|
Расширенный поиск
Постановление Коллегии Орловской области от 31.12.2008 № 411Приложение 6 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2009 год УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Санитарно-гигиенические и другие условия при оказании медицинских услуг должны соответствовать требованиям, предъявляемым при лицензировании медицинского учреждения. Гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача, а также на выбор медицинского учреждения в соответствии с действующим законодательством. Гражданин имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, а также на отказ от проведения медицинского вмешательства и исследований в соответствии с действующим законодательством. Гражданин должен быть проинформирован о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства, о чем производится запись в медицинской документации, подтверждаемая подписями гражданина и медицинского работника. Объем, сроки, место и своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом. При состоянии здоровья гражданина, требующем оказания экстренной медицинской помощи, осмотр гражданина и лечебные мероприятия осуществляются незамедлительно любым медицинским работником, к которому он обратился. Сроки ожидания плановой стационарной медицинской помощи устанавливаются комиссионно в соответствии с медицинскими показаниями в порядке установленном в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Предельные сроки ожидания плановых консультаций врачей-специалистов и диагностических исследований в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях не должны превышать одного месяца (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи). При направлении гражданина лечащим врачом на консультацию, диагностическое исследование или госпитализацию при отсутствии экстренных показаний медицинские учреждения (медицинские организации), в которые направлен гражданин, должны фиксировать очередность в случае, когда срок ожидания гражданами медицинской услуги превышает 10 календарных дней. Госпитализация гражданина в больничное учреждение осуществляется: - по направлению лечащего врача базового амбулаторно- поликлинического учреждения или врача амбулаторно-консультативного медицинского учреждения (отделения); - службой скорой медицинской помощи; - при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям. Гражданин обязан соблюдать правила внутреннего распорядка медицинского учреждения и рекомендации лечащего врача. Оказание медицинской помощи в медицинских учреждениях Орловской области осуществляется в установленном порядке с учетом того, что в стационарных учреждениях: - пациенты размещаются в палатах на два и более мест, а в одноместных палатах по медицинским показаниям; - пациенты, роженицы, родильницы и кормящие матери обеспечиваются лечебным питанием; - одному из родителей (опекуну) или иному лицу, фактически осуществляющему уход, бесплатно предоставляются возможность и условия для круглосуточного нахождения в детской больнице вместе с больным ребенком до одного года и детьми старших возрастов, которые нуждаются в дополнительном уходе. Решение о наличии показаний к предоставлению такой возможности принимается лечащим врачом совместно с заведующим отделением, о чем делается соответствующая запись в медицинской карте и выдается листок временной нетрудоспособности; - регистрация и осмотр пациента, доставленного в стационарное учреждение по экстренным медицинским показаниям, проводится медицинским работником стационарного учреждения незамедлительно, повторный осмотр - не позднее чем через час после перевода на отделение; - регистрация и осмотр пациента, направленного в стационарное учреждение в плановом порядке, проводится медицинским работником стационарного учреждения в течение двух часов с момента поступления. Приложение 7 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2009 год ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Орловской области (далее - Порядок) разработан на основании: - Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1; - Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; - Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств, в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации; - Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках Программы обязательного медицинского страхования, согласованной Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации, Правлением Пенсионного фонда Российской Федерации 23.09.2003, рекомендованной письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 13.11.2003 N ЮМ-24-25/11905. - Совместного письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.08.2007 N 5922-ВС и Федерального фонда ОМС от 5784/20-и, согласованного Министерством финансов Российской Федерации от 27.07.2007 N 12-03-08 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год"; - Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"; - Закона Орловской области "О бюджете Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов", от 05.12 .2008 N 840-ОЗ; Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам РФ, в учреждениях здравоохранения Орловской области (далее - УЗ), в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС). Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в учреждениях здравоохранения (далее - УЗ), работающих в системе ОМС Орловской области, осуществляют страховые медицинские организации (далее - СМО) на основании договоров, заключенных с УЗ. Финансирование деятельности СМО по обязательному медицинскому страхованию осуществляет Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд), в соответствии с договорами, заключенными со СМО. В период отсутствия в системе ОМС Орловской области СМО, оплату медицинской помощи осуществляет Фонд. Финансовые расчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами Орловской области гражданам, застрахованным в Орловской области, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, осуществляются в соответствии с нормативными документами Федерального фонда ОМС и Фонда. Учет медицинской помощи, формирование учетных и отчетных документов, счетов осуществляется в соответствии с "Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС". Тарифы на оплату медицинских услуг в системе ОМС, рассчитываются по видам медицинской помощи с учетом средней длительности пребывания одного больного (взрослого и ребенка) в стационаре (дневном стационаре) на профильных койках, по заболеваниям в клинико-статистических группах и однородных группах заболеваний. Средние сроки длительности пребывания утверждаются управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области. Оплата стационарной, стационарозамещающей, амбулаторно-поликлинической помощи производится в пределах утвержденных объемов в рамках территориальной программы ОМС и в объемах, согласованных комиссией управления здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области, Фонда и СМО, при наличии экономии средств по указанным видам помощи, за счет перераспределения объемов задания. Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Орловской области осуществляется в соответствии с действующим законодательством, нормативными актами органов государственной власти Орловской области, нормативными документами Фонда, Межведомственной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, Генеральным тарифным соглашением о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе ОМС. 2. Способы оплаты медицинской помощи и учетные единицы, используемые при формировании тарифов 2.1. Стационарная помощь. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах круглосуточного пребывания, производится: - по законченному случаю лечения профильного отделения, койко-дням; - законченным случаям в однородных группах заболеваний (далее - ОГЗ), отдельным (сложным) услугам, клинико-статистическим группам (далее - КСГ) заболеваний, медико-экономическим стандартам (далее - МЭС), по мере утверждения их управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области в "пилотных" учреждениях здравоохранения, в пределах утвержденных объемов медицинской помощи. Виды оплаты: - по тарифу законченного случая лечения с использованием тарифа одного койко-дня по профильным отделениям круглосуточного пребывания для взрослых, детей; - по групповым тарифам одного койко-дня по уровням оказания медицинской помощи по профильным отделениям круглосуточного пребывания для взрослых, детей; - по групповым тарифам отдельных медицинских услуг; - по групповым тарифам законченных случаев в ОГЗ; - по законченным случаям лечения в КСГ, МЭС (с применением тарифа муниципального, клинического уровня). Отдельные медицинские услуги, законченные случаи в ОГЗ, КСГ, МЭС, как способ учета и оплаты медицинской помощи применяются в качестве дополнения к индивидуальным и групповым тарифам. Тариф законченного случая лечения для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке от 70 % и выше от утвержденной средней длительности пребывания одного больного в стационаре на профильной койке. Тариф отдельной (сложной) медицинской услуги для взрослых или детей применяется по законченному случаю пребывания больного в стационаре круглосуточного пребывания на профильной койке. Тариф законченного случая в ОГЗ без пребывания в отделении реанимации (палате интенсивной терапии, далее - ПИТ) применяется: - при условии фактической длительности лечения больного в стационаре на профильной койке с заболеванием, включенным в ОГЗ, от 70 % и выше утвержденного срока лечения данного заболевания. Тариф законченного случая в ОГЗ с пребыванием в отделении реанимации (ПИТ) применяется при условии фактической длительности лечения больного в стационаре на профильной койке с заболеванием, включенным в ОГЗ, от 70 % и выше от утвержденной длительности лечения данного заболевания. При этом фактическая длительность пребывания в отделении реанимации (ПИТ) должна быть не менее 3-х дней при утвержденных 5 днях пребывания в отделении реанимации (ПИТ) для данного заболевания и не менее 5 дней при утвержденных 7 днях пребывания в отделении реанимации (ПИТ) для данного заболевания. Тариф одного койко-дня применяется при длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке ниже 70 % от утвержденной средней длительности пребывания одного больного в стационаре на профильной койке. Тариф одного койко-дня в ОГЗ без пребывания в реанимации (ПИТ) применяется: - при фактической длительности лечения больного в круглосуточном стационаре на профильной койке менее 70 % от срока, утвержденного для лечения данного заболевания. - при фактической длительности пребывания в отделении реанимации (ПИТ) менее 3-х дней при утвержденных 5 днях пребывания в отделении реанимации (ПИТ) для данного заболевания и менее 5 дней при утвержденных 7 днях пребывания в отделении реанимации (ПИТ) для данного заболевания. Тариф одного койко-дня в ОГЗ с пребыванием в реанимации (ПИТ) применяется при фактической длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке менее 70 % от утвержденного срока лечения данного заболевания. При этом фактическая длительность пребывания в отделении реанимации (ПИТ) должна быть не менее 3-х дней при утвержденных 5 днях пребывания в отделении реанимации (ПИТ) для данного заболевания и не менее 5 дней при утвержденных 7 днях пребывания в отделении реанимации (ПИТ) для данного заболевания. Оплата за оказанную стационарную помощь, сверх объемов, утвержденных государственным и муниципальным заданиями, производится по решению комиссии Управления здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области, Фонда и СМО при наличии экономии средств по указанному виду помощи, за счет перераспределения объемов задания. 2.2. Стационарозамещающая помощь. Оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, производится по законченным случаям, отдельным (сложным) услугам, пациенто-дням. Виды оплаты: - по индивидуальным тарифам с использованием тарифа одного пациенто-дня по профильным отделениям дневного пребывания для взрослых, детей; - по групповым тарифам одного пациенто-дня по уровням оказания медицинской помощи по профильным отделениям дневного пребывания для взрослых, детей; - по групповым тарифам отдельных (сложных) медицинских услуг. Тариф законченного случая для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке от 70 % и выше от утвержденной средней длительности пребывания одного больного в дневном стационаре данного профиля. Тариф одного пациенто-дня для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке ниже 70 % от утвержденной средней длительности пребывания одного больного в дневном стационаре на профильной койке. Тариф отдельной (сложной) медицинской услуги для взрослых или детей применяется по законченному случаю пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке. 2.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь и помощь на дому. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому производится по фактическому объему посещений в структуре законченных/незаконченных случаев обращения. Применяется тариф одного посещения для взрослых и (или) детей по профильным специальностям. Виды оплаты: - по индивидуальным тарифам с использованием тарифа одного посещения по профильным специальностям для взрослых, детей; - по индивидуальным тарифам с использованием тарифа одного посещения на дому по профильным специальностям для взрослых, детей; - по индивидуальным тарифам с использованием тарифа условной единицы трудоемкости (далее УЕТ); - по групповым тарифам одного посещения по уровням оказания медицинской помощи по профильным специальностям для взрослых, детей; - по групповым тарифам одного посещения на дому по уровням оказания медицинской помощи по профильным специальностям для взрослых, детей; - по групповым тарифам условной единицы трудоемкости (далее УЕТ) по уровням оказания медицинской помощи; 2.4. Амбулаторная стоматологическая помощь и помощь на дому. Оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических поликлиниках (кабинетах) и на дому производится по фактическому объему медицинской помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Расчет стоимости одной УЕТ производится исходя из количества должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, количества рабочих дней в году и утвержденного количества УЕТ в смену по уровню оказания: - областная стоматологическая поликлиника, городские стоматологические поликлиники (г. Орел, г. Мценск, г. Ливны) - 30 УЕТ в день на одну врачебную ставку; - центральные районные больницы (кабинеты), участковые больницы и врачебные амбулатории (кабинеты) - 25 УЕТ в день на одну врачебную ставку. 3. Методика формирования тарифов на медицинские услуги в системе ОМС 3.1. Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи. Нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи рассчитываются с использованием предельных объемов медицинской помощи: - по стационарной помощи исходя из числа коек, согласованного управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области и следующих нормативов занятости койки профильных отделений (коек): Норматив занятости койки профильных отделений (коек) |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | N | Наименование профиля отделения (коек) | Число дней использования | | п/п | | койки в году | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | | | | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 1 | Кардиологическое | 336 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 2 | Ревматологическое | 338 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 3 | Гастроэнтерологическое | 335 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 4 | Пульмонологическое | 335 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 5 | Эндокринологическое (т) | 336 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 6 | Нефрологическое (т) | 333 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 7 | Гематологическое | 338 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 8 | Аллергологическое | 335 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 9 | Педиатрическое | 326 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 10 | Терапевтическое (общее) | 332 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 11 | Патология новорожденных | 337 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 12 | Травматологическое | 332 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 13 | Ортопедическое | 339 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 14 | Урологическое | 329 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 15 | Нейрохирургическое | 331 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 16 | Ожоговое | 337 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 17 | Челюстно-лицевой хирургии | 325 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 18 | Торокальное | 339 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 19 | Проктологическое | 335 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 20 | Кардиохирургическое | 335 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 21 | Сосудстой хирургии | 335 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 22 | Эндокринологическое (хир) | 330 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 23 | Нефрологическое (хир) | 324 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 24 | Хирургическое (общее) | 327 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 25 | Онкологическое | 337 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 26 | Гинекологическое | 317 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 27 | Отоларингологическое | 321 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 28 | Офтальмологическое | 327 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 29 | Неврологическое | 336 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 30 | Дерматологическое | 334 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 31 | Инфекционное | 273 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 32 | Для беременных и рожениц | 251 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 33 | Патологии беременности | 325 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 34 | Для производства абортов | 281 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 35 | Психиатрическое | 348 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 36 | Наркологическое | 338 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 37 | Фтизиатрическое | 338 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| | 38 | Венерологическое | 339 | |—————|————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————| - по стационарозамещающей помощи исходя из коек, согласованных управлением здравоохранения Департамента социальной политики и норматива занятости койки 249 дня (5-дневная рабочая неделя), 300 дней (6-дневная рабочая неделя), 353 дня (7-дневная рабочая неделя) и сменности работы дневного стационара; - по амбулаторно-поликлнической помощи исходя из штатных единиц, утвержденных штатным расписанием на 2009 год и следующей нормой нагрузки врачей, ведущих амбулаторный прием: Плановая функция врачебной должности для амбулаторно-поликлинических учреждений Орловской области на 2009 год. |——————————————————————————————————|—————————————————————|———————————————————————|————————————————————————| | Врачебная | Муниципальные | Муниципальные | Консультативные | | специальность | учреждения | учреждения | поликлиники при | | | здравоохранения | здравоохранения | областных учреждениях | | | (ЦРБ, УБ, ВА) прием | г. Орла, г. Ливны, | здравоохранения | | | взрослых | г. Мценск | | | | и детей | | | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | | | прием | прием | прием | прием | | | | взрослых | детей | взрослых | детей | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач акушер-гинеколог | 3997 | 3997 | - | 4257 | 3774 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач аллерголог-иммунолог | 4333 | 4481 | 3622 | 4912 | 4257 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач дерматовенеролог, в части | 6739 | 7182 | 4605 | 6064 | 5230 | | дерматологии | | | | | | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач инфекционист | 3487 | 3487 | 3487 | 5364 | 5364 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач кардиолог-ревматолог | 3945 | 3668 | 5280 | 3520 | 2559 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач невролог | 6350 | 6350 | 3620 | 3602 | 3576 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач отоларинголог | 7519 | 7368 | 8247 | 4912 | 6339 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач офтальмолог | 6120 | 6140 | 6023 | 4585 | 4094 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач педиатр, | 3919 | - | 3919 | - | - | | педиатр участковый | | | | | | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач педиатр | - | - | - | - | 4248 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач стоматолог | 2200 | 2200 | - | 2092 | - | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач стоматолог детский | 1728 | - | 1728 | - | 1395 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач терапевт, | 3617 | 3617 | - | | | | терапевт участковый | | | | | | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач терапевт | - | - | - | 4159 | - | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач уролог | 4577 | 4826 | 3381 | 4534 | 3313 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач хирург | 6005 | 5995 | 6051 | 4166 | 5811 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| | Врач эндокринолог | 3476 | 4008 | 918 | 3766 | 3146 | |——————————————————————————————————|—————————————————————|————————————|——————————|————————————|———————————| Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС, включает следующие статьи расходов в соответствии с приказом Минфина РФ от 24.08.2007 N 74н (ред. от 09.10.2008) "Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации": Подстатья 211 "Заработная плата"; Подстатья 213 "Начисления на выплаты по оплате труда"; Статья 310 "Увеличение стоимости основных средств" - в части расходов на приобретение медицинского инструментария; Статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" - в части расходов на приобретение медикаментов, перевязочных средств, мягкого инвентаря, реактивов и химикатов, стекла и химической посуды, продуктов питания и прочих материальных запасов; Статья 220 "Приобретение услуг", подстатья 226 "Прочие услуги" - в части расходов по оплате анализов и инструментальных исследований, включенных в Стандарты медицинской помощи при заболеваниях, подлежащих оплате из средств ОМС, производимых в других государственных и муниципальных УЗ, работающих на территории Орловской области, при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования и организации питания предприятиями общественного питания при отсутствии своего пищеблока. 3.2. Расчет тарифов на медицинские услуги. Основой для формирования финансовых нормативов (тарифов) является утвержденный бюджет Фонда в части расходов на оплату медицинских услуг, который распределяется по статьям затрат на осуществление территориальной программы ОМС на территории Орловской области. Денежные нормы возмещения затрат рассчитываются путем умножения сумм расходов, исчисленных УЗ, на коэффициент возмещения затрат. Коэффициент возмещения затрат равен отношению согласованной суммы затрат Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС по утвержденному бюджету Фонда суммы затрат к общей необходимой потребности в средствах, исчисленной УЗ по каждой статье затрат. Финансовые нормативы на заработную плату с начислениями на выплаты по оплате труда, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь в УЗ, входящие в состав тарифа, определяются путем деления соответствующих денежных норм затрат по каждой службе на утвержденный предельный объем медицинских услуг (на количество койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ в стоматологии). Формулы расчетов тарифов |———————————————————————————————————————|————————————————————————————| | Стационар круглосуточного пребывания | Тсi = НФЗс i *Дн i | | | по профилям коек | |———————————————————————————————————————|————————————————————————————| | Стационар дневного пребывания | Тсдпi=НФЗсдп i * Дн i | | | | |———————————————————————————————————————|————————————————————————————| | Дневной стационар при поликлинике | Тдci=НФЗдс i * Дн i | | | | |———————————————————————————————————————|————————————————————————————| | Амбулаторно-поликлинические учреждения| Тпi = НФЗ пi | |———————————————————————————————————————|————————————————————————————| Тсi - тариф на законченный случай лечения в стационаре для i-того профиля; НФЗсi - норматив финансовых затрат на один койко-день для i-того профиля, включающий затраты на параклинические услуги, услуги реанимационного отделения, оперблока; Дн i - нормативная длительность лечения в стационаре для i-того профиля; Тсдп i - тариф на законченный случай лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля; НФЗсдпi - норматив финансовых затрат на один пациенто-день в стационаре дневного пребывания для i-того профиля; Дн i - нормативная длительность лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля; Тдс i - тариф на законченный случай лечения в дневном стационаре для i-того профиля; НФЗдсi - норматив финансовых затрат на один пациенто-день в дневном стационаре для i-того профиля; Дн i - нормативная длительность лечения в дневном стационаре для i-того; Тпi - тариф на посещение по i-той врачебной специальности; НФЗпi - норматив финансовых затрат на 1 посещение по по i-той врачебной специальности; 4. Расчет нормативов финансовых затрат (НФЗ). Основой для расчета тарифов является определение нормативных финансовых затрат. Нормативы финансовых затрат (НФЗ) рассчитываются на единицу учета, включают нормативные затраты профильного отделения (кабинета), затраты параклинических подразделений, а по стационарной помощи и затраты реанимационно-анестезиологического отделения, оперблока, приемного отделения НФЗ и определяются по формуле: НФЗ i = Нз i * (1 + Кпарак i), где НЗ i - нормативные затраты на единицу учета i-того профиля. Кпарак i - коэффициент, отражающий нормативные затраты параклинических подразделений при лечении по i-тому профилю. 4.1. Расчет нормативных затрат профильных подразделений (НЗм). В общем виде нормативные затраты профильных подразделений (НЗ) определяются по формуле: НЗ = Зт + Нз + М + П + И + Н, где Зт - нормативные затраты на оплату труда; Нз - начисления на заработную плату; М - фактические расходы на медикаменты; П - нормативные затраты на питание; И - нормативные затраты на мягкий инвентарь; Н - накладные затраты на содержание обще-учрежденческих подразделений (косвенные затраты), которые относятся на каждое подразделение пропорционально учтенным прямым затратам. Определение размера оплаты труда основано на законодательных и нормативных актах РФ и Орловской области. Расчет затрат на оплату труда осуществляется по формуле: Зт = Зос * (1 + Кдоп) Раздельно считается основная (Зос) и дополнительная заработная плата (Здоп) основного персонала профильного отделения/кабинета. Основная заработная плата рассчитывается на основании нормативного документа: - тарификационных списков сотрудников медицинского учреждения. Основным персоналом УЗ является: врачебный, средний и младший персонал. В качестве нормативного объемного показателя используется плановое количество койко-дней/пациенто-дней/УЕТ/врачебных посещений по всем профилям УЗ, утвержденное Территориальной программой. Дополнительная заработная плата включается в нормативные затраты через коэффициент Кдоп. Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного характера, которые нормируются утвержденными нормативными актами Правительства РФ, регламентирующими оплату отпусков работников бюджетной сферы, дежурств в вечернее и ночное время, работы в праздничные дни, дни выполнения государственных обязанностей и т.п. Кдоп определяется по УЗ в целом по отношению к основной заработной плате основного персонала УЗ по формуле: Здоплпу Кдоп = --------------, З ослпу где Здоплпу - дополнительная заработная плата персонала УЗ за год; Зослпу - основная заработная плата основного персонала УЗ за год. Основной персонал УЗ - это основной персонал профильных подразделений, а также врачебный и средний персонал параклинических подразделений. (Коэффициент Кдоп по стационарам варьирует от 0,2 до 0,28, по поликлиникам - от 0,05 до 0,12). Начисления на выплаты по оплате труда (Нз) устанавливаются законодательством РФ в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала. Расходы на медикаменты по профилям отделений (кабинетов) не поддаются нормированию, поэтому в расчетах нормативных затрат принимаются фактические расходы на медикаменты в расчете на один фактический койко-день/пациенто-день/УЕТ/врачебное посещение. Расходы на питание рассчитываются по нормативным суточным нормам питания, определенным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" (ред. От 26.04.2006), и приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.03.1986 N 333 "Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)". Для расчета нормативных финансовых затрат применяются средние для данной территории цены на продукты, приобретаемые для питания больных. Расчет нормативных затрат на мягкий инвентарь (И) производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем, утвержденным приказом МЗ СССР от 15.04.88г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий". Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям стационара складывается из расчетов по двум нормативам: - норматив оснащения мягким инвентарем профильной койки Х количество коек; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям (кабинетам) поликлиники складываются из расчета по двум нормативам: - норматив оснащения врачебной должности Х количество врачебных должностей; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Для расчета нормативов оснащения мягким инвентарем применяются средние для данной территории цены на предметы мягкого инвентаря. Расчет накладных расходов на содержание обще-учрежденческих подразделений (Н). Накладные расходы (Н) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управления, обслуживания и другие расходы, которые включаются в тариф косвенным способом через коэффициент Кн: Н Кн = -------------- , Ро где Н - расходы на оплату труда персонала подразделений, осуществляемых административно-хозяйственное управление УЗ, а так же персонала подразделений, не относящихся к основным (стерилизационная, аптека, статистика, регистратура, приемное отделение, кухня, и т.п.), начисления на оплату труда этого персонала, расходы на медикаменты и мягкий инвентарь в этих подразделениях; Ро - расходы основных подразделений (профильных и параклинических) включают оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы и мягкий инвентарь. Кн рассчитывается в целом по УЗ. 4.2. Расчет тарифов на отдельные (сложные) медицинские услуги. Формула расчетов тарифа на отдельную (сложную) медицинскую услугу, представлена формулой: Т = Зт + Нз + М + И + Н, где Т - тариф на медицинскую услугу; Зт - нормативные затраты на заработную плату основного персонала; Нз - начисления на выплаты по оплате труда основного персонала; М - обоснованные затраты на медикаменты и расходные материалы, используемые при оказании медицинской услуги; И - нормативные затраты на мягкий инвентарь; Н - накладные затраты. 4.3. Расчет тарифов на законченный случай лечения по однородным группам заболеваний (ОГЗ). Основой для расчета тарифов на законченный случай стационарного лечения в однородной группе заболеваний (ОГЗ) является расчет тарифов на законченный случай лечения и расчет тарифов на один койко-день по профильным отделениям стационара. 5. Определение затрат по видам расходов Затраты на оказание медицинских услуг в системе ОМС исчисляются УЗ в разрезе статей расходов. 5.1. Определение расходов на оплату труда персонала. Для определения расходов на оплату труда в подразделениях УЗ основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала рассчитывается раздельно. Под основной заработной платой (Зосн), понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждений, исчисленная по действующим нормативам и документам МЗ СССР, МЗ РФ и Минздравсоцразвития РФ, согласно ЕТС и установленного разряда оплаты труда, а также доплаты: за работу в сельской местности; в опасных для здоровья и тяжелых условиях труда; за непрерывный стаж работы; за классность водителей, в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами РФ и Орловской области. В состав дополнительной заработной платы (Зд) входят следующие выплаты: за работу в ночное время, в праздничные и выходные дни; расходы на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск работников; несение дежурств в нерабочее время с целью обеспечения готовности быть вызванным в УЗ для оказания экстренной медицинской помощи (врач-анестезиолог, врач-хирург, врач акушер-гинеколог, врач-педиатр, лаборант, рентген-лаборант, медсестра-анестезист, медсестра операционная); оплата за дежурства без занятия штатных должностей в стационаре в вечернее и ночное время; за экстренность работы; на изменение стажа и повышение категории на период следующего года; компенсационные выплаты матерям на период отпуска по уходу за ребенком; оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск при увольнении); оплата приглашенных консультантов; оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров. Начисления на выплаты по оплате труда устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала. 5.2. Определение расходов на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы. Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают в себя расходы на приобретение: - медикаментов, сывороток, вакцин, витаминов и т.п. (в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств) при заболеваниях, включенных в территориальную программу ОМС; - перевязочных средств, шовного материала, перчаток, масок, и т.д.; - дезинфицирующих средств, используемых непосредственно при оказании медицинской помощи (для обработки рук, медицинского оборудования и медицинских инструментов); - пленок для рентгеновских и флюорографических исследований, термобумаги для медицинского оборудования (ЭКГ, УЗИ и т.д.); - кислорода для медицинских целей; - расходных материалов для проведения лабораторно-диагностических исследований при заболеваниях, включенных в территориальную программу ОМС; - мелкого медицинского инструментария и предметов медицинского назначения; - расходных материалов отечественного производства, включая химиоотверждающие пломбировочные материалы, для лечения заболеваний зубов и полости рта, включенных в Территориальную программу ОМС; За исключением: - расходов по оплате стоимости лекарств, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении в установленном порядке; - сывороток, вакцин для проведения иммунизации населения в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показания; - расходов на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам РФ в соответствии с законодательством РФ, в том числе расходов на приобретение эндопротезов, кардиостимуляторов и других вживляемых в организм человека дорогостоящих расходных материалов (имплантов, имплантатов, расходов на обеспечение методов экстракорпорального воздействия на кровь и т.д.), предусмотренных в Стандартах медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке Минздравсоцразвития РФ; - расходов на приобретение дезинфекционных средств, используемых для проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий и содержания в чистоте помещений, зданий и иного имущества УЗ; - расходов по хранению, уничтожению и транспортировке медикаментов; - расходов по дератизации и дезинсекции; - расходов на приобретение расходных материалов для зубопротезирования в соответствии с законодательством РФ; - расходов по оплате за сдачу крови донорам; Расчетная стоимость 1 койко-дня, 1 пациенто-дня, 1 посещения, 1 УЕТ на медикаменты, перевязочные средства, и прочие лечебные расходы определяется согласно норм, утвержденных нормативными актами Министерства здравоохранения. Денежная норма медикаментов, перевязочных средств, и прочих лечебных расходов определяется исходя из расчетной стоимости и с учетом средств, предусмотренных на данную статью в структуре расходов Территориальной программе ОМС. 5.3. Определение расходов на продукты питания Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его средней цены определяют затраты в расчете на один койко-день по профилю стационара. Расчет выполняется по формулам: в расчете на один койко-день: s i питр(к-д) = Sum Цn * Н n.расх, p=1,q , где i=1 p питр (к-д) - стоимость продуктов питания в расчете на один койко-день; i Цn - цена продукта питания l - го наименования; i Н n.расх - натуральная норма расхода продукта питания l - го наименования p - на один койко-день, установленная для p-ой группы питания; q - количество групп питания; s - количество наименований продуктов питания. Расчетная стоимость дневного рациона набора продуктов питания на одного больного в день определяется согласно норм, утвержденных нормативными актами Министерства здравоохранения. Денежная норма питания больного определяется исходя из расчетной стоимости дневного рациона питания больного с учетом средств, предусмотренных на данную статью в структуре Территориальной программы ОМС. 5.4. Определение расходов на мягкий инвентарь. Плановый расчет расходов на мягкий инвентарь и обмундирование осуществляется по нормативам его износа в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР: от 15.09.1988 N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и от 29.01.1988 N 65 "О введении отраслевых норм бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а также норм санитарной одежды и санитарной обуви", приказом Министерства финансов РФ от 09.06.2001 N 44н "Об утверждении положения по бухгалтерскому учету "Учет материально-производственных запасов" ПБУ 5/01", цен, действующих на период расчета и средств, предусмотренных в Территориальной программе ОМС на эти цели и цен. Расчет расходов на мягкий инвентарь в стационарной и стационарозамещающей помощи производится по формуле: В расчете на один койко-день: МИНВ x МИA j минв(к-д) = ------------------- , КД где: минв(к-д) - величина расходов на мягкий инвентарь в расчете на один койко-день. МИНВ - общая плановая годовая потребность в расходах на приобретение j мягкого инвентаря для j-того профильного стационарного отделения; МИA - коэффициент учета потребности обще-учрежденческого, административно-управленческого и административно-хозяйственного персонала стационара в мягком инвентаре; КД - плановое количество койко-дней j-того профильного стационарного отделения. Расчет расходов на мягкий инвентарь по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется на основании вышеуказанных нормативных документов. Для расчета стоимости единицы стоматологической помощи плановые расходы на мягкий инвентарь делятся на общее плановое количество УЕТ по УЗ. Расчетная стоимость 1 койко-дня, 1 пациенто-дня, 1 посещения, 1 УЕТ на мягкий инвентарь определяется согласно норм, утвержденных вышеперечисленными нормативными актами. Денежная норма мягкого инвентаря определяется исходя из расчетной стоимости и с учетом средств, предусмотренных на данную статью в структуре расходов Территориальной программе ОМС. 6. Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области Организация контроля объемов и качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области; Порядком организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан; Порядком организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС. Вопросы контроля за реализацией территориальной программы ОМС рассматриваются комиссией при управлении здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области. Приложение 8 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2009 год ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) 1. Общие положения 1.1. Настоящий Порядок организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области разработан в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование: Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного совета Российской федерации, 1993, N 33, ст. 1318); Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993 N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. 1), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. 1), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21); Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817); Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766); Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398); Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный номер N 5359), с изменениями, внесенными приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный номер N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295); Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 20.01.1997 N 9; Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 N 111 и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). 1.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) необходимого объема и надлежащего качества на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС. 1.3. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). 1.4. Настоящий Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения за объем и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по программе ОМС. 2. Полномочия и компетенция субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. 2.1. Полномочия и компетенция Фонда 2.1.1 Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции обеспечивает: - функционирование и совершенствование системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области; - координацию взаимодействия участников системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области; - формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи; - организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС. 2.1.2 Фонд осуществляет: - организационно-методическую работу по обеспечению функционирования системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан; - контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС; - контроль за деятельностью СМО в части обеспечения права застрахованных граждан на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем организации и проведения метаэкспертизы; - обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям по вопросу приостановлении (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования; - обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО (Фондом); предоставление в Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области, органам управления здравоохранением, Департамент социальной политики области, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи; - анализ жалоб и обращений застрахованных граждан и других представителей субъектов ОМС; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан учреждениями здравоохранения, СМО; - информирование населения Орловской области о правах застрахованных граждан в системе ОМС; 2.2. Полномочия и компетенция СМО: СМО осуществляет: - организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам учреждениями здравоохранения, состоящими со СМО в договорных отношениях, в соответствии с настоящим Порядком. - контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи; - организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими обращениями, жалобами застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи; - сравнительный анализ результатов внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной учреждениями здравоохранения, с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи; - предъявление учреждениям здравоохранения санкций в случае выявления нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов, выявления случаев низкого качества медицинской помощи и других нарушений, с правом частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг). - предъявление учреждениям здравоохранения исков по установленным случаям нарушения прав застрахованных граждан, в том числе по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; - обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением, органам местного самоуправления, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи; - расторжение договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам; - обращение в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, лицензионное управление Департамента в установленном порядке с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС; - представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах; 3. Организация контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области Контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя: - медико-экономический контроль; - медико-экономическую экспертизу страховых случаев; - экспертизу качества медицинской помощи. 3.1. Организация медико-экономического контроля. Медико-экономическому контролю в системе ОМС Орловской области подлежат 100 % предъявленных к оплате персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов, сплошным методом. Медико-экономический контроль состоит из 2-х этапов: - технологический контроль персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов; - медико-экономическая экспертиза персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов. Медико-экономический контроль обеспечивает контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи. Технологический контроль персонифицированных реестров счетов осуществляется специалистами отделов информатизации СМО (Фонда) автоматически с использованием программных комплексов. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется после технологического контроля штатными врачами экспертами СМО (Фонда). Медико-экономическая экспертиза реестров счетов стоматологических поликлиник (кабинетов) осуществляется по данным персонифицированных лицевых счетов, которые каждая СМО формирует по каждому пациенту, с начала года нарастающим итогом. В случае выявления на любом из этапов медико-экономического контроля нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов, и других нарушений СМО (Фонд) реализует свое право частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг). Медико-экономический контроль может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономический контроль осуществляется в целях проверки: - правильности оформления реестров счетов в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению по программе ОМС; - идентификации принадлежности застрахованных граждан к данному страховщику; - правильности кодирования медицинских услуг, вынесения шифра МКБ-10; - соответствия медицинской помощи (медицинских услуг) территориальной программе ОМС, действующей лицензии, специальности врача, полу, возрасту пациентов; - обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способом и порядком оплаты медицинских услуг, действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); - правильности отражения объемов медицинских услуг (выявления случаев дублирования счетов, в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; частичного или полного наложения счетов по видам и условиям оказания медицинской помощи, по профильным отделениям, по профильным специальностям и должностям как в одном ЛПУ, так и в целом по всем ЛПУ, как за отчетный период, так и нарастающим итогом и др.); - выявления случаев оказания медицинской помощи врачами, не имеющими действующих сертификатов; - анализа медико-экономической и статистической информации. 3.2. Организация медико-экономической экспертизы страховых случаев. В ходе проведения контроля объемов медицинской помощи СМО (Фонд), в случае возникновения сомнений, организует и проводит медико-экономическую экспертизу страховых случаев. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев обеспечивает экспертизу соответствия данных персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, отраженному в первичных медицинских документах. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется врачами-организаторами СМО (Фонда). Медико-экономическая экспертиза медицинских карт амбулаторных больных должна проводиться в учреждении здравоохранения. Медико-экономическая экспертиза медицинских карт стационарных больных, медицинских карт работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, медицинских карт пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда). Учреждение здравоохранения на время проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинскую карту стационарного, амбулаторного больного, медицинскую карту стоматологического больного, историю родов, историю развития ребенка и др.), необходимые для осуществления медико-экономической экспертизы. Для уточнения информации могут быть запрошены индивидуальные счета пациентов (талон амбулаторного пациента, карта, выбывшего из стационара, карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина, сводный талон амбулаторного пациента для учета диспансеризации, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации) и результаты экспертизы, проводимой учреждением здравоохранения, органами управления здравоохранения. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется с целью: - выявления случаев оказания медицинской помощи по видам, не включенным в программу ОМС, не лицензированных видов медицинской помощи; - выявления случаев необоснованного завышения объемов медицинской помощи, дублирования услуг в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; манипуляции диагнозами; необоснованного удлинения сроков обследования; назначения непоказанных исследований; усиления степени тяжести заболевания без клинического подтверждения; необоснованного удлинения предоперационного периода; задержки в стационаре после достижения клинического эффекта; отнесения случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-статистической группе; выявления случаев неоднократного переоформления медицинских документов для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов, симптомов; необоснованных переводов из отделения в отделение и др.); - выявления случаев включения в реестры счетов фактически не выполненных посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ; - выявления случаев включения в реестры счетов медицинских услуг (работ) не соответствующих клиническим диагнозам, возрасту и полу пациента; - нарушение ведения первичных медицинских документов (отсутствие дневниковых записей, отсутствие обязательных приложений, температурных листов, листов наблюдения, нечитабельный почерк и др.); - отсутствие медицинской документации; - выявления случаев ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Объем выборки первичных медицинских документов для осуществления медико-экономической экспертизы страховых случаев планирует СМО (Фонд) с учетом выполнения плановых объемов медицинской помощи, показателей заболеваемости и др. При этом годовой объем выборки каждой СМО должен составлять не менее 5 % от числа законченных случаев лечения в стационаре круглосуточного пребывания, не менее 5 % от числа законченных случаев лечения в стационаре дневного пребывания, не менее 0.3 % от числа законченных случаев лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, представленных к оплате. В стоматологических поликлиниках (кабинетах) годовой объем выборки не должен составлять менее 1 % от числа пролеченных больных. Объем выборки первичных медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, а также детей-сирот пребывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию может составлять 100 % от числа законченных случаев. СМО (Фонд) может осуществлять проведение медико-экономических экспертиз страховых случаев в режиме реального времени в период получения застрахованными гражданами медицинской помощи с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, выявления случаев ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев в режиме реального времени проводится путем организации внеплановых выездов, в первую очередь в учреждения здравоохранения, допустивших перевыполнения плановых объемов медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев может проводиться повторно, в том числе по поручению Фонда сплошным методом, а также при несогласии учреждений здравоохранения с результатами медико-экономической экспертизы страховых случаев. 3.3. Организация экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи на территории Орловской области осуществляется с использованием метода "Экспертная оценка уровня качества лечения" штатными экспертами СМО (Фонда) или внештатными экспертами качества медицинской помощи (клиницистами), включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут быть привлечены, не включенные в Регистр экспертов качества медицинской помощи, сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других медицинских учреждений на договорной основе. По согласованию сторон, к проведению экспертиз качества медицинской помощи могут быть привлечены специалисты органов управления здравоохранением, Росздравнадзора, Роспотребнадзора. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда). Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления: - действий (бездействий) медицинского персонала, приводящих к появлению дефектов и ошибок при оказании медицинской помощи; - несоответствия медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиям договора; - нарушений требований безопасности медицинских услуг; - нарушений прав застрахованных граждан; - неоптимального выбора технологии медицинских услуг (неправильной или неполной диагностики, затрудняющей стабилизацию имеющегося у пациента заболевания, создающей условия повышенного риска для возникновения нового патологического процесса), - нерационального использования ресурсов учреждения здравоохранения; - нарушений правил оформления первичных медицинских документов. Экспертиза качества медицинской помощи по своей сути является экспертизой процесса оказания медицинской помощи, осуществляется путем изучения первичных медицинских документов и предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами (протоколами), приказами, методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития. Врач-эксперт, осуществляющий экспертизу КМП, оценивает: - качество ведения первичных медицинских документов; - качество первичных и динамических врачебных осмотров пациента; - качество динамического наблюдения средним медицинским персоналом; - качество и кратность осмотров заведующих отделениями; - своевременность и обоснованность назначения исследований, направленных на выявление социально значимых заболеваний; исследований, подтверждающих степень функциональных нарушений при основном и сопутствующем диагнозах; исследований для контроля качества лечения; - своевременность назначения и выполнения вспомогательных методов диагностики и лечения; - своевременность и обоснованность постановки клинического диагноза основного и сопутствующего (конкурирующего); - соответствие степени тяжести функциональных нарушений при основном и сопутствующем (конкурирующем) диагнозах клиническим (объективным) данным и данным лабораторных и инструментальных исследований; - своевременность направления на консультации к смежным специалистам, организации консилиума; - своевременность, обоснованность назначения лекарственной терапии и обоснованность ее объема; - своевременность и тактику хирургического вмешательства; - обоснованность госпитализации, длительности лечения и своевременность выписки; - исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая; - качество рекомендаций по реабилитации и профилактике; - соблюдение прав граждан при получении медицинской помощи (добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, результатах лечения, последствиях; отказ от вмешательств; получение копий медицинских документов по письменному заявлению; допуск адвоката и священнослужителя; организация по просьбе пациента консилиума). Эксперт качества медицинской помощи дает компетентную и объективную оценку медицинской помощи на основе изучения медицинских документов, при необходимости ходатайствует о привлечении к экспертизе других экспертов. В процессе проведения экспертизы эксперт выявляет дефекты, которые привели или могли привести к оказанию медицинской помощи низкого качества (осложнениям) и/или финансовому ущербу системе ОМС, устанавливает причины их возникновения, составляет мотивированное заключение о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи, дает рекомендации учреждению здравоохранения по устранению дефектов. Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде: - целевой экспертизы качества медицинской помощи, - плановой (тематической) экспертизы качества медицинской помощи. Целевые экспертизы качества медицинской помощи проводятся в случаях: - необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным в процессе проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе по случаям с удлиненными или укороченными сроками лечения; - обращений застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей с письменной жалобой на качество медицинской помощи; необоснованное ограничение доступности медицинской помощи; нарушение прав пациентов при получении медицинской помощи в медицинских организациях, включая лекарственную помощь в стационарных (амбулаторно-поликлинических) учреждениях; взимания платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС; нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ; - запросов правоохранительных органов; - внутрибольничного инфицирования и осложнений, возникших в процессе оказания медицинской помощи; - летальных исходов и первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; - расхождения диагнозов; - повторных обращений пациентов за медицинской помощью по той же причине в течение 10 дней после окончания амбулаторного лечения, в течение 30 дней после стационарного (стационарозамещающего лечения); - необходимости проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи (метаэкспериз). Целевые экспертизы качества медицинской помощи могут быть очными. Очная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза качества медицинской помощи, организованная по инициативе застрахованного гражданина, в период получения выше указанной помощи. Очные экспертизы качества медицинской помощи могут быть проведены только с привлечением внештатных врачей экспертов соответствующего профиля. Объем целевых экспертиз качества медицинской помощи определяет СМО (Фонд) по результатам медико-экономической экспертизы страховых случаев и иным причинам. Годовой объем целевых экспертиз качества медицинской помощи должен составлять не менее 30 % от числа запрошенных медицинских карт амбулаторных больных, не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах круглосуточного пребывания и не менее 30 % от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах дневного пребывания. Годовой объем экспертиз качества медицинской помощи, проведенных внештатными экспертами, включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи, должен составлять не менее 80 % от общего количества экспертиз качества стационарной медицинской помощи, не менее 80 % от общего количества экспертиз качества стационарозамещающей медицинской помощи, не менее 10 % от общего количества экспертиз качества амбулаторно-поликлинической помощи. Плановые (тематические) экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в процессе плановых выездов специалистов врачей экспертов СМО в учреждения здравоохранения, в процессе которых по согласованию с администрацией учреждения здравоохранения проводятся обходы отделений с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучение удовлетворенности пациентов. Тематические экспертизы качества проводятся в плановом порядке по определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам или методом случайной выборки в каждом учреждении здравоохранения. Тематические экспертизы проводятся с целью общей системной оценки объемов и качества медицинской помощи, оказанной отдельным группам застрахованных граждан по видам медицинской помощи, медицинской организации, социальному статусу, профильному отделению, нозологической форме, отдельным услугам и другим показателям. График плановых выездов в учреждения здравоохранения, объем тематических экспертиз качества медицинской помощи и тематику в каждом конкретном учреждении здравоохранения определяет СМО по согласованию с Фондом. По письменной жалобе застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на низкое качество медицинской помощи, нарушение прав застрахованных при получении медицинской помощи, нарушение условий пребывания в УЗ СМО (Фонд) организует экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком. Результаты экспертизы качества медицинской помощи доводятся до сведения руководства учреждения здравоохранения с рекомендациями рассмотреть вопрос в пределах своей компетенции и принять соответствующие меры по устранению выявленных недостатков на досудебном уровне. Учреждение здравоохранения после рассмотрения вопроса в письменной форме уведомляет СМО о принятых мерах. В случае несогласия пациентов, их законных представителей с решением вопроса на досудебном уровне они имеют право обратиться за защитой нарушенных прав в суд, а также привлечь СМО для представления их интересов в суде. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев должны быть оформлены Актами, Протоколами установленной формы (Приложения 1, 2, 3, 4). Экспертиза качества медицинской помощи должна быть оформлена по каждому случаю Актом установленной формы (Приложение 5). Выявление на любом из этапов контроля объемов и качества медицинской помощи ошибок, включенных в Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области (Приложение 28 к Регламенту информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС), дает право СМО (Фонду) частично или полностью не возмещают затрат учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг). Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи, выводы и предложения доводятся до сведения органов управления здравоохранением, органов местного самоуправления, Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области для использования их в системе управления качеством медицинской помощи. В случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, СМО (Фонд) обращается в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, лицензионное управление Департамента с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии, расторгает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). СМО (Фонд) имеет право осуществлять повторный контроль объемов и качества медицинской помощи в течение 3-х лет от даты предъявления счета и реестра счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, а по жалобам пациентов без срока исковой давности. 4. Методика экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ). Экспертная оценка уровня качества лечения на территории Орловской области осуществляется по единой методике. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи используется следующая формула: ОДС + ОД + ОСЛ + ОХ ------------------------- , 4 где УКЛ - коэффициент уровня качества лечения, ОДС - оценка выполнения диагностического стандарта, ОД - оценка диагноза, ОСЛ - оценка стандарта лечения, ОХ - оценка хирургического вмешательства. При отсутствии хирургического лечения, расчет УКЛ проводится без данного этапа. При расчете используется следующая формула: УКЛ = ОДС + ОД + ОСЛ ------------------------ 3 В случае выявления в процессе проведения контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества фатальных дефектов, включенных в Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных при организации контроля объемов и качества медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС, (раздел 5 настоящего Порядка), УКЛ рассчитывается по формуле: УКЛ = 0 Расчет стоимости лечения экспертного случая осуществляется путем умножения стоимости лечения, выставленной учреждением здравоохранения к оплате, на коэффициент уровня качества лечения. 5. Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных при организации контроля объемов и качества медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС. 5.1. Нарушения, выявляемые при организации медико-экономического контроля реестров счетов - удержание 100% стоимости позиции счета, в том числе: 5.1.1. Неверное определение принадлежности застрахованных граждан СМО. 5.1.2. Несоответствие данных о пациенте, внесенных в Реестр медицинской помощи, Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, Реестр счетов на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации данным о пациенте, включенным в Регистр застрахованных. 5.1.3. Нарушение правил оформления реестров счетов, отсутствие или внесение ошибочных данных о пациенте, документах, удостоверяющих личность, подтверждающих льготы, социальном статусе, данных об учреждении здравоохранения и враче, оказавшем услугу, данных об услугах и их количестве. 5.1.4. Включение в реестры услуг, не входящих в территориальную программу ОМС; оказанных гражданам, не подлежащим ОМС; включение в реестры не лицензированных видов медицинской помощи; а также медицинской помощи, оказанной врачами, не имеющих действующих сертификатов. 5.1.5. Включение в реестры услуг, не соответствующих периоду подачи реестров счетов, умышленное изменение периодов, а также лабораторно-диагностических исследований, консультаций, давность которых превышает 3 месяца на дату завершения диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан. 5.1.6. Неверное определение кода услуги, шифра МКБ-10, результата лечения, результата диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан. Несоответствия услуг полу, возрасту пациентов, применение несовместимых кодов работ, кодов работ и заболеваний в стоматологии в стоматологии. 5.1.7. Неверное применение тарифов учетной единицы по условиям оказания медицинской помощи, произвольное изменение стоимости лечения. 5.1.8. Увеличение объемов и стоимости медицинских услуг путем: - включения в реестры одного страхового случая, услуги два и более раза (дублирование); - повторного включения услуг в реестры, в том числе путем манипуляции диагнозами; - включения медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре; - включения медицинской помощи, оказанной пациенту в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре; - произвольного увеличения количества услуг при проведении диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан путем включения в реестры незаконченных случаев диспансеризации; - необоснованного увеличения количества услуг (посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ), не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам и др. 5.2 Нарушения, выявляемые при организации медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе: 5.2.1. Необоснованное завышение объема и стоимости медицинской помощи - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе: - манипуляция диагнозами, необоснованное усиление степени тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения, включение в реестр услуг, не указанных в сертификате (лицензии) лечебно-профилактического учреждения, не предусмотренных территориальной программой ОМС; - внесение в реестры счетов диагнозов (кодов работ, зубной формулы, кодов КСГ, ОГЗ, МЭС), не соответствующих диагнозам, имеющимся в медицинских документах; - необоснованные переводы из отделения в отделение и из стационара круглосуточного пребывания в стационары дневного пребывания для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов; - необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного (дневного) пребывания после достижения клинического эффекта; - манипуляция персональными данными пациентов; - внесение в реестры услуг, оказанных контингентам, не подлежащим ОМС, - дублирование услуг, кратность и количество которых предусмотрена действующими нормативными актами (необоснованное повторное оказание медицинских услуг, предусмотренных в Приложении 26 к Регламенту (класс XXI Z00-Z99)); - прием непрофильных больных, если иное не предусмотрено в действующих нормативных актах. 5.2.2. Выставление счета за фактически не оказанные услуги - удержание 100 % стоимости лечения страхового случая, в том числе: - внесение в реестры медицинских услуг в количестве (койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ) превышающем фактическое количество медицинских услуг в медицинских документах, приводящее к искажению статистических данных, произвольному увеличению объемов и стоимости медицинской помощи; - произвольное увеличение количества койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ, сложных услуг, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам (внутри страхового случая при полном совпадении с реестрами счетов); неоднократное повторное заведение медицинских карт стационарных больных, талонов амбулаторного пациента для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов; - включение в сводные реестры счетов дней, затраченных пациентом на амбулаторные консультации в ЛПУ областного центра; - включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных врачебных осмотров (врачебные осмотры заменены осмотрами среднего медицинского персонала, полнота и описание осмотра не соответствует нормативной базе МЗ); - включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных лабораторных и инструментальных исследований; 5.2.3. Отсутствие первичной документации без уважительных причин - удержание 100 % стоимости лечения страхового случая: 5.2.4. Нарушение ведения медицинской документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе: - отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий; - ведение документации (осмотр, дневник) не соответствует действующим нормативным актам, формальное динамическое наблюдение; - медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению (отсутствует страховой номер индивидуального лицевого счета, серия и номер полиса, Ф.И.О. гражданина, дата рождения, N справки МСЭ, код МКБ-10) - медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о выписанных лекарственных средствах, отпущенных аптеками, отсутствуют номера выписанных рецептов и др. 5.2.5. Прочие причины - удержание 100 % стоимости лечения страхового случая, в том числе: - результат дополнительной диспансеризации, внесенный в реестры счетов, отчетные формы не соответствует данным о состоянии здоровья, диагнозам, имеющимся в медицинской карте амбулаторного больного; - давность медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований на дату завершения диспансеризации превышает 3 месяца с момента осмотра (исследования) и др. 5.3. Нарушения, выявляемые при организации экспертизы качества медицинской помощи, в том числе: 5.3.1. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - удержание 100 % стоимости лечения экспертного случая, в том числе: - некачественный сбор информации о больном и его заболевании, отсутствие (неполное описание) объективных данных, формальное динамическое наблюдение, не позволившие разработать диагностический алгоритм, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения; - невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, направленных на раннее выявление туберкулеза, новообразований, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний; - невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, консультаций, консилиумов, направленных на подтверждение степени функциональных нарушений при основном и сопутствующем заболеваниях, исследований для контроля качества лечения, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнениям, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения; - отсутствие клинического диагноза (отсутствие некоторых фрагментов диагноза) основного (сопутствующего) заболевания, не соответствие диагноза клинико-диагностическим данным, что повлияло на выбор и тактику лечения, качество медицинской помощи, прогноз; - расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II-III категории; - медикаментозное, восстановительное лечение при основном (сопутствующем) заболеваниях не проводилось (проводилось не в полном объеме), применялись не все основные средства (средства применялись в неадекватных дозах), использовались не все методы лечения, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения; - необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе назначение непоказанных процедур, манипуляций, консультаций, операций, исследований при основном и сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения; - необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты, не соответствующих диагнозу, возрасту, полу пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения; - назначение несовместимых лекарственных средств, лекарственных средств без учета их побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1 месяц лечения при хронических заболеваниях, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения; - одномоментное назначение лекарственных средств синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения; - отсутствие консультаций узких специалистов (решения ВК), подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата, необоснованное назначение лекарственных средств при заболеваниях, диагноз которых не подтвержден клинико-диагностическими данными, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. - выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении. - преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, несвоевременная (ранняя) выписка из стационара круглосуточного/дневного пребывания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента), приведшее к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям, повторным обращениям в поликлинику; - необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни; - необоснованное удлинение сроков предоперационного периода: у плановых больных свыше одних суток, у больных с онкологической патологией свыше 3-х суток, у экстренных больных свыше 1 часа (в ЦРБ свыше 2 часов), что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации; - грубые ошибки, допущенные при проведении оперативного пособия, которые привели или могли привести к возникновению осложнений, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения, повторным госпитализациям. - имела место неверно выбранная тактика оперативного пособия что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации. - послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, потребовавшие повторных операций и/или длительного восстановительного лечения; - имели место травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения, возникшие в период лечения больного в учреждении здравоохранения; 5.3.2. Необоснованная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе: - необоснованная госпитализация в стационары круглосуточного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям (амбулаторный случай). - необоснованная госпитализация в стационары дневного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения и краткосрочного медицинского наблюдения до 6 часов (амбулаторный случай). - госпитализация больных в отделения круглосуточного пребывания, дневные стационары на обследование, не требующее наблюдения за состоянием больных до 6 часов и более. Исключение составляют обследования, проводимые под наркозом и/ или требующие наблюдения за пациентом до 6 часов. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Октябрь
|
