Постановление Губернатора Саратовской области от 05.12.2016 № 437

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)_________ _____________________________________________________________________________

(наименование лицензиата (правопреемника)

представил в министерство здравоохранения Саратовской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования лицензиата;

изменение наименования вида деятельности;

изменением адреса места нахождения лицензиата;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

прекращением выполняемых  работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.	Доверенность

II. В связи с (нужное указать):

изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью *
3.	Документы, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Документы, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Документы, подтверждающие наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Документы, подтверждающие наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Документы (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность *
8.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) составляющих медицинскую деятельность
9.	Доверенность

* Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал:	Документы принял:
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо министерства здравоохранения Саратовской области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата  ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П. (при наличии печати)	Количество листов ____________________ М.П. (при наличии печати)

Приложение N 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень,

содержащий реквизиты документов о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих медицинскую деятельность*

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__"_____________20___года                                             __________________

                                                                                                                                (подпись)

* заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 4

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Реквизиты

выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,

сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения

лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую

деятельность*

________________________________________________________________

     (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемио-логического заключения	Номер санитарно-эпидемио-логического заключения	Номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__"_________ 20__ года                                                          _______________

                                                                                                                                  (подпись)

* заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.".

Приложение N 6 к постановлению

Губернатора области от

5 декабря 2016 года N 437

"Приложение N 11

к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный номер: ________________________________ от__________

                                                                         (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Саратовской области

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

 по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N______лицензии от_________________ 20___года,

предоставленной___________________________________________________.

                                         (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N____________ лицензии от ___________________ 20___года, предоставленной_________________________________________.

                                                              (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридического лица в форме слияния;

изменением наименования лицензиата;

изменением адреса места нахождения лицензиата;

изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате / лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя **
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающие факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию **	Выдан_______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:__________ Бланк: серия____________ N ____________________ Адрес________________________________________	Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:___________ Бланк: серия___________ N ____________________  Адрес_______________________________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей *	Выдан_________________________________________                                                                                        (орган, выдавший документ) Дата выдачи:______________ Бланк: серия______________ N _______________________ Адрес__________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика *
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе *	Выдан_______________________________________                                                                                  (орган, выдавший документ) Дата выдачи:__________ Бланк: серия____________ N ____________________ Адрес________________________________________	Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:___________ Бланк: серия___________ N ____________________  Адрес_______________________________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	______________________________________________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа_____________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		_____________________  (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)    _____________________ (указать работы и услуги согласно приложению                  к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ               и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации  от 22 декабря 2011 года N 1085)
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)		Реквизиты лицензии:______________ ____________________________________________ (номер, дата, N бланка лицензии)
13.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
14.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе лично **; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **; в форме электронного документа **
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________ Номер___________________________ Сумма___________________________ Назначение платежа________________

* Сведения, которые указываются по инициативе заявителя.

** Нужное указать.

II. В связи с (нужное указать):

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация) *		Реквизиты лицензии:___________________ _____________________________________ (номер, дата, N бланка лицензии)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии		на бумажном носителе лично **; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **; в форме электронного документа **
10.	В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 – с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)		_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
10.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *		Реквизиты документов:________________
10.3.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" *		Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _____________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
10.4.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений		Реквизиты сертификата: ____________________________________
11.	В связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 N 1085, – с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)		_____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.	В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от   22 декабря 2011 года N 1085)
12.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.	В связи с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ______________________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
14.	В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)		(Новые сведения о лицензиате) ____________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины			Дата ________________ Номер_______________ Сумма______________ Назначение платежа ________________________________________