Указ Губернатора Орловской области от 31.12.2013 № 541

|      | работ (услуг) <*>                                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  5.  | Копии документов,  подтверждающих   наличие  у  заключивших   с |                  |
|      | лицензиатом  трудовые  договоры работников  среднего,  высшего, |                  |
|      | послевузовского и (или) дополнительного медицинского или  иного |                  |
|      | необходимого   для   выполнения   заявленных   работ    (услуг) |                  |
|      | профессионального образования  и  сертификата специалиста  (для |                  |
|      | специалистов с медицинским образованием) <*>                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  6.  | Копии документов,  подтверждающих   наличие  у  заключивших   с |                  |
|      | лицензиатом   трудовые  договоры   работников,   осуществляющих |                  |
|      | техническое  обслуживание  медицинских  изделий  (оборудования, |                  |
|      | аппаратов, приборов, инструментов), документов,  подтверждающих |                  |
|      | наличие  необходимого  профессионального  образования  и  (или) |                  |
|      | квалификации,  либо наличие  договора  с организацией,  имеющей |                  |
|      | лицензию на осуществление соответствующей деятельности          |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  7.  | Сведения о   наличии   выданного   в   установленном    порядке |                  |
|      | санитарно-эпидемиологического    заключения   о    соответствии |                  |
|      | санитарным  правилам  зданий,  строений,  сооружений  и   (или) |                  |
|      | помещений, необходимых  для  выполнения лицензиатом  заявленных |                  |
|      | работ (услуг) <*>                                               |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  8.  | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий      |                  |
|      | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых  |                  |
|      | для выполнения заявленных работ (услуг) <*>                     |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
|  9.  | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины |                  |
|      | за переоформление лицензии <**>                                 |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|
| 10.  | Доверенность                                                    |                  |
|      |                                                                 |                  |
|——————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————|

--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.
 
      
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|              Документы сдал              |               Документы принял               |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
| лицензиат/представитель лицензиата:      |   должностное лицо лицензирующего органа:    |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    __________________________________    |    _____________________________________     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|       (Ф.И.О., должность, подпись)       |         (Ф.И.О., должность, подпись)         |
|                                          |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|    __________________________________    | Дата_________________________________        |
|         (реквизиты доверенности)         |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |     Входящий N _________________________     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |    Количество листов ____________________    |
|                   М.П.                   |                                              |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|
|                                          |                                              |
|                                          |                     М.П.                     |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|

     

                                                          Приложение 5
                                                               к указу
                                         Губернатора Орловской области
                                           от 31 декабря 2013 г. N 541
 
                                                          Приложение 6
           к административному регламенту предоставления Департаментом
              здравоохранения и социального развития Орловской области
     государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
      медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
           подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                                         В Департамент здравоохранения
                              и социального развития Орловской области

                                         Полное наименование заявителя

Исх. N ______________
от __________________


                              Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской
   деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских
   организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной
               власти, государственным академиям наук)

_____________________________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица, индивидуального
                           предпринимателя)
_____________________________________________________________________________________________
 (местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
                                лица)
_____________________________________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
медицинской деятельности, выданной

_____________________________________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)


Номер и дата регистрации лицензии
_______________________________________________________________________

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель
____________________________________ ________________________
           (подпись) (Ф.И.О.)

 М.П.
     
     --------------------------------
     <*> За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается
государственная  пошлина  в  соответствии  со  ст.  333.33  Налогового
кодекса  Российской  Федерации (Собрание  законодательства  Российской
Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010,
N 46, ст. 5918).



                                                          Приложение 6
                                                               к указу
                                         Губернатора Орловской области
                                           от 31 декабря 2013 г. N 541

                                                         Приложение 12
           к административному регламенту предоставления Департаментом
              здравоохранения и социального развития Орловской области
     государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности
      медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
           подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)



             Регистрационный номер:__________________ от
                    _____________________________
                 (заполняется лицензирующим органом)



                                         В Департамент здравоохранения
                              и социального развития Орловской области

                              Заявление
     о прекращении  медицинской деятельности  медицинских  организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных  федеральным
органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Регистрационный N __________________________ лицензии от ____
__________ 20__ г.,
предоставленной
_______________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 1.  | Организационно-правовая форма и полное             |                              |
|     | наименование юридического лица;                    |                              |
|     | фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество   |                              |
|     | индивидуального предпринимателя и данные           |                              |
|     | документа, удостоверяющего его личность            |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 2.  | Сокращенное наименование   юридического  лица   (в |                              |
|     | случае, если имеется)                              |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 3.  | Фирменное наименование   юридического   лица    (в |                              |
|     | случае, если имеется)                              |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  4. | Адрес местонахождения юридического лица;           |                              |
|     | адрес места жительства индивидуального             |                              |
|     | предпринимателя (указать почтовый индекс)          |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  5. | Государственный регистрационный номер записи о     |                              |
|     | создании юридического лица;                        |                              |
|     | государственный регистрационный номер записи       |                              |
|     | о государственной регистрации индивидуального      |                              |
|     | предпринимателя                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения    | Выдан _________________      |
|     | сведений о юридическом лице в Единый               | (наименование органа,        |
|     | государственный реестр юридических лиц.            | выдавшего                    |
|     | Данные документа, подтверждающего факт внесения    | документ)                    |
|     | сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый| Дата выдачи ___________      |
|     | государственный реестр индивидуальных              | Бланк: серия _____N          |
|     | предпринимателей.                                  | ____________                 |
|     | Адрес местонахождения органа, осуществившего       |                              |
|     | государственную регистрацию юридического лица      |                              |
|     | (индивидуального предпринимателя), с указанием     |                              |
|     | почтового индекса                                  |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  7. | Идентификационный номер                            |                              |
|     | налогоплательщика                                  |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет   | Выдан _________________      |
|     | в налоговом органе                                 | (наименование органа,        |
|     |                                                    | выдавшего документ)          |
|     |                                                    | Дата выдачи ___________      |
|     |                                                    | Бланк: серия ____N           |
|     |                                                    | _____________                |
|     |                                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  9. | Адреса мест   осуществления   лицензируемого   вида|                              |
|     | деятельности, перечень  работ  (услуг), по  которым|                              |
|     | прекращается деятельность                          |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 10. | Дата фактического прекращения лицензируемого вида  |                              |
|     | деятельности                                       |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| 11. | Контактный телефон, факс лицензиата, адрес         |                              |
|     | электронной почты лицензиата (в случае, если       |                              |
|     | имеется)                                           |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|  12.| Форма получения лицензиатом уведомления о решении  | <*>На бумажном носителе лично|
|     | лицензирующего органа                              | <*>На бумажном носителе      |
|     |                                                    | направить заказным почтовым  |
|     |                                                    | отправлением с уведомлением о|
|     |                                                    | вручении                     |
|     |                                                    | <*>В форме электронного      |
|     |                                                    | документа (с 1 июля 2012     |
|     |                                                    | года)                        |
|     |                                                    |                              |
|—————|————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|

<*> Нужное указать


_____________________________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
      имеющего право действовать от имени юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)
 


___ _______ 20_____г. ___________________
                          (Подпись)
                                 М.П.
     
     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан представить  или  направить  в  лицензирующий  орган   заказным
почтовым  отправлением   с   уведомлением  о   вручении  заявление   о
прекращении  медицинской деятельности  не  позднее чем  за  пятнадцать
календарных дней до  дня фактического прекращения лицензируемого  вида
деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").