Постановление Губернатора Тюменской области от 30.03.2015 № 56

М.П. лицензирующего органа         М.П. заявителя

Приложение № 11

к Административному регламенту

Исх. № ________________

от «__» _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

на осуществление_________________________________ деятельности

(вид деятельности)

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление __________________

(вид деятельности)

деятельности, выданной __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _____________________ № ____________

Руководитель юридического лица ______________ ___________________________

(подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

Реквизитыдокумента, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины*_______________________________________________________________

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде(в случае подачи заявления в электронном виде))

Исполнитель _____________________________________________________________

(Ф.И.О., телефон)

___________________

* За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (ч. 1), ст. 6450).

Приложение № 12

к Административному регламенту

Приложение № 13

к Административному регламенту

Приложение № 14

к Административному регламенту