Постановление Коллегии Орловской области от 31.12.2008 № 411

     - госпитализация   для   проведения   амбулаторных   операций   и
манипуляций.
     5.3.3. Необоснованное    ограничение    доступности   медицинской
помощи - организация защиты прав  застрахованных  граждан в досудебном
порядке  с  привлечением,  по  согласованию сторон, органов управления
здравоохранением,  Росздравнадзора. Принятие управленческого решения в
досудебном  порядке или организация защиты прав застрахованных граждан
в судебном порядке, в том числе в случаях:
     - отказа застрахованному гражданину в медицинской помощи;
     - отказа   застрахованному   гражданину   в   выборе   учреждения
здравоохранения (при наличии договоров на оказание медицинской  помощи
по ОМС;
     - отказа застрахованному гражданину в выборе лечащего врача  (при
наличии согласия врача).
     5.3.4. Повторное обращение  пациентов за  медицинской помощью  по
той  же  причине  в  течение 10  дней  после  окончания  амбулаторного
лечения,   в   течение   30   дней   после   лечения   в    стационаре
круглосуточного/дневного  пребывания   -   удержание  100%   стоимости
экспертного случая, в том числе:
     - повторная госпитализация  в стационары,  повторное обращение  в
амбулаторно-поликлиническое   учреждение,   обусловленное    рецидивом
заболевания  или  осложнением,  возникшим  вследствие  низкого  уровня
оказания медицинской помощи при основном и сопутствующем  заболеваниях
на предыдущем этапе;
     - повторная госпитализация для лечения сопутствующих  заболеваний
и синдромов,  имевшихся у  пациента, но не  пролеченных на  предыдущем
этапе лечения
     5.3.5. Нарушение   преемственности   между   различными   этапами
оказания медицинской  помощи  - удержание  100% стоимости  экспертного
случая, в том числе:
     - необоснованная  задержка   в   приемном  отделении   учреждения
здравоохранения свыше 1 часа больных, направленных на госпитализацию с
подозрением  на острые  заболевания  и  состояния  и свыше  2-х  часов
больных, направленных на госпитализацию в плановом порядке;
     - несвоевременное направление на госпитализацию,  несвоевременный
перевод,  при  наличии  показаний в  ЦРБ,  учреждения  здравоохранения
клинического уровня, что привело ухудшению качества лечения, ухудшению
прогноза и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;
     - несвоевременный перевод, при  наличии клинических показаний,  в
учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую
помощь (диспансеры, специализированные больницы).
     5.3.6. Непрофильная  госпитализация  - удержание  100%  стоимости
экспертного случая.
     5.3.7. Взимание  платы с  застрахованных  граждан за  медицинскую
помощь, включенную  в территориальную программу  ОМС -  восстановление
учреждениями  здравоохранения   в  досудебном  порядке   необоснованно
затраченных  средств  на  личный счет  пациента;  удержание  СМО  500%
стоимости  экспертного  случая;  принятие  управленческого  решения  в
досудебном    порядке     органами    управления     здравоохранением,
Росздравнадзором; судебная защита граждан, в том числе:
     - взимание платы с застрахованных граждан за медицинскую  помощь,
включенную в стандарты, протоколы;
     - приобретение за счет  личных средств застрахованных граждан,  в
период пребывания  в  стационаре круглосуточного/дневного  пребывания,
лекарственных средств,  включенных в Перечень  жизненно необходимых  и
важнейших  лекарственных  средств,  или  назначенных  по   клиническим
показаниям решением ВК;
     - приобретение  за  счет личных  средств  застрахованных  граждан
лекарственных средств и предметов медицинского назначения, необходимых
для  оказания  помощи в  амбулаторно-поликлинических  учреждениях  при
неотложных  состояниях   в  клинике   внутренних  болезней,   травмах,
отравлениях;
     - приобретение  за  счет личных  средств  застрахованных  граждан
лекарственных средств,  предметов  медицинского назначения,  расходных
материалов   для    проведения    лабораторных   и    инструментальных
исследований;
     - приобретение  лекарственных  средств   включенных  в   Перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, пломбировочных
материалов   химического   отверждения  и   других   стоматологических
материалов  отечественного  производства,  используемых  при   лечении
заболеваний зубов и полости.
     5.3.8. Нарушение  условий   пребывания   пациента  в   учреждении
здравоохранения  -  принятие  управленческого  решения  в   досудебном
порядке после  проведения  экспертизы с  привлечением по  согласованию
сторон   органов   управления   здравоохранением,    Роспотребнадзора,
Росздравнадзора, в том числе:
     - внутрибольничное инфицирование;
     - грубый дефект ухода за больным;
     - нарушение правил транспортировки тяжелых больных.
     5.3.9. Другие нарушения  - удержание  100% стоимости  экспертного
случая:
     - отсутствие  в  медицинских  документах  правильно  оформленного
информированного согласия на получение медицинской помощи;
     - отсутствие  в  медицинских  документах  правильно  оформленного
информированного отказа от получения медицинской помощи;
     - отсутствие в медицинских документах в случаях,  предусмотренных
действующим  законодательством,   правильно  оформленного  отказа   от
проведения патологоанатомического вскрытия;
     5.3.10. Действия,  препятствующие   проведению  вневедомственного
контроля   объемов   медицинской   помощи  и  экспертизы  ее  качества
удержание - 10 % стоимости медицинских услуг (за период несостоявшейся
проверки), в том числе:
     - отказ администрации  учреждении  здравоохранения от  проведения
контроля  объемов  и  качества  медицинской  помощи,  предусмотренного
действующими законодательно-нормативными актами Российской Федерации и
условиями   договора   на   предоставление   медицинских   услуг    по
обязательному медицинскому страхованию.
     
                 6. Урегулирование спорных вопросов.
     
     Споры между сторонами  по  вопросам контроля  объемов и  качества
медицинской помощи  в  системе ОМС  Орловской  области решаются  путем
проведения повторной экспертизы или третейским судом.



                                                          Приложение 1
                                                        к Приложению 8

                                 Акт 
                технологического (первичного, повторного) 
           контроля файла "Реестр счетов за медицинскую помощь,
            оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, 
                    застрахованным по ОМС страховщиком" 

   (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

     ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________
     ОГРН ЛПУ ___________________ Наименование ЛПУ _________________
     Период ________________ 200 г.     

|————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————|
| Код ошибки | Тип ошибки | Название ошибки | Количество ошибочных записей | Сумма по ошибочным записям |
|————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————|
|            |            |                 |                              |                            |
|————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————|
|            |            |                 |                              |                            |
|————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————|
|            |            |                 |                              |                            |
|————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————|

      Сумма выставленных счетов:
      Сумма, отклоненная от оплаты по фатальным ошибкам: 
      Технологический контроль 
      провел:  
              ____________________   _____________   _________________
                  (должность)           (подпись)     (фамилия и.о.)



                                                          Приложение 2
                                                        к Приложению 8

                               Протокол
       технологического (первичного, повторного) контроля файла
                 "Реестр счетов за медицинскую помощь,
                 оказанную учреждениями здравоохранения
                       гражданам, застрахованным
                          по ОМС Страховщиком"
     
   (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)
 
     ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________
     ОГРН МУ ____________________ Наименование МУ __________________     
     Период ________________ 200 г.     
     
|———————————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————|
|   Полис   | Адрес| Место |  Вид  | Код проф.| Фамилия| Имя| Отчество|   Дата  |  Дата  |   Дата   | Количество|  Код  | Стоимость|  Код |  Код  |
|           |      | учебы,|  мед. | отделения|        |    |         | рождения| начала | окончания|  учетных  | МКБ-10|  лечения | врача| ошибки|
|           |      | работы| помощи|          |        |    |         |         | лечения|  лечения |   единиц  |       |          |      |   в   |
|           |      |       |       |          |        |    |         |         |        |          |           |       |          |      | записи|
|—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————|
|серия|номер|      |       |       |          |        |    |         |         |        |          |           |       |          |      |       |
|—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————|
|     |     |      |       |       |          |        |    |         |         |        |          |           |       |          |      |       |
|—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————|
|     |     |      |       |       |          |        |    |         |         |        |          |           |       |          |      |       |
|—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————|
  
     Технологический контроль провел: 
       
     ____________ (Должность) ____________ (Ф.И.О.) ________ (Подпись)
     
     Дата ____________________ 200 г.
     
     
     Примечание: Копии  протоколов  технологического  контроля   файла
"Реестр   счетов  за   медицинскую   помощь,  оказанную   учреждениями
здравоохранения  гражданам,   застрахованным   по  ОМС   страховщиком"
выдаются на руки  доверенным лицам ЛПУ,  имеющим доступ к  документам,
содержащим конфиденциальную информацию.       



                                                          Приложение 3
                                                        к Приложению 8

                             АКТ 
                медико-экономической экспертизы
           (первичной, отложенной, повторной) файла 
        "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную
            учреждениями здравоохранения гражданам, 
              застрахованным по ОМС страховщиком"  

   (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

     ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________
     ОГРН ЛПУ ___________________ Наименование ЛПУ _________________
     Период ________________                                                                                                
 
|————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————|
| N п/п  |  Код вида   |     Код     | Фамилия |  Имя  | Отчество |   Дата   |    Место    | Социальный |  Место  | Количество |  Дата   |   Дата    |  Код   |    Код    | Личный |  Код   | Стоимость | Примечание |
|        | медицинской | профильного |         |       |          | рождения | постоянной  |   статус   | работы, |  учетных   | начала  | окончания | МКБ-10 | должности |  код   | ошибки |  лечения  |            |
|        |   помоши    |  отделения  |         |       |          |          | регистрации |            |  учебы  |   единиц   | лечения |  лечения  |        |   врача   | врача  |        |           |            |
|————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————|
|   1    |      2      |      3      |    4    |   5   |    6     |    7     |      8      |     9      |   10    |     11     |   12    |    13     |   14   |    15     |   16   |   17   |    18     |     19     |
|————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————|
|        |             |             |         |       |          |          |             |            |         |            |         |           |        |           |        |        |           |            |
|————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————|
|        |             |             |         |       |          |          |             |            |         |            |         |           |        |           |        |        |           |            |
|————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————|
                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                     |—————————————|                                                        |————————|                
  Итого: не подлежит оплате учетных единиц                                                                           |             |                                         На             |        |   руб. коп.    
                                                                                                                     |             |                                       сумму:           |        |                
                                                                                                                     |—————————————|                                                        |————————|                
                             
     Врач-эксперт ТФОМС ________________ (Ф.И.О.) __________ (Подпись)

     Дата "___" __________________ 200 г.
     
     
     Примечание: 
     1.  код  врачебной должности должен быть обязательно заполнен при
учете медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях
     2.  Копии  актов  медико-экономической  эксперизы  файла  "Реестр
счетов  за  медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения
гражданам,  застрахованным  по  ОМС  страховщиком",  выдаются  на руки
доверенным   лицам   ЛПУ,  имеющим  доступ  к  документам,  содержащим
конфиденциальную информацию.



                                                          Приложение 4
                                                        к Приложению 8

                            СВОДНЫЙ АКТ 
        медико-экономической экспертизы медицинских карт
       стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных
        по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские
               услуги) в учреждении здравоохранения

   (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)
 
       ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________
       ОГРН ЛПУ ___________________ Наименование ЛПУ _________________
       К отчету за ___________________________ 200 г.      
 
|—————|——————————————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————|
|  N  |   Полис ОМС  |    Место  | Фамилия |  Имя  | Отчество |  Дата  |  Дата  |   Дата   |   Дата   |  К-во  |    Код   | Личный |   Код    |Стоимость |Примечание|
| п/п |              |постоянной |         |       |          |рождения| начала | окончания| посещения| учетных| врачебной|   код  | ошибки   |          |          |
|     |              |регистрации|         |       |          |        | лечения|  лечения |          | единиц | должности|  врача |          |          |          |
|     |              |           |         |       |          |        |        |          |          |   по   |          |        |          |          |          |
|     |              |           |         |       |          |        |        |          |          |  видам |          |        |          |          |          |
|—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————|
|     | Серия| Номер |           |         |       |          |        |        |          |          |        |          |        |          |          |          |
|—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————|
|  1  |   2  |   3   |     4     |     5   |   6   |    7     |    8   |    9   |    10    |    11    |    12  |    13    |   14   |    15    |    16    |    17    |
|—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————|
|     |      |       |           |         |       |          |        |        |          |          |        |          |        |          |          |          |
|—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————|
|     |      |       |           |         |       |          |        |        |          |          |        |          |        |          |          |          |
|—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————|
  Итого не подлежит оплате из средств ОМС:

                           |————————|                                                                                                      |————————|                       
     Законченных случаев   |        |                                                                               На сумму               |        |         руб.          
     лечения в стационаре: |        |                                                                                                      |        |                       
                           |————————|                                                                                                      |————————|                       
     
                           |————————|                                                                                                      |————————|                       
     Законченных случаев   |        |                                                                               На сумму               |        |         руб.          
     лечения в дневном     |        |                                                                                                      |        |                       
     стационаре:           |        |                                                                                                      |        |                       
                           |————————|                                                                                                      |————————|                       
     
                           |————————|                                                                                                      |————————|                       
     Посещений в           |        |                                                                               На сумму               |        |      руб.             
     амбулаторно-поликлини |        |                                                                                                      |        |                       
     ческих учреждениях:   |        |                                                                                                      |        |                       
                           |————————|                                                                                                      |————————|                       
 
                           |————————|                                                                                                      |————————|                       
     Условные единицы      |        |                                                                               На сумму               |        |      руб.             
     трудозатрат в         |        |                                                                                                      |        |                       
     стоматологических     |        |                                                                                                      |        |                       
     поликлиниках:         |        |                                                                                                      |        |                       
                           |————————|                                                                                                      |————————|       
      
                            
     Врач-эксперт ТФОМС ________________ (Ф.И.О.) __________ (Подпись)

     Дата "___" __________________ 200 г.
     

     Примечание:  копии  сводных  актов медико-экономической эксперизы
медицинских  карт  стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных
по   ОМС,   получивших   медицинскую  помощь  (медицинские  услуги)  в
учреждении  здравоохранения,  выдаются  на  руки доверенным лицам ЛПУ,
имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.



                                                          Приложение 5
                                                        к Приложению 8
     
                                 АКТ
           экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)

   (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)
     
     Код территории __________ Код ЛПУ ________ Код отделения ________
     N истории болезни/амбулаторной карты ____________________________
     ФИО пациента ____________________________________________________
     Дата рождения пациента __________ Код социального статуса _______
     Дата поступления  ________ Дата выписки _________ 
     Количество к/дней, дней, посещений, УЕТ _______
     Даты посещений __________________________________________________
     Клинический диагноз основного заболевания _______________________
     Клинический диагноз сопутствующего заболевания __________________
     УКЛ (ЛПУ) ______ Код врачебной должности ________________________
     ФИО лечащего врача _______________ Личный код врача _____________
     
        1. ШКАЛА ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО СТАНДАРТА    
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Обследование проведено с полным набором диагностических мероприятий, подтверждающих      |              |
| диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, степень функциональных нарушений, их     |      1,0     |
| осложнения (лабораторные, инструментальные, функциональные, лучевые методы диагностики,  |              |
| консилиумы, консультации)                                                                |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Не выполнены исследования, направленные на раннее выявление туберкулеза, новообразований,|              |
| сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний                                       |      0,9     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Не проведены исследования, подтверждающие степень функциональных нарушений               |              |
| при сопутствующих заболеваниях, требующих обследования и лечения в стационаре, влияющих  |      0,8     |
| на выбор лечения                                                                         |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Не проводились исследования, подтверждающие степень функциональных нарушений при основном|              |
| заболевании, влияющие на выбор лечения                                                   |      0,7     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Не проводились исследования для контроля качества лечения                                |      0,6     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Не качественно собранный анамнез, неполное описание объективных данных, не позволяющих   |   Удержание  |
| разработать диагностический алгоритм                                                     |     100 %    |
|                                                                                          |   стоимости  |
|                                                                                          |  экспертного |
|                                                                                          |    случая    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Не выполнены, несвоевременно или некачественно выполнены показанные лабораторные,        |              |
| инструментальные, функциональные, лучевые методы диагностики, консультации, консилиумы,  |              |
| что привело к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания, летальному исходу  |              |
| или удлинению сроков госпитализации                                                      |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Выполнены непоказанные при основном, сопутствующем заболеваниях обследования             |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Обследования в стационаре не показаны (амбулаторный случай)                              |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
                       2. ШКАЛА ОЦЕНКИ ДИАГНОЗА
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Поставлен развернутый клинический диагноз                                                |      1,0     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют                     |              |
| некоторые фрагменты, влияющие на выбор лечения при сопутствующих                         |      0,9     |
| заболеваниях                                                                             |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Отсутствует заключительный клинический диагноз сопутствующего                            |              |
| заболевания, влияющий на выбор и качество лечения основного заболевания                  |      0,6     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют                     |              |
| некоторые фрагменты, влияющие на выбор лечения при основном заболевании                  |      0,5     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Отсутствует заключительный клинический диагноз основного заболевания,                    |   Удержание  |
| что повлияло на выбор лечения, снижение качества или ухудшение прогноза                  |     100%     |
|                                                                                          |   стоимости  |
|                                                                                          |  экспертного |
|                                                                                          |    случая    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным                                  |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов                             |              |
| II - III категории по Смолянинову                                                        |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
                  3. ШКАЛА ОЦЕНКИ СТАНДАРТА ЛЕЧЕНИЯ
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Медикаментозное восстановительное лечение проводилось в полном объеме                    |      1,0     |
| при основном и сопутствующем заболеваниях                                                |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях      |              |
| проводилось не в полном объеме: применялись не все основные средства; средства           |      0,9     |
| применялись в неадекватных дозах; использовались не                                      |              |
| все методы лечения, но это не повлияло на качество, удлинение сроков госпитализации      |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях      |              |
| проводилось не в полном объеме: применялись не все основные средства; средства           |      0,6     |
| применялись в неадекватных дозах; использовались не                                      |              |
| все методы лечения, что создало риск прогрессирования имеющегося                         |              |
| заболевания, привело к ухудшению прогноза                                                |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях      |   Удержание  |
| проводилось не в полном объеме, применялись не все основные средства, медикаментозные    |     100 %    |
| средства применялись в неадекватных дозах; использовались не все методы лечения, что     |   стоимости  |
| привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению     |   Удержание  |
|                                                                                          |     100 %    |
|                                                                                          |   стоимости  |
|                                                                                          |  экспертного |
|                                                                                          |    случая    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты лечения, не   |              |
| соответствующих диагнозу, возрасту пациента, характеру и тяжести основного и             |              |
| сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний; отсутствие консультации|              |
| узких специалистов (решения ВК), подтверждающих целесообразность выбора лекарственного   |              |
| препарата; необоснованное назначение лекарственных препаратов при заболевании, диагноз   |              |
| которого не подтвержден дополнительными методами обследования, связанное с риском для    |              |
| здоровья пациента и/или приводящие к удорожанию лечения                                  |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Назначение несовместимых лекарственных средств или лекарственных средств без учета их    |              |
| побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, связанные с    |              |
| риском для здоровья пациента и/или приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения    |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Одномоментное назначение пяти и более лекарственных препаратов (полипрагмазия) или свыше |              |
| десяти в течение месяца без решения врачебной комиссии; выписка лекарственных средств в  |              |
| количестве превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1    |              |
| месяц лечения при хронических заболеваниях (за исключением случаев, предусмотренных в    |              |
| нормативно-законодательных актах); одномоментное назначение лекарственных                |              |
| средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, связанное с риском для |              |
| здоровья пациента и/или приводящие к удорожанию лечения                                  |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении         |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Преждевременное прекращение курса лечения (несвоевременная (ранняя) выписка из стационара|              |
| круглосуточного наблюдения, завершение  лечения в амбулаторно-поликлинических  условиях),|              |
| приведшее  к осложнениям,  летальному  исходу,  повторным госпитализациям,  обращениям  в|              |
| поликлинику                                                                              |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
             4. ШКАЛА ОЦЕНКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Правильно определена тактика и адекватно выполнена операция без осложнений.              |      1,0     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Имели место погрешности в ходе операции, которые не привели к значительному снижению     |              |
| качества лечения и удлинению сроков госпитализации.                                      |      0,9     |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Необоснованное удлинение сроков предоперационного периода, определенных настоящим        |              |
| "Положением", что привело к ухудшению качества лечения, прогноза или удлинению сроков    |   Удержание  |
| госпитализации.                                                                          |     100 %    |
|                                                                                          |  экспертного |
|                                                                                          |    случая    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Имели место грубые ошибки при проведении оперативного пособия, приведшие к осложнениям,  |              |
| инвалидности, летальному исходу или удлинению сроков госпитализации.                     |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|
| Имели место послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой,      |              |
| потребовавшие повторной операции или длительного восстановительного лечения              |              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————|

     Примечание: при  заполнении   акта  эксперт  должен   подчеркнуть
дефекты в шкалах, в замечаниях указать причину снижения  коэффициента,
а при  выявлении дефектов,  включенных в "Порядок  контроля объемов  и
качества  медицинской  помощи",  но  не  вошедших  в  настоящий   Акт,
выставить коэффициент УКЛ равный "0"
     
     Диагноз эксперта: _______________________________________________
     
     Заключение эксперта   (выявление    причин   низкого    качества,
предложения): ________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________

     УКЛ эксперта _____ Ф.И.О. эксперта ______ Подпись _______ 
     
     Дата экспертизы _______
     
     
     Примечание: Копии актов экспертной оценки уровня качества лечения
(УКЛ)  выдаются  на  руки  доверенным  лицам  ЛПУ,  имеющим  доступ  к
документам, содержащим конфиденциальную информацию.

     (Приложения  1  -  5 дополнены - Постановление Коллегии Орловской
области от 05.02.2009 г. N 25)

     
                                                          Приложение 9
                                  к Программе государственных гарантий
                               оказания гражданам Российской Федерации
                                         бесплатной медицинской помощи
                           на территории Орловской области на 2009 год

                               ПОРЯДОК
              организации и проведения контроля объемов и
        качества медицинской помощи, оказанной застрахованным
                 работающим гражданам в ходе проведения
                     дополнительной диспансеризации

         (В редакции Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

                          1. Общие положения
                          
     Порядок организации  и  проведения контроля  объемов  и  качества
медицинской помощи,  оказанной застрахованным  работающим гражданам  в
ходе   проведения   дополнительной   диспансеризации   разработан    в
соответствии с  постановлением Правительства  Российской Федерации  "О
порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда
обязательного    медицинского     страхования    субсидий     бюджетам
Территориальных  фондов  обязательного  медицинского  страхования   на
проведение  дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан"   от
24.12.2007 N 921; приказом Министерства здравоохранения и  социального
развития  Российской  Федерации   "О  проведении  в  2008-2009   годах
дополнительной  диспансеризации работающих  граждан"  от 20.02.2008  N
80н;   приказами   Федерального   фонда   обязательного   медицинского
страхования "Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной
диспансеризации" от 14.04.2008 N 82 и "Об утверждении реестра счетов и
порядка ведения  реестра счетов на  оплату проведенной  дополнительной
диспансеризации  работающих  граждан"  от 14.04.2008  N  84;  приказом
Орловского   территориального    фонда   обязательного    медицинского
страхования  "Об  организации  финансового  обеспечения  расходов   на
проведение  дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан"   от
25.04.2008 N 24; "Порядком  организации контроля объемов и качества  в
системе  ОМС  Орловской  области", принятым  на  территории  Орловской
области; письмом Министерства  здравоохранения и социального  развития
Российской Федерации "О проведении дополнительной диспансеризации"  от
26.06.2008 N  3275/26-2;  "Регламентом информационного  взаимодействия
между лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми  медицинскими
организациями,  работающими   в  системе  обязательного   медицинского
страхования,    Орловским   территориальным    фондом    обязательного
медицинского страхования  и  управлением здравоохранения  департамента
социальной политики  Орловской  области по  учету медицинской  помощи,
оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы
ОМС" от 24.01.2006 (с дополнениями  и изменениями от 2006, 2007,  2008
годов) и другими нормативными актами.
     1.2. Порядок организации и проведения контроля объемов и качества
медицинской помощи, оказанной  застрахованным  работающим гражданам  в
ходе  проведения  дополнительной диспансеризации  (далее  -  Порядок),
устанавливает   единые   организационные   и   методические   принципы
организации  и  проведения  контроля объемов  и  качества  медицинской
помощи,  оказанной   застрахованным  работающим   гражданам,  в   ходе
проведения дополнительной диспансеризации.
     1.3. Порядок  определяет   конкретное   содержание  и   механизмы
реализации ответственности,  которую несут учреждения  здравоохранения
(далее  -  УЗ)  за  объем и  качество  медицинской  помощи,  оказанной
работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации;
ответственности   Орловского  территориального   фонда   обязательного
медицинского  страхования  (далее  Фонд)  за  осуществление   контроля
объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим  гражданам
в ходе проведения дополнительной диспансеризации, а также контроля  за
целевым   и    рациональным   расходованием   средств    обязательного
медицинского страхования  направляемых на  финансирование расходов  по
проведению дополнительной диспансеризации.

          2. Полномочия и компетенция Территориального фонда
                обязательного медицинского страхования
     
     - Организация   и   осуществление,    в   рамках   договоров    о
финансировании   Фондом   расходов   по   проведению    дополнительной
диспансеризации граждан;
     - Организация   и   проведение  контроля   объемов   и   качества
медицинской помощи, оказанной  работающим гражданам в ходе  проведения
дополнительной диспансеризации  штатными  врачами-экспертами, а  также
путем привлечения  врачей-экспертов страховых медицинских  организаций
(далее  СМО), внештатных  экспертов,  включенных в  Регистр  экспертов
качества медицинской помощи;
     - Определение соответствия выставленных к оплате счетов на оплату
проведенной дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан,   их
истинному объему и качеству;
     - Информирование     органов     управления      здравоохранения,
территориального  органа  Федеральной   службы  по  надзору  в   сфере
здравоохранения  и  социального   развития  по  Орловской  области   о
выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности УЗ;
     - Расторжение договоров на финансирование расходов по  проведению
дополнительной  диспансеризации  в случае  выявления  неоднократных  и
серьезных   нарушений,   допущенных  при   проведении   дополнительной
диспансеризации;
     - Частичное  или  полное  не возмещение  затрат  УЗ  по  оказанию
медицинских  услуг  при проведении  дополнительной  диспансеризации  в
случае выявления нарушений условий договора.
     
        3. Полномочия и компетенция учреждений здравоохранения
     
     - УЗ оказывают медицинскую  помощь при проведении  дополнительной
диспансеризации в соответствии с лицензией на перечень работ и  услуг,
входящих в медицинскую деятельность;
     - Медицинская  помощь  (медицинские  услуги)  при  дополнительной
диспансеризации    оказывается   врачами    специалистами,    имеющими
соответствующие  сертификаты,   при  условии,  что   срок  их   выдачи
(подтверждения) не превышает 5 лет;
     - Медицинская помощь  оказывается в  соответствии со  стандартами
дополнительной диспансеризации и стандартами медицинской помощи, а при
их отсутствии в соответствии с приказами министерства здравоохранения,
клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке;
     - УЗ  ведет  учет  медицинской помощи,  оказанной  гражданам  при
проведении  дополнительной  диспансеризации,  застрахованным  по  ОМС,
используя утвержденные  статистические  учетные формы  и инструкции  к
ним;
     - УЗ  ведет   учет  медицинской   помощи,  оказанной   гражданам,
застрахованным  по ОМС,  включая  учет дополнительной  диспансеризации
работающих граждан, в виде  единой электронной базы данных, в  течение
отчетного  периода (календарный  месяц)  по страховому  (законченному)
случаю на дату завершения дополнительной диспансеризации;
     - УЗ   формирует   Реестр   счетов   на   оплату   дополнительной
диспансеризации  работающих  граждан программным  способом  на  основе
реестра счетов медицинской помощи, оказанной застрахованным  гражданам
по программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.
     
       4. Организации и проведения контроля объемов и качества
        медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим
      гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации
     
     4.1 Организации  и   проведения  контроля   объемов  и   качества
медицинской помощи осуществляется с целью:
     - проверки соответствия  оказанной медицинской помощи  договорным
обязательствам и принятому Стандарту дополнительной диспансеризации;
     - проверки правильности оформления счетов;
     - выявления случаев дублирования счетов;
     - выявления случаев   включения  в   счета  лиц,  не   подлежащих
дополнительной диспансеризации;
     - проверки    соответствия    оказанной    медицинской    помощи,
утвержденным нормам правилам;
     - анализа медико-экономической и статистической информации.
     4.2. Контроль объемов  и качества  медицинской помощи,  оказанной
застрахованным работающим гражданам  в ходе проведения  дополнительной
диспансеризации, проводится по данным предъявленных к оплате  Реестров
счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан.
     4.3. Контролю объемов и качества медицинской помощи подлежат  все
предъявленные Реестры счетов на оплату дополнительной  диспансеризации
работающих   граждан,    сплошным   методом   специалистами    отделов
информатизации и штатными специалистами врачами экспертами Фонда.
     4.4. Контроль объемов  и качества  медицинской помощи,  оказанной
застрахованным работающим гражданам  в ходе проведения  дополнительной
диспансеризации, включает в себя:
     - технологический   контроль  с   использованием   автоматических
компьютерных систем;
     - медико-экономическую      экспертизу       реестров      счетов
неавтоматическим способом.
     - медико-экономическую    экспертизу    медицинских    документов
работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию.
     4.5. Технологический  и  медико-экономический  контроль  реестров
счетов     может     быть    первичным,     отложенным,     повторным.
Медико-экономическая  экспертиза  медицинских  документов   работающих
граждан,   прошедших   дополнительную  диспансеризацию,   может   быть
отложенной и повторной.
     По результатам    первичного    технологического    контроля    и
медико-экономической     экспертизы     реестров     оплата     счетов
приостанавливается до устранения  дефектов. По результатам  повторного
контроля   объемов   и   качества   медицинской   помощи,    оказанной
застрахованным работающим гражданам  в ходе проведения  дополнительной
диспансеризации, в  случае  выявления повторного  включения в  реестры
счетов ошибочных записей, оплата счетов отклоняется.
     По результатам   технологического   контроля   реестров    счетов
оформляется Акт технологического (первичного, отложенного, повторного)
контроля файла "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации
работающих  граждан"  (Приложение   1)  и  Протокол   технологического
(первичного, отложенного, повторного) контроля файла "Реестр счетов на
оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан"  (Приложение
2).
     4.6. Медико-экономическая   экспертиза   реестров   счетов   лиц,
прошедших  дополнительную  диспансеризацию,  осуществляется   сплошным
методом  штатными   врачами  экспертами  Фонда.   В  ходе   проведения
медико-экономической  экспертизы   осуществляется  сравнение   данных,
включенных в реестры счетов  данным, включенным в агрегированную  базу
медицинских услуг;
     Результат медико-экономической    экспертизы   реестров    счетов
оформляется   Актом   медико-экономической   (первичной,   отложенной,
повторной) экспертизы  файла "Реестр счетов  на оплату  дополнительной
диспансеризации работающих граждан" (Приложение 3).
     4.7. Медико-экономическая   экспертиза   медицинских   документов
работающих   граждан,   прошедших   дополнительную    диспансеризацию,
проводится по данным  первичной медицинской документации  (медицинская
карта амбулаторного  больного) и данным  индивидуальных счетов  (карта
учета  дополнительной  диспансеризации работающего  гражданина)  путем
сравнения их с данными, включенными  в файлы "Реестр счетов на  оплату
дополнительной       диспансеризации       работающих        граждан".
Медико-экономическая  экспертиза  медицинских  документов   работающих
граждан,  прошедших   дополнительную  диспансеризацию,  проводится   в
условиях отдела организации  экспертизы качества медицинской помощи  и
защиты прав застрахованных Фонда (филиалов Фонда) или в УЗ.
     Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих
граждан, прошедших  дополнительную  диспансеризацию  осуществляется  с
целью:
     - проверки  соответствия  предъявленных реестров  счетов  данным,
включенным в  карту учета  дополнительной диспансеризации  работающего
гражданина  и  данным,  включенным в  медицинские  карты  амбулаторных
больных;
     - выявления случаев несвоевременного оказания медицинской  помощи
и (или) медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;
     - выявления  случаев  неоднократного  переоформления  медицинских
карт амбулаторных больных, приводящее к потере информации о больном  и
его заболеваниях, невозможности оценить состояние здоровья,  искажению
статистической информации;
     Результаты медико-экономической экспертизы медицинских документов
лиц, прошедших  дополнительную   диспансеризацию,  оформляются   Актом
медико-экономической  экспертизы  медицинских  документов   работающих
граждан,   прошедших   дополнительную   диспансеризацию   (отложенной,
повторной) (Приложение 4).
     4.8. Результаты  технологического контроля,  медико-экономической
экспертизы    реестров   счетов,    медико-экономической    экспертизы
медицинских документов вносятся в Акт отказов по результатам  контроля
объемов  и  качества  медицинской  помощи,  оказанной   застрахованным
работающим гражданам в ходе проведения дополнительной  диспансеризации
(Приложение 5).
     4.9. При  осуществлении  экспертной  деятельности  Фонд  (филиалы
фонда)  использует   в  качестве  инструмента   настоящий  Порядок   и
Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов  и
качества  медицинской   помощи   в  системе   ОМС  Орловской   области
(Приложение  28  к  Регламенту  информационного  взаимодействия  между
учреждениями здравоохранения,  страховыми медицинскими  организациями,
работающими   в   системе  ОМС,   Орловским   территориальным   фондом
обязательного медицинского  страхования и управлением  здравоохранения
Департамента   социальной   политики  Орловской   области   по   учету
медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  населению  в  рамках
территориальной программы ОМС).
     4.10. В  случае выявления  дефектов,  обозначенных в  Справочнике
кодов ошибок, выявляемых  при проведении  контроля объемов и  качества
медицинской помощи, оплата счетов по ошибочным позициям отклоняется.
     4.11. В адрес УЗ  направляется Уведомление  к счету, копии  Актов
отказов,   Актов  и   Протоколов   технологического  контроля,   Актов
медико-экономической экспертизы реестров счетов,  медико-экономической
экспертизы  медицинских   документов  лиц,  прошедших   дополнительную
диспансеризацию.
     4.12. В  процессе   проведения  медико-экономической   экспертизы
медицинских  документов   Фонд   осуществляет  проверку   соответствия
медицинской помощи, оказанной  работающим гражданам в ходе  проведения
дополнительной  диспансеризации,  утвержденным нормам  и  правилам.  В
случаях нарушений утвержденных  норм и  правил Фонд формирует  Сводный
реестр   ошибок,   выявленных  при   проведении   медико-экономической
экспертизы медицинских  документов  застрахованных работающих  граждан
прошедших дополнительную диспансеризацию  (Приложение 6) и  направляет
его  в  адрес  СМО  с  рекомендацией  произвести  удержания  стоимости
посещений по ОМС.
     4.13. Фонд   имеет   право   проводить   отложенный,    повторный
технологический и медико-экономический контроль файлов "Реестр  счетов
на  оплату  дополнительной   диспансеризации  работающих  граждан"   и
повторную  медико-экономическую   экспертизу  медицинских   документов
работающих  граждан,   прошедших  дополнительную  диспансеризацию,   в
течение 3-х лет от даты предъявления счета.
     
                   5. Перечень нарушений и дефектов, 
             не подлежащих оплате в системе обязательного 
              медицинского страхования Орловской области
     
     5.1. Отказ администрации  УЗ от проведения  медико-экономического
контроля   объемов   и   качества   медицинской   помощи,    оказанной
застрахованным работающим гражданам  в ходе проведения  дополнительной
диспансеризации - отклонение от оплаты счета - 100%.
     5.2. Отсутствие без уважительной причины  медицинских документов,
утвержденных Министерством здравоохранения  форм, подтверждающих  факт
оказания медицинской помощи и ее качества - отклонение от оплаты 100 %
стоимости  законченного  случая  диспансеризации  и  100  %  стоимости
посещений по ОМС в структуре данного случая диспансеризации.
     5.3. Дефект  оформления  медицинской  документации,  приведший  к
невозможности  оценить  состояние  работающего  гражданина,  объем   и
характер медицинской помощи, результаты ДД - отклонение от оплаты  100
% стоимости  законченного  случая диспансеризации  и  100 %  стоимости
некачественно выполненных осмотров специалистов по ОМС, в том числе:
     - отсутствие данных обязательных лабораторных,  инструментальных,
цитологических, гистологических исследований;
     - отсутствие обязательных осмотров специалистов;
     - короткие   малоинформативные   дневники;   отсутствие    итогов
диспансеризации  или   ошибочное  заключение   о  состоянии   здоровья
работающего гражданина.
     5.4. Медицинская помощь  оказана врачом,  не имеющим действующего
сертификата - отклонение от оплаты 100 % стоимости законченного случая
диспансеризации и  100% стоимости  некачественно выполненных  осмотров
специалистов по ОМС
     5.4. Завышение объема  медицинских услуг -  отклонение от  оплаты
100 % стоимости случая  диспансеризации и 100% стоимости посещений  по
ОМС, в том числе:
     - выставленные  счета  за  фактически  не  оказанные  медицинские
услуги;
     - включение   в  реестры   лиц,   не  подлежащих   дополнительной
диспансеризации;
     - неоднократное включение  законченных случаев диспансеризации  в
счета и файлы "Реестр счетов на оплату дополнительной  диспансеризации
работающих граждан";
     - выставление счета за услуги, не предусмотренные территориальной
программой обязательного медицинского страхования;
     - несоответствие данных о  пациенте, включенных в  агрегированную
базу медицинской помощи данным о пациенте, включенным в файлы  "Реестр
счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан";
     - неоднократное  переоформление медицинских  карт  застрахованных
работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию;
     5.5. Низкое качество проведения дополнительной диспансеризации  -
отклонение от оплаты  100 % стоимости случая  диспансеризации и 100  %
стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС, в том числе:
     - невыполнение, или некачественное выполнение показанных пациенту
диагностических,    лечебных,    профилактических,    реабилитационных
мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях, необходимых для
оценки   состояния   здоровья,   подведения   итогов    дополнительной
диспансеризации;
     - некачественный сбор  информации  о больном  и  его заболевании,
формальное динамическое наблюдение, приведшие к невозможности  оценить
состояние здоровья, подвести итоги дополнительной диспансеризации.
     5.6. Обоснованная  жалоба  больного  на  некачественное  оказание
медицинской  помощи при  проведении  дополнительной диспансеризации  -
отклонение от  оплаты 100%  стоимости случая диспансеризации  и 100  %
стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.
     5.7. Взимание  платы  с  застрахованных  граждан  за  медицинские
услуги, оказываемые при  проведении дополнительной диспансеризации,  а
также  необходимые  для  уточнения  состояния  здоровья  гражданина  и
подведения итогов дополнительной диспансеризации:
     - отклонение от оплаты 100  % стоимости случая диспансеризации  и
100 % стоимости посещений;
     - предъявление  претензий  и  исков  медицинским  учреждениям  по
возмещению   ущерба,   причиненного   застрахованным   гражданам   при
проведении дополнительной диспансеризации.
     
                  6. Урегулирование спорных вопросов

     УЗ предоставляется   возможность   на   уровне   предварительного
технологического контроля устранить выявленные дефекты и урегулировать
все  спорные  вопросы  до предъявления  счета  на  оплату  проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.



                                                          Приложение 1
                                                        к Приложению 9

                           АКТ 
       технологического контроля файла "Реестр счетов на
       оплату проведенной дополнительной диспансеризации
                    работающих граждан"

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

            (первичного, отложенного, повторного)
                    (нужное подчеркнуть)
 
               Орловский территориальный фонд
          обязательного медицинского страхования 

        ОГРН ЛПУ____________________________       
        Наименование ЛПУ __________________________________ 
        Проверяемый период _________________________ 200 г. 
        К отчету за ________________________________ 200 г. 

+-----------+-------------+----------------------+-------------------+
|   Код     |   Название  | Количество ошибочных |      Сумма по     |
|  ошибки   |   ошибки    |      записей         | ошибочным записям |
+-----------+-------------+----------------------+-------------------|
|           |             |                      |                   |
+-----------+-------------+----------------------+-------------------|
|           |             |                      |                   |
+-----------+-------------+----------------------+-------------------+
  
     Технологический контроль провел: 
       
     ____________ (Должность) ____________ (Ф.И.О.) ________ (Подпись)
     
                               "______" _______________________ 200 г. 
     


                                                          Приложение 2
                                                        к Приложению 9

                           Протокол 
                  технологического контроля файла
                "Реестр счетов на оплату проведенной 
         дополнительной диспансеризации работающих граждан" 

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

             (первичного, отложенного, повторного)
                     (нужное подчеркнуть)
 
                 Орловский территориальный фонд
            обязательного медицинского страхования 

        ОГРН ЛПУ____________________________       
        Наименование ЛПУ __________________________________ 
        Проверяемый период _________________________ 200 г. 
        К отчету за ________________________________ 200 г. 
        
|—————|———————————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|——————————|———————————|————————————|
|  N  | Полис ОМС |     Место     | Фамилия  |  Имя  | Отчество |   Дата   |    Код    |     Дата     |    Код    |  Личный  |   Код    |   Сумма   | Примечание |
| п/п |           |  жительства   |          |       |          | рождения | отдельной |  посещения,  | врачебной |   код    |  ошибки  | удержания |            |
|     |           |               |          |       |          |          |  услуги   | обследования | должности |  врача   |          |           |            |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|——————————|———————————|————————————|
|     |серия|номер|               |          |       |          |          |           |              |           |          |          |           |            |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|——————————|———————————|————————————|
|  1  |  2  |  3  |       4       |    5     |   6   |    7     |    8     |     9     |      10      |    11     |    12    |    13    |     14    |     15     |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|——————————|———————————|————————————|
  Итого:                          |          |                                                                           На сумму       |           |    руб.      
            Не подлежит оплате    |          |                                                                                          |           |              
            (подлежит             |          |                                                                                          |           |              
            восстановлению)       |          |                                                                                          |           |              
            законченных случаев   |          |                                                                                          |           |              
            диспансеризации       |          |                                                                                          |           |              
                                  +----------+                                                                                          +-----------+              
     (нужное подчеркнуть)

  
     Технологический контроль провел: 
       
     ____________ (Должность) ____________ (Ф.И.О.) ________ (Подпись)
     
                               "______" _______________________ 200 г. 
    
                                    
     Примечание:  Копии  протоколов  технологического  контроля  файла
"Реестр  счетов  на  оплату проведенной дополнительной диспансеризации
работающих  граждан"  выдаются  на  руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим
доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. 



                                                          Приложение 3
                                                        к Приложению 9

                              Акт
                Медико-экономической экспертизы
           файла "Реестр счетов на оплату проведенной
        дополнительной диспансеризации работающих граждан"

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

            (первичного, отложенного, повторного)
                    (нужное подчеркнуть) 

                 Орловский территориальный фонд
            обязательного медицинского страхования 

        Наименование ЛПУ __________________________________ 
        Проверяемый период _________________________ 200 г. 
        К отчету за ________________________________ 200 г. 
     
|—————|———————————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|—————————|———————————|————————————|
|  N  | Полис ОМС |     Место     | Фамилия  |  Имя  | Отчество |   Дата   |    Код    |     Дата     |    Код    |  Личный  |   Код   |   Сумма   | Примечание |
| п/п |           |  жительства   |          |       |          | рождения | отдельной |  посещения,  | врачебной |   код    |  ошибки | удержания |            |
|     |           |               |          |       |          |          |  услуги   | обследования | должности |  врача   |         |           |            |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|—————————|———————————|————————————|
|     |серия|номер|               |          |       |          |          |           |              |           |          |         |           |            |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|—————————|———————————|————————————|
|  1  |  2  |  3  |       4       |    5     |   6   |    7     |    8     |     9     |      10      |    11     |    12    |    13   |    14     |     15     |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|—————————|———————————|————————————|
  Итого:                          |          |                                                                          На сумму       |           |    руб.      
           Не подлежит оплате     |          |                                                                                         |           |              
           (подлежит              |          |                                                                                         |           |              
           восстановлению)        |          |                                                                                         |           |              
           законченных случаев    |          |                                                                                         |           |              
           диспансеризации        |          |                                                                                         |           |              
                                  +----------+                                                                                         +-----------+              
     (нужное подчеркнуть)
   
                            
     Врач-эксперт ТФОМС ________________ (Ф.И.О.) __________ (Подпись)

     Дата "___" __________________ 200 г.
     

     Примечание:  Копии  актов  медико-экономической  экспертизы файла
"Реестр  счетов  на  оплату проведенной дополнительной диспансеризации
работающих  граждан"  выдаются  на  руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим
доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. 



                                                          Приложение 4
                                                        к Приложению 9

                             Акт   
               медико-экономической экспертизы
               медицинских документов граждан,
          прошедших дополнительную диспансеризацию

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

            (первичного, отложенного, повторного)
                    (нужное подчеркнуть) 

                Орловский территориальный фонд
           обязательного медицинского страхования 

        Наименование ЛПУ __________________________________ 
        Проверяемый период _________________________ 200 г. 
        К отчету за ________________________________ 200 г. 
     
|—————|———————————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|————————|———————————|————————————|
|  N  | Полис ОМС |     Место     | Фамилия  |  Имя  | Отчество |   Дата   |    Код    |     Дата     |    Код    |  Личный  |  Код   |   Сумма   | Примечание |
| п/п |           |  жительства   |          |       |          | рождения | отдельной |  посещения,  | врачебной |   код    | ошибки | удержания |            |
|     |           |               |          |       |          |          |  услуги   | обследования | должности |  врача   |        |           |            |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|————————|———————————|————————————|
|     |серия|номер|               |          |       |          |          |           |              |           |          |        |           |            |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|————————|———————————|————————————|
|  1  |  2  |  3  |       4       |    5     |   6   |    7     |    8     |     9     |      10      |    11     |    12    |   13   |    14     |     15     |
|—————|—————|—————|———————————————|——————————|———————|——————————|——————————|———————————|——————————————|———————————|——————————|————————|———————————|————————————|
  Итого:                          |          |                                                                         На сумму       |           |    руб.      
           Не подлежит оплате     |          |                                                                                        |           |              
           (подлежит              |          |                                                                                        |           |              
           восстановлению)        |          |                                                                                        |           |              
           законченных случаев    |          |                                                                                        |           |              
           диспансеризации        |          |                                                                                        |           |              
                                  +----------+                                                                                        +-----------+              
     (нужное подчеркнуть)

                                     
     Врач-эксперт ТФОМС ________________ (Ф.И.О.) __________ (Подпись)

     Дата "___" __________________ 200 г.
     

     Примечание:    копии    актов   медико-экономической   экспертизы
медицинских     документов     граждан,    прошедших    дополнительную
диспансеризацию  выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ
к документам, содержащим конфиденциальную информацию.
     


                                                          Приложение 5
                                                        к Приложению 9

                             Акт отказов
            по результатам медико-экономического контроля
          объемов и  качества медицинской помощи, оказанной 
              застрахованным работающим гражданам в ходе
              проведения дополнительной диспансеризации

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)
     
     к счету N__________________ от _____________________
     на сумму ___________________ руб. ____________ коп.
     
     ТФОМС ___________________________________________________________
     ОГРН ЛПУ ______________________ наименование МУ _________________
          
     1. Технологический  контроль  файла   "Реестр   счетов на  оплату
проведенной   дополнительной   диспансеризации   работающих   граждан"
(первичный, отложенный, повторный)
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     
     В результате технологического контроля файла реестра (первичного,
отложенного, повторного) выявлено ошибок на сумму:
     ________________________ руб. _____ коп.
     
     2. Медико-экономическая экспертиза файла "Реестр счетов на оплату
проведенной дополнительной    диспансеризации   работающих    граждан"
(первичная, отложенная, повторная)
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     
     В   результате   медико-экономической  экспертизы  файла  реестра
(первичной, отложенной, повторной) выявлено ошибок на сумму:
     ________________________ руб. _____ коп.
     
     3. Медико-экономическая    экспертиза   медицинских    документов
работающих   граждан,    прошедших   дополнительную    диспансеризацию
(отложенная, повторная)
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     за период _______200____г. сумма ______________
     
     В результате    медико-экономической    экспертизы    медицинских
документов     работающих    граждан,     прошедших     дополнительную
диспансеризацию (отложенной, повторной) выявлено ошибок на сумму:
     ________________________ руб. _____ коп.
     
     4. Итого по результатам всех  видов экспертиз не подлежит  оплате
_____ случаев дополнительной диспансеризации, на сумму:
     ________________________ руб. _____ коп.     
     
     5. Итого   подлежит   оплате   по  счету   N   _____________   от
______________________
     
     На сумму_____________________________ руб.______________ коп.
         
     Примечание: копии    протоколов    технологического     контроля,
медико-экономической     экспертизы     файла     реестра      счетов,
медико-экономической  экспертизы  медицинских  документов   работающих
граждан, прошедших  дополнительную диспансеризацию,  выдаются на  руки
доверенным  лицам  ЛПУ,   имеющим  доступ  к  документам,   содержащим
конфиденциальную информацию.

     
     Заместитель директора ТФОМС               _______________________
     
     Начальник отдела информатизации ТФОМС     _______________________
     
     Начальник отдела организации ЭКМП и ЗПЗ   _______________________
     
     "____"_____________200 г.
     
     
     
                                                          Приложение 6
                                                        к Приложению 9

                       СВОДНЫЙ РЕЕСТР ОШИБОК (ДД)
             выявленных Орловским ТФОМС при проведении
            медико-экономической экспертизы медицинских
           документов застрахованных работающих граждан,
            прошедших дополнительную диспансеризацию

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)
 
            в ______________________________________
                        (наименование ЛПУ)  
               За _______________________ период  

                Орловский территориальный фонд
             обязательного медицинского страхования  
                                                 
      Наименование СМО____________________________                                                                
      К отчету за ________________ 200 г.                                                                    

|——————|————————————————|——————————————|———————————|——————|————————————|————————————|—————————————|—————————————|————————|————————|————————————|—————————————|
|  N   |   Полис ОМС    |    Место     |  Фамилия  | Имя  |  Отчество  |    Дата    |    Дата     |     Код     | Личный |  Код   | Примечание | Примечание  |
| п/п  |                |  жительства  |           |      |            |  рождения  |  посещения  |  должности  |  код   | ошибки |   ТФОМС    |     СМО     |
|      |                |              |           |      |            |            |             |    врача    | врача  |        |            |             |
|——————|———————|————————|——————————————|———————————|——————|————————————|————————————|—————————————|—————————————|————————|————————|————————————|—————————————|
|  1   |   2   |   3    |      4       |     5     |  6   |     7      |     8      |      9      |     10      |   11   |   12   |     13     |     14      |
|——————|———————|————————|——————————————|———————————|——————|————————————|————————————|—————————————|—————————————|————————|————————|————————————|—————————————|
|      |       |        |              |           |      |            |            |             |             |        |        |            |             |
|——————|———————|————————|——————————————|———————————|——————|————————————|————————————|—————————————|—————————————|————————|————————|————————————|—————————————|

     Примечание: 
     1.  Сводный  реестр  ошибок  (ДД),  выявленных  Фондом при оценке
качества  медицинской  помощи,  оказанной  работающим гражданам в ходе
проведения  дополнительной  диспансеризации,  передаются  в  страховые
медицинские организации доверенным лицам, имеющим доступ к документам,
содержащим   конфедициальную   информацию,   для   расчета  удержаний,
включения удержаний в акт отказов.
     2.   Копии  сводных  реестров  ошибок  с  примечаниями  страховых
медицинских организаций выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ и Фонда,
имеющим доступ к документам, содержащим конфедициальную информацию. 
                                                                                                                                                              
                                     
     Врач-эксперт ТФОМС ________________(Ф.И.О.) ___________ (Подпись) 

     Дата "___" __________________ 200 г.

     (Приложение  дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
от 05.02.2009 г. N 25)
     
     
     
                                                         Приложение 10
                                  к Программе государственных гарантий
                               оказания гражданам Российской Федерации
                                         бесплатной медицинской помощи
                           на территории Орловской области на 2009 год

                               Порядок
     организации медико-экономической экспертизы реестров счетов 
          на оплату проведенной диспансеризации пребывающих
           в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, 
              находящихся в трудной жизненной ситуации 

         (В редакции Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)
                         
                          1. Общие положения
     
     1.1. Порядок организации медико-экономической экспертизы реестров
счетов   на   оплату   проведенной   диспансеризации   пребывающих   в
стационарных  учреждениях  детей-сирот  и детей, находящихся в трудной
жизненной   ситуации   разработан   в  соответствии  с  постановлением
Правительства   Российской   Федерации  "О  порядке  предоставления  в
2008-2010  годах  субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам Территориальных фондов обязательного
медицинского  страхования  на проведение диспансеризации пребывающих в
стационарных  учреждениях  детей-сирот  и детей, находящихся в трудной
жизненной  ситуации" от 29 декабря 2007 г. N 945 (в ред. постановления
Правительства  от  1  октября  2008  г.  N 735); приказом Министерства
здравоохранения   и   социального  развития  Российской  Федерации  "О
проведении   в   2008-2010   годах   диспансеризации   пребывающих   в
стационарных  учреждениях  детей-сирот  и детей, находящихся в трудной
жизненной  ситуации"  от 21 апреля 2008 г. N 183н (в ред. Приказа МЗ и
СР  РФ  от  1  ноября  2008  г.  N 618н); приказами Федерального фонда
обязательного  медицинского  страхования  "О  реализации постановления
Правительства  Российской  Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" от
14  июля  2008  г.  N  153  и  от  31  октября 2008 г. N 235; приказом
Департамента  социальной  политики  Орловской  области "О проведении в
Орловской  области  в  2008-2010  годах  диспансеризации пребывающих в
стационарных  учреждениях  детей-сирот  и детей, находящихся в трудной
жизненной  ситуации"  от  4  июля 2008 г. N 1254 (в ред. приказа от 14
ноября  2008  года  N  2098);  Порядком организации контроля объемов и
качества  медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского
страхования    Орловской    области;    "Регламентом   информационного
взаимодействия    между   учреждениями   здравоохранения,   страховыми
медицинскими   организациями,   работающими  в  системе  обязательного
медицинского  страхования  области,  Орловским  Территориальным фондом
обязательного  медицинского  страхования и управлением здравоохранения
Департамента   социальной   политики   Орловской   области   по  учету
медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  населению  в  рамках
территориальной программы ОМС" от 24.01.06 г. (с дополнениями от 2006,
2007, 2008 г.г.) и другими нормативными актами.
     1.2. Настоящий  Порядок  устанавливает единые  организационные  и
методические  принципы   проведения  медико-экономической   экспертизы
реестров счетов  на оплату проведенной  диспансеризации находящихся  в
стационарных учреждения детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения
родителей,   застрахованных   по   ОМС   (далее   -    диспансеризация
детей-сирот);
     1.3. Порядок организации медико-экономической экспертизы реестров
счетов на   оплату    проведенной   диспансеризации   пребывающих    в
стационарных учреждениях  детей-сирот и детей,  находящихся в  трудной
жизненной ситуации (далее - Порядок) определяет конкретное  содержание
и  механизмы  реализации  ответственности,  которую  несут  учреждения
здравоохранения (далее - УЗ)  за объем и качество медицинской  помощи,
оказанной детям-сиротам при проведении дополнительной диспансеризации;
ответственности   Орловского  территориального   фонда   обязательного
медицинского    страхования    (далее    Фонд)    за     осуществление
медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату  проведенной
диспансеризации детей-сирот, застрахованных по ОМС, а также целевым  и
рациональным  расходованием  средств  направляемых  на  финансирование
расходов по проведению диспансеризации детей-сирот.
     
          2. Полномочия и компетенция Территориального фонда
                обязательного медицинского страхования
     
     - организация   и   осуществление,    в   рамках   договоров    о
финансировании   Фондом   расходов   по   проведению   диспансеризации
детей-сирот  штатными врачами-экспертами,  а  также путем  привлечения
внештатных  экспертов,   включенных  в   Регистр  экспертов   качества
медицинской помощи;
     - определение  соответствия  выставленных  к  оплате  счетов   за
медицинские   услуги,   оказанные   при   проведении   диспансеризации
детей-сирот их истинному объему и качеству;
     - информирование     органов     управлением     здравоохранения,
территориального  органа  Федеральной   службы  по  надзору  в   сфере
здравоохранения  и  социального   развития  по  Орловской  области   о
выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности УЗ;
     - расторжение договоров на финансирование расходов по  проведению
диспансеризации  детей-сирот  в   случае  выявления  неоднократных   и
серьезных нарушений;     
     - не  возмещение  затрат  (полное  или  частичное)  по   оказанию
медицинских услуг при проведении диспансеризации детей-сирот в случаях
выявления нарушений условий договора.
     
        3. Полномочия и компетенция учреждений здравоохранения
     
     - УЗ   предоставляют    медицинскую    помощь   при    проведении
диспансеризации детей-сирот  в  соответствии с  лицензией на  перечень
работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность;
     - медицинская  помощь  (медицинские услуги)  при  диспансеризации
детей-сирот     оказывается    врачами     специалистами,     имеющими
соответствующие  сертификаты,   при  условии,  что   срок  их   выдачи
(подтверждения) не превышает 5 лет;
     - медицинская помощь  оказывается в  соответствии со  стандартами
медицинской помощи,  а при  их отсутствии в  соответствии с  приказами
министерства     здравоохранения,     клиническими     рекомендациями,
утвержденными в установленном порядке;
     - УЗ ведет учет  медицинской помощи, оказанной детям-сиротам  при
проведении   диспансеризации,   застрахованным   по   ОМС,   используя
утвержденные статистические учетные формы и инструкции к ним;
     - УЗ  ведет   учет  медицинской   помощи,  оказанной   гражданам,
застрахованным по  ОМС,  включая учет  диспансеризации детей-сирот,  в
виде  единой электронной  базы  данных,  в течение  отчетного  периода
(календарный  месяц)  по   законченному  случаю  на  дату   завершения
диспансеризации;
     - УЗ  формирует  Счет  и  Реестр  счетов  на  оплату  проведенной
диспансеризации  детей-сирот программным  способом  на основе  реестра
счетов  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным  гражданам  по
программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.
     
           4. Организации и проведения медико-экономической
                  экспертизы реестров счетов на оплату
                проведенной диспансеризации детей-сирот
     
     4.1. Медико-экономическая  экспертиза  реестров  счетов на оплату
проведенной диспансеризации детей-сирот осуществляется с целью:
     - проверки соответствия  оказанной медицинской помощи  договорным
обязательствам и принятому Стандарту диспансеризации детей-сирот;
     - проверки правильности оформления счетов;
     - выявления случаев дублирования счетов;
     - выявления  случаев  включения   в  счета  лиц,  не   подлежащих
диспансеризации;
     - проверки    соответствия    оказанной    медицинской    помощи,
утвержденным нормам и правилам;
     - анализа медико-экономической и статистической информации.
     4.2. Медико-экономическая    экспертиза   проводится  по   данным
Реестров счетов на оплату проведенной  диспансеризации  находящихся  в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей;
     4.3. Медико-экономической экспертизе подлежат все предъявленные к
оплате   Реестры   счетов  на   оплату   проведенной   диспансеризации
находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся
без  попечения  родителей   сплошным  методом  специалистами   отделов
информатизации и штатными специалистами врачами экспертами Фонда.
     4.4. Медико-экономическая экспертиза включает в себя:
     - технологический    контроль    Реестров    с     использованием
автоматических компьютерных систем;
     - медико-экономическую  экспертизу  Реестров  счетов  на   оплату
проведенной  диспансеризации  находящихся в  стационарных  учреждениях
детей-сирот   и    детей,   оставшихся    без   попечения    родителей
неавтоматическим способом.
     - медико-экономическую    экспертизу    медицинских    документов
детей-сирот, прошедших диспансеризацию.
     4.5. Технологический контроль  и медико-экономическая  экспертиза
Реестров счетов  на оплату проведенной  диспансеризации находящихся  в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей,    может    быть    первичным,    отложенным,    повторным.
Медико-экономическая  экспертиза   медицинских  документов   прошедших
диспансеризацию детей-сирот, может быть отложенной и повторной.
     По результатам    первичного    технологического    контроля    и
медико-экономической экспертизы Реестров счетов на оплату  проведенной
диспансеризации находящихся в  стационарных учреждениях детей-сирот  и
детей,   оставшихся   без    попечения   родителей,   оплата    счетов
приостанавливается до устранения  дефектов. По результатам  повторного
технологического контроля и медико-экономической экспертизы, в случаях
повторного выявления дефектов, оплата счетов отклоняется.
     Результат технологического  контроля  Реестров счетов  на  оплату
проведенной  диспансеризации  находящихся в  стационарных  учреждениях
детей-сирот и детей,  оставшихся без попечения родителей,  оформляется
Актом  технологического  контроля  файла  "Реестр  счетов  на   оплату
проведенной  диспансеризации  пребывающих в  стационарных  учреждениях
детей-сирот  и  детей,  находящихся  в  трудной  жизненной   ситуации"
(Приложение 1)  и Протоколом технологического  контроля файла  "Реестр
счетов   на   оплату   проведенной   диспансеризации   пребывающих   в
стационарных учреждениях  детей-сирот и детей,  находящихся в  трудной
жизненной ситуации" (Приложение 2).
     4.6. При  проведении  медико-экономической  экспертизы   Реестров
счетов   на   оплату   проведенной   диспансеризации   находящихся   в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, осуществляется сравнение данных включенных в реестры счетов
с данными, включенными в агрегированную базу медицинских услуг.
     Результат медико-экономической  экспертизы  Реестров  счетов   на
оплату   проведенной   диспансеризации  находящихся   в   стационарных
учреждениях детей-сирот и  детей, оставшихся без попечения  родителей,
оформляется Актом медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов
на  оплату  проведенной  диспансеризации  пребывающих  в  стационарных
учреждениях  детей-сирот  и  детей, находящихся  в  трудной  жизненной
ситуации" (Приложение 3).
     4.7. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов детей
сирот, прошедших  диспансеризацию,  проводится  по  данным   первичной
медицинской  документации   и  данным   индивидуальных  счетов   путем
сравнения их  с данными, включенными  в Реестры.  Медико-экономическая
экспертиза  медицинских  документов   проводится  в  условиях   отдела
организации  экспертизы  качества  медицинской помощи  и  защиты  прав
застрахованных Фонда (филиалов Фонда) или в УЗ.
     Медико-экономическая экспертиза      медицинских       документов
детей-сирот осуществляется с целью:
     - проверки  соответствия  данных  предъявленных  реестров  счетов
данным, включенным в медицинские документы детей-сирот;
     - выявления случаев несвоевременного оказания медицинской  помощи
и (или) медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;
     - выявления  случаев  неоднократного  переоформления  медицинских
документов,  приводящее   к  потере   информации  о   больном  и   его
заболеваниях,  невозможности  оценить  состояние  здоровья,  искажению
статистической информации.
     Результаты медико-экономической экспертизы медицинских документов
оформляются Актом    медико-экономической    экспертизы    медицинских
документов пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в  трудной жизненной  ситуации, прошедших  диспансеризацию
(отложенной, повторной) (Приложение 4).
     4.8. Результаты  технологического контроля,  медико-экономической
экспертизы    реестров   счетов,    медико-экономической    экспертизы
медицинских  документов   вносятся  в  Акт   отказов  по   результатам
медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату  проведенной
диспансеризации пребывающих в  стационарных учреждениях детей-сирот  и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 5).
     4.9. При  осуществлении  экспертной  деятельности  Фонд  (филиалы
фонда)  использует   в  качестве  инструмента   настоящий  Порядок   и
Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов  и
качества  медицинской   помощи   в  системе   ОМС  Орловской   области
(Приложение  28  к  Регламенту  информационного  взаимодействия  между
учреждениями здравоохранения,  страховыми медицинскими  организациями,
работающими   в   системе  ОМС,   Орловским   территориальным   фондом
обязательного медицинского  страхования и управлением  здравоохранения
Департамента   социальной   политики  Орловской   области   по   учету
медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  населению  в  рамках
территориальной программы ОМС).
     4.10. В  случае выявления  дефектов,  обозначенных в  Справочнике
кодов ошибок, оплата счетов по ошибочным позициям отклоняется.
     4.11. В  адрес  УЗ  направляются копии  Актов  отказов,  Актов  и
Протоколов  технологического   контроля,  Актов   медико-экономической
экспертизы    реестров   счетов,    медико-экономической    экспертизы
медицинских   документов   пребывающих  в   стационарных   учреждениях
детей-сирот  и  детей,  находящихся  в  трудной  жизненной   ситуации,
прошедших диспансеризацию.
     4.12. В  процессе   проведения  медико-экономической   экспертизы
медицинских  документов   Фонд   осуществляет  проверку   соответствия
медицинской  помощи,  оказанной  детям -  сиротам  в  ходе  проведения
диспансеризации, утвержденным нормам  и правилам. В случаях  выявления
нарушений утвержденных  норм и  правил Фонд  формирует Сводный  реестр
ошибок,  выявленных  при  проведении  медико-экономической  экспертизы
медицинских   документов   пребывающих  в   стационарных   учреждениях
детей-сирот  и  детей,  находящихся  в  трудной  жизненной   ситуации,
прошедших диспансеризацию (Приложение 6) и направляет его в адрес  СМО
с рекомендацией произвести удержания стоимости посещений по ОМС.
     4.13. Фонд   имеет   право   проводить   отложенный,    повторный
технологический и медико-экономический контроль файлов "Реестр  счетов
на  оплату  проведенной  диспансеризации  пребывающих  в  стационарных
учреждениях  детей-сирот  и  детей, находящихся  в  трудной  жизненной
ситуации",  повторную   медико-экономическую  экспертизу   медицинских
документов лиц,  прошедших дополнительную  диспансеризацию, в  течение
3-х лет от даты предъявления счета.

          5. Перечень нарушений и дефектов, не подлежащих оплате
             в системе обязательного медицинского страхования
     
     5.1. Отказ администрации  УЗ  от проведения  медико-экономической
экспертизы  реестров  счетов  на  оплату  проведенной  диспансеризации
пребывающих   в   стационарных  учреждениях   детей-сирот   и   детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации - отклонение от оплаты 100  %
счета и 100 %  стоимости посещений по  ОМС в структуре данного  случая
диспансеризации.
     5.2. Отсутствие без уважительной причины  медицинских документов,
утвержденных Министерством здравоохранения  форм, подтверждающих  факт
оказания медицинской помощи и ее качества - отклонение от оплаты 100 %
стоимости случая диспансеризации и  100% стоимости посещений по ОМС  в
структуре данного случая диспансеризации.
     5.3. Дефект  оформления  медицинской  документации,  приведший  к
невозможности оценить динамику состояния детей-сирот, объем и характер
оказанной медицинской помощи,  результаты ДДС  - отклонение от  оплаты
100 % стоимости законченного случая диспансеризации и 100 %  стоимости
некачественно выполненных осмотров специалистов по ОМС, в том числе:
     - отсутствие данных обязательных лабораторных и  инструментальных
исследований;
     - отсутствие обязательных осмотров специалистов;
     - короткие малоинформативные дневники;
     - отсутствие итогов  диспансеризации или  ошибочное заключение  о
состоянии здоровья детей-сирот.
     5.4. Завышение объема  медицинских услуг -  отклонение от  оплаты
100% стоимости случая  диспансеризации и  100% стоимости посещений  по
ОМС, в том числе:
     - выставленные  счета  за  фактически  не  оказанные  медицинские
услуги;
     - включение в реестры счетов лиц, не подлежащих диспансеризации;
     - неоднократное   повторное    включение   законченных    случаев
диспансеризации в Реестры счетов;
     - включение   в   реестры  счетов   услуг,   не   предусмотренных
территориальной программой обязательного медицинского страхования;
     - несоответствие данных о  пациенте, включенных в  агрегированную
базу медицинской помощи данным о пациенте, включенным в реестры счетов
на  оплату  проведенной  диспансеризации  пребывающих  в  стационарных
учреждениях  детей-сирот  и  детей, находящихся  в  трудной  жизненной
ситуации;
     - неоднократное     переоформление     медицинских     документов
детей-сирот, прошедших диспансеризацию.
     5.5. Низкое  качество проведения  дополнительной  диспансеризации
отклонение от оплаты - 100 % стоимости случая диспансеризации и 100  %
стоимости посещений по ОМС, в том числе:
     - невыполнение, или некачественное выполнение показанных  ребенку
диагностических,    лечебных,    профилактических,    реабилитационных
мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях, необходимых для
оценки состояния здоровья, подведения итогов диспансеризации;
     - некачественный сбор  информации  о больном  и его  заболевании,
формальное динамическое наблюдение, приведшие к невозможности  оценить
состояние здоровья, подвести итоги диспансеризации
     5.6. Обоснованная жалоба представителя ребенка на  некачественное
оказание   медицинской  помощи   при   проведении  диспансеризации   -
отклонение от  оплаты 100%  стоимости случая диспансеризации  и 100  %
стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.
     
                  6. Урегулирование спорных вопросов
     
     УЗ предоставляется   возможность   на   уровне   предварительного
технологического контроля устранить выявленные дефекты и урегулировать
все  спорные  вопросы  до предъявления  счета  на  оплату  проведенной
диспансеризации пребывающих в  стационарных учреждениях детей-сирот  и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.



                                                          Приложение 1
                                                       к Приложению 10

                           АКТ 
      технологического контроля файла "Реестр счетов на
       оплату проведенной диспансеризации пребывающих
       в стационарных учреждениях детей сирот и детей,
           находящихся в трудной жизненной ситуации"
     
   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

            (первичного, отложенного, повторного)
                    (нужное подчеркнуть) 

                Орловский территориальный фонд
           обязательного медицинского страхования 

        ОГРН ЛПУ____________________________       
        Наименование ЛПУ __________________________________ 
        Проверяемый период _________________________ 200 г. 
        К отчету за ________________________________ 200 г. 

|———————————|—————————————|——————————————————————|———————————————————|
|   Код     |   Название  | Количество ошибочных |      Сумма по     |
|  ошибки   |   ошибки    |      записей         | ошибочным записям |
|———————————|—————————————|——————————————————————|———————————————————|
|           |             |                      |                   |
|———————————|—————————————|——————————————————————|———————————————————|
  
     Технологический контроль провел: 
       
     ____________ (Должность) ____________ (Ф.И.О.) ________ (Подпись)
     
                               "______" _______________________ 200 г. 
     
     
     
                                                          Приложение 2
                                                       к Приложению 10
     
                         Протокол 
      технологического контроля файла "Реестр счетов на
       оплату проведенной диспансеризации пребывающих
       в стационарных учреждениях детей сирот и детей,
           находящихся в трудной жизненной ситуации"

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

            (первичного, отложенного, повторного)
                    (нужное подчеркнуть) 

                Орловский территориальный фонд
           обязательного медицинского страхования 

        ОГРН ЛПУ____________________________       
        Наименование ЛПУ __________________________________ 
        Проверяемый период _________________________ 200 г. 
        К отчету за ________________________________ 200 г. 
        
+--------+----------------+---------------+---------+-------+---------+---------+----------+----------------+----------+---------+---------+-------------+-------------+
| N п/п  |   Полис ОМС    |     Место     | Фамилия |  Имя  | Отчество|   Дата  |   Код    | Дата посещения |   Код    |  Личный |   Код   |    Сумма    |  Примечание |
|        |                |  регистрации  |         |       |         | рождения|отдельной | (обследования) |врачебной |   код   |  ошибки |  удержания  |             |
|        |                |               |         |       |         |         |  услуги  |                |должности |  врача  |         |             |             |
+--------+--------+-------+---------------+---------+-------+---------+---------+----------+----------------+----------+---------+---------+-------------+-------------|
|        | Серия  | Номер |               |         |       |         |         |          |                |          |         |         |             |             |
+--------+--------+-------+---------------+---------+-------+---------+---------+----------+----------------+----------+---------+---------+-------------+-------------|
|   1    |   2    |   3   |       4       |    5    |    6  |    7    |     8   |    9     |       10       |    11    |    12   |    13   |      14     |     15      |
+--------+--------+-------+---------------+---------+-------+---------+---------+----------+----------------+----------+---------+---------+-------------+-------------|
|        |        |       |               |         |       |         |         |          |                |          |         |         |             |             |
+--------+--------+-------+---------------+---------+-------+---------+---------+----------+----------------+----------+---------+---------+-------------+-------------|
|        |        |       |               |         |       |         |         |          |                |          |         |         |             |             |
+--------+--------+-------+---------------+---------+-------+---------+---------+----------+----------------+----------+---------+---------+-------------+-------------+
  Итого:                                  |         |                                                                        На сумму      |             |    руб.      
                   Не подлежит оплате     |         |                                                                                      |             |              
                   (подлежит              |         |                                                                                      |             |              
                   восстановлению)        |         |                                                                                      |             |              
                   законченных случаев    |         |                                                                                      |             |              
                   диспансеризации        |         |                                                                                      |             |              
                                          +---------+                                                                                      +-------------+              
     (нужное подчеркнуть)
     
                                    
     Врач-эксперт ТФОМС ________________(Ф.И.О.) ___________ (Подпись) 

     Дата "___" __________________ 200 г.
   

     Примечание:  копии  протоколов  технологического  контроля  файла
"Реестр  счетов  на  оплату  проведенной диспансеризации пребывающих в
стационарных  учреждениях  детей  сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной  ситуации"  выдаются  на  руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим
доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. 



                                                          Приложение 3
                                                       к Приложению 10
  
                              АКТ  
                медико-экономической экспертизы
          файла "Реестр счетов на оплату проведенной
          диспансеризации пребывающих в стационарных
              учреждениях детей сирот и детей,
           находящихся в трудной жизненной ситуации"

   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)

              (первичной, отложенной, повторной)
                    (нужное подчеркнуть) 

                Орловский территориальный фонд
           обязательного медицинского страхования 

        Наименование ЛПУ __________________________________ 
        Проверяемый период _________________________ 200 г. 
        К отчету за ________________________________ 200 г. 
        
|————————|————————————————|———————————————|—————————|———————|—————————|—————————|——————————|————————————————|——————————|—————————|—————————|—————————————|—————————————|
| N п/п  |   Полис ОМС    |     Место     | Фамилия |  Имя  | Отчество|   Дата  |   Код    | Дата посещения |   Код    |  Личный |   Код   |    Сумма    |  Примечание |
|        |                |  регистрации  |         |       |         | рождения|отдельной | (обследования) |врачебной |   код   |  ошибки |  удержания  |             |
|        |                |               |         |       |         |         |  услуги  |                |должности |  врача  |         |             |             |
|————————|————————|———————|———————————————|—————————|———————|—————————|—————————|——————————|————————————————|——————————|—————————|—————————|—————————————|—————————————|
|        | Серия  | Номер |               |         |       |         |         |          |                |          |         |         |             |             |
|————————|————————|———————|———————————————|—————————|———————|—————————|—————————|——————————|————————————————|——————————|—————————|—————————|—————————————|—————————————|
|   1    |   2    |   3   |       4       |    5    |    6  |    7    |     8   |    9     |       10       |    11    |    12   |    13   |      14     |     15      |
|————————|————————|———————|———————————————|—————————|———————|—————————|—————————|——————————|————————————————|——————————|—————————|—————————|—————————————|—————————————|
|        |        |       |               |         |       |         |         |          |                |          |         |         |             |             |
|————————|————————|———————|———————————————|—————————|———————|—————————|—————————|——————————|————————————————|——————————|—————————|—————————|—————————————|—————————————|
|        |        |       |               |         |       |         |         |          |                |          |         |         |             |             |
|————————|————————|———————|———————————————|—————————|———————|—————————|—————————|——————————|————————————————|——————————|—————————|—————————|—————————————|—————————————|
  Итого:                                  |         |                                                                     На сумму         |             |      руб.    
                 Не подлежит оплате       |         |                                                                                      |             |              
                 (подлежит                |         |                                                                                      |             |              
                 восстановлению)          |         |                                                                                      |             |              
                 законченных случаев      |         |                                                                                      |             |              
                 диспансеризации          |         |                                                                                      |             |              
                                          +---------+                                                                                      +-------------+              
     (нужное подчеркнуть)
     
                                    
     Врач-эксперт ТФОМС ________________(Ф.И.О.) ___________ (Подпись) 

     Дата "___" __________________ 200 г.
     
     Примечание:  копии  актов  медико-экономической  экспертизы файла
"Реестр  счетов  на  оплату  проведенной диспансеризации пребывающих в
стационарных  учреждениях  детей  сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной  ситуации"  выдаются  на  руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим
доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. 
     


                                                          Приложение 4
                                                       к Приложению 10
  
                             АКТ
      медико-экономической экспертизы медицинских документов
    пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, 
            находящихся в трудной жизненной ситуации,
                  прошедших диспансеризацию
 
   (Приложение дополнено - Постановления Коллегии Орловской области
                        от 05.02.2009 г. N 25)