Указ Губернатора Орловской области от 30.08.2012 № 355

|        | личность                                      |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 2.     | Сокращенное наименование юридического лица (в |                                     |
|        | случае, если имеется)                         |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 3.     | Фирменное наименование юридического лица (в   |                                     |
|        | случае, если имеется)                         |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 4.     | Адрес местонахождения юридического лица;      |                                     |
|        | адрес места жительства индивидуального        |                                     |
|        | предпринимателя (указать почтовый индекс)     |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 5.     | Государственный регистрационный номер записи  |                                     |
|        | о создании юридического лица                  |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 6.     | Идентификационный номер налогоплательщика     |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 7.     | Номер телефона, адрес электронной почты (в    |                                     |
|        | случае, если имеется)                         |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 8      | Реквизиты документа, подтверждающего факт     |                                     |
|        | уплаты государственной пошлины за             |                                     |
|        | переоформление лицензии                       |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 9.     | Форма получения переоформленной лицензии      | <*>На бумажном носителе             |
|        |                                               | <*>На бумажном носителе направить   |
|        |                                               | заказным почтовым отправлением с    |
|        |                                               | уведомлением о вручении             |
|        |                                               | <*>В форме электронного документа   |
|        |                                               | (с 1 июля 2012 года)                |
|        |                                               |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.    | <*> с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;               |
|        | <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую          |
|        | деятельность, ранее не указанных в лицензии.                                        |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.1   |  Сведения о новых адресах мест осуществления  | Приложение 1 к части II заявления о |
|        | лицензируемого вида деятельности либо         | переоформлении лицензии             |
|        | сведения об адресах, по которым лицензиат     | на медицинскую деятельность         |
|        | намерен осуществлять новые работы (услуги).   | медицинских организаций             |
|        | Сведения о новых работах (услугах), которые   | (за исключением медицинских         |
|        | лицензиат намерен выполнять при осуществлении | организаций, подведомственных       |
|        | медицинской деятельности                      | федеральным органам исполнительной  |
|        |                                               | власти, государственным академиям   |
|        |                                               | наук)                               |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.2.  | Сведения о наличии документов, подтверждающих | Реквизиты                           |
|        | наличие у лицензиата принадлежащих ему на     | документов:________________________ |
|        | праве собственности или на ином законном      |                                     |
|        | основании зданий, строений, сооружений и      |                                     |
|        | (или) помещений, необходимых для выполнения   |                                     |
|        | заявленных работ (услуг), права на которые не |                                     |
|        | зарегистрированы в Едином государственном     |                                     |
|        | реестре прав на недвижимое имущество и сделок |                                     |
|        | с ним (в случае, если такие права             |                                     |
|        | зарегистрированы в указанном реестре -        |                                     |
|        | сведения об этих зданиях, строениях,          |                                     |
|        | сооружениях и (или) помещениях)               |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.3   | Сведения о наличии выданного в установленном  | Реквизиты санитарно-                |
|        | порядке санитарно-эпидемиологического         | эпидемиологического заключения:     |
|        | заключения о соответствии санитарным правилам | __________________________________  |
|        | зданий, строений, сооружений и (или)          | (дата и N                           |
|        | помещений, необходимых для выполнения         | санитарно-эпидемиологического       |
|        | лицензиатом работ (услуг)                     | заключения, N бланка)               |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.4   | Сведения о государственной регистрации        | Приложение 2 к части II заявления   |
|        | медицинских изделий (оборудования, аппаратов, | заявлению о переоформлении лицензии |
|        | приборов, инструментов), необходимых для      | на медицинскую деятельность         |
|        | выполнения заявленных работ (услуг)           |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 11     | <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест          |
|        | осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии;                       |
|        | <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность   |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 11.1   | Адреса мест осуществления лицензируемого вида | Приложение 1 к части II заявления о |
|        | деятельности, на которых лицензиат прекращает | переоформлении лицензии на          |
|        | деятельность.                                 | медицинскую деятельность            |
|        | Выполняемые работы (услуги), которые          | медицинских организаций (за         |
|        | лицензиат прекращает выполнять при            | исключением медицинских             |
|        | осуществлении медицинской деятельности        | организаций, подведомственных       |
|        |                                               | федеральным органам исполнительной  |
|        |                                               | власти, государственным академиям   |
|        |                                               | наук) с указанием адресов мест      |
|        |                                               | осуществления данных работ (услуг)  |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 11.2   | Дата фактического прекращения деятельности по |                                     |
|        | одному адресу или нескольким адресам мест     |                                     |
|        | осуществления деятельности, указанным в       |                                     |
|        | лицензии.                                     |                                     |
|        | Дата фактического прекращения работ (услуг),  |                                     |
|        | которые лицензиат прекращает выполнять при    |                                     |
|        | осуществлении медицинской деятельности по     |                                     |
|        | адресу осуществления деятельности, указанному |                                     |
|        | в лицензии                                    |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 12.    | Контактный телефон, факс лицензиата (в        |                                     |
|        | случае, если имеется)                         |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 13     | Реквизиты документа, подтверждающего факт     |                                     |
|        | уплаты государственной пошлины за             |                                     |
|        | переоформление лицензии                       |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 14.    | Адрес электронной почты лицензиата (в случае, |                                     |
|        | если имеется)                                 |                                     |
|        |                                               |                                     |
|————————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
      имеющего право действовать от имени юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)
 
_________________ 20_____г. _______________________
                                                               (Подпись)
     
                                                                                            М.П.
     
     
                                                          Приложение 1
                                                            к части II
       заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
      медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
           подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


         Перечень осуществляемых / прекращаемых работ (услуг)


|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| N  |   Адреса мест осуществления    |      Перечень осуществляемых / прекращаемых      |
|    |    медицинской деятельности    |                  работ (услуг)                   |
|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|    |                                |                                                  |
|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|    |                                |                                                  |
|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|



                                                          Приложение 2
         к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую
      деятельность медицинских организаций (за исключением медицинских
      организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной
                               власти, государственным академиям наук)


      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                 выполнения заявленных работ (услуг)*

______________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|    Наименование медицинского     |      Реквизиты регистрационного удостоверения       |
|             изделия              |      (номер, дата регистрации, срок действия)       |
|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|                                  |                                                     |
|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|                                  |                                                     |
|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|

 ___________________________________ (печать и подпись руководителя
лицензиата)
 ___ __________20____г.


     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу  места его  осуществления, не указанному  в
лицензии, и при  намерении лицензиата внести  изменения в указанный  в
лицензии перечень выполняемых  работ, оказываемых услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.



                                                          Приложение 3
         к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую
      деятельность медицинских организаций (за исключением медицинских
      организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной
                               власти, государственным академиям наук)


         Сведения о наличии выданного в установленном порядке
  санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
 правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых
         для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

______________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|          Дата выдачи          |               N               |               N               |             Перечень              |
| санитарно-эпидемиологического | санитарно-эпидемиологического |            бланка             |           работ (услуг)           |
|          заключения           |          заключения           | санитарно-эпидемиологического |                                   |
|                               |                               |          заключения           |                                   |
|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|                               |                               |                               |                                   |
|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|                               |                               |                               |                                   |
|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|

____________________________________ (печать и подпись руководителя
учреждения или ИП) ___ __________20____г.


     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу  места его  осуществления, не указанному  в
лицензии, и при  намерении лицензиата внести  изменения в указанный  в
лицензии перечень выполняемых  работ, оказываемых услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.      (В  редакции  Указов  Губернатора
Орловской области от 31.12.2013 г. N 541; от 30.06.2014 г. N 225)


 
 Приложение 4
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                            государственным
                           академиям наук)

           (В редакции Указа Губернатора Орловской области
                       от 31.12.2013 г. N 541)

 Опись документов
          Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
                  _________________________________
                                                          (наименование
соискателя лицензии)
_____________________________________________________________________________                                   
представил в лицензирующий
орган________________________________________________________________________
                                               (наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие документы для  предоставления лицензии на  осуществление
медицинской  деятельности  медицинских  организаций  (за   исключением
медицинских   организаций,   подведомственных   федеральным    органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)

|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                          Наименование документа                          | Количество |
|     |                                                                          |   листов   |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление <*>                                                            |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Копии учредительных документов юридического лица,  засвидетельствованные |            |
|     | в нотариальном порядке <*>                                               |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  3. | Копии документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя   лицензии |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном  основании |            |
|     | зданий,  строений,  сооружений   и  (или)  помещений,  необходимых   для |            |
|     | выполнения   заявленных   работ    (услуг),   права   на   которые    не |            |
|     | зарегистрированы в  Едином  государственном реестре  прав на  недвижимое |            |
|     | имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы  в |            |
|     | указанном реестре - сведения  об этих зданиях, строениях, сооружениях  и |            |
|     | (или) помещениях) <*>                                                    |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 4.  | Копии документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя   лицензии |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном  основании |            |
|     | медицинских изделий  (оборудования, аппаратов, приборов,  инструментов), |            |
|     | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 5.  | Сведения о     наличии     выданного     в     установленном     порядке |            |
|     | санитарно-эпидемиологического  заключения   о  соответствии   санитарным |            |
|     | правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для |            |
|     | выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>             |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 6.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий               |            |
|     | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для       |            |
|     | выполнения заявленных работ (услуг) <*>                                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 7.  |      Копии документов, подтверждающих наличие:                           |            |
|     |      у руководителя медицинской  организации, заместителей  руководителя |            |
|     | медицинской  организации,  ответственных  за  осуществление  медицинской |            |
|     | деятельности, руководителя структурного подразделения иной  организации, |            |
|     | ответственного  за  осуществление медицинской  деятельности,  -  высшего |            |
|     | медицинского  образования,   послевузовского  и  (или)   дополнительного |            |
|     | профессионального   образования,   предусмотренного    квалификационными |            |
|     | требованиями  к  специалистам  с  высшим  и  послевузовским  медицинским |            |
|     | образованием в сфере  здравоохранения, сертификата специалиста, а  также |            |
|     | дополнительного профессионального образования и сертификата  специалиста |            |
|     | по специальности "организация здравоохранения и общественное  здоровье", |            |
|     | стажа работы по специальности не менее 5 лет;                            |            |
|     |      у руководителя  организации,   входящей   в  систему   федерального |            |
|     | государственного   санитарно-эпидемиологического   надзора,   или    его |            |
|     | заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - |            |
|     | высшего    медицинского    образования,    послевузовского    и    (или) |            |
|     | дополнительного    профессионального    образования,    предусмотренного |            |
|     | квалификационными требованиями к специалистам с высшим и  послевузовским |            |
|     | медицинским   образованием   в   сфере   здравоохранения,    сертификата |            |
|     | специалиста,  а также  дополнительного  профессионального образования  и |            |
|     | сертификата   специалиста  по   специальности   "социальная  гигиена   и |            |
|     | организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее  5 |            |
|     | лет;                                                                     |            |
|     | у руководителя  структурного   подразделения  медицинской   организации, |            |
|     | осуществляющего медицинскую  деятельность,  - высшего  профессионального |            |
|     | образования,   послевузовского    (для   специалистов   с    медицинским |            |
|     | образованием)  и  (или) дополнительного  профессионального  образования, |            |
|     | предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с  высшим |            |
|     | и послевузовским  медицинским  образованием в  сфере здравоохранения,  и |            |
|     | сертификата специалиста (для  специалистов с медицинским  образованием), |            |
|     | стажа работы по специальности не менее 5 лет;                            |            |
|     | у индивидуального предпринимателя  -  высшего медицинского  образования, |            |
|     | послевузовского и  (или) дополнительного профессионального  образования, |            |
|     | предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с  высшим |            |
|     | и послевузовским  медицинским  образованием в  сфере здравоохранения,  и |            |
|     | сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь |            |
|     | -  среднего  медицинского  образования  и  сертификата  специалиста   по |            |
|     | соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности  не |            |
|     | менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее  3 |            |
|     | лет - при наличии среднего медицинского образования <*>                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 8.  | Копии документов,  подтверждающих наличие  у  заключивших с  соискателем |            |
|     | лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского |            |
|     | и  (или)  дополнительного   медицинского  или  иного  необходимого   для |            |
|     | выполнения  заявленных  работ (услуг)  профессионального  образования  и |            |
|     | сертификата специалиста  (для специалистов  с медицинским  образованием) |            |
|     | <*>                                                                      |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 9.  | Копии документов,  подтверждающих наличие  у  заключивших с  соискателем |            |
|     | лицензии  трудовые   договоры  работников,  осуществляющих   техническое |            |
|     | обслуживание  медицинских  изделий (оборудования,  аппаратов,  приборов, |            |
|     | инструментов),  необходимого   профессионального  образования  и   (или) |            |
|     | квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию  на |            |
|     | осуществление соответствующей деятельности <*>                           |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 10. | Копия документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины   за |            |
|     | предоставление лицензии <**>                                             |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 12. | Доверенность                                                             |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
 
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.


|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|               Документы сдал                |             Документы принял              |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|      соискатель лицензии/представитель      |  должностное лицо лицензирующего органа:  |
|            соискателя лицензии:             |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     ___________________________________     |    __________________________________     |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|        (Ф.И.О., должность, подпись)         |       (Ф.И.О., должность, подпись)        |
|                                             |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     ___________________________________     |     Дата ____________________________     |
|          (реквизиты доверенности)           |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             | Входящий N_______________________         |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             | Количество листов__________________       |
|                                             |                                           |
|                    М.П.                     |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             |                                           |
|                                             |                   М.П.                    |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
(В      редакции      Указа      Губернатора     Орловской     области
от 31.12.2013 г. N 541)

                            Приложение 5
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
   медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
                 подведомственных федеральным органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

           (В редакции Указов Губернатора Орловской области
           от 31.12.2013 г. N 541; от 30.06.2014 г. N 225)

                                               Опись документов
     
     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________                                   
                      (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_______________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для  переоформления лицензии на  осуществление
медицинской  деятельности  медицинских  организаций  (за   исключением
медицинских   организаций,   подведомственных   федеральным    органам
исполнительной  власти, государственным  академиям  наук) (<*>  нужное
указать)

I. В связи:
<*> с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования лицензиата;
<*> изменением адреса местонахождения лицензиата;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
<*> по истечении срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименование которых изменены.

|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  N   |                     Наименование документов                     |    Количество    |
|      |                                                                 |      листов      |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                               |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  3.  | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины |                  |
|      | за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>           |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|   4. | Доверенность                                                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|

II. В связи:
<*> с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность.

|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  N   |                     Наименование документов                     |    Количество    |
|      |                                                                 |      листов      |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|   3. | Копии документов,   подтверждающих    наличие   у    лицензиата |                  |
|      | принадлежащих ему на праве  собственности или на ином  законном |                  |
|      | основании  зданий,  строений,  сооружений  и  (или)  помещений, |                  |
|      | необходимых для выполнения работ  (услуг), права на которые  не |                  |
|      | зарегистрированы  в  едином  государственном  реестре  прав  на |                  |
|      | недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права |                  |
|      | зарегистрированы  в  указанном  реестре  -  сведения  об   этих |                  |
|      | зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  4.  | Копии документов,   подтверждающих    наличие   у    лицензиата |                  |
|      | принадлежащих ему на праве  собственности или на ином  законном |                  |
|      | основании   медицинских   изделий   (оборудования,   аппаратов, |                  |
|      | приборов, инструментов), необходимых для выполнения  заявленных |                  |
|      | работ (услуг) <*>                                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  5.  | Копии документов,  подтверждающих   наличие  у  заключивших   с |                  |
|      | лицензиатом  трудовые  договоры работников  среднего,  высшего, |                  |
|      | послевузовского и (или) дополнительного медицинского или  иного |                  |
|      | необходимого   для   выполнения   заявленных   работ    (услуг) |                  |
|      | профессионального образования  и  сертификата специалиста  (для |                  |
|      | специалистов с медицинским образованием) <*>                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  6.  | Копии документов,  подтверждающих   наличие  у  заключивших   с |                  |
|      | лицензиатом   трудовые  договоры   работников,   осуществляющих |                  |
|      | техническое  обслуживание  медицинских  изделий  (оборудования, |                  |
|      | аппаратов, приборов, инструментов), документов,  подтверждающих |                  |
|      | наличие  необходимого  профессионального  образования  и  (или) |                  |
|      | квалификации,  либо наличие  договора  с организацией,  имеющей |                  |
|      | лицензию на осуществление соответствующей деятельности          |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  7.  | Сведения о   наличии   выданного   в   установленном    порядке |                  |
|      | санитарно-эпидемиологического    заключения   о    соответствии |                  |
|      | санитарным  правилам  зданий,  строений,  сооружений  и   (или) |                  |
|      | помещений, необходимых  для  выполнения лицензиатом  заявленных |                  |
|      | работ (услуг) <*>                                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  8.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий      |                  |
|      | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых  |                  |
|      | для выполнения заявленных работ (услуг) <*>                     |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  9.  | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины |                  |
|      | за переоформление лицензии <**>                                 |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 10.  | Доверенность                                                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|

--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.
   


|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|              Документы сдал              |               Документы принял               |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| лицензиат/представитель лицензиата/:     |   должностное лицо лицензирующего органа:    |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    __________________________________    |    _____________________________________     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|       (Ф.И.О., должность, подпись)       |         (Ф.И.О., должность, подпись)         |
|                                          |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    __________________________________    | Дата_________________________________        |
|         (реквизиты доверенности)         |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |     Входящий N _________________________     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |    Количество листов ____________________    |
|                   М.П.                   |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |                                              |
|                                          |                     М.П.                     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|

     (В     редакции     Указов    Губернатора    Орловской    области
от 31.12.2013 г. N 541; от 30.06.2014 г. N 225)


                             Приложение 9
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)


Дата_________________ N ____________

Соискателю лицензии/лицензиату

 Уведомление о необходимости устранения в 30-дневный срок выявленных
 нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем
    лицензии/лицензиатом на осуществление медицинской деятельности

 В соответствии с частью 8 статьи 13/частью 12 статьи 18  Федерального
закона от 4 мая  2011 года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16
апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности  (за
исключением   указанной  деятельности,   осуществляемой   медицинскими
организациями и  другими  организациями, входящими  в частную  систему
здравоохранения, на территории  инновационного центра "Сколково")",  в
результате рассмотрения  Департаментом  здравоохранения и  социального
развития Орловской области заявления


________________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление  медицинской
деятельности   (регистрационный  N_________________________   от   ___
_______20__года) и прилагаемых к нему документов, установлено:
     1. Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии оформлено с
нарушением требований, установленных статьи 13/ частями 5, 7-10 статьи
18 Федерального закона от  4 мая 2011 года  N 99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности":
 _______________________________________________________________
               6(указать перечень выявленных нарушений)
     2. Документы, указанные в статьи 13/статьи 18 Федерального закона
от 4  мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных   видов
деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:
_______________________________________________________________
                    6(указать перечень документов)
     Департамент здравоохранения  и  социального  развития   Орловской
области  уведомляет  о  необходимости  устранения  в  30-дневный  срок
выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
     В случае  непредставления   соискателем  лицензии/лицензиатом   в
30-дневный   срок   надлежащим  образом   оформленного   заявления   о
предоставлении/переоформлении  лицензии  и   (или)  в  полном   объеме
прилагаемых  к  нему  документов,  ранее  представленное  заявление  о
предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему  документы
подлежат возврату.
     

     Руководитель Департамента: ________________
___________________________ 6(подпись)6(Ф.И.О.)
     
     Исполнитель:
______________________________________________________________
     6(Ф.И.О., телефон)
     6
 





                            Приложение 10
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)



Дата_________________ N ____________

  Соискателю лицензии/лицензиату



                             Уведомление
        о возврате заявления и прилагаемых к нему документов,
    представленных соискателем лицензии/лицензиатом в соответствии
    с 9 статьи 13/частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая
          2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
            деятельности" для предоставления/переоформления
                       лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности


     В соответствии  с  частью  9   статьи  13/частью  14  статьи   18
Федерального закона  от  4 мая  2011 года  N  99-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 апреля 2012  года N 291 "О лицензировании  медицинской
деятельности (за  исключением  указанной деятельности,  осуществляемой
медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими   в
частную систему здравоохранения,  на территории инновационного  центра
"Сколково")",  Департамент  здравоохранения  и  социального   развития
Орловской области, рассмотрев представленные/направленные
_______________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
документы (регистрационный N_____________ от ____ _______20__года),
уведомляет о возврате  заявления и  прилагаемых к  нему документов  по
причине:
      несоответствия статьи 13/частям 5,  7-10 статьи 18  Федерального
закона от 4 мая  2011 года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов
деятельности":_____________________________________________________;
        6(указать мотивированное обоснование причин возврата)
      несоответствия статьи 13/статьи 18 Федерального закона от 4  мая
2011    года   N    99-ФЗ    "О   лицензировании    отдельных    видов
деятельности":___________________________________________________
        6(указать мотивированное обоснование причин возврата)
     Приложение: заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему  документы
на ___л. в 1 экз.
     
Руководитель Департамента:     ________________     __________________
6(подпись)6Ф6И6О

Исполнитель: __________________________________________________
 6(Ф6И6О6, телефон)
                            Приложение 11
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)


Дата_________________ N ____________

  Соискателю лицензии/лицензиату


                             Уведомление
 об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

      В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 года N  99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных видов  деятельности",
постановлением Правительства  Российской Федерации от  16 апреля  2012
года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением
указанной деятельности,  осуществляемой  медицинскими организациями  и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории    инновационного    центра    "Сколково")",    Департамент
здравоохранения и социального  развития Орловской области,  рассмотрев
представленные/направленные
     _________________________________________________________
            6(наименование соискателя лицензии/лицензиата)
документы (регистрационный N______________ от ___ _______20__года),
     уведомляет об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии  на
осуществление медицинской деятельности по причине:
     _____________________________________________________________
  6(указать мотивированное обоснование причин отказа, реквизиты акта
                          выездной проверки)
     
     
     Руководитель Департамента:   ________________    ________________
6(подпись)6Ф6И6О
     
     Исполнитель: _______________________________________________
                          6(Ф6И6О6, телефон)

6
                                                Приложение 12
     к административному регламенту предоставления Департаментом
       здравоохранения и социального развития Орловской области
  государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
                       медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
                               органам
                        исполнительной власти,
                           государственным
                           академиям наук)

           (В редакции Указа Губернатора Орловской области
                       от 31.12.2013 г. N 541)
             Регистрационный номер:__________________ от
                    _____________________________
                 (заполняется лицензирующим органом)



                                         В Департамент здравоохранения
                              и социального развития Орловской области

                              Заявление
     о прекращении  медицинской деятельности  медицинских  организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных  федеральным
органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный N __________________________ лицензии от ____
__________ 20__ г.,
предоставленной
_______________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 1.  | Организационно-правовая форма и полное             |                              |
|     | наименование юридического лица;                    |                              |
|     | фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество   |                              |
|     | индивидуального предпринимателя и данные           |                              |
|     | документа, удостоверяющего его личность            |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 2.  | Сокращенное наименование   юридического  лица   (в |                              |
|     | случае, если имеется)                              |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 3.  | Фирменное наименование   юридического   лица    (в |                              |
|     | случае, если имеется)                              |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  4. | Адрес местонахождения юридического лица;           |                              |
|     | адрес места жительства индивидуального             |                              |
|     | предпринимателя (указать почтовый индекс)          |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  5. | Государственный регистрационный номер записи о     |                              |
|     | создании юридического лица;                        |                              |