Приложение
N 5 к постановлению
Губернатора
области от
5
декабря 2016 года N 437
"Приложение N 9
к Административному
регламенту предоставления
министерством здравоохранения Саратовской
области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
Регистрационный номер
______________________ от ____________________
(заполняется министерством здравоохранения Саратовской области)
В
министерство здравоохранения
Саратовской
области
Заявление
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории
инновационного центра "Сколково") *
Регистрационный N_____лицензии на
осуществление медицинской деятельности от
"__"_________________20___года, предоставленной __________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
I. В связи с
(нужное указать):
реорганизацией юридического лица в
форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в
форме слияния:
изменением наименования вида
деятельности;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения
лицензиата;
изменением места жительства
индивидуального предпринимателя;
изменением
имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя.
|
N
п/п
|
Сведения
о заявителе
|
Сведения
о лицензиате / лицензиатах
|
Сведения
о правопреемнике
лицензиата / измененные
сведения
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется);
данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя **
|
|
|
|
6.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в единый государственный реестр
юридических лиц;
данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений
об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального
предпринимателя)
с указанием почтового индекса **
|
Выдан________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи____________
Бланк: серия_____________
N________________
Адрес_________________________________
|
Выдан ______________ ____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи_____________
Бланк: серия________________
N___________________
Адрес___________________________________
|
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика **
|
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе **
|
Выдан_________________________________ (наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи________
Бланк: серия______________
N_________________
Адрес_________________________________
|
Выдан___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи_________
Бланк: серия_________
N__________________
Адрес___________________________________
|
|
9.
|
Сведения о распорядительном
документе, на основании которого произошло изменение адреса места
осуществления деятельности
|
_________________________________________
(орган,
принявший решение)
Реквизиты
документа________________________________
|
|
10.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный
реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в
форме преобразования **
|
Выдан_____________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи___________________________________
Бланк: серия_____________________________________
N
_______________________________________
Адрес____________________________________
_________________________________________
|
|
11.
|
Адрес(а)
места осуществления
медицинской деятельности
|
|
|
|
12.
|
Номер телефона (в случае, если
имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
13.
|
Информирование по вопросам
лицензирования
(при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
14.
|
Форма
получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
на бумажном носителе (лично)***;
на бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении ***;
в форме электронного документа ***
|
|
15.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за переоформление лицензии
на осуществление медицинской
деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Дата ____________________________
Номер___________________________
Сумма___________________________
Назначение платежа________________
|
|
|
|
|
|
* Далее – медицинская деятельность.
** Сведения, которые указываются по
инициативе заявителя.
*** Нужное указать.
II. В связи с (нужное
указать):
изменением
адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением
перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление
медицинской деятельности;
прекращением
медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление
медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не
содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности.
|
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес
места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя *
|
|
|
6.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц;
данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей; адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального
предпринимателя) с указанием почтового индекса *
|
Выдан ________________________
(наименование
органа, выдавшего
документ)
|
|
Дата выдачи __________________________
|
|
Бланк: серия ______________
|
|
N _______________________
|
|
Адрес ____________________
__________________________
|
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика *
|
|
|
8.
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе *
|
Выдан __________________________
(наименование
органа, выдавшего
документ)
|
|
Дата выдачи __________________________
|
|
Бланк: серия_______________
|
|
N _______________________
|
|
Адрес____________________
__________________________
|
|
9.
|
Контактный
номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес
электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
10.
|
Информирование
по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
11.
|
Форма
получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
на бумажном носителе (лично) **;
на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении **;
в форме электронного документа **
|
|
12.
|
в связи с
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности **;
в связи с
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской
деятельности **
|
|
12.1.
|
Сведения о
новых адресах мест осуществления медицинской деятельности.
Сведения о
новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
приложение N 1
к настоящему заявлению
|
|
12.2.
|
Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление
медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином
законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
|
Наименование органа (организации),
выдавшего документ
_________________________
_________________________
|
|
Дата
__________________________
|
|
Номер
__________________________
|
|
12.3.
|
Реквизиты
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность *
|
приложение N 4
к настоящему заявлению
|
|
12.4.
|
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность *
|
Перечень, содержащий реквизиты
регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии
с приложением N 3
к заявлению
|
|
13.
|
в связи с прекращением медицинской
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской
деятельности **;
в связи с
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
**
|
|
13.1.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает
медицинскую деятельность.
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
|
Приложение N 1 к настоящему заявлению
|
|
13.2.
|
Дата
фактического прекращения деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест
осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление
медицинской деятельности.
Дата фактического
прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по
адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской
деятельности
|
|
|
14.
|
Контактный
телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
|
|
|
15.
|
Информирование по вопросам
лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
16.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности,
либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной
пошлины
|
Дата ____________________________
Номер___________________________
Сумма___________________________
Назначение платежа________________
|
|
|
|
|
* Сведения,
которые указываются по инициативе заявителя.
** Нужное
указать.
К заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
прилагаются:
опись
документов согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
по инициативе заявителя при намерении лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления,
не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в
указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность согласно
приложению N 1 к настоящему заявлению, перечень,
содержащий реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; реквизиты
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность согласно
приложению N 4 к настоящему заявлению.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или
уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
"__"
_____________ 20__ года _______________
(подпись)
М.П. (при
наличии печати)
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Перечень
осуществляемых работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
|
N
п/п
|
Адреса мест осуществления медицинской
деятельности
|
Перечень
осуществляемых работ
(услуг),
составляющих
медицинскую
деятельность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или
уполномоченного представителя
юридического
лица (индивидуального предпринимателя)
"__"
_____________ 20__ года
_________________
(подпись)
М.П. (при наличии печати)
