Постановление Губернатора Саратовской области от 05.12.2016 № 437

Приложение N 3

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень,

содержащий реквизиты документов о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих медицинскую деятельность

___________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___" _________20__ года                                              ________________

                                                                                                                        (подпись)

                                                                                                                                  М.П. (при наличии печати)".

Приложение N 2 к постановлению

Губернатора области от

5 декабря 2016 года N 437

"Приложение N 5

к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный номер __________________ от _____________________

                                                       (заполняется министерством здравоохранения Саратовской области)

В министерство здравоохранения

Саратовской области

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе – в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________  (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________ N _____________ Адрес______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________ N _____________ Адрес______________________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, – с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: ____________________________________
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ____________________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ____________________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Реквизиты лицензии:___________________ _____________________________________ (номер, дата, N бланка лицензии)
14.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*
17.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________ Номер___________________________ Сумма___________________________ Назначение платежа________________

* нужное указать.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов согласно приложению к настоящему заявлению.

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

 "_____" ______________ 20___ года                                     ______________________

                                            (подпись)

        М.П. (при наличии печати)

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ______________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление *
2.	Документы, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов и местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее – медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций) *
3.	Документы, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) **
4.	Документы, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) *
5.	Сертификат специалиста, подтверждающий соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня *
6.	Справки, выданные государственными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии  у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом *
7.	Заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны **
8.	Заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости  за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации **
9.	Документы об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников *
10.	Доверенность *

*   Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал: соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:	Документы принял: должностное лицо министерства здравоохранения Саратовской области
______________________________________	______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности) М.П. (при наличии печати)	Дата________________________ Входящий N ________________ Количество листов ___________        М.П. (при наличии печати)".

Приложение N 3 к постановлению

Губернатора области от

5 декабря 2016 года N 437

"Приложение N 6

к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

В министерство здравоохранения

Саратовской области

Исх. N ____________

от _________________

Заявление

о предоставлении дубликата (копии) лицензии

на осуществление медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места фактического осуществления деятельности индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной министерством здравоохранения Саратовской области.

Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности

________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата (копии) лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины **: дата____________________, номер__________________, сумма _____________________________________________________

Сумма_________________________________, назначение платежа_____________________

_____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__"_______ 20__ года                                                                 _______________

                                                                                                                                     (подпись)

                                                                               М.П. (при наличии печати)

* Далее – медицинская деятельность.

** За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.".

Приложение N 4 к постановлению

Губернатора области от

5 декабря 2016 года N 437

Приложение N 8

к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

В министерство здравоохранения

Саратовской области

Исх. N ______________

от __________________

Заявление

о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

 _____________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (для юридических лиц), о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной министерством здравоохранения Саратовской области.

Номер и дата регистрации лицензии_____________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата (копии) лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины *: дата ______________________, номер__________________, сумма _______________________________________________ назначение платежа____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или законного представителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя)    

______________   ___________________________

                                                                            (подпись)                                       (Ф.И.О.)

                                                                                              М.П. (при наличии печати)

* За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.".