Указ Губернатора Орловской области от 31.12.2013 № 541

                     ГУБЕРНАТОР ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 УКАЗ
     
     
     31 декабря 2013 г. N 541
     г. Орёл
     
     
     О внесении  изменений  в  некоторые  нормативные  правовые   акты
Орловской области

               (В редакции Указов Губернатора Орловской области
  от 18.06.2015 № 342; от 14.08.2015 № 457; от 14.08.2015 № 458) 

     В целях поддержания нормативной правовой базы Орловской области в
актуальном состоянии постановляю:
     1. (Утратил   силу   -   Указ   Губернатора  Орловской    области
от 18.06.2015 № 342)
     2. (Утратил   силу   -   Указ   Губернатора  Орловской    области
от 14.08.2015 № 457)
     3. (Утратил   силу   -   Указ   Губернатора  Орловской    области
от 14.08.2015 № 458)
     4. Настоящий указ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его
официального опубликования.
     5. Контроль  за  исполнением   указа  возложить  на   заместителя
Председателя  Правительства  Орловской  области,  руководителя   блока
социального развития О.Н. Ревякина.
     
     
     Губернатор
     Орловской области                                     А.П. Козлов
     


                                                          Приложение 1
                                                               к указу
                                         Губернатора Орловской области
                                           от 31 декабря 2013 г. N 541

                                                          Приложение 2
           к административному регламенту предоставления Департаментом
              здравоохранения и социального развития Орловской области
                                                государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за
     исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
        органам исполнительной власти, государственным академиям наук)


Регистрационный номер: ______________________ от ______________ 20____
г.
                        (заполняется лицензирующим органом)
 

                                         В Департамент здравоохранения
                              и социального развития Орловской области

                              Заявление
 о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
   медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
                   государственным академиям наук);

|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование |                              |
|    | юридического лица;                                  |                              |
|    | фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)    |                              |
|    | индивидуального предпринимателя                     |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица;         |                              |
|    | данные документа, удостоверяющего личность          |                              |
|    | индивидуального предпринимателя                     |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 3. | Фирменное наименование юридического лица            |                              |
|    | (в случае, если имеется)                            |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 4. | Адрес местонахождения юридического лица;            |                              |
|    | адрес места жительства индивидуального              |                              |
|    | предпринимателя (указать почтовый индекс)           |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 5. | Государственный регистрационный номер записи        |                              |
|    | о создании юридического лица;                       |                              |
|    | государственный регистрационный номер записи        |                              |
|    | о государственной регистрации индивидуального       |                              |
|    | предпринимателя                                     |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения     | Выдан _______________________|
|    | сведений                                            | (наименование органа,        |
|    | о юридическом лице в Единый государственный реестр  | выдавшего документ)          |
|    | юридических лиц.                                    | Дата выдачи ___________      |
|    | Данные документа, подтверждающего факт внесения     | Бланк: серия ________N       |
|    | сведений                                            | ________                     |
|    | об индивидуальном предпринимателе в Единый          | Адрес________________________|
|    | государственный реестр индивидуальных               |                              |
|    | предпринимателей.                                   |                              |
|    | Адрес местонахождения органа, осуществившего        |                              |
|    | государственную регистрацию юридического лица       |                              |
|    | (индивидуального предпринимателя), с указанием      |                              |
|    | почтового индекса                                   |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика           |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии   | Выдан________________________|
|    | на учет в налоговом органе                          | (наименование органа,        |
|    |                                                     | выдавшего                    |
|    |                                                     | документ)                    |
|    |                                                     | Дата выдачи ___________      |
|    |                                                     | Бланк: серия _____N          |
|    |                                                     | ___________                  |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 9. | Адреса мест осуществления (с указанием почтового    |                              |
|    | индекса) медицинской деятельности по перечню        |                              |
|    | заявляемых работ (услуг), указанных в приложении 1 к|                              |
|    | заявлению                                           |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 10 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у     | Реквизиты документов:        |
|    | соискателя лицензии принадлежащих ему на праве      |                              |
|    | собственности или на ином законном основании зданий,|                              |
|    | строений, сооружений и (или) помещений, необходимых |                              |
|    | для выполнения заявленных работ (услуг), права на   |                              |
|    | которые не зарегистрированы в Едином государственном|                              |
|    | реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |                              |
|    | (в случае, если такие права зарегистрированы в      |                              |
|    | указанном реестре - сведения об этих зданиях,       |                              |
|    | строениях, сооружениях и (или) помещениях)          |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 11.| Сведения о наличии выданного в установленном порядке| Реквизиты                    |
|    | санитарно-эпидемиологического заключения о          | санитарно-эпидемиологического|
|    | соответствии санитарным правилам зданий, строений,  | заключения                   |
|    | сооружений                                          | (дата и N                    |
|    | и (или) помещений, необходимых для выполнения       | санитарно-эпидемиологического|
|    | соискателем лицензии заявленных работ (услуг)       | заключения, N бланка         |
|    |                                                     | заключения)                  |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 12.| Контактный телефон, факс юридического лица          |                              |
|    | (индивидуального предпринимателя) и адрес           |                              |
|    | электронной почты (в случае, если имеется)          |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 13.| Информирование по вопросам лицензирования (указать в| Адрес электронной почты:     |
|    | случае, если заявителю необходимо направлять        |                              |
|    | указанные сведения                                  |                              |
|    | в электронной форме)                                |                              |
|    |                                                     |                              |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 14.| Форма получения лицензии                            | <*>На бумажном носителе      |
|    |                                                     | <*>На бумажном носителе      |
|    |                                                     | направить заказным почтовым  |
|    |                                                     | отправлением с уведомлением о|
|    |                                                     | вручении                     |
|    |                                                     | <*>В форме электронного      |
|    |                                                     | документа (с 1 июля 2012     |
|    |                                                     | года)                        |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|

<*> Нужное указать

____________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
      имеющего право действовать от имени юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)

                                               _______________________
                                                       (подпись)
                                 М.П.
____________________ 20_____г.



                                                          Приложение 2
                                                               к указу
                                         Губернатора Орловской области
                                           от 31 декабря 2013 г. N 541

                                                          Приложение 3
           к административному регламенту предоставления Департаментом
              здравоохранения и социального развития Орловской области
                                                государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за
     исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
        органам исполнительной власти, государственным академиям наук)


Регистрационный номер__________________
от______________________________
                                                    (заполняется
лицензирующим органом)
 
                                         В Департамент здравоохранения
                              и социального развития Орловской области


                              Заявление
 о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
   медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
                   государственным академиям наук)


Регистрационный N ________________ лицензии от ____ ____ 20__г.,
предоставленной ___________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N_________________ лицензии от ____ ______ 20__г.,
                           предоставленной
       ________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

I. В связи:
<*> с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования лицензиата;
<*> изменением адреса местонахождения лицензиата;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности.


|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| N  |       Сведения о заявителе        |                     Сведения                     |      Сведения о лицензиате или его      |
|    |                                   |             о лицензиате/лицензиатах             |             правопреемнике              |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 1  | Организационно-правовая форма     |                                                  |                                         |
|    | и полное наименование             |                                                  |                                         |
|    | юридического лица                 |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 2  | Сокращенное наименование          |                                                  |                                         |
|    | юридического лица (в случае, если |                                                  |                                         |
|    | имеется)                          |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 3  | Фирменное наименование            |                                                  |                                         |
|    | юридического лица (в случае, если |                                                  |                                         |
|    | имеется)                          |                                                  |                                         |
|    |                                   |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 4  | Адрес местонахождения лицензиата  |                                                  |                                         |
|    | (указать почтовый индекс)         |                                                  |                                         |
|    |                                   |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 5  | Государственный регистрационный   |                                                  |                                         |
|    | номер записи о создании           |                                                  |                                         |
|    | юридического лица                 |                                                  |                                         |
|    |                                   |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 6  | Данные документа, подтверждающего | Выдан___________________________________________ | Выдан__________________________________ |
|    | факт внесения сведений о          |  (наименование органа, выдавшего документ)       |  (наименование органа,        выдавшего |
|    | юридическом лице в Единый         |                                                  | документ)                               |
|    | государственный реестр            | Дата выдачи _______________________              |                                         |
|    | юридических лиц (Единый           | Бланк: серия ____________                        | Дата выдачи ____________________        |
|    | государственный реестр            | N ______________                                 | Бланк: серия _________                  |
|    | индивидуальных предпринимателей), | Адрес ___________________                        | N ______________                        |
|    | с указанием адреса                |                                                  | Адрес ______________                    |
|    | местонахождения органа,           |                                                  |                                         |
|    | осуществившего государственную    |                                                  |                                         |
|    | регистрацию                       |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 7  | Данные документа, подтверждающего | Выдан_________________________________________                                             |
|    | факт внесения соответствующих     |  (наименование органа, выдавшего документ)                                                 |
|    | изменений в Единый                | Дата выдачи ______________________________________________                                 |
|    | государственный реестр            | Бланк: серия _____________________N ____________                                           |
|    | юридических лиц (Единый           | Адрес _______________________________________________                                      |
|    | государственный реестр            |                                                                                            |
|    | индивидуальных предпринимателей)  |                                                                                            |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 8  | Идентификационный номер           |                                                  |                                         |
|    | налогоплательщика                 |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 9  | Данные документа о постановке     | Выдан _________________ ________________________ | Выдан ______________                    |
|    | лицензиата на учет в налоговом    |  (наименование органа, выдавшего документ)       | ____________________                    |
|    | органе                            | Дата выдачи _____________                        |  (наименование органа,        выдавшего |
|    |                                   | Бланк: серия ____________                        | документ)                               |
|    |                                   | N ______________                                 | Дата выдачи _________                   |
|    |                                   | Адрес ___________________                        | Бланк: серия _________                  |
|    |                                   |                                                  | N ______________                        |
|    |                                   |                                                  | Адрес ______________                    |
|    |                                   |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 10 | Сведения о распорядительном       | _______________________________________________                                            |
|    | документе, на основании которого  |  (орган, принявший решение)                                                                |
|    | произошло изменение адреса места  | Реквизиты документа____________________________                                            |
|    | осуществления деятельности        |                                                                                            |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 11 | Адрес(а) места осуществления      |                                                  |                                         |
|    | лицензируемого вида деятельности  |                                                  |                                         |
|————|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|
| 12 | Номер телефона (в случае, если    |                                                                                            |
|    | имеется), адрес электронной почты |                                                                                            |
|    | (в случае, если имеется)          |                                                                                            |
|————|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13 | Форма получения переоформленной   | <*>На бумажном носителе                                                                    |
|    | лицензии                          | <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|    |                                   | <*>В форме электронного документа                                                          |
|    |                                   |  (с 1 июля 2012 года)                                                                      |
|————|———————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
 
 
II. В связи:
<*> с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность.

|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
|  1.  | Организационно-правовая форма и полное        |                                     |
|      | наименование юридического лица;               |                                     |
|      | фамилия, имя и (в случае, если имеется)       |                                     |
|      | отчество индивидуального предпринимателя и    |                                     |
|      | данные документа, удостоверяющего его         |                                     |
|      | личность                                      |                                     |
|      |                                               |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 2.   | Сокращенное наименование юридического лица (в |                                     |
|      | случае, если имеется)                         |                                     |
|      |                                               |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 3.   | Фирменное наименование юридического лица (в   |                                     |
|      | случае, если имеется)                         |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 4.   | Адрес местонахождения юридического лица;      |                                     |
|      | адрес места жительства индивидуального        |                                     |
|      | предпринимателя (указать почтовый индекс)     |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 5.   | Государственный регистрационный номер записи  |                                     |
|      | о создании юридического лица                  |                                     |
|      |                                               |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 6.   | Идентификационный номер налогоплательщика     |                                     |
|      |                                               |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 7.   | Номер телефона, адрес электронной почты (в    |                                     |
|      | случае, если имеется)                         |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 8.   | Форма получения переоформленной лицензии      | <*>На бумажном носителе             |
|      |                                               | <*>На бумажном носителе направить   |
|      |                                               | заказным почтовым отправлением с    |
|      |                                               | уведомлением о вручении             |
|      |                                               | <*>В форме электронного документа   |
|      |                                               | (с 1 июля 2012 года)                |
|      |                                               |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 9.   | <*> с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;               |
|      | <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую          |
|      | деятельность, ранее не указанных в лицензии.                                        |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 9.1  |  Сведения о новых адресах мест осуществления  | Приложение 1 к части II заявления о |
|      | лицензируемого вида деятельности либо         | переоформлении лицензии             |
|      | сведения об адресах, по которым лицензиат     | на медицинскую деятельность         |
|      | намерен осуществлять новые работы (услуги).   | медицинских организаций             |
|      | Сведения о новых работах (услугах), которые   | (за исключением медицинских         |
|      | лицензиат намерен выполнять при осуществлении | организаций, подведомственных       |
|      | медицинской деятельности.                     | федеральным органам исполнительной  |
|      |                                               | власти, государственным академиям   |
|      |                                               | наук)                               |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 9.2. | Сведения о наличии документов, подтверждающих | Реквизиты                           |
|      | наличие у лицензиата принадлежащих ему на     | документов:________________________ |
|      | праве собственности или на ином законном      |                                     |
|      | основании зданий, строений, сооружений и      |                                     |
|      | (или) помещений, необходимых для выполнения   |                                     |
|      | заявленных работ (услуг), права на которые не |                                     |
|      | зарегистрированы в Едином государственном     |                                     |
|      | реестре прав на недвижимое имущество и сделок |                                     |
|      | с ним (в случае, если такие права             |                                     |
|      | зарегистрированы в указанном реестре -        |                                     |
|      | сведения об этих зданиях, строениях,          |                                     |
|      | сооружениях и (или) помещениях)               |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 9.3  | Сведения о наличии выданного в установленном  | Реквизиты санитарно-                |
|      | порядке санитарно-эпидемиологического         | эпидемиологического заключения:     |
|      | заключения о соответствии санитарным правилам | __________________________________  |
|      | зданий, строений, сооружений и (или)          | (дата и N                           |
|      | помещений, необходимых для выполнения         | санитарно-эпидемиологического       |
|      | лицензиатом работ (услуг)                     | заключения,                         |
|      |                                               | N бланка)                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 9.4  | Сведения о государственной регистрации        | Приложение 3 к части II заявления   |
|      | медицинских изделий (оборудования, аппаратов, | заявлению о переоформлении лицензии |
|      | приборов, инструментов), необходимых для      | на медицинскую деятельность         |
|      | выполнения заявленных работ (услуг)           |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10   | <*> с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест        |
|      | осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии;                       |
|      | <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.  |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.1 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида | Приложение 1 к части II заявления о |
|      | деятельности, на которых лицензиат прекращает | переоформлении лицензии на          |
|      | деятельность.                                 | медицинскую деятельность            |
|      | Выполняемые работы (услуги), которые          | медицинских организаций (за         |
|      | лицензиат прекращает выполнять при            | исключением медицинских             |
|      | осуществлении медицинской деятельности.       | организаций, подведомственных       |
|      |                                               | федеральным органам исполнительной  |
|      |                                               | власти, государственным академиям   |
|      |                                               | наук) с указанием адресов мест      |
|      |                                               | осуществления данных работ (услуг)  |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 10.2 | Дата фактического прекращения деятельности по |                                     |
|      | одному адресу или нескольким адресам мест     |                                     |
|      | осуществления деятельности, указанным в       |                                     |
|      | лицензии.                                     |                                     |
|      | Дата фактического прекращения работ (услуг),  |                                     |
|      | которые лицензиат прекращает выполнять при    |                                     |
|      | осуществлении медицинской деятельности по     |                                     |
|      | адресу осуществления деятельности, указанному |                                     |
|      | в лицензии.                                   |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 11.  | Контактный телефон, факс лицензиата (в        |                                     |
|      | случае, если имеется)                         |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| 12.  | Адрес электронной почты лицензиата (в случае, |                                     |
|      | если имеется)                                 |                                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
      имеющего право действовать от имени юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)
 
_________________ 20_____г. __________________
      (Подпись)
     М.П.



                                                          Приложение 1
                                 к части II заявления о переоформлении
      лицензии на медицинскую деятельность медицинских организаций (за
     исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
        органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

         Перечень осуществляемых / прекращаемых работ (услуг)


|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| N  |   Адреса мест осуществления    |      Перечень осуществляемых / прекращаемых      |
|    |    медицинской деятельности    |                  работ (услуг)                   |
|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|    |                                |                                                  |
|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|    |                                |                                                  |
|————|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|

                                                          Приложение 2
                                 к части II заявления о переоформлении
      лицензии на медицинскую деятельность медицинских организаций (за
     исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
        органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                 выполнения заявленных работ (услуг)*

______________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|    Наименование медицинского     |      Реквизиты регистрационного удостоверения       |
|             изделия              |      (номер, дата регистрации, срок действия)       |
|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|                                  |                                                     |
|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
|                                  |                                                     |
|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|

 ___________________________________
(печать и подпись руководителя лицензиата)

___ __________20____г.

     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу  места его  осуществления, не указанному  в
лицензии, и при  намерении лицензиата внести  изменения в указанный  в
лицензии перечень выполняемых  работ, оказываемых услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.
     
     
     
                                                          Приложение 3
                                 к части II заявления о переоформлении
      лицензии на медицинскую деятельность медицинских организаций (за
     исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
        органам исполнительной власти, государственным академиям наук)


         Сведения о наличии выданного в установленном порядке
  санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
 правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых
         для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

_____________________________________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|          Дата выдачи          |               N               |               N               |             Перечень              |
| санитарно-эпидемиологического | санитарно-эпидемиологического |            бланка             |           работ (услуг)           |
|          заключения           |          заключения           | санитарно-эпидемиологического |                                   |
|                               |                               |          заключения           |                                   |
|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|                               |                               |                               |                                   |
|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|
|                               |                               |                               |                                   |
|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————|

____________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

___ __________20____г.

     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу  места его  осуществления, не указанному  в
лицензии, и при  намерении лицензиата внести  изменения в указанный  в
лицензии перечень выполняемых  работ, оказываемых услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.
     
     
     
                                                          Приложение 3
                                                               к указу
                                         Губернатора Орловской области
                                           от 31 декабря 2013 г. N 541

                                                          Приложение 4
                         к административному регламенту предоставления
                  Департаментом здравоохранения и социального развития
                              Орловской области государственной услуги
                            по лицензированию медицинской деятельности
      медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
           подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)



                           Опись документов
          Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
                  _________________________________
                                                          (наименование
соискателя лицензии)
_____________________________________________________________________________                                   
представил в лицензирующий
орган________________________________________________________________________
                                               (наименование
лицензирующего органа)
нижеследующие документы для  предоставления лицензии на  осуществление
медицинской  деятельности  медицинских  организаций  (за   исключением
медицинских   организаций,   подведомственных   федеральным    органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)

|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                          Наименование документа                          | Количество |
|     |                                                                          |   листов   |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление <*>                                                            |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Копии учредительных документов юридического лица,  засвидетельствованные |            |
|     | в нотариальном порядке <*>                                               |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  3. | Копии документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя   лицензии |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном  основании |            |
|     | зданий,  строений,  сооружений   и  (или)  помещений,  необходимых   для |            |
|     | выполнения   заявленных   работ    (услуг),   права   на   которые    не |            |
|     | зарегистрированы в  Едином  государственном реестре  прав на  недвижимое |            |
|     | имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы  в |            |
|     | указанном реестре - сведения  об этих зданиях, строениях, сооружениях  и |            |
|     | (или) помещениях) <*>                                                    |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 4.  | Копии документов,   подтверждающих   наличие   у   соискателя   лицензии |            |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном  основании |            |
|     | медицинских изделий  (оборудования, аппаратов, приборов,  инструментов), |            |
|     | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 5.  | Сведения о     наличии     выданного     в     установленном     порядке |            |
|     | санитарно-эпидемиологического  заключения   о  соответствии   санитарным |            |
|     | правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для |            |
|     | выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>             |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 6.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий               |            |
|     | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для       |            |
|     | выполнения заявленных работ (услуг) <*>                                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 7.  |      Копии документов, подтверждающих наличие:                           |            |
|     |      у руководителя медицинской  организации, заместителей  руководителя |            |
|     | медицинской  организации,  ответственных  за  осуществление  медицинской |            |
|     | деятельности, руководителя структурного подразделения иной  организации, |            |
|     | ответственного  за  осуществление медицинской  деятельности,  -  высшего |            |
|     | медицинского  образования,   послевузовского  и  (или)   дополнительного |            |
|     | профессионального   образования,   предусмотренного    квалификационными |            |
|     | требованиями  к  специалистам  с  высшим  и  послевузовским  медицинским |            |
|     | образованием в сфере  здравоохранения, сертификата специалиста, а  также |            |
|     | дополнительного профессионального образования и сертификата  специалиста |            |
|     | по специальности "организация здравоохранения и общественное  здоровье", |            |
|     | стажа работы по специальности не менее 5 лет;                            |            |
|     |      у руководителя  организации,   входящей   в  систему   федерального |            |
|     | государственного   санитарно-эпидемиологического   надзора,   или    его |            |
|     | заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - |            |
|     | высшего    медицинского    образования,    послевузовского    и    (или) |            |
|     | дополнительного    профессионального    образования,    предусмотренного |            |
|     | квалификационными требованиями к специалистам с высшим и  послевузовским |            |
|     | медицинским   образованием   в   сфере   здравоохранения,    сертификата |            |
|     | специалиста,  а также  дополнительного  профессионального образования  и |            |
|     | сертификата   специалиста  по   специальности   "социальная  гигиена   и |            |
|     | организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее  5 |            |
|     | лет;                                                                     |            |
|     | у руководителя  структурного   подразделения  медицинской   организации, |            |
|     | осуществляющего медицинскую  деятельность,  - высшего  профессионального |            |
|     | образования,   послевузовского    (для   специалистов   с    медицинским |            |
|     | образованием)  и  (или) дополнительного  профессионального  образования, |            |
|     | предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с  высшим |            |
|     | и послевузовским  медицинским  образованием в  сфере здравоохранения,  и |            |
|     | сертификата специалиста (для  специалистов с медицинским  образованием), |            |
|     | стажа работы по специальности не менее 5 лет;                            |            |
|     | у индивидуального предпринимателя  -  высшего медицинского  образования, |            |
|     | послевузовского и  (или) дополнительного профессионального  образования, |            |
|     | предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с  высшим |            |
|     | и послевузовским  медицинским  образованием в  сфере здравоохранения,  и |            |
|     | сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь |            |
|     | -  среднего  медицинского  образования  и  сертификата  специалиста   по |            |
|     | соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности  не |            |
|     | менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее  3 |            |
|     | лет - при наличии среднего медицинского образования <*>                  |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 8.  | Копии документов,  подтверждающих наличие  у  заключивших с  соискателем |            |
|     | лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского |            |
|     | и  (или)  дополнительного   медицинского  или  иного  необходимого   для |            |
|     | выполнения  заявленных  работ (услуг)  профессионального  образования  и |            |
|     | сертификата специалиста  (для специалистов  с медицинским  образованием) |            |
|     | <*>                                                                      |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 9.  | Копии документов,  подтверждающих наличие  у  заключивших с  соискателем |            |
|     | лицензии  трудовые   договоры  работников,  осуществляющих   техническое |            |
|     | обслуживание  медицинских  изделий (оборудования,  аппаратов,  приборов, |            |
|     | инструментов),  необходимого   профессионального  образования  и   (или) |            |
|     | квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию  на |            |
|     | осуществление соответствующей деятельности <*>                           |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 10. | Копия документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины   за |            |
|     | предоставление лицензии <**>                                             |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 12. | Доверенность                                                             |            |
|     |                                                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
 
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.


|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|               Документы сдал                |             Документы принял              |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|      соискатель лицензии/представитель      |  должностное лицо лицензирующего органа:  |
|            соискателя лицензии:             |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     ___________________________________     |    __________________________________     |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|        (Ф.И.О., должность, подпись)         |       (Ф.И.О., должность, подпись)        |
|                                             |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     ___________________________________     |     Дата ____________________________     |
|          (реквизиты доверенности)           |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             | Входящий N_______________________         |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             | Количество листов__________________       |
|                                             |                                           |
|                    М.П.                     |                                           |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                                             |                                           |
|                                             |                   М.П.                    |
|—————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|



                                                          Приложение 4
                                                               к указу
                                         Губернатора Орловской области
                                           от 31 декабря 2013 г. N 541
 
                                                          Приложение 5
                         к административному регламенту предоставления
Департаментом здравоохранения и социального развития Орловской области
     государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
      медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
           подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)

                           Опись документов
     
     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________                                   
                      (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для  переоформления лицензии на  осуществление
медицинской  деятельности  медицинских  организаций  (за   исключением
медицинских   организаций,   подведомственных   федеральным    органам
исполнительной  власти, государственным  академиям  наук) (<*>  нужное
указать)

I. В связи:
<*> с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования лицензиата;
<*> изменением адреса местонахождения лицензиата;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности.

|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  N  |                     Наименование документов                     |    Количество    |
|     |                                                                 |      листов      |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                         |                  |
|     |                                                                 |                  |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                               |                  |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 3.  | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины |                  |
|     | за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>           |                  |
|     |                                                                 |                  |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  4. | Доверенность                                                    |                  |
|     |                                                                 |                  |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|

II. В связи:
<*> с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии.

|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  N   |                     Наименование документов                     |    Количество    |
| п/п  |                                                                 |      листов      |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  3.  | Копии документов,   подтверждающих    наличие   у    лицензиата |                  |
|      | принадлежащих ему на праве  собственности или на ином  законном |                  |
|      | основании  зданий,  строений,  сооружений  и  (или)  помещений, |                  |
|      | необходимых для выполнения работ  (услуг), права на которые  не |                  |
|      | зарегистрированы  в  едином  государственном  реестре  прав  на |                  |
|      | недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права |                  |
|      | зарегистрированы  в  указанном  реестре  -  сведения  об   этих |                  |
|      | зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>         |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  4.  | Копии документов,   подтверждающих    наличие   у    лицензиата |                  |
|      | принадлежащих ему на праве  собственности или на ином  законном |                  |
|      | основании   медицинских   изделий   (оборудования,   аппаратов, |                  |
|      | приборов, инструментов), необходимых для выполнения  заявленных |                  |