не конкретизирована в полной мере. Поэтому в практической психиатрической деятельности определенную роль должны играть инструкции и положения органов здравоохранения, изданные в развитие Закона, а также методические материалы, основанные на опыте работы по новой системе. Некоторые из названных материалов приведены в Приложении к настоящему Комментарию, на другие - даются подробные ссылки.
Введение механизма судебной защиты привело к увеличению количества дел, возбуждаемых в рамках гражданского судопроизводства по жалобам граждан на действия специалистов, принимавших участие в оказании психиатрической помощи, как правило, по поводу применения тех или иных видов психиатрической помощи без их согласия, а также по поводу установления ограничений на отдельные виды деятельности. Необходимо отметить, что в соответствии со ст. 47 Закона обжалованию подлежат действия специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, ущемляющие права или законные интересы граждан. По смыслу этой статьи предметом рассмотрения суда не может быть диагноз психического заболевания как таковой. Закон не рассматривает диагноз как фактор, способный ущемить права или законные интересы граждан. Диагноз заболевания, являющийся сугубо профессиональной категорией и представляющий собой необходимый этап обследования и квалификации состояния пациента, осуществляемых любым врачом с целью принятия тех или иных медицинских мер, не имеет самостоятельного правового значения и не может быть произвольно изъят из субъективного процесса клинического мышления. Другое дело, когда на основании установленного врачом или комиссией врачей диагноза предпринимаются какие-либо действия, ограничивающие свободу личности, ущемляющие ее права и законные интересы. Суд, рассматривая иск по поводу этих действий, будет вынужден затронуть и вопрос диагноза, но только как одну из предпосылок к их совершению. При этом суд, не обладающий специальными познаниями в области психиатрии, может прибегнуть к судебно-психиатрической экспертизе. Таким образом, существенно расширяется круг вопросов, подлежащих компетенции судебно-психиатрических экспертов. Здесь наиболее вероятны вопросы об обоснованности: проведенного психиатрического освидетельствования; госпитализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его законного представителя; недобровольного содержания в психиатрической больнице; проведения лечения без согласия пациента; установления диспансерного наблюдения; ограничений в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности. В связи с этим для полноценного функционирования Закона необходимо систематически принимать меры по дополнительной подготовке экспертов-психиатров к квалифицированному решению указанных вопросов. Увеличение количества и изменение характера вопросов, подлежащих судебному рассмотрению, по-видимому, должны найти отражение в готовящемся Гражданском процессуальном кодексе и, возможно, потребуют создания специализированных судов.
Организация Объединенных Наций, в частности Комитет по правам человека, придает большое значение разработке национального законодательства по вопросам психического здоровья населения во всех странах-членах ООН и его унификации. Генеральная Ассамблея ООН в 1991 г. приняла Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии (Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН N 46/119 от 17 декабря 1991 г.). С этими Принципами согласуется и комментируемый Закон, в котором они конкретизированы и развиты в соответствии с традициями и особенностями правовой системы нашей страны. Конкретизация и развитие прав пациентов, оказывающихся в сфере применения психиатрической помощи, получили отражение в ст. ст. 5, 37, 38, 43 рассматриваемого Закона. Лицам, находящимся в психиатрических стационарах и психоневрологических учреждениях, предоставлены все права граждан России, которые по понятным причинам вынужденно ограничены их психическим состоянием в той степени, в какой не могут осуществляться без ущерба для пациента и для общества. В Законе предусмотрены и такие права, которые обеспечивают сохранение человеческого достоинства лица, страдающего психическим расстройством, и удовлетворение его непосредственных повседневных потребностей. Наконец, Закон предусматривает создание специальной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (она, к сожалению, еще не функционирует).
В Законе не только декларируются современные правила обращения с лицами, страдающими психическими расстройствами, что само по себе немаловажно, но и содержатся гарантии и механизмы применения этих положений на практике. Именно этому будут способствовать: четко зафиксированные в Законе права лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. ст. 5, 37); представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь (ст. 7); независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи (ст. 21); требование о том, что недобровольное освидетельствование может быть проведено только по решению судьи или суда (ст. ст. 25, 32), а все существенные решения для лица, страдающего психическим расстройством, принимаются врачами-психиатрами коллегиально (ст. ст. 20, 31, 40); создание независимой службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38); установление порядка контроля органов местного самоуправления, вышестоящих органов управления здравоохранением (ст. 45), а также общественных объединений врачей-психиатров (ст. 46) за деятельностью учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь; обжалование прокурору и в суд незаконных действий медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь (ст. 47). Ряд других норм Закона также способствует созданию гарантий и действенного механизма исполнения его требований.
Давая общую характеристику Закону, отметим, что он состоит из краткой преамбулы и шести разделов, включающих 50 статей.
В первом разделе излагаются наиболее общие и принципиальные положения, касающиеся добровольности психиатрической помощи, прав лиц, страдающих психическими расстройствами, понятия врачебной тайны и мер по ее сохранению при оказании психиатрической помощи, требования согласия на лечение и права на отказ от него, а также некоторые другие.
Во втором разделе освещены вопросы обеспечения психиатрической помощью, гарантированной всем нуждающимся в ней гражданам. Здесь приводятся ее основные виды и меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами, которые должны быть приняты государственными органами управления и органами местного самоуправления, определяются источники финансирования психиатрической помощи.
В третьем разделе говорится о субъекте психиатрической помощи, в качестве которого могут выступать учреждения и лица, получившие на это специальное разрешение. Устанавливаются права и обязанности врача-психиатра, утверждается его независимость, подчеркивается, что в своей деятельности он обязан руководствоваться врачебным долгом и ответственностью исключительно перед законом. Важным положением этого раздела является признание работы персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи, деятельностью в особых условиях труда с предоставлением соответствующих привилегий и введение обязательного государственного страхования на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.
Центральное положение в Законе занимает четвертый раздел, посвященный отдельным видам психиатрической помощи и порядку ее оказания. В качестве основных видов психиатрической помощи в Законе рассматриваются психиатрическое освидетельствование, лечение в психиатрическом стационаре, амбулаторное лечение, включая и диспансерное наблюдение, помещение в психоневрологические учреждения для социального обеспечения и специального обучения; по-видимому, недостаточное внимание уделяется лишь профилактике психических расстройств. В данном разделе детально регламентирован порядок оказания всех видов помощи, в том числе в недобровольном порядке, а также права лиц, страдающих психическими расстройствами, и гарантии их обеспечения.
Пятый и шестой разделы посвящены соответственно обеспечению контроля и прокурорского надзора, а также порядку обжалования в суд действий по оказанию психиатрической помощи. Наряду с прокурорским надзором и контролем суда, вышестоящих органов управления здравоохранением предусматривается и контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании им психиатрической помощи. При этом определен порядок осуществления такого контроля и права указанных объединений. Установлено, что обжаловать действия по оказанию психиатрической помощи может само лицо, чьи права ущемлены, его представитель, а также организация, которой предоставлено такое право. Жалоба может быть подана непосредственно в суд, в вышестоящий орган или прокурору. Установлен порядок рассмотрения жалоб, а также ответственность за нарушения настоящего Закона.
Такова обобщенная характеристика основных положений Закона.
В целом есть основания считать, что с принятием Закона положение дел с оказанием психиатрической помощи населению по ряду параметров изменилось в лучшую сторону. Не только появилась законодательная база, устанавливающая общий и единый порядок деятельности психиатрических учреждений, но и снизилось число пациентов, которым психиатрическая помощь того или иного вида оказывается в недобровольном порядке. Недобровольная помощь применяется более обоснованно и дифференцированно. Улучшилась информированность пациентов и их близких о принципах деятельности психиатрической службы, правах и обязанностях ее представителей, о льготах, предоставляемых лицам, страдающим психическими расстройствами, возможности наложения на них отдельных ограничений, о гарантиях их прав и законных интересов. Сняты какие-либо ограничения, которые раньше автоматически вытекали из факта обращения в психиатрическое учреждение или диагноза психического расстройства. Несколько расширились возможности психиатрических учреждений в оказании пациентам социальной и правовой помощи за счет введения в их штат в соответствии с требованиями Закона юристов и социальных работников. Все это привело к ослаблению напряженности и недоверия населения к психиатрической службе.
Вместе с тем выявились и определенные недостатки и трудности, связанные с применением Закона, в частности: несовершенство некоторых формулировок, например, касающихся требования о письменном согласии на лечение определенным методом; трудности, связанные с обеспечением участия представителя больного в процедуре судебного рассмотрения вопроса об обоснованности недобровольной госпитализации; непроработанность вопроса оказания психиатрической помощи в местах лишения свободы; невозможность соблюдения некоторых процедурных моментов, связанных с комиссионными решениями в отдаленных местах, где нет достаточного количества психиатров. Отдельные требования Закона оказались до сих пор не выполненными в связи с организационными трудностями. Так, не удалось создать службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, в результате чего требование Закона об особом внимании к соблюдению прав этих лиц до сих пор полностью не реализовано. Особо следует подчеркнуть, что не выполняется норма об обязательном государственном страховании врачей и другого психиатрического персонала на случай причинения вреда их здоровью при исполнении служебных обязанностей, следствием чего является недостаточная защищенность работников, несущих основную нагрузку при оказании психиатрической помощи. Обнаружились и некоторые негативные тенденции в исполнении Закона, связанные с субъективными факторами, в частности иногда имеют место попытки избежать должного оформления недобровольной госпитализации путем неполной регистрации таких случаев или даже отказать в помощи таким пациентам.
Иногда комментируемый Закон пытаются оценить с точки зрения его влияния на улучшение психического здоровья населения. Такая постановка вопроса, во всяком случае на ближайшие годы, представляется некорректной. Надо учитывать, что на