Постановление Правительства Красноярского края от 07.10.2016 № 506-п

4.2. По каждому критерию отбора членами конкурсной комиссии выставляются баллы от 0 до 10. По итогам конкурсного отбора конкурсная комиссия формирует рейтинг заявок, набравших количество баллов от наибольшего к наименьшему.

4.3. Победители конкурсного отбора определяются путем общего суммирования баллов по всем критериям отбора и являются до 5 участников конкурсного отбора, набравших максимальное количество баллов.

4.4. Распределение субсидий между участниками, прошедшими конкурсный отбор, осуществляется между победителями конкурсного отбора пропорционально количеству баллов в рейтинге заявок, присужденных конкурсной комиссией соответствующей заявке.

4.5. Размер субсидии победителям конкурсного отбора рассчитывается по формуле:

Сi = С х (Бi / SUMБ), где:

Сi - объем субсидии;

С - общий объем субсидий, распределяемых между победителями конкурсного отбора;

Бi - количество баллов в рейтинге заявок, присужденных заявке i-го участника конкурса;

 SUMБ - общее количество баллов в рейтинге заявок, присужденных всем заявкам, прошедшим конкурсный отбор.

5. Порядок предоставления субсидий победителям конкурсного отбора и осуществления контроля за использованием субсидий

5.1. Субсидия предоставляется на основании соглашения о предоставлении субсидии, заключаемого между агентством и администрацией муниципального образования в течение 30 рабочих дней со дня вступления в силу постановления Правительства Красноярского края о распределении субсидии и в соответствии с требованиями, установленными пунктом 9 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из краевого бюджета бюджетам муниципальных образований Красноярского края, утверждённых постановлением Правительства Красноярского края от 30.09.2015 № 495-п (далее - соглашение).

5.2. Предоставленные субсидии используются только на цели, указанные в Порядке, и в сроки, предусмотренные соглашением.

5.3. Муниципальные образования, получившие субсидии (далее - получатели субсидий), несут ответственность за своевременность и полноту финансового обеспечения расходов на реализацию плана мероприятий, указанных в пункте 2.2 Порядка, источником финансового обеспечения которых является субсидия.

5.4. Получатели субсидий представляют в агентство финансовые отчеты об использовании средств субсидии по форме согласно приложению № 4 к Порядку.

Финансовые отчеты представляются:

ежеквартальный - в срок не позднее 10-го числа первого месяца, следующего за отчетным;

годовой - в срок до 15 января финансового года, следующего за отчетным.

5.5. В случае непредставления финансового отчета об использовании средств субсидии получателем субсидии в срок, предусмотренный пунктом 5.4 Порядка, агентство в течение 3 рабочих дней принимает решение о возврате субсидии в краевой бюджет и направляет получателю субсидий решение о возврате субсидии в краевой бюджет.

5.6. В случае выявления факта нарушения получателем субсидии, условий, установленных при предоставлении субсидии, агентство принимает решение о возврате субсидии в краевой бюджет и в течение 3 рабочих дней со дня принятия указанного решения направляет получателю субсидий решение о возврате субсидий.

5.7. Получатель субсидий в течение 10 дней со дня получения решения о возврате субсидии в краевой бюджет обязан произвести возврат в краевой бюджет в полном объеме ранее полученных средств субсидии, указанных в решении о возврате субсидии в краевой бюджет.

5.8. В случае если получатель субсидий не возвратил субсидию в краевой бюджет в установленный срок или возвратил ее не в полном объеме, агентство обращается в суд с заявлением о возврате в краевой бюджет ранее перечисленных сумм субсидии в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.9. Ответственность за достоверность представляемых в агентство сведений и целевое использование субсидий возлагается на получателей субсидий.

5.10. Эффективность использования субсидий оценивается на основании представленных получателями субсидий отчетов о достижении значений показателей результативности предоставления субсидий по форме согласно приложению № 5 к Порядку.

5.11. Эффективность использования субсидии определяется агентством как процент фактического достижения следующих показателей результативности предоставления субсидий:

1) прирост активных граждан, представителей СОНКО, получивших консультационную поддержку за текущий год;

2) количество поддержанных общественных инициатив и обращений представителей СОНКО и граждан, в том числе через работу ресурсных центров за текущий год;

3) прирост активных граждан, представителей СОНКО, получивших образовательные услуги за текущий год;

4) численность активных граждан, представителей СОНКО, получивших консультационную поддержку за текущий год;

5) уровень прироста жителей муниципального образования, принявших участие в ходе реализации социальных проектов и общественно значимых мероприятиях за текущий год;

6) количество жителей муниципального образования, вовлеченных во взаимодействие с государственными органами Красноярского края и органами местного самоуправления муниципального образования в рамках мероприятий ресурсного центра за текущий год.

5.12. В случае расторжения соглашения по инициативе получателя субсидии осуществляется перераспределение невостребованных субсидий между участниками конкурсного отбора, ранее не признанными победителями конкурсного отбора, в порядке, предусмотренном Порядком.

5.13. Контроль за соблюдением муниципальными образованиями условий, целей и порядка, установленных при предоставлении субсидий, осуществляется агентством и службой финансово-экономического контроля и контроля в сфере закупок Красноярского края в порядке, установленном действующим законодательством.

Приложение № 1

к Условиям и порядку предоставления

и расходования бюджетам

муниципальных районов и городских

округов Красноярского края субсидии

на финансирование создания

и обеспечение деятельности

муниципальных ресурсных центров

поддержки общественных инициатив,

критериям отбора муниципальных

районов и городских округов

Красноярского края для

предоставления указанных субсидий,

а также порядку возврата субсидий

в случае нарушений условий

их предоставления и порядку

представления отчетности

Состав конкурсной комиссии по оценке заявок на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив

Ладыженко Сергей Николаевич	-	заместитель руководителя Администрации Губернатора Красноярского края, председатель комиссии
Эскин Дмитрий Валерьевич	-	заместитель начальника отдела программ общественного развития агентства молодежной политики и реализации программ общественного развития Красноярского края, заместитель председателя комиссии
Сидоренко Анна Александровна	-	начальник отдела краевого государственного автономного учреждения "Краевой Дворец молодежи", секретарь комиссии
члены комиссии:
Зеленский Павел Сергеевич	-	доцент кафедры международного кадрового и проектного управления международной высшей школы бизнеса федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Сибирский государственный аэрокосмический университет имени академика М.Ф. Решетнева", кандидат экономических наук (по согласованию)
Клешко Алексей Михайлович	-	заместитель председателя Законодательного Собрания Красноярского края (по согласованию)
Колесник Наталья Андреевна	-	председатель правления некоммерческого фонда поддержки общественных инициатив "Комитет развития" (по согласованию)

Приложение № 2

к Условиям и порядку предоставления

и расходования бюджетам

муниципальных районов и городских

округов Красноярского края субсидии

на финансирование создания

и обеспечение деятельности

муниципальных ресурсных центров

поддержки общественных инициатив,

критериям отбора муниципальных

районов и городских округов

Красноярского края для предоставления

указанных субсидий, а также порядку

возврата субсидий в случае нарушений

условий их предоставления и порядку

представления отчетности

Положение о конкурсной комиссии по оценке заявок на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение определяет функции, порядок формирования и работы конкурсной комиссии по оценке заявок на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив и ее работу (далее - конкурсная комиссия, конкурсный отбор).

1.2. Конкурсная комиссия в своей деятельности руководствуется нормативными правовыми актами Российской Федерации, Красноярского края и настоящим Положением.

1.3. Конкурсная комиссия состоит из председателя конкурсной комиссии, заместителя председателя конкурсной комиссии, секретаря конкурсной комиссии и членов конкурсной комиссии.

2. Функции конкурсной комиссии

2.1. Конкурсная комиссия:

1) рассматривает заявки на участие в конкурсном отборе и оценивает их по критериям отбора, установленным пунктом 4.1 Условий и порядка предоставления и расходования бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края субсидии на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив, критериев отбора муниципальных районов и городских округов Красноярского края для предоставления указанных субсидий, а также порядка возврата субсидий в случае нарушений условий их предоставления и порядка представления отчетности (далее - Порядок);

2) готовит предложения по определению победителей конкурсного отбора;

3) оформляет принятые решения протоколом заседания конкурсной комиссии, содержащим предложения по определению победителей конкурсного отбора, который подписывают председательствующий на заседании конкурсной комиссии и секретарь конкурсной комиссии, и передает его в агентство молодежной политики и реализации программ общественного развития (далее - агентство).

3. Порядок работы конкурсной комиссии

3.1. Конкурсная комиссия формируется из числа государственных гражданских служащих Красноярского края и (или) лиц, замещающих государственные должности Красноярского края, в том числе депутатов Законодательного Собрания Красноярского края, представителей образовательных организаций, социально ориентированных некоммерческих организаций.

3.2. Число членов конкурсной комиссии должно быть не менее 5 человек.

3.3. Заседание конкурсной комиссии является правомочным, если на нем присутствует большинство от общего числа членов конкурсной комиссии.

3.4. Решения конкурсной комиссии принимаются большинством голосов членов конкурсной комиссии, присутствующих на заседании конкурсной комиссии.

3.5. Каждый член конкурсной комиссии обладает одним голосом. Член конкурсной комиссии не вправе передавать право голоса другому лицу.

3.6. Член конкурсной комиссии вправе знакомиться с документами, представленными на участие в конкурсном отборе.

3.7. Член конкурсной комиссии не вправе самостоятельно вступать в личные контакты с участниками конкурсного отбора.

3.8. В случае если член конкурсной комиссии лично, прямо или косвенно заинтересован в итогах конкурса, он обязан проинформировать об этом конкурсную комиссию до начала рассмотрения заявок на участие в конкурсном отборе и не принимать участие в голосовании, о чем фиксируется в протоколе данного заседания.

Для целей настоящего Положения под личной заинтересованностью члена конкурсной комиссии понимается возможность получения им доходов (неосновательного обогащения) в денежной либо натуральной форме, доходов в виде материальной выгоды непосредственно для члена конкурсной комиссии, его близких родственников, а также граждан или организаций, с которыми член конкурсной комиссии связан финансовыми или иными обязательствами

3.9. О месте и времени очередного заседания, повестке дня заседания члены конкурсной комиссии извещаются секретарем конкурсной комиссии в срок не позднее 3 рабочих дней до дня заседания. Извещение производится электронной почтой, телефонограммой.

3.10. Заседание конкурсной комиссии проводит ее председатель. В случае отсутствия председателя конкурсной комиссии на заседании председательствует заместитель председателя конкурсной комиссии, что фиксируется в протоколе данного заседания.

3.11. Секретарь конкурсной комиссии организует подготовку и проведение заседаний конкурсной комиссии, ведет протокол заседаний конкурсной комиссии.

3.12. Организационное обеспечение деятельности конкурсной комиссии осуществляет агентство.

Приложение № 3

к Условиям и порядку предоставления

и расходования бюджетам

муниципальных районов и городских

округов Красноярского края субсидии

на финансирование создания

и обеспечение деятельности

муниципальных ресурсных центров

поддержки общественных инициатив,

критериям отбора муниципальных

районов и городских округов

Красноярского края для предоставления

указанных субсидий, а также порядку

возврата субсидий в случае нарушений

условий их предоставления и порядку

представления отчетности

Заявление

на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив

1	Наименование участника конкурсного отбора (наименование муниципального образования Красноярского края)
2	Юридический адрес участника конкурсного отбора
3	Должность и ФИО уполномоченного лица муниципального образования Красноярского края
4	Наименование структурного подразделения органа местного самоуправления или ФИО муниципального служащего, ответственного за взаимодействие с агентством молодежной политики и реализации программ общественного развития Красноярского края по вопросам поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций и развития открытости государственного и муниципального управления
5	Контактные данные уполномоченного лица муниципального образования Красноярского края: тел.: факс: e-mail:
6	Площадь помещения, выделяемого для обеспечения деятельности муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив
7	Наличие оборудованного зала для проведения семинаров не менее чем на 20 человек - дополнительно
8	Количество сотрудников, обеспечивающих деятельность муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив
9	Перечень оборудования, предоставленного для обеспечения деятельности муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив	оборудованное рабочее место (компьютер, принтер)	выделенная телефонная линия	выход в информационно-телекоммуникационную сеть Интернет
10	Наличие на официальном сайте муниципального образования Красноярского края сервисов обратной связи для жителей и организаций муниципального образования Красноярского края (публичное обсуждение нормативных правовых актов, форум, общественная приемная, электронная приемная главы муниципального образования Красноярского края)	Наименование и ссылки на сервисы обратной связи:
11	Объем средств местного бюджета на создание и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив (цифрами и прописью) на текущий год
12	Количество поданных заявок от социально ориентированных некоммерческих организаций, действующих на территории муниципального образования Красноярского края, на участие в краевых грантовых конкурсах (на 1 тысячу жителей, проживающих на территории муниципального образования Красноярского края), %
13	Количество ответов на обращения граждан, в том числе через интернет-приемные, за последние 12 месяцев
14	Наличие у муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив соглашений о сотрудничестве; их количество; наименование сторон по соглашению; реквизиты соглашения
15	Перечень прилагаемых документов

16. В случае принятия решения о предоставлении местному бюджету представляемого мной муниципального образования Красноярского края субсидии на финансирование мероприятий по созданию и обеспечению деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив (далее - ресурсный центр) обязуюсь:

обеспечить соответствие организации работы ресурсного центра поддержки общественных инициатив соответствующим требованиям:

обеспечение круглогодичной работы ресурсного центра на протяжении не менее пяти лет с момента заключения соглашения о предоставлении субсидии;

обеспечение работы ресурсного центра ежедневно, в том числе в выходные дни, до 22.00 часов;

наличие у ресурсного центра помещения не менее 50 кв. м, предлагаемого для организации деятельности ресурсного центра;

наличие у ресурсного центра не менее двух сотрудников, обеспечивающих деятельность ресурсного центра;

наличие в ресурсном центре не менее 1 компьютера, 1 принтера, выделенной телефонной линии, 1 телефонного номера, наличие выхода в информационно-телекоммуникационную сеть Интернет (данные ресурсы должны быть доступны для пользования клиентам ресурсного центра);

наличие у ресурсного центра не менее 5 соглашений о сотрудничестве, заключенных в том числе с лицами, указанными в подпункте 9 пункта 2.1 Условий и порядка предоставления и расходования бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края субсидии на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив, критериев отбора муниципальных районов и городских округов Красноярского края для предоставления указанных субсидий, а также порядка возврата субсидий в случае нарушений условий их предоставления и порядка представления отчетности;

наличие на официальном сайте муниципального образования Красноярского края сервисов обратной связи для жителей и организаций муниципального образования Красноярского края;

обеспечить заключение соглашения о предоставлении субсидии на финансирование мероприятий по созданию и обеспечению деятельности муниципальных ресурсных центров между агентством молодежной политики и реализации программ общественного развития Красноярского края и администрацией представляемого мной муниципального образования Красноярского края;

осуществить финансирование расходов на обеспечение деятельности ресурсного центра из местного бюджета представляемого мной муниципального образования Красноярского края в размере не менее той суммы от субсидии, которая указана в пункте 11 заявления.

17. Ресурсный центр будет выполнять следующие услуги:

консультирование клиентов по широкому кругу вопросов в сфере социального проектирования, организационного управления, юридической, бухгалтерской, налоговой деятельности социально ориентированной некоммерческой организации (далее - СОНКО), по основным видам государственной и муниципальной поддержки СОНКО на территории Красноярского края и Российской Федерации и по другим вопросам, касающимся создания, функционирования и оказания услуг СОНКО;

обучение клиентов по вопросам участия в конкурсах, направленных на оказание финансовой и имущественной поддержки СОНКО, по вопросам деятельности СОНКО, социального проектирования и по другим вопросам, касающимся создания, функционирования и оказания услуг СОНКО;

информационное сопровождение деятельности клиентов посредством информирования об основных видах и формах поддержки СОНКО, позиционирования и продвижения лучших практик и технологий в социальной сфере в публичном пространстве, а также индивидуального информационного сопровождения на всех этапах подготовки и реализации проектов, услуг, программ в социальной сфере;

имущественная поддержка деятельности клиентов и предоставление ресурсного центра для проведения мероприятий;

разработка, тиражирование и распространение программно-методической продукции, в том числе гражданской тематики (информационные выпуски, тематические информационно-аналитические бюллетени и журналы, нормативно-справочные издания, методические пособия), сопровождение образовательной, информационной и консультативной деятельности ресурсного центра;

организация и проведение мероприятий, направленных на развитие институтов гражданского общества, открытость власти и информирование населения муниципального образования Красноярского края о деятельности и решениях органов государственной власти Красноярского края и органов местного самоуправления муниципального образования Красноярского края;

проведение мероприятий в целях содействия реализации указа Губернатора Красноярского края от 18.02.2016 № 18-уг "Об утверждении Концепции открытости государственного и муниципального управления в Красноярском крае";

взаимодействие с краевым государственным автономным учреждением "Краевой Дворец молодежи".

Достоверность представленной в составе настоящей заявки информации гарантирую.

___________________	__________________	___________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___"_________ 20__ г.

Приложение № 1 

к заявлению на участие

в конкурсном отборе для

предоставления субсидий бюджетам

городских округов и муниципальных

районов Красноярского края

на финансирование создания

и обеспечение деятельности

муниципальных ресурсных центров

поддержки общественных инициатив

План мероприятий муниципального ресурсного центра поддержки

общественных инициатив

№ п/п	Наименование мероприятия	Дата проведения	Число посетителей	Результаты, достигнутые в ходе выполнения обязательства
1	2	3	4	5
	Мероприятия, направленные на обучение клиентов по вопросам участия в конкурсах, направленных на оказание финансовой и имущественной поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций (далее - СОНКО), по вопросам деятельности СОНКО, социального проектирования, и по другим вопросам, касающимся создания, функционирования и оказания услуг СОНКО, в том числе:
	Мероприятия, направленные на информационное сопровождение деятельности клиентов посредством информирования об основных видах и формах поддержки СОНКО, позиционирования и продвижения лучших практик и технологий в социальной сфере в публичном пространстве, а также индивидуального информационного сопровождения на всех этапах подготовки и реализации проектов, услуг, программ в социальной сфере, в том числе:
	Мероприятия, направленные на консультирование клиентов по широкому кругу вопросов в сфере социального проектирования, организационного управления, юридической, бухгалтерской, налоговой деятельности СОНКО, по основным видам государственной и муниципальной поддержки СОНКО на территории Красноярского края и Российской Федерации и по другим вопросам, касающимся создания, функционирования и оказания услуг СОНКО, в том числе:
	Мероприятия, направленные на организацию и проведение мероприятий, направленных на развитие институтов гражданского общества, открытость власти и информирование населения муниципального образования Красноярского края о деятельности и решениях органов государственной власти Красноярского края и органов местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, в том числе:
	Мероприятия направленные на разработку, тиражирование и распространение программно-методической продукции, в том числе гражданской тематики (информационные выпуски, тематические информационно-аналитические бюллетени и журналы, нормативно-справочные издания, методические пособия), сопровождение образовательной, информационной и консультативной деятельности ресурсного центра, в том числе:
	Мероприятия, по оказанию имущественной поддержки деятельности клиентов и предоставление помещений муниципального ресурсного центра для проведения мероприятий, в том числе:
	Мероприятия, направленные на государственную поддержку СОНКО в соответствии с Законом Красноярского края от 07.02.2013 № 4-1041 "О государственной поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций в Красноярском крае", в том числе:
	Мероприятия по взаимодействию с краевым государственным автономным учреждением "Краевой Дворец молодежи", в том числе:

Приложение № 2 

к заявлению на участие

в конкурсном отборе для

предоставления субсидий бюджетам

городских округов и муниципальных

районов Красноярского края

на финансирование создания

и обеспечение деятельности

муниципальных ресурсных центров

поддержки общественных инициатив

Затраты по обеспечению деятельности муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив __________________________ в 20____ году

№ п/п	Наименование обязательства	Сумма краевого бюджета (руб.)	Сумма местного бюджета (руб.)	Результаты, достигнутые в ходе выполнения обязательства
1	2	3	4	5
	На выполнение услуг муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив, указанных в подпункте 3 пункта 2.1 Условий и порядка предоставления и расходования бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края субсидии на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив, критериев отбора муниципальных районов и городских округов Красноярского края для предоставления указанных субсидий, а также порядка возврата субсидий в случае нарушений условий их предоставления и порядка представления отчетности (не менее 40 процентов общего размера субсидии, предоставленной соответствующему местному бюджету, мероприятия берутся из плана мероприятий)
	Оказание услуг по обучению, повышению квалификации сотрудников ресурсного центра, информационно-консультационных услуг сотрудникам, обеспечивающим деятельность ресурсного центра поддержки общественных инициатив (не более 10 процентов общего размера субсидии, предоставленной соответствующему местному бюджету)
	Приобретение основных средств, за исключением недвижимого имущества и транспортных средств, необходимых для осуществления деятельности муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив (не более 20 процентов общего размера субсидии, предоставленной соответствующему муниципальному образованию)
	Разработка, тиражирование и распространение программно-методической продукции, в том числе гражданской тематики (тематические информационно-аналитические бюллетени и журналы, нормативно-справочные издания, методические пособия и др.), сопровождение образовательной, информационной и консультативной деятельности муниципального ресурсного центра поддержки общественных инициатив, разработка рекламной полиграфической продукции, услуги по созданию и модернизации сайта ресурсного центра (страницы на официальном сайте муниципального образования Красноярского края) с сервисами обратной связи (не более 20 процентов общего размера субсидии, предоставленной соответствующему местному бюджету)

Приложение № 4 к Условиям и порядку предоставления и расходования бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края субсидии на финансирование создания и обеспечение деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив, критериям отбора муниципальных районов и городских округов Красноярского края для предоставления указанных субсидий, а также порядку возврата субсидий в случае нарушений условий их предоставления и порядку представления отчетности Финансовый отчет об использовании средств субсидии бюджетам муниципальных районов и городских округов Красноярского края на финансирование мероприятий по созданию и обеспечению деятельности муниципальных ресурсных центров поддержки общественных инициатив
№ п/п	Наименование статьи расходов	Предусмотрено, руб.	Содержание операции расходования средств субсидии (в соответствии с мероприятиями Программы)	Дата осуществления операции по расходованию средств субсидии	Документы, подтверждающие расходы (договоры, контракты платежные поручения, счета фактуры, накладная, акт на списание, акт приема-передачи, копия чека и т.д.)	Фактически произведенные расходы, руб.	Неиспользованная сумма субсидии, руб.	Размер собственного вклада, руб.	Документы, подтверждающие размер собственного вклада, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

___________________	__________________	___________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___"_________ 20__ г.