Постановление Губернатора Тюменской области от 30.03.2015 № 56

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лицаили иного лица, имеющего право действовать от имениюридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

(устав, доверенность и др.))

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность.

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде))

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

«____» _______________201_ г.   М.П.

Приложение № 6

к Административному регламенту

Регистрационный номер _______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

(наименование юридического лица

(Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя))

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

____________________________________ предоставил, а лицензирующий органДепартамент здравоохранения Тюменской областипринял от лицензиата
«___» __________ 201__ г. за №_______ нижеследующие документы для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

№п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал лицензиат
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ___ от «___» ______ 201_ г.
Имя		По почте: ___________________________________ ___________________________________ (подпись)
Отчество
_________________________________ (подпись)

М.П. лицензирующего органа         М.П. заявителя

Приложение № 7

к Административному регламенту

Регистрационный номер ___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент

здравоохранения

Тюменскойобласти

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

______________________________________________________________________

(№ лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим (нужное подчеркнуть):

намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии

прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

прекращением осуществления фармацевтической деятельности по адресу (адресам), указанным в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ № _______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ № _______
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
12*	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ № _______
13*	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - на работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу и (или) намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
14	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
15*	Сведения о наличии необходимого оборудования для выполнения (осуществления) новых работ (услуг)***
16	Контактный телефон Факс лицензиата
17	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать

от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

(устав, доверенность и др.))

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде(в случае подачи заявления в электронном виде))

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

«____» _______________201_ г.   М.П.

____________________________

* При намерении осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются.

** Указываются при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии.

*** Указываются при намерении лицензиата выполнять (оказывать) новые работы (услуги).

Приложение

к заявлению

о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

В Департамент

здравоохранения

Тюменскойобласти

(нужное подчеркнуть):

Сведения о работах (услугах), оказание (выполнение) которых прекращается

Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

Сведения о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии(с указанием адресов территориально обособленных объектов)

Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности	Виды работ и услуг
Аптека готовых лекарственных форм		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Аптечный пункт		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

«____» _______________201_ г.   М.П.

Приложение № 8

к Административному регламенту

Регистрационный номер ______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов*

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

(наименование юридического лица

(Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя))

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

___________________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от лицензиата
«___» ____________ 201__ г.за №______ нижеследующие документы для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность.

№п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях)**
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ___ от «___» ______ 201_ г.
Имя		По почте: ___________________________________ ___________________________________ (подпись)
Отчество
_________________________________ (подпись)

М.П. лицензирующего органа         М.П. заявителя

____________________________

* Лицензиаты, прекращающие осуществление работ (услуг),представляют документы, указанные в подпунктах 1, 2, 5.

** При намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии.

Приложение № 9

к Административному регламенту

Регистрационный номер: _________________ от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент

здравоохранения

Тюменскойобласти

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

_____________________________________________________________________

(№ лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим (нужное подчеркнуть):

намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии

прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

прекращением осуществления фармацевтической деятельности по адресу (адресам), указанным в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ______ № ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ______ № ______
11	Код ОКПО Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
12*	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - на работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу и (или) намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
13	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу**
14	Контактный телефон Факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

или иного лица, имеющего право действовать

от имени юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

(устав, доверенность и др.))

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде))

Руководитель (представитель)

юридического лица ______________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

«____» _______________201_ г.   М.П.

______________________________

* При намерении осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются.

** Указываются при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии.

Приложение

к заявлению

о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

В Департамент

здравоохранения

Тюменскойобласти

(нужное подчеркнуть)

Сведения о работах (услугах), оказание (выполнение) которых прекращается

Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

Сведения о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии (с указанием адресов территориально обособленных объектов)

Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности	Виды работ и услуг
Центр общей врачебной (семейной) практики Амбулатория Фельдшерский пункт Фельдшерско-акушерский пункт		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Руководитель учреждения _________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

     М.П.«____» __________________ 201_ г.

Приложение № 10

к Административному регламенту

Регистрационный номер _______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

(наименование юридического лица)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

___________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от лицензиата «___» ______________ 201__ г.
за № ______ нижеследующие документы для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность.

№п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ___ от «___» ______ 201_ г.
Имя		По почте: ___________________________________ ___________________________________ (подпись)
Отчество
_________________________________ (подпись)