Указ Губернатора Орловской области от 30.08.2012 № 355

|     | государственный регистрационный номер записи       |                              |
|     | о государственной регистрации индивидуального      |                              |
|     | предпринимателя                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения    | Выдан _________________      |
|     | сведений о юридическом лице в Единый               | (наименование органа,        |
|     | государственный реестр юридических лиц.            | выдавшего                    |
|     | Данные документа, подтверждающего факт внесения    | документ)                    |
|     | сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый| Дата выдачи ___________      |
|     | государственный реестр индивидуальных              | Бланк: серия _____N          |
|     | предпринимателей.                                  | ____________                 |
|     | Адрес местонахождения органа, осуществившего       |                              |
|     | государственную регистрацию юридического лица      |                              |
|     | (индивидуального предпринимателя), с указанием     |                              |
|     | почтового индекса                                  |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  7. | Идентификационный номер                            |                              |
|     | налогоплательщика                                  |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет   | Выдан _________________      |
|     | в налоговом органе                                 | (наименование органа,        |
|     |                                                    | выдавшего документ)          |
|     |                                                    | Дата выдачи ___________      |
|     |                                                    | Бланк: серия ____N           |
|     |                                                    | _____________                |
|     |                                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  9. | Адреса мест   осуществления   лицензируемого   вида|                              |
|     | деятельности, перечень  работ  (услуг), по  которым|                              |
|     | прекращается деятельность                          |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 10. | Дата фактического прекращения лицензируемого вида  |                              |
|     | деятельности                                       |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 11. | Контактный телефон, факс лицензиата, адрес         |                              |
|     | электронной почты лицензиата (в случае, если       |                              |
|     | имеется)                                           |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  12.| Форма получения лицензиатом уведомления о решении  | <*>На бумажном носителе лично|
|     | лицензирующего органа                              | <*>На бумажном носителе      |
|     |                                                    | направить заказным почтовым  |
|     |                                                    | отправлением с уведомлением о|
|     |                                                    | вручении                     |
|     |                                                    | <*>В форме электронного      |
|     |                                                    | документа (с 1 июля 2012     |
|     |                                                    | года)                        |
|     |                                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|

<*> Нужное указать


_____________________________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
      имеющего право действовать от имени юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)
 


___ _______ 20_____г. ___________________
                          (Подпись)
                                 М.П.
     
     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан представить  или  направить  в  лицензирующий  орган   заказным
почтовым  отправлением   с   уведомлением  о   вручении  заявление   о
прекращении  медицинской деятельности  не  позднее чем  за  пятнадцать
календарных дней до  дня фактического прекращения лицензируемого  вида
деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
     (В     редакции     Указа     Губернатора    Орловской    области
от 31.12.2013 г. N 541)