Постановление Губернатора Тверской области от 23.01.2014 № 18-пг

|        |психотропных   веществ,   внесенных   в  список  III  перечня|
|        |наркотических    средств,    психотропных    веществ   и   их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |50.  Реализация  психотропных веществ, внесенных в список III|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |51.  Распределение  психотропных  веществ, внесенных в список|
|        |III  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |52.  Приобретение  психотропных  веществ,  внесенных в список|
|        |III  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |53.  Использование  психотропных  веществ, внесенных в список|
|        |III  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их|
|        |прекурсоров,  подлежащих  контролю  в Российской Федерации, в|
|        |медицинских целях.                                           |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |54.  Использование  психотропных  веществ, внесенных в список|
|        |III  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их|
|        |прекурсоров,  подлежащих  контролю  в Российской Федерации, в|
|        |ветеринарии.                                                 |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |55.  Использование  психотропных  веществ, внесенных в список|
|        |III  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их|
|        |прекурсоров,  подлежащих  контролю  в Российской Федерации, в|
|        |научных и учебных целях.                                     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |56.  Использование  психотропных  веществ, внесенных в список|
|        |III  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их|
|        |прекурсоров,  подлежащих  контролю  в Российской Федерации, в|
|        |экспертной деятельности.                                     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |57.  Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |58.   Производство   прекурсоров   наркотических   средств  и|
|        |психотропных   веществ,  внесенных  в  таблицу  I  списка  IV|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |59.   Переработка   прекурсоров   наркотических   средств   и|
|        |психотропных   веществ,  внесенных  в  таблицу  I  списка  IV|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |60.    Хранение    прекурсоров    наркотических   средств   и|
|        |психотропных   веществ,  внесенных  в  таблицу  I  списка  IV|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |61.    Реализация   прекурсоров   наркотических   средств   и|
|        |психотропных   веществ,  внесенных  в  таблицу  I  списка  IV|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |62.   Приобретение   прекурсоров   наркотических   средств  и|
|        |психотропных   веществ,  внесенных  в  таблицу  I  списка  IV|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |63.   Использование   прекурсоров   наркотических  средств  и|
|        |психотропных   веществ,  внесенных  в  таблицу  I  списка  IV|
|        |перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и их|
|        |прекурсоров,  подлежащих  контролю  в Российской Федерации, в|
|        |научных и учебных целях.                                     |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|        |64.  Культивирование  наркосодержащих  растений, включенных в|
|        |перечень  растений,  содержащих  наркотические  средства  или|
|        |психотропные   вещества   либо  их  прекурсоры  и  подлежащих|
|        |контролю   в   Российской   Федерации,  для  использования  в|
|        |научных, учебных целях и в экспертной деятельности.          |
|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|



                                                          Приложение 2
                             к     заявлению      о     предоставлении
                             лицензии на осуществление деятельности по 
                             обороту       наркотических      средств,
                             психотропных веществ  и  их  прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений


  Сведения об оборудовании для осуществления деятельности по обороту  
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,    
               культивированию наркосодержащих растений               
 _____________________________________________________________________
                  (наименование соискателя лицензии)                  
______________________________________________________________________
   Место нахождения / Адрес места осуществления лицензируемого вида   
                             деятельности                             
______________________________________________________________________
                           (вид учреждения)                           
|———|——————————————————————|——————————|————————|——————————|——————————|—————————|
| N |     Наименование     |    Ед.   | Кол-во |    Год   |   Дата   | Примеча-|
|п/п|     оборудования     | измерения|        |  выпуска |приобре-те|   ние   |
|   |                      |          |        |          |    ния   |         |
|———|——————————————————————|——————————|————————|——————————|——————————|—————————|
|———|——————————————————————|——————————|————————|——————————|——————————|—————————|
|———|——————————————————————|——————————|————————|——————————|——————————|—————————|



                                                          Приложение 3                        
                              к      заявлению    о     предоставлении
                              лицензии  на  осуществление деятельности
                              по   обороту   наркотических    средств,
                              психотропных  веществ  и их прекурсоров,
                              культивированию наркосодержащих растений 


       Сведения о профессиональной подготовке специалистов для       
     осуществления деятельности по обороту наркотических средств,     
                психотропных веществ и их прекурсоров                
 _____________________________________________________________________
                  (наименование соискателя лицензии)                  
______________________________________________________________________
 Место нахождения /Место жительства индивидуального предпринимателя / 
      Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности      
______________________________________________________________________
                           (вид учреждения)                           
|———|———————————|—————|—————————————|———————————————————|——————————|—————————|
| N |  Ф.И.О.   |Долж-| Полученное  |Прохождение курсов |Квалифика-|Трудовой |
|п/п|специалиста|ность| образование |     повышения     |  ционная | стаж по |
|   |           |     |(наименование|   квалификации    | категория|специаль-|
|   |           |     |  учебного   |   (наименование   |          |  ности  |
|   |           |     | заведения,  |     учебного      |          |         |
|   |           |     |  реквизиты  |    заведения,     |          |         |
|   |           |     |  диплома)   |наименование темы, |          |         |
|   |           |     |             | период, реквизиты |          |         |
|   |           |     |             |   сертификата)    |          |         |
|———|———————————|—————|—————————————|———————————————————|——————————|—————————|
|———|———————————|—————|—————————————|———————————————————|——————————|—————————|

     Примечание.                                                      
     Документы  на каждого специалиста должны быть сформированы в один
файл, разложены в порядке, указанном в таблице.



                                                          Приложение 4                        
                              к      заявлению    о     предоставлении
                              лицензии  на  осуществление деятельности
                              по   обороту   наркотических    средств,
                              психотропных  веществ  и их прекурсоров,
                              культивированию наркосодержащих растений         


                           Опись документов                           

          Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии                
_____________________________________________________________________
     представил   в   Министерство  здравоохранения  Тверской  области
нижеследующие  документы  для предоставления лицензии на осуществление
деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| N |                  Наименование документа                   |Количество|
|п/п|                                                           |  листов  |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  1|Заявление                                                  |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  2|Копии    учредительных    документов   юридического   лица,|          |
|   |засвидетельствованные в нотариальном порядке               |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  3|Документ,  подтверждающий оплату государственной пошлины за|          |
|   |предоставление лицензирующим органом лицензии*             |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  4|Копии    документов,   которые   подтверждают   наличие   у|          |
|   |соискателя  лицензии  на  праве  собственности  или на ином|          |
|   |законном     основании     соответствующих    установленным|          |
|   |требованиям  и  необходимых  для осуществления деятельности|          |
|   |по  обороту  наркотических  средств, психотропных веществ и|          |
|   |их  прекурсоров  помещений,  земельных  участков,  права на|          |
|   |которые   не   зарегистрированы  в  Едином  государственном|          |
|   |реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним        |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  5|Копии    документов,   которые   подтверждают   наличие   у|          |
|   |соискателя  лицензии  на  праве  собственности  или на ином|          |
|   |законном     основании     соответствующих    установленным|          |
|   |требованиям  и  необходимых  для осуществления деятельности|          |
|   |по  обороту  наркотических  средств, психотропных веществ и|          |
|   |их  прекурсоров  помещений,  земельных  участков,  права на|          |
|   |которые  зарегистрированы  в Едином государственном реестре|          |
|   |прав на недвижимое имущество и сделок с ним*               |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  6|Копии    документов,   которые   подтверждают   наличие   у|          |
|   |соискателя  лицензии  на  праве  собственности  или на ином|          |
|   |законном     основании     соответствующих    установленным|          |
|   |требованиям  и  необходимых  для осуществления деятельности|          |
|   |по  обороту  наркотических  средств, психотропных веществ и|          |
|   |их прекурсоров оборудования                                |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  7|Копия      сертификата     специалиста,     подтверждающего|          |
|   |соответствующую  профессиональную  подготовку  руководителя|          |
|   |юридического   лица   или   руководителя   соответствующего|          |
|   |подразделения  юридического  лица при осуществлении оборота|          |
|   |наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных в|          |
|   |списки  I  - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I|          |
|   |перечня                                                    |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  8|Копии     справок,     выданных     государственными    или|          |
|   |муниципальными      учреждениями      здравоохранения     в|          |
|   |установленном    законодательством   Российской   Федерации|          |
|   |порядке,    об   отсутствии   у   работников,   которые   в|          |
|   |соответствии  со  своими  служебными  обязанностями  должны|          |
|   |иметь   доступ   к  наркотическим  средствам,  психотропным|          |
|   |веществам,  а  также  прекурсорам,  внесенным  в  список  I|          |
|   |перечня,     заболеваний     наркоманией,    токсикоманией,|          |
|   |хроническим алкоголизмом                                   |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  9|Копия   заключения   органов   по   контролю   за  оборотом|          |
|   |наркотических    средств    и    психотропных   веществ   о|          |
|   |соответствии    объектов    и    помещений,    в    которых|          |
|   |осуществляются    деятельность,    связанная   с   оборотом|          |
|   |наркотических  средств,  психотропных веществ и внесенных в|          |
|   |Список    I    прекурсоров,    и    (или)   культивирование|          |
|   |наркосодержащих   растений,   установленным  требованиям  к|          |
|   |оснащению  этих объектов и помещений инженерно-техническими|          |
|   |средствами охраны*                                         |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 10|Копия   заключения   органов   по   контролю   за  оборотом|          |
|   |наркотических  средств и психотропных веществ об отсутствии|          |
|   |у  работников,  которые в соответствии со своими служебными|          |
|   |обязанностями   должны   иметь   доступ   к   наркотическим|          |
|   |средствам,  психотропным  веществам,  внесенным  в Список I|          |
|   |прекурсорам  или  культивируемым наркосодержащим растениям,|          |
|   |непогашенной   или   неснятой   судимости  за  преступление|          |
|   |средней  тяжести,  тяжкое,  особо  тяжкое  преступление или|          |
|   |преступление,     связанное     с    незаконным    оборотом|          |
|   |наркотических    средств,    психотропных    веществ,    их|          |
|   |прекурсоров     либо    с    незаконным    культивированием|          |
|   |наркосодержащих  растений,  в  том  числе  за преступление,|          |
|   |совершенное за пределами Российской Федерации*             |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 11|Копии   документов   об   образовании  лиц,  осуществляющих|          |
|   |деятельность    по    обороту   наркотических   средств   и|          |
|   |психотропных  веществ,  внесенных в списки I - III перечня,|          |
|   |прекурсоров,  внесенных  в  список  I  перечня,  а  также о|          |
|   |квалификации фармацевтических и медицинских работников     |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 12|Доверенность   на   лицо,   представляющее   документы   на|          |
|   |лицензирование                                             |          |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
     __________________
     *  Документы,  которые соискатель лицензии вправе представить по 
собственной инициативе 


     Документы сдал                           Документы принял
     соискатель лицензии/                     должностное      лицо
     представитель соискателя лицензии:       лицензирующего органа:
     __________________________________  _______________________________
       (Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)
     ___________________________________________                  Дата
     ___________________________________________
             (реквизиты доверенности)                       Входящий N
     ______________________________
                                     Количество листов________________
     М.П.                                  М.П.



                                                          Приложение 3                             
                                        к административному регламенту           
                                 предоставления государственной услуги    
                               "Лицензирование деятельности по обороту  
                         наркотических средств, психотропных веществ и 
                                       их прекурсоров, культивированию               
                                    наркосодержиащих растений (в части            
                         деятельности по обороту наркотических средств 
                         и психотропных веществ, внесенных в списки I, 
                               II и III перечня наркотических средств,       
                                психотропных веществ и их прекурсоров,        
                           подлежащих контролю в Российской Федерации,   
                           за исключением деятельности, осуществляемой   
                         организациями оптовой торговли лекарственными 
                                 средствами и аптечными организациями,         
                                 подведомственными федеральным органам         
                                исполнительной власти, государственным        
                                                      академиям наук)"                              


     N ______________от__________20_________                          


     Регистрационный номер: _____________________   от________________
                 (заполняется лицензирующим органом)     ________

  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ    
     ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ       
        ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ          

     Регистрационный N ______________ лицензии от __________________.,
     предоставленной _________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)
     Регистрационный N _____________________ лицензии ________________
     предоставленной _________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
     В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*>изменением наименования  юридического   лица/фамилии,   имени,
отчества    (в   случае   если   имеется   отчества)   индивидуального
предпринимателя
     <*> изменением  адреса  места  нахождения юридического лица/места
жительства индивидуального предпринимателя
     <*> изменением    адреса    места    осуществления    юридическим
лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
при фактически неизменном месте осуществления деятельности
     <*> изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
     <*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии
     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением  деятельности  выполняемых  работ  и оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
     <*> истечением   срока  действия  лицензии  (лицензий),  на  виды
деятельности,  наименования  которых  изменены,  не   содержащей   (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности

|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N |   Сведения о заявителе    |      Сведения о      |                     Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике                     |
|п/п|                           |лицензиате/лицензиатах|                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  1|Организационно-правовая    |                      |                                                                                            |
|   |форма        и       полное|                      |                                                                                            |
|   |наименование   юридического|                      |                                                                                            |
|   |лица/фамилия,   имя   и  (в|                      |                                                                                            |
|   |случае     если    имеется)|                      |                                                                                            |
|   |отчество,            данные|                      |                                                                                            |
|   |документа,  удостоверяющего|                      |                                                                                            |
|   |личность    индивидуального|                      |                                                                                            |
|   |предпринимателя            |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  2|Сокращенное    наименование|                      |                                                                                            |
|   |юридического     лица    (в|                      |                                                                                            |
|   |случае, если имеется)      |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  3|Фирменное      наименование|                      |                                                                                            |
|   |юридического     лица    (в|                      |                                                                                            |
|   |случае, если имеется)      |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  4|Адрес    места   нахождения|                      |                                                                                            |
|   |юридического     лица/адрес|                      |                                                                                            |
|   |места            жительства|                      |                                                                                            |
|   |индивидуального            |                      |                                                                                            |
|   |предпринимателя            |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  5|Государственный            |                      |                                                                                            |
|   |регистрационный       номер|                      |                                                                                            |
|   |записи      о      создании|                      |                                                                                            |
|   |юридического лица/         |                      |                                                                                            |
|   |государственный            |                      |                                                                                            |
|   |регистрационный       номер|                      |                                                                                            |
|   |записи   о  государственной|                      |                                                                                            |
|   |регистрации                |                      |                                                                                            |
|   |индивидуального            |                      |                                                                                            |
|   |предпринимателя            |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  6|Данные           документа,|     Выдан            |     Выдан ______________________ (орган, выдавший документ)                                |
|   |подтверждающего        факт|________________      |                                                                                            |
|   |внесения     сведений     о|(орган, выдавший      |     Дата выдачи __________________                                                         |
|   |юридическом  лице  в единый|документ)             |     Бланк: серия __________________                                                        |
|   |государственный      реестр|                      |     N _____________________                                                                |
|   |юридических  лиц/  сведений|     Дата выдачи      |                                                                                            |
|   |об           индивидуальном|________________      |     Адрес__________________                                                                |
|   |предпринимателе   в  единый|     Бланк: серия     |                                                                                            |
|   |государственный      реестр|________________      |                                                                                            |
|   |индивидуальных             |     N                |                                                                                            |
|   |предпринимателей,         с|__________________    |                                                                                            |
|   |указанием    адреса   места|                      |                                                                                            |
|   |нахождения          органа,|                      |                                                                                            |
|   |осуществившего             |Адрес_____________    |                                                                                            |
|   |государственную регистрацию|                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  7|Данные           документа,|     Выдан ________________________________________                                                                |
|   |подтверждающего        факт|     (орган, выдавший документ)                                                                                    |
|   |внесения    соответствующих|     Дата выдачи ________________________________________                                                          |
|   |изменений      в     единый|                                                                                                                   |
|   |государственный      реестр|     Бланк: серия_________________ N___________________                                                            |
|   |юридических            лиц/|                                                                                                                   |
|   |государственный      реестр|     Адрес_____________________________________                                                                    |
|   |индивидуальных             |                                                                                                                   |
|   |предпринимателей           |                                                                                                                   |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  8|Идентификационный     номер|                      |                                                                                            |
|   |налогоплательщика          |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  9|Данные      документа     о|     Выдан            |     Выдан ________________ (орган, выдавший документ)                                      |
|   |постановке   лицензиата  на|______________        |                                                                                            |
|   |учет в налоговом органе    |(орган, выдавший      |     Дата выдачи ________________                                                           |
|   |                           |документ)             |     Бланк: серия ________________                                                          |
|   |                           |                      |     N ________________                                                                     |
|   |                           |     Дата выдачи      |                                                                                            |
|   |                           |__________________    |     Адрес____________                                                                      |
|   |                           |     Бланк: серия     |                                                                                            |
|   |                           |__________________    |                                                                                            |
|   |                           |     N                |                                                                                            |
|   |                           |__________________    |                                                                                            |
|   |                           |Адрес_______________  |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10|Сведения                  о|     ________________________________________                                                                      |
|   |распорядительном           |     (орган, принявший решение)                                                                                    |
|   |документе,   на   основании|                                                                                                                   |
|   |которого          произошло|     Реквизиты документа __________________________                                                                |
|   |изменение    адреса   места|                                                                                                                   |
|   |осуществления деятельности |                                                                                                                   |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11|Адрес(а)               мест|                      |_________________                                                                           |
|   |осуществления              |                      |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)                                |
|   |лицензируемого         вида|                      |                                                                                            |
|   |деятельности               |                      |__________________                                                                          |
|   |Выполняемые         работы,|                      |(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по   |
|   |оказываемые         услуги,|                      |обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию       |
|   |составляющие   деятельность|                      |наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации   |
|   |по   обороту  наркотических|                      |от 22.12.2011 N 1085)                                                                       |
|   |средств,       психотропных|                      |                                                                                            |
|   |веществ  и  их прекурсоров,|                      |(указать в приложении 1 к заявлению)                                                        |
|   |культивированию            |                      |                                                                                            |
|   |наркосодержащих  растений с|                      |                                                                                            |
|   |указанием    объекта    или|                      |                                                                                            |
|   |помещения  в соответствии с|                      |                                                                                            |
|   |заключением    органов   по|                      |                                                                                            |
|   |контролю     за    оборотом|                      |                                                                                            |
|   |наркотических   средств   и|                      |                                                                                            |
|   |психотропных веществ       |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12|Сведения  о  новых  адресах|                      |                                                                                            |
|   |мест          осуществления|                      |                                                                                            |
|   |лицензируемого         вида|                      |                                                                                            |
|   |деятельности               |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13|Сведения  о  новых  работах|                      |(в соответствии с приложением 1 к заявлению)                                                |
|   |(услугах),          которые|                      |с указанием в заявлении адреса (ов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на |
|   |лицензиат           намерен|                      |котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)                                   |
|   |выполнять               при|                      |                                                                                            |
|   |осуществлении  деятельности|                      |                                                                                            |
|   |по   обороту  наркотических|                      |                                                                                            |
|   |средств,       психотропных|                      |                                                                                            |
|   |веществ  и  их прекурсоров,|                      |                                                                                            |
|   |культивированию            |                      |                                                                                            |
|   |наркосодержащих растений   |                      |                                                                                            |
|   |(при    выполнении    работ|                      |                                                                                            |
|   |(оказании           услуг),|                      |                                                                                            |
|   |предусмотренных    пунктами|                      |                                                                                            |
|   |2,  3,  11, 15, 16, 23, 27,|                      |                                                                                            |
|   |28,  39,  43,  44,  55,  63|                      |                                                                                            |
|   |приложения  к  Положению  о|                      |                                                                                            |
|   |лицензировании             |                      |                                                                                            |
|   |деятельности   по   обороту|                      |                                                                                            |
|   |наркотических      средств,|                      |                                                                                            |
|   |психотропных  веществ  и их|                      |                                                                                            |
|   |прекурсоров,               |                      |                                                                                            |
|   |культивированию            |                      |                                                                                            |
|   |наркосодержащих   растений,|                      |                                                                                            |
|   |утвержденному              |                      |                                                                                            |
|   |постановлением             |                      |                                                                                            |
|   |Правительства    Российской|                      |                                                                                            |
|   |Федерации  от  22.12.2011 N|                      |                                                                                            |
|   |1085       с      указанием|                      |                                                                                            |
|   |конкретных    наркотических|                      |                                                                                            |
|   |средств    и   психотропных|                      |                                                                                            |
|   |веществ,     внесенных    в|                      |                                                                                            |
|   |списки  I  - III перечня, и|                      |                                                                                            |
|   |прекурсоров,   внесенных  в|                      |                                                                                            |
|   |список I перечня)          |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 14|Сведения    о   документах,|                      |Реквизиты документа                                                                         |
|   |подтверждающих   наличие  у|                      |(Свидетельство о государственной регистрации и др. с указанием номера бланка, даты выдачи и |
|   |лицензиата     на     праве|                      |даты государственной регистрации)                                                           |
|   |собственности  или  на ином|                      |____________________________________________________________________________________________|
|   |законном          основании|                      |                                                                                            |
|   |соответствующих            |                      |                                                                                            |
|   |установленным   требованиям|                      |                                                                                            |
|   |и      необходимых      для|                      |                                                                                            |
|   |осуществления  деятельности|                      |                                                                                            |
|   |по   обороту  наркотических|                      |                                                                                            |
|   |средств,       психотропных|                      |                                                                                            |
|   |веществ  и  их прекурсоров,|                      |                                                                                            |
|   |культивированию            |                      |                                                                                            |
|   |наркосодержащих    растений|                      |                                                                                            |
|   |помещений,        земельных|                      |                                                                                            |
|   |участков,  права на которые|                      |                                                                                            |
|   |зарегистрированы  в  Едином|                      |                                                                                            |
|   |государственной     реестре|                      |                                                                                            |
|   |прав      на     недвижимое|                      |                                                                                            |
|   |имущество  и  сделок  с ним|                      |                                                                                            |
|   |(наименование              |                      |                                                                                            |
|   |органа/организации,        |                      |                                                                                            |
|   |выдавшего  документ,  дата,|                      |                                                                                            |
|   |номер).                    |                      |                                                                                            |
|   |*заполняется  при намерении|                      |                                                                                            |
|   |лицензиата      осуществить|                      |                                                                                            |
|   |деятельность    по   новому|                      |                                                                                            |
|   |адресу                     |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 15|Сведения    о   документах,|                      |(в соответствии с приложением 2 к заявлению)                                                |
|   |подтверждающих   наличие  у|                      |                                                                                            |
|   |лицензиата     на     праве|                      |                                                                                            |
|   |собственности  или  на ином|                      |                                                                                            |
|   |законном          основании|                      |                                                                                            |
|   |соответствующих            |                      |                                                                                            |
|   |установленным   требованиям|                      |                                                                                            |
|   |и      необходимых      для|                      |                                                                                            |
|   |осуществления  деятельности|                      |                                                                                            |
|   |по   обороту  наркотических|                      |                                                                                            |
|   |средств,       психотропных|                      |                                                                                            |
|   |веществ  и  их прекурсоров,|                      |                                                                                            |
|   |культивированию            |                      |                                                                                            |
|   |наркосодержащих            |                      |                                                                                            |
|   |оборудования               |                      |                                                                                            |
|   |*заполняется  при намерении|                      |                                                                                            |
|   |лицензиата      осуществить|                      |                                                                                            |
|   |деятельность    по   новому|                      |                                                                                            |
|   |адресу                     |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 16|Сведения      о     наличии|                      |Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных   |
|   |заключений    органов    по|                      |веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность,         |
|   |контролю     за    оборотом|                      |связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I     |
|   |наркотических   средств   и|                      |прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к  |
|   |психотропных       веществ,|                      |оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны                |
|   |предусмотренных     абзацем|                      |·*указать информацию, содержащуюся в заключении, в том числе категорию, место, адрес        |
|   |третьим  пункта 3 статьи 10|                      |помещения хранения                                                                          |
|   |Федерального    закона   "О|                      |                                                                                            |
|   |наркотических  средствах  и|                      |                                                                                            |
|   |психотропных  веществах" от|                      |                                                                                            |
|   |08.05.1994 N 3-ФЗ          |                      |                                                                                            |
|   |*заполняется  при намерении|                      |                                                                                            |
|   |лицензиата      осуществить|                      |                                                                                            |
|   |деятельность    по   новому|                      |                                                                                            |
|   |адресу                     |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 17|Сведения   об   образовании|                      |                                                                                            |
|   |лиц,         осуществляющих|                      |(в соответствии с приложением 3 к заявлению)                                                |
|   |деятельность   по   обороту|                      |                                                                                            |
|   |наркотических   средств   и|                      |                                                                                            |
|   |психотропных       веществ,|                      |                                                                                            |
|   |внесенных  в списки I - III|                      |                                                                                            |
|   |перечня,       прекурсоров,|                      |                                                                                            |
|   |внесенных    в   список   I|                      |                                                                                            |
|   |перечня,    а    также    о|                      |                                                                                            |
|   |квалификации               |                      |                                                                                            |
|   |фармацевтических          и|                      |                                                                                            |
|   |медицинских  работников  по|                      |                                                                                            |
|   |новому адресу              |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 18|Адрес(а)               мест|                      |_________________                                                                           |
|   |осуществления              |                      |(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)                                |
|   |лицензируемого         вида|                      |                                                                                            |
|   |деятельности,   на  которых|                      |____________________________________                                                        |
|   |лицензиат        прекращает|                      |(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по   |
|   |деятельность               |                      |обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию       |
|   |                           |                      |наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации   |
|   |Выполняемые         работы,|                      |от 22.12.2011 N 1085)                                                                       |
|   |оказываемые         услуги,|                      |                                                                                            |
|   |составляющие   деятельность|                      |(в соответствии с приложением 1 к заявлению)                                                |
|   |по   обороту  наркотических|                      |                                                                                            |
|   |средств,       психотропных|                      |                                                                                            |
|   |веществ  и  их прекурсоров,|                      |                                                                                            |
|   |культивированию            |                      |                                                                                            |
|   |наркосодержащих растений   |                      |                                                                                            |
|———|———————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 19|Выполняемые         работы,|                      |                                                                                            |
|   |оказываемые         услуги,|                      |__________________                                                                          |
|   |которые           лицензиат|                      |(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по   |
|   |прекращает   исполнять  при|                      |обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию       |