Указание Центрального банка Российской Федерации от 19.12.2014 № 3499-У

за январь –______________ 20 ____ г.

Полное  наименование организации/ фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) –  индивидуального предпринимателя_______________________

Почтовый адрес ______________________________________________________________________

Код формы по ОКУД 0420103

Квартальная

тыс. руб.

Раздел 1. Деятельность страхового брокера по заключению, сопровождению, изменению, расторжению и исполнению договоров страхования, сострахования

Подраздел 1.1. Страховые премии по договорам страхования, сострахования, заключенным при участии страхового брокера, количество договоров страхования, сострахования, заключенных при его участии, вознаграждение страхового брокера за заключение, сопровождение,  изменение, расторжение и исполнение договоров страхования, сострахования

Наименование показателя	Код строки	Страховые премии по договорам страхования, сострахования			Количество договоров страхования, сострахования, заключенных при участии страхового брокера, ед.			Размер вознаграждения за заключение, сопровождение, изменение, расторжение и исполнение договоров страхования, сострахования
		всего	в том числе, по которым страхователи		всего	в том числе, по которым страхователи		всего	в том числе
									от страхователей		от страховых организа-ций
			физи-ческие лица	юриди-ческие лица		физичес-кие лица	юриди-ческие лица		физичес-ких лиц	юриди-ческих лиц
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Добровольное и обязательное страхование (кроме обязательного медицинского страхования) – всего	100
I.Добровольное страхование Страхование жизни – всего	110
в том числе: на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события	111
с  условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика	114
пенсионное страхование	117
Страхование иное, чем страхование жизни, – всего	120
в том числе: личное страхование (кроме страхования          жизни) – всего	121
в том числе: от несчастных случаев и болезней	122
медицинское страхование	126
имущественное страхование  –  всего	130
в том числе: страхование имущества – всего	131
в том числе: средств наземного транспорта (кроме средств железнодорожного транспорта)	132
средств железнодорожного транспорта	134
средств воздушного транспорта	136
средств водного транспорта	138
грузов	140
сельскохозяйственное страхование – всего	143
из него: страхование, осуществляемое с государственной поддержкой	144
прочего имущества юридических лиц	145
прочего имущества граждан	146
страхование гражданской ответственности – всего	150
в том числе: владельцев автотранспортных средств – всего	151
из него: страхование, осуществляемое в рамках международной системы страхования «Зеленая карта»	152
владельцев средств железнодорожного транспорта	154
владельцев средств воздушного транспорта	156
владельцев средств водного транспорта	158
организаций, эксплуатирующих опасные объекты	160
за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг	161
за причинение вреда третьим лицам	164
за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору	167
страхование предпринимательских рисков	170
страхование финансовых рисков	175
II. Обязательное страхование (кроме обязательного медицинского страхования) Обязательное личное страхование – всего	180
в том числе: жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения	183
государственное личное страхование работников налоговых органов	185
государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц	187
иные виды обязательного личного страхования	188
Обязательное страхование гражданской ответственности – всего	190
в том числе: владельцев транспортных средств	191
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте	197
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров	198
иные виды обязательного страхования гражданской ответственности	199
Иные виды обязательного страхования, не отраженные по строкам 180 – 199	200