Постановление Главы администрации Рязанской области от 28.07.2000 № 478

3.1. В течение года предполагается пролечить следующее число больных: ___.

4. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает стационарную помощь, оказываемую Учреждением по индивидуальным тарифам, согласованным с Фондом и Управлением здравоохранения, за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории сложности (тарифы прилагаются).

4.2. Изменения тарифов на медицинские услуги производятся в соответствии с тарифным Соглашением.

4.3. Для оплаты медицинских услуг, оказываемых Учреждением, используются формы счетов, общепринятые в бухгалтерском учете.

Учреждение обязано предъявлять Страховщику выписанные счета вместе с реестром за пролеченных больных 1 раз в месяц на бумажном и магнитном носителях.

Для оплаты иногородних больных реестры составляются отдельно по регионам и представляются в фонд.

4.4. Расчеты осуществляются 2 раза в месяц: до 6 числа - авансирование; взаиморасчеты - до __ числа текущего месяца путем оплаты Страховщиком представленных счетов Учреждения. Сумма платежей зависит от числа пролеченных больных, согласно реестру, прилагаемому к счету.

4.5. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным годом.

4.6. В случае несогласия с выписанным Учреждением счетом Страховщик обязан оплатить этот счет в оговоренные настоящим договором сроки и провести проверку достоверности данных, приведенных в счете. При установлении завышения объемов оказанных медицинских услуг Страховщик имеет право провести оплату медицинской помощи в соответствии с пунктом 6.4. настоящего договора.

4.7. Оплата за лечение больного проводится в случае нахождения в стационаре не менее 12 часов.

4.8. Лечение сопутствующих заболеваний в счет на оплату медицинских услуг Учреждением не включается.

4.9. Если по ряду обстоятельств (летальный исход и т.д.) пациент находился в стационаре менее или 50% оптимального срока лечения заболевания, установленного медицинскими технологиями, тогда оплата Учреждению за оказанные в этом случае медицинские услуги составит 50% стоимости лечения данной нозологии.

4.10. Если больной находился в стационаре от 1 до 4 дней включительно, тогда оплата стационарной помощи производится по затратам на 1 койко - день.

4.11. Учреждение представляет страховщику и фонду все необходимые для производства расчетов документы и отчетность: формы N 14, N 2, N 52 - один раз в квартал.

5. Учет в учреждении

5.1. Учреждение обязано вести учет:

- застрахованного контингента, с указанием Ф.И.О., места жительства, и т.д. (согласно реестру);

- вида, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованному контингенту;

- средств, поступающих от Страховщика;

- затрат по видам медицинских услуг (по отделениям).

6. Контроль качества медицинской помощи

6.1. Контроль осуществляется путем проверок качества лечения, проводимых представителем Страховщика в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области", утвержденным исполнительным директором РОФОМС и начальником управления здравоохранения администрации Рязанской области. Плановая проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. Результаты проверки оформляются "Актом экспертного контроля, качества медицинских услуг", подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

6.2. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 30-ти дневный срок вправе обратиться в межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных для проведения независимой экспертизы.

6.3. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанную с выполнением данного договора.

6.4. В случае недостоверного обоснования или завышения объемов и цен медицинских услуг Страховщик осуществляет оплату медицинской помощи в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

6.5. При нанесении ущерба (вреда) застрахованному гражданину Учреждение обязано его возместить. Если, при наличии экспертного заключения о нанесении ущерба застрахованному гражданину. Учреждение отказывается возместить его, то Страховщик вправе осуществить выплату компенсации застрахованному с последующим удержанием данных средств из суммы оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги) представляемых Учреждением.

6.6. Учреждение обязано ежемесячно, не позднее 25 числа, представлять Страховщику и в территориальный фонд сведения об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с утвержденными исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 10.05.1998 методическими рекомендациями "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц".

7. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств обязательного медицинского страхования

7.1. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств обязательного медицинского страхования в Учреждении осуществляют сотрудники Фонда с привлечением представителей Страховщика.

Страховщик имеет право самостоятельно проводить данный контроль.

Контроль проводится по мере необходимости, в соответствии с "Методикой проведения проверки лечебно-профилактических учреждений", утвержденной Правлением Рязанского областного фонда ОМС.

7.2. Результаты проверки оформляются "Актом проверки рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования".

7.3. Учреждение обязано представить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, всю затребованную документацию по использованию в учреждении средств обязательного медицинского страхования.

7.4. При несогласии с выводами комиссии Учреждением составляется протокол разногласий и оно вправе обратиться в третейский суд, а при его отсутствии, в арбитражный суд.

7.5. При выявлении нерационального (нецелевого) использования средств обязательного медицинского страхования в Учреждении на основании "Актов проверок", оформленных в результате проверок, проведенных Страховщиком и Фондом, Страховщик уменьшает финансирование Учреждения на сумму выявленных финансовых нарушений.

8. Ответственность сторон

8.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа.

8.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области и "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

8.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора по пункту 2.1 Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества медицинской помощи производит оплату согласно "Положению о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

Рассмотрение споров по результатам экспертного контроля может быть передано в третейский суд: межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных.

8.4. В случае явного нарушения стандарта качества лечения и согласия с этим Учреждения оплата медицинской помощи производится на основе заключения врача-эксперта Страховщика.

9. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное несоответствие обязательств по настоящему договору в следующих случаях:

- при массовых обращениях в связи с катастрофами, землетрясениями, пожарами;

- при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;

- при военных действиях.

9.2. Наличие обстоятельств, указанных в пункте 9.1, должно быть впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.

10. Уведомление и сообщение

10.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.

10.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

11. Изменение и прекращение договора

11.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению Сторон.

11.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

11.3. Досрочное прекращение договора возможно: при неисполнении одной из сторон своих обязательств, при изменении условий системы медицинского страхования в области; по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора. Об этом стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

11.4. В случае несвоевременного исполнения Страховщиком пункта 4.4. настоящего договора Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

12. Срок действия договора

2.1. Настоящий договор вступает в силу с "__" ____ 200_г. и действует в течение __________________ года.

13. Прочие условия

13.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

13.2. Рассмотрение всех споров, возникающих по поводу нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи, осуществляется путем передачи споров на рассмотрение постоянно действующего третейского суда.

13.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

14. Юридические адреса и реквизиты сторон

СТРАХОВЩИК: __________________________________________________

УЧРЕЖДЕНИЕ: __________________________________________________

К настоящему договору прилагаются:

1. Утвержденные тарифы по видам медицинских услуг.

2. Форма реестра пролеченных больных.

3. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

4. Перечень гарантий медицинского учреждения в процессе оказания медицинской помощи застрахованному гражданину.

  Страховщик                         Учреждение

  М.П.                               М.П.

  "__"_______ 200 г.                 "__"_______ 200 г.

Приложение N 13

к постановлению главы

Администрации области

от 28 июля 2000 г. N 478

Категории граждан, относящиеся к неработающему населению, постоянно проживающие на территории рязанской области, имеющие право на получение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования

1. Дети.

2. Учащиеся школ, техникумов, ПТУ, колледжей.

3. Студенты, аспиранты дневной формы обучения.

4. Неработающие пенсионеры.

5. Инвалиды 1-ой и 2-ой группы.

6. Неработающие инвалиды 3-ей группы.

7. Зарегистрированные в центрах занятости безработные на срок до 18 месяцев.

8. Один из супругов, в связи с уходом за ребенком до достижения возраста ребенка полных 15 лет.

9. Неработающие граждане, ухаживающие за инвалидами или имеющие детей инвалидов, при наличии соответствующего документа.

10. Неработающие беременные женщины на время беременности.

(Страховой полис ОМС выдается со дня установления беременности. При прерывании беременности страховой полис возвращается в страховую медицинскую организацию).

При рождении ребенка женщина получает полис согласно п. 8.

11. Комиссованные лица, получившие увечье во время несения государственной службы, до заключения ВТЭК.

12. Неработающие граждане, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.

13. Неработающие граждане из числа военнослужащих, уволенных с военной службы из органов Федеральной службы безопасности, Федеральной пограничной службы России, Вооруженных сил России, Министерства внутренних дел России по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно - штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более (в льготном исчислении), и находящиеся на пенсионном обеспечении в этих органах.

14. Неработающие граждане пенсионного возраста, имеющие отличное от Российского гражданство, постоянно проживающие на территории Рязанской области. Подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел.

15. Неработающие граждане, не достигшие пенсионного возраста, за 2 года до пенсии.

16. Неработающие беженцы и вынужденные переселенцы, зарегистрированные в органе миграционной службы Рязанской области, и имеющие соответствующие удостоверения.

Вопросы выдачи страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования гражданам, не относящимся к вышеперечисленным категориям, решаются в индивидуальном порядке комиссией по медицинскому страхованию местных органов исполнительной власти.

Приложение N 14

к постановлению главы

Администрации области

от 28 июля 2000 г. N 478

ПОЛОЖЕНИЕ

о межведомственной согласительной комиссии по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных

1. Общие положения

Межведомственная Согласительная комиссия по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных (далее Комиссия), являющаяся высшим коллегиальным органом по обеспечению качества медицинской помощи на территории Рязанской области, создается с целью координации деятельности всех субъектов, в компетенцию которых входит контроль качества медицинской помощи (КМП), и совершенствования системы межведомственной экспертизы качества медицинской помощи.

1.1. Основными задачами Комиссии являются:

- координация экспертной работы по контролю КМП;

- решение спорных вопросов по экспертной оценке КМП;

- разработка и согласование регламентирующих документов;

- определение правил проведения экспертизы КМП на территории области,

- координация деятельности всех субъектов системы обеспечения КМП на территории области;

- анализ деятельности системы контроля КМП и разработка на его основе комплекса мер по совершенствованию системы;

- подготовка рекомендаций для органов государственного управления.

1.2. Структура Комиссии.

В состав Комиссии входят представители всех субъектов, в компетенции которых находится контроль качества медицинской помощи:

- управление здравоохранения администрации области;

- управление здравоохранения администрации города;

- областной фонд обязательного медицинского страхования;

- лицензионная палата администрации области,

- страховые медицинские организации;

- региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общество защиты прав потребителей.

Комиссия возглавляется председателем, избранным открытым голосованием простым большинством.

1.2.1. Председатель Комиссии.

Председатель осуществляет непосредственное руководство работой Комиссии.

Председатель имеет права и обязанности:

- созывать заседания Комиссии (плановые, внеплановые),

- разрабатывать повестку дня заседаний Комиссии;

- вносить предложения по изменению состава Комиссии в зависимости от повестки дня;

- привлекать к работе Комиссии специалистов-экспертов;

- координировать работу экспертов и взаимодействовать с другими сторонними организациями;

- составлять план работы и представлять на обсуждение проекты решения Комиссии;

- решать иные вопросы в соответствии с настоящим Положением;

- представлять информацию о работе Комиссии по итогам за год всем органам и организациям, представленным в его составе;

- исполнять иные поручения, установленные Комиссией в пределах своей компетенции.

1.2.2. Члены Комиссии.

Члены Комиссии имеют право:

- участвовать в разработке и согласовании регламентирующих документов;

- участвовать в принятии решений Комиссии;

- вносить предложения и замечания по повестке дня, порядку рассмотрения обсуждаемого вопроса;

- вносить свои замечания по рассматриваемым Комиссией вопросам и материалам;

- иметь другие права, определенные решением Комиссии.

1.2.3. Члены Комиссии обязаны:

- давать заключения по представляемым материалам;

- присутствовать на заседании Комиссии;

- руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, управления здравоохранением. Федерального и областного фондов обязательного медицинского страхования;

- иметь другие обязанности, определенные решением Комиссии.

1.2.4. На заседание Комиссии могут выноситься следующие вопросы:

- возникновение разногласий по заключениям, выносимым штатными и внештатными экспертами и медицинскими учреждениями (по оценке качества медицинской помощи);

- обсуждение и утверждение регламентирующих документов по совершенствованию системы контроля и обеспечению качества медицинской помощи на территории Рязанской области;

- обсуждение и утверждение методики проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- анализ деятельности межведомственной системы контроля КМП.

2. Порядок обжалования результатов контроля качества медицинской помощи

2.1. Полномочия третейского судьи при рассмотрении споров делегируются Комиссии и признаются за ней в добровольном порядке всеми субъектами системы контроля качества медицинской помощи на территории Рязанской области.

2.2. При несогласии с размерами экономических санкций или результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в медицинском учреждении администрация медицинского учреждения имеет право оспорить их в Комиссии в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области.

2.3. Претензия принимается в течение одного месяца, считая от времени наложения санкции.

2.4. Претензия с мотивировкой несогласия должна быть выслана вместе с медицинскими документами в Комиссию.

2.5. Претензия должна быть рассмотрена в двухнедельный срок с момента ее получения Комиссией; о времени ее рассмотрения руководство медицинского учреждения должно быть извещено не менее, чем за три дня. При нарушении сроков рассмотрения претензии медицинское учреждение вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством.

2.6. Претензия рассматривается Комиссией в присутствии заинтересованных сторон: с одной стороны - представитель организации, наложившей финансовые санкции на медицинское учреждение, с другой - представитель медицинского учреждения.

2.7. Независимо от решения Комиссии стороны вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством.

2.8. При повторных случаях признания в Комиссии необоснованности штрафных санкций, наложенных страховщиком, медицинское учреждение имеет право выразить недоверие экспертной службе страховщика, о чем необходимо информировать в письменной форме страховщика, областной фонд обязательного медицинского страхования и Комиссию.

3. Порядок рассмотрения материалов, поступающих в Комиссию

3.1. При поступлении материалов, подлежащих рассмотрению в Комиссии в соответствии с настоящим Положением, председатель назначает дату и время заседания и не менее, чем за 5 дней информирует об этом членов Комиссии. На заседание Комиссии могут быть приглашены представители медицинских учреждений, независимые эксперты, а также иные представители (по просьбе членов Комиссии).

3.2. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал.

Во время заседания Комиссии ведется протокол. В протоколе обязательно указывается дата проведения заседания Комиссии, число присутствующих членов Комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступавших, указывается полная формулировка принятого решения. Протокол подписывается всеми членами Комиссии и утверждается председателем.

3.3. Решения Комиссии принимаются коллегиально. Голосование запрещено. Решение Комиссии, кроме записи в протоколе заседания оформляется отдельным документом, подписывается всеми членами, утверждается председателем.

3.4. Протоколы заседаний и решения Комиссии хранятся в течение 5 лет.