Постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 29.03.1999 № 96

                                   Утратилo силу - Постановление
                                   Кабинета Министров Республики
                                    Адыгея от 17.01.2005 г. N 2
                 КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                      от 29 марта 1999 года N 96
                              г. Майкоп


  (В редакции Постановлений Кабинета Министров Республики Адыгея
          от 02.07.2003 г. N 183; от 22.09.2003 г. N 265;
                      от 16.03.2004 г. N 41)


    ОБ УТВЕРЖДЕНИИ    ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ    ПРАВИЛ     ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
          МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

     В целях    определения    порядка    обязательного   медицинского
страхования граждан Республики  Адыгея  Кабинет  Министров  Республики
Адыгея
                      п о с т а н о в л я е т :

     1. Утвердить Территориальные правила  обязательного  медицинского
страхования граждан Республики Адыгея согласно приложению.
     2. Признать  утратившим  силу  приложение  N  2  к  постановлению
Кабинета  Министров  -  Правительства Республики Адыгея от 5 июля 1993
года N 271 "Об утверждении документов,  регламентирующих  деятельность
Адыгейского    республиканского   фонда   обязательного   медицинского
страхования".
     3. Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить на
Министерство здравоохранения Республики Адыгея.



     Премьер-министр Республики Адыгея          М. Тхаркахов
     г. Майкоп
     от 29 марта 1999 года
     N 96





     Приложение
     к постановлению Кабинета Министров Республики Адыгея
     от 29 марта 1999 года N 96

                       Территориальные правила
 обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации,
             проживающих на территории Республики Адыгея

                          I. Общие положения

     1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Адыгея (далее -
Правила),   разработаны  на  основе  Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации",  Типовых
правил  обязательного  медицинского  страхования  и других нормативных
актов  Российской  Федерации  и  Республики  Адыгея  по  обязательному
медицинскому страхованию.
     2. Правила   регулируют   отношения   в   системе   обязательного
медицинского   страхования   и   устанавливают   общие   требования  к
обязательному медицинскому страхованию граждан  Российской  Федерации,
проживающих на территории Республики Адыгея.
     3. Гражданам Российской  Федерации  гарантируется  предоставление
медицинской   помощи   и   ее   оплата   через  систему  обязательного
медицинского страхования  в  объеме  и  на  условиях,  предусмотренных
Территориальной   программой  обязательного  медицинского  страхования
граждан Российской Федерации в Республике Адыгея (далее -  Программа),
как   составной  части  Программы  государственных  гарантий  оказания
гражданам  Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощи   на
территории Республики Адыгея.
     4. Программа предусматривает виды и условия оказания  медицинской
и   лекарственной  помощи  гражданам,  перечень  оказываемых  услуг  и
перечень  медицинских  учреждений,  предоставляющих  помощь  в  рамках
Программы,  а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы
на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
     5. Субъектами  медицинского страхования выступают:  страхователь,
страховая медицинская организация (далее  -  страховщик),  медицинское
учреждение, застрахованные граждане.
     6. Реализацию государственной политики  в  области  обязательного
медицинского  страхования на территории Республики Адыгея обеспечивают
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  и  Адыгейский
республиканский  фонд  обязательного медицинского страхования (далее -
Фонд).

             II. Взаимоотношения Фонда со страхователями

     7. Фонд  осуществляет  свою   деятельность   в   соответствии   с
законодательством  Российской Федерации и Положением о территориальном
фонде    обязательного    медицинского    страхования,    утвержденным
постановлением  Верховного  Совета  Российской Федерации от 24 февраля
1993  года  N   4543-1   "О   порядке   финансирования   обязательного
медицинского страхования граждан на 1993 год".
     8. Фонд является самостоятельным  государственным  некоммерческим
финансово-кредитным учреждением,  образуемым для аккумулирования части
единого  социального  налога  (взноса)  или  иного  налога  в   части,
исчисляемой   и   уплачиваемой   в  фонды  обязательного  медицинского
страхования и страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование    неработающего    населения,    обеспечения   финансовой
стабильности,  всеобщности   государственной   системы   обязательного
медицинского  страхования  и  выравнивания  финансовых ресурсов на его
проведение.
     9. При   обязательном   медицинском   страховании  страхователями
неработающего   населения   являются    администрации    муниципальных
образований.    Взносы   на   обязательное   медицинское   страхование
неработающего населения в Фонд  уплачиваются  органами  исполнительной
власти   за   счет   средств,   предусматриваемых   на   эти   цели  в
соответствующих бюджетах.
     10. Страхователями  для  работающих  граждан являются юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы,  а  также  физические  лица,  признанные  плательщиками единого
социального налога (взноса) или иного налога в  части,  исчисляемой  и
уплачиваемой   в   фонды   обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     11. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по  обязательному
медицинскому страхованию в соответствии с Законом Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
     12. Сумма   платежей   на  обязательное  медицинское  страхование
неработающего населения и  налогов  на  работающих  должна  обеспечить
потребность   в   финансовых   ресурсах,  необходимых  для  выполнения
Программы.

           III. Взаимоотношения страхователя и страховщика

     13. В соответствии со статьей 14 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",  Положением о
страховых  медицинских   организациях,   осуществляющих   обязательное
медицинское страхование,  утвержденным постановлением Совета Министров
- Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О
мерах  по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений
и дополнений в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании  граждан  в
РСФСР",   страховыми   медицинскими   организациями,   осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование,  могут  выступать  юридические
лица,  являющиеся  самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми
предусмотренными  законодательством   Российской   Федерации   формами
собственности,  обладающие  необходимым для осуществления медицинского
страхования уставным фондом  и  осуществляющие  свою  деятельность  по
обязательному  медицинскому  страхованию  на  некоммерческой  основе в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
     14. Страховые    медицинские    организации   осуществляют   свою
деятельность   на   основании   лицензии,   получаемой   в    порядке,
установленном  законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим
отношения по обязательному медицинскому страхованию.
     15. Взаимоотношения   страхователя   и  страховщика  регулируются
договором обязательного медицинского  страхования  работающих  граждан
согласно   приложению   N  1  к  Правилам  и  договором  обязательного
медицинского страхования неработающих граждан согласно приложению N  2
к Правилам.
     16. В соответствии со статьей 6 Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации" отношения по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента  заключения  гражданином  трудового  договора с работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке     в     качестве
налогоплательщика  в  территориальном  налоговом органе и уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части,  исчисляемой и
уплачиваемой   в   фонды   обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     17. Договор страхования заключается не менее чем на один год.
     18. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика
перед  страхователем  при  наступлении  страхового  случая.  Страховым
случаем  является обращение застрахованного в медицинское учреждение с
целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.
     19. Максимальная  ответственность  страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской  помощи,  оказанной  конкретному  лицу  в
течение срока действия договора) не определяется.
     20. Договор страхования может быть расторгнут сторонами  досрочно
по  основаниям  и  в  сроки,  предусмотренным в договоре,  а также при
расторжении договора между страховщиком и Фондом.
     21. Стороны   предупреждаются  о  намерении  расторгнуть  договор
страхования  не  менее  чем  за  30  дней  до  предполагаемого   срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

               IV. Взаимоотношения Фонда и страховщиков

     22. Фонд  финансирует  страховщика на основании договора Фонда со
страховщиком согласно приложению N 4 к настоящим Правилам.
     23. Финансирование    обязательного    медицинского   страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым  в соответствии с Порядком определения дифференцированных
подушевых  нормативов   на   обязательное   медицинское   страхование,
являющимся   приложением   N   1   к  Временному  порядку  финансового
взаимодействия  и  расходования  средств   в   системе   обязательного
медицинского  страхования  граждан,  утвержденному  Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством
здравоохранения   Российской   Федерации   и   Министерством  финансов
Российской Федерации.
     24. Фонд  доводит  до  сведения  страховщиков  дифференцированные
подушевые  нормативы  в  течение  10  дней  со  дня  их  пересмотра  и
утверждения.
     25. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе  Договора
Территориального   фонда  обязательного  медицинского  страхования  со
страховой медицинской организацией согласно приложению N 4 к настоящим
Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
     26. Фонд  не  имеет  права  отказать  страховщику  в   заключении
договора  при наличии у последнего заключенных договоров обязательного
медицинского     страхования     и     договоров      на      оказание
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг),  обеспечивающих
реализацию Программы в полном объеме.
     27. При  недостатке  у страховщика средств для оплаты медицинской
помощи в рамках Программы страховщик обращается в Фонд за  субвенциями
в порядке, установленном Фондом.
     28. При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  для
недостатка  финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной
медицинской  помощи  застрахованным   (неточность   дифференцированных
нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  других)  Фонд на основании
соответствующего решения возмещает страховщику недостающие средства  в
установленном порядке.
     29. Страховщики,  их филиалы в пределах переданных им полномочий,
осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей
территории,  отвечают перед Фондом за соблюдение Правил и обязательств
по   условиям   договоров  всеми  средствами,  полученными  от  Фонда,
сформированными  резервами,  предусмотренными  на  цели  обязательного
медицинского страхования,  другими доходами,  связанными с проведением
обязательного медицинского страхования,  в том числе от инвестирования
временно   свободных  средств  резервов,  и  представляют  необходимую
информацию Фонду.
     30. Формы статистической отчетности страховщиков по обязательному
медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
     31. Страховщики,    осуществляющие    обязательное    медицинское
страхование  граждан,   представляют   соответствующую   бухгалтерскую
отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
Фонд по установленным формам.
     32. Фонд   обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со страховщиком финансировать его.
     33. Фонд  сообщает  страховщику о неуплате страхователями взносов
на обязательное  медицинское  страхование  неработающего  населения  и
одновременно   информирует  органы  исполнительной  власти  Республики
Адыгея и Прокуратуру Республики  Адыгея  о  неисполнении  действующего
законодательства.
     34. В случае  неуплаты  страхователями  взносов  на  обязательное
медицинское   страхование   Фонд   перечисляет   страховщику  средства
обязательного    медицинского    страхования    в    соответствии    с
дифференцированными  подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов
в течение 1 месяца.  По истечении этого  срока  страховщик  оплачивает
медицинскую помощь,  оказанную застрахованным в полном объеме, за счет
своих средств.
     35. За  просрочку  перечисления  Фондом  страховщику  средств  на
обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств
(из  расчета  утвержденных  в установленном порядке дифференцированных
нормативов)  Фонд   несет   ответственность   перед   страховщиком   в
соответствии с договором.
     36. Полученные   от   Фонда   по   дифференцированным   подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования страховщики
в соответствии с  Положением  о  страховых  медицинских  организациях,
осуществляющих   обязательное  медицинское  страхование,  утвержденным
постановлением Совета Министров - Правительства  Российской  Федерации
от  11  октября  1993  года  N  1018  "О  мерах  по  выполнению Закона
Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон  РСФСР
"О  медицинском  страховании  граждан  в РСФСР",  используют на оплату
медицинских  услуг,  формирование  резервов,  на  оплату  расходов  на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам,
установленным Фондом.
     37. Для  обеспечения  выполнения  принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным страховщик образует из полученных  от
Фонда   средств,  в  порядке  и  на  условиях,  установленных  Фондом,
необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг  и
запасной  резерв,  а  также  резерв  финансирования  предупредительных
мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
     38. Фонд   устанавливает   для   страховщика   единые   нормативы
финансовых резервов в процентах к финансовым  средствам,  передаваемым
им  на  проведение  обязательного  медицинского страхования.  При этом
сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного,  а
в  резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы.
     39. Фонд   устанавливает   порядок   использования   страховщиком
финансовых резервов и фондов.
     40. Резерв  оплаты  медицинских  услуг - это финансовые средства,
формируемые страховщиком для  оплаты  предстоящей  медицинской  помощи
застрахованным   (как   остаток  средств,  не  истраченных  на  оплату
медицинских  услуг  в  текущем  периоде).  Средства   резерва   оплаты
медицинских   услуг   предназначены  для  оплаты  в  течение  действия
договоров страхования  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованному
контингенту в объеме и на условиях Программы.
     41. Запасной резерв по обязательному медицинскому  страхованию  -
это   средства,   формируемые  страховщиком  для  покрытия  превышения
расходов на оплату медицинских услуг над средствами,  предназначенными
на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только
на  оплату  медицинской  помощи   застрахованному   по   обязательному
медицинскому  страхованию  контингенту  при нехватке средств в резерве
оплаты медицинских услуг.
     42. Резерв   финансирования   предупредительных   мероприятий  по
обязательному медицинскому страхованию  -  это  средства,  формируемые
страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости
среди граждан и других мероприятий,  способствующих снижению затрат на
осуществление   Программы   при   улучшении   доступности  и  качества
медицинских услуг и повышению эффективности  использования  финансовых
средств медицинскими учреждениями.
     43. Конкретные направления использования  резерва  финансирования
предупредительных    мероприятий    и    порядок   их   финансирования
устанавливаются Фондом по согласованию со страховщиками.
     44. В случае прекращения,  в том числе досрочного, договора Фонда
со  страховщиком  последний  в  течение  10  дней  возвращает  в  Фонд
средства,  предназначенные  для оплаты медицинских услуг,  в том числе
средства  сформированных  резервов:   оплаты   медицинских   услуг   и
запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств
перед   лечебно-профилактическими   учреждениями   по   договорам   на
предоставление   медицинских   услуг   по  обязательному  медицинскому
страхованию,  а  также  оставшиеся  средства  резерва   финансирования
предупредительных мероприятий.
     45. Возврат средств  резервов  страховщика  не  осуществляется  в
случае пролонгирования,  возобновления либо заключения нового договора
Фонда со страховщиком.
     46. Временно  свободные  средства  запасного  резерва  и  резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий   по    обязательному
медицинскому  страхованию  могут  размещаться в банковских депозитах и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     47. По   окончании   календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему   законодательству   Российской  Федерации  и  Республики
Адыгея.
     48. Фонд   осуществляет   контроль   за  целевым  и  рациональным
использованием   средств   обязательного   медицинского    страхования
страховщиками.
     49. При   выявлении   случаев   нецелевого   и    нерационального
использования    средств    обязательного   медицинского   страхования
страховщиком  Фонд  вправе   расторгнуть   договор   с   одновременным
обращением  в  орган,  выдавший  лицензию  на обязательное медицинское
страхование,  с  ходатайством  о  применении  к  нему  соответствующих
санкций.

   V. Взаимоотношения Фонда, страховщика и медицинских учреждений в
            системе обязательного медицинского страхования

     50. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного   медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения,  имеющие соответствующие
лицензии.
     51. Организация,  порядок  и  условия оказания медицинской помощи
застрахованным,   финансируемым   за   счет   средств    обязательного
медицинского    страхования,    определяются   Программой,   а   также
Министерством здравоохранения Республики Адыгея и Фондом.
     52. Отношения  между  медицинским  учреждением  и страховщиком (и
Фондом)   строятся   на   основании   договора    на    предоставление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию согласно приложению N 3 к Правилам.
     53. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит следующие
сведения:   наименование   сторон;  численность  застрахованных;  виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок  расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи и
использования   средств   обязательного   медицинского    страхования;
ответственность  сторон  и  иные  не  противоречащие  законодательству
условия.
     54. Медицинское  учреждение,  имеющее  лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в  соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских
услуг)  по  территориальной   программе   обязательного   медицинского
страхования  по  тарифам,  принятым  в  рамках тарифного соглашения по
обязательному  медицинскому  страхованию  на   территории   Республики
Адыгея.
     55. Фонд  осуществляет  централизованную   оплату   лекарственных
средств  за  счет  Программы  в соответствии с постановлением Кабинета
Министров Республики  Адыгея  от  10  августа  1998  года  N  267  "Об
организации   обеспечения   лекарственными   средствами   и  изделиями
медицинского   назначения   лечебно-профилактических   учреждений    и
населения Республики Адыгея".
     56. Порядок оплаты медицинской помощи, предусмотренной Программой
и  оказанных  застрахованным в пределах Республики Адыгея медицинскими
учреждениями,  определяется Положением о  порядке  оплаты  медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования.
     57. Медицинское учреждение,  работающее в  системе  обязательного
медицинского  страхования,  ведет  учет  медицинских услуг,  оказанных
застрахованным, и предоставляет Фонду и страховщику сведения по формам
учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     58. Расчеты  между   страховщиком   и   медицинским   учреждением
производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
     59. При оказании медицинской помощи в объеме Программы гражданам,
застрахованным  на  территории  другого субъекта Российской Федерации,
медицинские услуги оказываются и оплачиваются в установленном порядке.
     60. В  соответствии  со статьей 27 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в  Российской  Федерации"  медицинские
учреждения  несут  ответственность за объем и качество предоставляемых
медицинских  услуг  и  за  отказ   в   оказании   медицинской   помощи
застрахованной  стороне.  В  случае  нарушения медицинским учреждением
условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг.
     61. Контроль   качества   медицинской   помощи,   предоставленной
застрахованным     по    обязательному    медицинскому    страхованию,
осуществляется страховщиком в соответствии  с  Положением  о  контроле
качества  медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского
страхования  Республики  Адыгея,  утвержденным   совместным   приказом
Министерства   здравоохранения   Республики   Адыгея   и   Адыгейского
республиканского фонда обязательного  медицинского  страхования  от  3
апреля  2001  года  N 148/35 "О контроле качества медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования в Республике Адыгея".

      VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
           страхования, права и обязанности застрахованных

     62. В  соответствии  со  статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 23 января  1992  года  N  41  "О
мерах  по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР"  страховой   медицинский   полис   обязательного   медицинского
страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по
обязательному медицинскому страхованию граждан,  имеющим силу на  всей
территории   Российской  Федерации,  а  также  на  территориях  других
государств,  с  которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения  об
обязательном медицинском страховании граждан.
     63. Форма   страхового    полиса    обязательного    медицинского
страхования  и  инструкция  по его ведению утверждаются Правительством
Российской Федерации.
     64. Страховой  медицинский полис выдается страховщиком в порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
     65. Страховой    медицинский   полис   находится   на   руках   у
застрахованного.
     66. Фонд    принимает   меры   к   недопущению   случаев   выдачи
застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских  полисов
обязательного медицинского страхования.
     67. В страховом полисе указывается номер договора  страхования  и
срок его действия.
     68. При обращении за медицинской помощью  застрахованные  обязаны
предъявлять   страховой  полис  вместе  с  документом,  удостоверяющим
личность.
     69. В   случае   необходимости   получения   медицинской   помощи
застрахованным,  который по тем или иным причинам не имеет  страхового
полиса он, или его законный представитель обращается за подтверждением
к страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования   и   обеспечить   застрахованного  страховым  медицинским
полисом.
     70. В   соответствии   с   Инструкцией   по   ведению  страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  23  января  1992  года  N  41  "О  мерах по
выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан  в  РСФСР",
застрахованные  неработающие  граждане при изменении постоянного места
жительства  должны   возвратить   полученный   ими   ранее   страховой
медицинский  полис  с  последующим получением другого полиса по новому
месту жительства.
     71. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой полис
у работодателя или у страховщика.
     72. При     увольнении    застрахованных    работающих    граждан
администрация организации обязана получить у  них  выданные  страховые
медицинские полисы и вернуть их страховщику.
     73. Согласно  пункту   5   Инструкции   по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской Федерации  от  23  января  1992  года  N  41  "О  мерах  по
выполнению  Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" в
случае   утраты   страхового   медицинского    полиса    обязательного
медицинского   страхования   по   личному   заявлению  застрахованного
гражданина,  поданному  страховщику,  выдавшему  полис,  ему  выдается
дубликат полиса за дополнительную плату.
     74. В соответствии со статьей 6 Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской Федерации имеют право на  предъявление  иска  страхователю,
страховщику,  медицинскому  учреждению,  в  том  числе на материальное
возмещение причиненного по их вине ущерба.
     75. Застрахованные  имеют  право выбора лечебно-профилактического
учреждения для получения медицинской  помощи  и  требовать  выполнения
условий   предоставления   им   медицинских   услуг,  регламентируемых
Программой.
     (В редакции Постановления Кабинета Министров Республики Адыгея
от 16.03.2004 г. N 41)





     Приложение N 1
     к Территориальным правилам обязательного медицинского
     страхования Республики Адыгея


                               ДОГОВОР
      ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


"__"______19__года    N_    _____________________________
                          (наименование населенного пункта)

_____________________  филиал   Адыгейского   республиканского   фонда
обязательного  медицинского   страхования   в   лице   исполнительного
директора ________________,
 ( Ф.И.О.)

действующего на  основании  Положения,  именуемого  в   дальнейшем   -
СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _______________________________________
                                   (наименование предприятия)

в лице_______________________________________________________________,
                          (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ___________________________________________,
                                  (приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем - СТРАХОВАТЕЛЬ,  с другой  стороны,  заключили
договор о нижеследующем.

     1. Предмет  договора  обязательного  медицинского  страхования  и
обязанности сторон

     1. Страховщик принимает на себя  обязательство  организовывать  и
финансировать  предоставление  гражданам,  включенным  страхователем в
списки  застрахованных,  медицинской  помощи  определенного  объема  и
качества   или   иных   услуг,   с  выдачей  застрахованным  страховых
медицинских полисов установленного образца.
     2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам
в  соответствии  с  настоящим  договором,  определяется   утвержденной
территориальной   программой  обязательного  медицинского  страхования
Республики Адыгея.
     Указанная программа    и    согласованный    сторонами   перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
     3. Страхователь принимает на себя обязанность по уплате страховых
взносов  на  обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в
Федеральный   и   территориальные   фонды  обязательного  медицинского
страхования,  утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации  от  24 февраля 1993 года № 4543-1 "О порядке финансирования
обязательного  медицинского  страхования  граждан  на  1993  год",   и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное  медицинское  страхование,  утвержденной   постановлением
Совета  Министров  -  Правительства Российской Федерации от 11 октября
1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении   изменений   и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском
страховании граждан в РСФСР".
     4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет ___ человек.
     5. Списки   застрахованных   лиц   с  указанием  фамилии,  имени,
отчества,  года  рождения,  пола,  места  работы,  постоянного   места
жительства   представляются   страхователем   страховщику   в   момент
заключения договора.
     6. Страхователь  представляет  страховщику  в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
     Работники, поступившие  на  работу  в  период действия настоящего
договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.
     7. Страховщик  обязуется  выдать  страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
     8. Страховщик обязуется  осуществлять  контроль  за  качеством  и
объемом   медицинских   услуг,  предоставляемых  застрахованным  лицам
медицинскими учреждениями,  перечень которых  согласован  сторонами  в
соответствии  с  территориальной программой обязательного медицинского
страхования.

     II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

     9. Тариф   страховых   взносов   на   обязательное    медицинское
страхование   согласно   нормативным   документам  составляет  в  I-IV
кварталах 3,6 процента по отношению к начисленной оплате труда по всем
основаниям.

     10. Страховые   взносы   уплачиваются   ежемесячно  перечислением
(платежным  поручением)   процентов   на______________________________
_________________________________________________________________
(балансовый   счет   и   другие    реквизиты    филиала    Адыгейского
республиканского фонда обязательного медицинского страхования)

и ________ процентов

на_______________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Федерального  фонда  обязательного
медицинского страхования)

     III. Срок    действия    договора    обязательного   медицинского
страхования и основания его прекращения

     11. Договор страхования заключается на срок до_______1999 года  и
вступает в силу с момента его подписания.
     12. Если ни одна из сторон не заявит о  прекращении  договора  не
менее  чем за__ дней до окончания срока,  на который заключен договор,
его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
     13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
     истечения срока действия;
     ликвидации страхователя;
     ликвидации страховщика в порядке,  установленном законодательными
актами Российской Федерации;
     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     14. Договор   страхования   может   быть  прекращен  досрочно  по
требованию  страхователя  или  страховщика.  О  намерении   досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем
за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором
не предусмотрено иное.
     15. При утрате страхователем или страховщиком в  период  действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации права и обязанности  по  настоящему  договору
переходят к соответствующим правопреемникам.

     IV. Ответственность сторон
     16. За  несвоевременное  или  неполное   перечисление   страховых
взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением
о порядке уплаты страховых взносов  в  Федеральный  и  территориальные
фонды  обязательного  медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания  и  учета  страховых  взносов  (платежей)   на   обязательное
медицинское страхование.
     17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному
лицу  медицинской помощи,  при неполном или некачественном ее оказании
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ___ рублей  (или  в
размере __ процентов страхового взноса).
     18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик  уплачивает  страхователю  штраф  в размере ___ рублей (или
процентов страхового взноса).

     V. Дополнительные условия

     19. Действие  страховых  полисов,  выданных  в   соответствии   с
настоящим  договором,  прекращается  либо  одновременно с прекращением
действия договора,  либо при увольнении застрахованного лица  с  места
работы, либо в случае его смерти.
     20. При   увольнении   работающего    гражданина    администрация
предприятия  обязана получить у него выданный ему полис и передать его
страховщику в согласованные сроки.
     При утрате    полиса    страховщик   выдает   его   дубликат   за
дополнительную плату.
     21. При  причинении  застрахованным  лицом  вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима  страховщик
вправе  предъявить  застрахованному  лицу  иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
     22. Страхователь    назначает    из    числа   своих   работников
представителя  для  координации   взаимоотношений   по   обязательному
медицинскому    страхованию,    о   чем   сообщается   страховщику   и
застрахованным лицам.
     Представитель страхователя  вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
     23. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу;  один экземпляр находится у страхователя,
другой - у страховщика.
     24. Все неурегулированные между  сторонами  споры  по  настоящему
договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном  действующим
законодательством.

     VI. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК:_______________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: ____________________________________________________





     Приложение N 2
     к Территориальным правилам обязательного
     медицинского страхования Республики Адыгея


                               ДОГОВОР
         ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ
                               ГРАЖДАН


"__"_____19_года  N__              ______________________________
                                 (наименование населенного пункта)
________________________ филиал  Адыгейского  республиканского   фонда
обязательного        медицинского       страхования       в       лице
________________________________________,
     (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения, именуемого  в  дальнейшем  -
СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _______________________________________
______________________________________________________________________
           (наименование органа исполнительной власти)

в лице_______________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ___________________________________________,
                              (приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем - СТРАХОВАТЕЛЬ,  с другой  стороны,  заключили
договор о нижеследующем.

     1. Предмет договора и обязанности сторон

     1. Страховщик  принимает  на  себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление  гражданам,  включенным  страхователем  в
списки  застрахованных,  медицинской  помощи  определенного  объема  и
качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских
полисов установленного образца.
     2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам
в   соответствии  с  настоящим  договором,  определяется  утвержденной
территориальной  программой  обязательного  медицинского   страхования
Республики Адыгея.
     Указанная программа   и    согласованный    сторонами    перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
     3. Страхователь  принимает на себя обязательство по осуществлению
платежей на обязательное медицинское страхование неработающих  граждан
в  соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты страховых взносов в
Федеральный  и  территориальные   фонды   обязательного   медицинского
страхования,  утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1 "О  порядке  финансирования
обязательного   медицинского  страхования  граждан  на  1993  год",  и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное   медицинское  страхование,  утвержденной  постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации  от  11  октября
1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении  изменений  и  дополнений  в  Закон  РСФСР   "О   медицинском
страховании граждан в РСФСР".
     4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет   ___  человек.  (Предельная  численность  лиц,  подлежащих
страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами).
     5. Списки   застрахованных   лиц   с  указанием  фамилии,  имени,
отчества,  года   рождения,   пола,   постоянного   места   жительства
представляются страхователем страховщику в момент заключения договора.
     6. Страхователь   в   согласованные   со   страховщиками    сроки
представляет    страховщику   сведения   об   изменениях   в   списках
застрахованных.
     Лица, включенные   в  списки  застрахованных  в  период  действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления
страхователем соответствующих данных о них страховщику.
     7. Страховщик  обязуется  выдать  страховые  медицинские   полисы
застрахованным  лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо
со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
     8. Страховщик  обязуется  осуществлять  контроль  за  качеством и
объемом  медицинских  услуг,  предоставляемых   застрахованным   лицам
медицинскими  учреждениями,  перечень  которых  согласован сторонами в
соответствии с условиями настоящего договора.

     II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

     9. Размер  платежа  за  каждого  застрахованного  составляет  ___
рублей в квартал (месяц).
     10. Платежи  уплачиваются  ежемесячно  перечислением   (платежным
поручением)  на  (балансовый  счет и другие реквизиты территориального
Фонда)

     III. Срок действия договора страхования

     11. Договор страхования заключается на срок и вступает в  силу  с
момента его подписания.
     12. Если ни одна из сторон не заявит о  прекращении  договора  не
менее чем за ___ до окончания срока,  на который заключен договор, его
действие продлевается каждый раз на этот же срок.
     13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
     истечения срока действия договора;
     ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
     принятия судом решения о признании договора недействительным.
     14. Договор   страхования   может   быть  прекращен  досрочно  по
требованию  страхователя  или  страховщика.  О  намерении   досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем
за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором
не предусмотрено иное.
     15. При реорганизации  страховщика  в  период  действия  договора
обязательного  медицинского  страхования  его  права  и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.

     IV. Ответственность сторон

     16. За несвоевременное  или  неполное  перечисление  платежей  на
обязательное     медицинское     страхование     страхователь    несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых
взносов   в   Федеральный   и   территориальный   фонды  обязательного
медицинского страхования и Инструкцией  о  порядке  взимания  и  учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
     17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
     страховщик уплачивает страхователю штраф  в  размере  ___  рублей
(или процентов страхового взноса).
     18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик  уплачивает  страхователю  штраф  в  размере __ рублей (или
процентов страхового взноса).

     V. Дополнительные условия

     19. Действие  страховых  полисов,  выданных  в   соответствии   с
настоящим  договором,  прекращается  либо  одновременно с прекращением
действия договора,  либо в случае смерти застрахованного лица,  либо в
случае  поступления  застрахованного  лица  на работу,  либо изменения
застрахованным лицом места жительства.
     20. В  случаях  поступления  на работу,  изменения застрахованным
лицом места жительства или смерти застрахованного  лица,  страхователь
сообщает  об  этих  изменениях  страховщику в согласованные между ними
сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось.
     При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.
     21. При причинении застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью
вследствие  нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск  о  возмещении  расходов  в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
     22. Страхователь назначает своего представителя  для  координации
взаимоотношений     по    обязательному    медицинскому    страхованию
неработающего населения,  о чем сообщает страховщику и  застрахованным
лицам.
     Представитель страхователя вправе получать страховые  медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
     23. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у страхователя,
другой - у страховщика.
     24. Все  неурегулированные  между  сторонами  споры по настоящему
договору  рассматриваются   в   порядке,   установленном   действующим
законодательством.
     VI. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК: _________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: _______________________________________________________





     Приложение N 3
     к Территориальным правилам обязательного медицинского
     страхования граждан Республики Адыгея


                              ДОГОВОР N
          на предоставление лечебно-профилактической помощи
   ( медицинских услуг ) по обязательному медицинскому страхованию


" ____" _____1999 год                                    город Майкоп
__________________________________________________________________, в

дальнейшем именуемый - Страховщик, действующий на основании Положения,
в лице исполнительного

директора _______________ ,  с одной стороны, и медицинское учреждение
__________________________________________________________________   в
дальнейшем именуемое - Учреждение, действующее

на основании  лицензии  N  __от"___"______________199__года,  выданной

(наименование органа,  выдавшего лицензию),  в лице__________________-
_________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на  основании  Положения,  с  другой  стороны,  заключили
настоящий договор о нижеследующем.

     1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

     1.1. Предметом   договора   являются    взаимные    обязательства
Страховщика  и  Учреждения при предоставлении лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг),  оказываемой  застрахованным  гражданам  в
объёме   и   на   условиях,   указанных  в  Территориальной  программе
обязательного медицинского страхования граждан  Республики  Адыгея  (в
дальнейшем   именуемой  -  Программой),  имеющим  полис  обязательного
медицинского страхования (далее -ОМС), выданный в Российской Федерации
и паспорт гражданина Российской Федерации.

     2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

     2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь
в объёме и на условиях,  предусмотренных Программой и Территориальными
правилами  обязательного  медицинского  страхования граждан Республики
Адыгея (в дальнейшем именуемыми - Правилами),  утвержденными Кабинетом
Министров Республики Адыгея, и моделями оказания медицинской помощи.
     2.2. Учреждение  оказывает  застрахованным   жителям   Республики
Адыгея   лечебно-профилактическую   помощь,   виды   и  объем  которой
устанавливаются   согласованным   сторонами    перечнем,    являющимся
неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Программой.
     2.3. Учреждение   оказывает    лечебно-профилактическую    помощь
гражданам Республики Адыгея в соответствии с режимом, согласованным со
Страховщиком,  а также гражданам Российской Федерации,  не проживающим
на территории Республики Адыгея, по предъявлении паспорта и страхового
полиса, выданного по месту проживания.
     2.4. Учреждение    обязано    информировать    застрахованных   о
бесплатности для них лечебно-профилактической  помощи,  оказываемой  в
рамках настоящего договора.
     2.5. При невозможности  оказать  лечебно-профилактическую  помощь
согласованного вида, объема или качества Учреждение обязано обеспечить
застрахованным  гражданам  помощь  в  другом  медицинском  учреждении,
имеющем   государственную   лицензию   на  право  занятия  медицинской
деятельностью,   для   компенсации   недостающих   видов   и   объемов
лечебно-профилактической помощи, включенной в Программу.
     О невозможности    оказания    лечебно-профилактической    помощи
установленного   вида,  объема  или  стандарта  Учреждение  немедленно
извещает Страховщика.
     2.6. Учреждение  должно  поставить  в  известность  Страховщика о
возникших  обстоятельствах,  которые  могут   привести   к   нарушению
требований  моделей  оказания  медицинской  помощи,  сокращению  вида,
объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.
     2.7. При  невозможности  Учреждением выполнить требования пунктов
2.3 и 2.5 настоящего договора Страховщик вправе по  своему  усмотрению
перевести    застрахованных   граждан   для   оказания   им   лечебно-
профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить
соответствующего  специалиста  для  оказания  лечебно-профилактической
помощи застрахованным гражданам в Учреждение.

     3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН

     3.1. При предоставлении медицинских услуг, финансирование которых
осуществляется за счет средств ОМС,  стороны обязуются соблюдать права
застрахованных граждан, охраняемые действующим законодательством.
     3.2. Стороны  обязуются  обеспечить  четкую  и  полную информацию
застрахованным гражданам о  своих  договорных  отношениях,  ознакомить
застрахованных с действующей в Республике Адыгея Программой, условиями
ее выполнения,  правами застрахованных,  обязанностями  Страховщика  и
Учреждения  по  организации и обеспечению медицинской помощи,  а также
списками  тех  медицинских  учреждений,  с   которыми   Страховщик   и
Учреждение имеют Договоры на представление медицинских услуг по ОМС.
     3.3. Учреждение обязуется обеспечивать застрахованных бесплатной,
доступной  и достоверной информацией о режиме работы,  перечне платных
услуг,  с  указанием  их  стоимости,  об  условиях  предоставления   и
получения  этих  услуг,  включая  сведения  о  льготах  для  отдельных
категорий граждан,  а также сведения  о  квалификации  и  сертификации
специалистов.
     3.4. Стороны не имеют права  искажать  информацию  о  доступности
лечебно - профилактической помощи для застрахованных граждан.
     3.5. Страховщик  представляет  по  доверенности  и   защищает   в
государственных   и   иных   органах,   организациях,  предприятиях  и
учреждениях права  застрахованных  граждан  на  получение  медицинской
помощи надлежащего качества по Программе.
     3.6. В случаях  нанесения  вреда  здоровью  застрахованного  либо
наступления летального исхода по вине работников Учреждения Страховщик
вправе обратиться в суд для привлечения к ответственности  юридических
и физических лиц.
     3.7. Стороны   осуществляют   своевременное   рассмотрение   всех
поступающих  от  застрахованных  граждан  жалоб,  просьб,  обращений и
заявлений, принимают необходимые меры по устранению причин, вызывающих
обоснованные жалобы.

     4. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

     4.1. Страховщик   оплачивает   лечебно-профилактическую   помощь,
оказываемую  застрахованным   гражданам   Учреждением,   по   тарифам,
утвержденным   в   установленном   порядке.   Способы   оплаты  должны
соответствовать Генеральному тарифному соглашению.
     4.2. Учреждение  предоставляет  Страховщику  все  необходимые для
производства  расчетов  документы  (сводный  реестр  счетов,   выделяя
территории:  Республика Адыгея ,  Краснодарский край,  другие субъекты
Российской Федерации) с приложением персональных счетов  на  пациентов
за оказанные медицинские услуги.
     4.3. Учреждение  до  10  числа   каждого   месяца   предоставляет
Страховщику счет - фактуру за оказанные услуги за истекший месяц.
     4.4. При наличии средств Страховщик до 20 числа  текущего  месяца
перечисляет Учреждению аванс в размере 50 процентов от суммы оплаты за
предыдущий месяц.
     4.5. Страховщик  производит  оплату  в  течение 10 дней с момента
предоставления Учреждением счета- фактуры, принятой к оплате.
     4.6. Размер   оплаты   каждой   медицинской   услуги  зависит  от
соблюдения нормативных сроков  лечения,  результативности  медицинской
помощи, отсутствия дефектов лечебно-диагностических мероприятий.
     4.7. В случаях несоответствия одного  из  условий,  изложенных  в
пункте   4.6.   проводится   детальная   экспертиза   на  соответствие
медицинских услуг моделям оказания медицинской помощи.
     4.8. При    выявлении    дефектов    в   проведении   лечебно   -
диагностических   мероприятий   применяются   финансовые   санкции   в
соответствии  с  приложением  N  5  к совместному приказу Министерства
здравоохранения Республики Адыгея и Адыгейского республиканского фонда
обязательного  медицинского  страхования  от  19  ноября  1998  года №
427\132 "Об организации экспертной оценки качества медицинской  помощи
в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея".
     4.9. В случае несогласия Учреждения  по  предъявленным  санкциям,
руководитель Учреждения вправе обратиться в Адыгейский республиканский
медицинский  экспертный  совет  системы   обязательного   медицинского
страхования (далее - Совет), который принимает решение о правомерности
претензий.  При несогласии одной из сторон с  решением  Совета  вопрос
рассматривается  в  судебном  порядке  в  соответствии  с  действующим
законодательством.

     5. УЧЕТ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

     Учреждение обязано:
     5.1. Осуществлять  достоверный  учет  объемов медицинской помощи,
оказываемых каждому застрахованному.  В соответствии  с  утвержденными
Правилами вести в электронном виде персональный учет всех обратившихся
граждан и оказанной им медицинской помощи.
     5.2. По  завершении  стационарного  лечения  формировать счета на
выбывших пациентов  и  представлять  их  Страховщику  по  утвержденной
форме.  Если  стационарное  лечение  заканчивается  смертью пациента и
проводятся  патологоанатомические  исследования,  счет   на   пациента
формируется   и   представляется   Страховщику  после  получения  всех
результатов данного исследования.
     5.3. Обеспечивать     представителю    Страховщика,    а    также
представителю  исполнительной  дирекции  Адыгейского  республиканского
фонда  обязательного  медицинского  страхования  в  случае  проведения
плановых   или   внеплановых   проверок   свободное   ознакомление   с
документацией,  необходимой  для  экспертизы  медицинской и финансовой
деятельности, связанной с исполнением настоящего Договора.
     5.4. Осуществлять  учет  использования  средств  ОМС  отдельно от
средств, поступающих из других источников финансирования. Своевременно
предоставлять  Страховщику  информацию  о  медицинской деятельности по
утвержденным  в  установленном  порядке  формам.  Передачу  информации
осуществлять на бумажных и магнитных носителях.
     5.5. Осуществлять материально-техническое,  лекарственное и  иное
обеспечение,    необходимое    для    оказания    медицинской   помощи
застрахованным пациентам, в пределах финансовых средств Учреждения.
     5.6. Своевременно  обеспечивать  постановку на бухгалтерский учет
материальных  ценностей,  приобретенных  Страховщиком  или  Адыгейским
республиканским  фондом обязательного медицинского страхования за счет
средств ОМС и переданных Учреждению.
     5.7. Официально информировать исполнительную дирекцию Адыгейского
республиканского  фонда  обязательного  медицинского   страхования   и
Министерство    здравоохранения   Республики   Адыгея   о   нарушениях
Страховщиком условий Договора.

     6. КОНТРОЛЬ

     6.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи по моделям оказания медицинской помощи
и  оценке  качества  медицинской  помощи  на  основании  Положения  по
экспертной   оценке   качества   медицинской  помощи  в  системе  ОМС,
являющегося неотъемлемой частью Договора (Приложение N 5)
     6.2. Контроль    осуществляется    путем   проверок,   проводимых
представителями Страховщика.  Результаты  проверки  оформляются  актом
экспертизы,  подписываемым  представителями  Страховщика и Учреждения.
Разногласия по экспертизе рассматриваются Советом.

     7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
     7.1. За задержку платежей Страховщик уплачивает Учреждению пеню в
размере  0,1  процента  от  суммы  должной  выплаты  за  каждый   день
просрочки.  Уплата  пени  не  освобождает  Страховщика  от  исполнения
платежей.  При задержке Страховщиком платежа свыше 10 дней Учреждение,
продолжая   оказание   медицинской  помощи  застрахованным  гражданам,
письменно  уведомлять  об   этом   Адыгейский   республиканский   фонд
обязательного  медицинского страхования и Министерство здравоохранения
Республики Адыгея,  которые принимают необходимые меры по  обеспечению
финансирования.
     7.2. При несоблюдении правил оформления  счета  Страховщик  имеет
право возвратить Учреждению представленный счет без оплаты с указанием
причины.  Об отказе в оплате по счету Страховщик сообщает Учреждению в
пятидневный срок с момента поступления счета.
     Систематическое неисполнение Учреждением пункта 5.1.  в том числе
условий  поддержания  системы учета в рабочем состоянии:  задержка или
предоставление счетов - фактур (счетов на пациентов),  составленных  с
нарушениями    утвержденной   технологии   сбора   медикоэкономической
информации,     предоставление      необъективной      (недостоверной)
медико-экономической  информации,  в  том  числе  включение  в  счет -
фактуру или счет пациента услуг, оказываемых на платной основе, другие
действия   Учреждения,  приводящие  к  нарушению  утвержденных  правил
отчетности  в  системе  ОМС,  влечет  за  собой  штрафные  санкции   в
соответствии  с приложением N 5 к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея и Адыгейского республиканского  фонда  обязательного
медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N 427/132.
     В случае нарушения Учреждением пункта 2.1.  настоящего  Договора,
выявленного в результате медико-экономической экспертизы,  проведенной
с участием  представителей  сторон,  Страховщик  вправе  не  возмещать
затраты по оказанию медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, а
также  в  установленном   порядке   применить   штрафные   санкции   с
обязательным письменным уведомлением Учреждения.
     В случае несогласия сторон с результатами  совместной  экспертизы
материалы  в  пятидневный  срок  могут  направляться  на  рассмотрение
Совета.
     В случае недостижения согласия спор может быть рассмотрен далее в
соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации.
     7.3. Применение      санкций      осуществляется     выставлением
соответствующего счета  (финансовой  претензии  )  на  основании  акта
экспертизы  и  предъявлением его Учреждению.  Штраф взыскивается путем
недоперечисления  средств  по  последующим  счетам,   поступающим   из
Учреждения.
     7.4. В   случаях    неоднократных    нарушений    при    оказании
лечебно-профилактической   помощи  Страховщик  вправе  ходатайствовать
перед  Республиканской  комиссией  по  лицензированию  и  аккредитации
медицинских  учреждений  об  отказе  в  выдаче  лицензии Учреждению на
медицинскую деятельность. При этом Страховщик информирует Министерство
здравоохранения    Республики   Адыгея   и   исполнительную   дирекцию
Адыгейского   республиканского   фонда   обязательного    медицинского
страхования.

     8. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ

     8.1. Все уведомления и сообщения,  направленные сторонами в связи
с исполнением настоящего договора,  должны быть сделаны  в  письменной
форме.
     8.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
     8.3. В  случае  досрочного  прекращения  договора   обязательного
медицинского  страхования  Страховщик  извещает  Учреждение  об этом и
уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными.

     9. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

     9.1. Условия  настоящего  договора   могут   быть   изменены   по
письменному соглашению сторон.
     9.2. Возникшие  противоречия,   касающиеся   условий   выполнения
данного  Договора,  стороны  обязуются  решать  прежде всего с помощью
переговоров представителей  договаривающихся  сторон  в  двухнедельный
срок со дня обращения одной из сторон.
     9.3. Все неурегулированные сторонами споры  в  рамках  выполнения
настоящего   Договора   разрешаются   Республиканской   согласительной
комиссией,  а также судом  в  соответствии  с  его  компетенцией  и  в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
     9.4. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или
досрочно.
     9.5. Досрочное прекращение  договора  возможно  при  неисполнении
одной   из   сторон   обязательств   или   по  соглашению  сторон  при
предварительном уведомлении за 30 дней.

     10. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

     10.1. Настоящий Договор вступает в силу  с  даты  подписания  его
сторонами и действует по 31 декабря 1999 года.
     10.2. Действие договора продлевается на следующий  год,  если  ни
одна  сторона  не заявит о его прекращении за 30 дней до окончания его
срока действия.

     11. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

     11.1. По  вопросам,  не  предусмотренным   настоящим   Договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
     11.2. Настоящий Договор составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу,  I экземпляр находится у Страховщика,  II
экземпляр - у Учреждения.

     12. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

     Страховщик
________________________________________________________________
________________________________________________________________

     Учреждение
________________________________________________________________
________________________________________________________________

     К настоящему договору прилагаются:

     1. Перечень видов медицинской помощи и медицинских услуг.
     2. Положение по экспертной оценке качества медицинской помощи.
     3. Тарифы на медицинские услуги, оказываемые населению.
     4. Территориальная  программа  ОМС  граждан  Республики Адыгея на
1999 год.
     5. Территориальные правила обязательного медицинского страхования
граждан Республики Адыгея.


Страховщик                                   Учреждение
М.П.___________________                       М.П.____________________
"__"_______199_года                           "__"_________199_года



     Приложение N 4
     к Территориальным правилам обязательного медицинского
     страхования граждан Российской Федерации,
     проживающих в Республике Адыгея



                               ДОГОВОР
                 ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ
                       МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

     гор.__________                         "__"__________г.

_______________________________________________________________,
            (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице_________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,

именуемый в дальнейшем "Фонд", и_______________________________,
                                     (наименование страховой
                                     медицинской организации)

действующ___ на основании Устава___________от__________________

и лицензии_________________, выданной__________________________,

в лице_________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на   основании  Устава,  именуем_____  в  дальнейшем
"Страховщик",   в   соответствии   с   Правилами    обязательного
медицинского    страхования    граждан    Российской   Федерации,
проживающих в
                _______________________________,
                   (наименование субъекта РФ)

утвержденными____________________________________________________
                 (наименование органа исполнительной власти
                               субъекта РФ)

     (далее - "Правила"), заключили Договор о нижеследующем:

               I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию
деятельности  Страховщика  в  объеме зачисленных финансовых средств по
заключенным  им  договорам  обязательного   медицинского   страхования
граждан.
     2. Страховщик  принимает  на  себя   обязательства   использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением
и условиями настоящего Договора.
     3. Фонд   обязуется   на  основании  представленных  Страховщиком
договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан,  включая
сведения  о  численности  застрахованных,  внесенные  в  базу  данных,
перечислять   Страховщику   финансовые   средства   по    утвержденным
дифференцированным  подушевым  нормативам________числа каждого месяца,
при наличии финансовых средств у Фонда.
     4. Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты  единого  социального  налога  (взноса),  единого
налога  на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности в
частях,  зачисляемых в Фонд,  а  также  уплаты  страховых  взносов  на
обязательное   медицинское   страхование   неработающих   граждан   за
предыдущий_________(период).
     5. При   несвоевременном   или  неполном  внесении  страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика  в  течение  10
дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога
(взноса),  единого налога на вмененный доход  для  определенных  видов
деятельности  в  частях,  зачисляемых  в  Фонд,  и в течение 10 дней с
установленного для органов исполнительной власти  субъекта  Российской
Федерации  и  органов  местного  самоуправления срока уплаты страховых
взносов  на   обязательное   медицинское   страхование   неработающего
населения.
     6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
по   дифференцированным   подушевым  нормативам  за  счет  собственных
резервов в течение_______недель (месяцев).  По истечении  этого  срока
Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь  застрахованным  в  полном
объеме  за  счет  имеющихся  средств  по  обязательному   медицинскому
страхованию.
     7. Авансовый  платеж   перечисляется   Страховщику   до_____числа
месяца,   предшествующего   расчетному,   и   составляет_____процентов
стоимости медицинских услуг,  оплаченных  Страховщиком  за  предыдущий
месяц.
     8. При недостатке у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в  течение  10
дней   после   получения  от  Страховщика  обоснования  потребности  в
дополнительных средствах.
     9. При   установлении   экспертами   Фонда   объективных   причин
недостатка финансовых средств  у  Страховщика  на  оплату  медицинской
помощи  застрахованным  лицам (неточность дифференцированных подушевых
нормативов,  повышенная  заболеваемость)  Фонд  возмещает  Страховщику
_____ процентов недостающих средств.
     10. Фонд      ежемесячно      (ежеквартально)      пересматривает
дифференцированные  подушевые  нормативы  финансирования обязательного
медицинского страхования и в течение ____ дней доводит их до  сведения
Страховщика.
     11. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские  услуги,
входящие   в   Территориальную  программу  обязательного  медицинского
страхования,  или коэффициенты индексации тарифов  не  позднее  ______
дней после их утверждения.
     12. Фонд  предоставляет  Страховщику  информацию,   связанную   с
обеспечением     обязательного     медицинского     страхования,    по
соответствующей  территории  страхования,  в  течение  десяти  дней  с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
     13. Фонд предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию  о
финансовом  положении  Фонда  (объем  зачисленных  финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
     14. Страховщик  осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего  законодательства,  территориальных
Правил   обязательного   медицинского  страхования  граждан  и  других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
     15. Страховщик   оплачивает   по  согласованным  в  установленном
порядке тарифам медицинские  услуги,  предусмотренные  Территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
     16. Страховщик осуществляет контроль объема,  сроков  и  качества
медицинских   услуг,   оказанных   застрахованным.  Плановые  проверки
проводятся  в  соответствии  с  графиком  проверок,  согласованным   с
Министерством здравоохранения Республики Адыгея.
     17. Страховщик  формирует  из  полученных  от  Фонда   финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
     1) средства на оплату медицинской помощи;
     2) запасной  резерв  в размере ____ процентов полученных средств,
но не более ____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;
     3) резерв  финансирования предупредительных мероприятий в размере
____ процентов полученных средств, но не более _____ дневного запаса;
     4) средства  на  ведение дела в размере ____ процентов полученных
средств;
     5) фонд  оплаты труда в размере ____ процентов средств на ведение
дела.
     18. Страховщик    обеспечивает    возможность   экспертам   Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной
с  исполнением  данного Договора.  Плановые проверки проводятся Фондом
________ (период).
     19. Страховщик  предоставляет  Фонду  базу  данных  и  сведения о
застрахованных контингентах на дискетах по состоянию на первое число в
первый рабочий день каждого месяца в установленном Фондом порядке.
     20. Страховщик  предоставляет  Фонду  сведения  об  использовании
средств  обязательного  медицинского  страхования  по  утвержденным  в
установленном порядке отчетным формам в срок _________.
     21. Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования,  а также о  договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
     22. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках  при
оказании   медицинской   помощи  медицинскими  учреждениями  в  рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
     23. Максимальная ответственность Страховщика  по  индивидуальному
риску    (стоимость    медицинской   помощи,   оказанной   конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
     24. Окончательный  расчет по закончившемуся Договору производится
не позднее____________(срок) после его окончания.

                      II. Ответственность сторон

     25. За   каждый   день   просрочки   предоставления   Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктами 3, 4, 5, 6 и 7 настоящего
Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере  0,5  процента  от
суммы  невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает Фонд от
уплаты требуемой суммы средств.
     26. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику информации и
документов,  предусмотренных условиями настоящего  Договора  (пунктами
10,  11,  14),  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в  сумме  _______
минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по  каждому
документу.
     27. При  установлении  экспертами  Фонда  нарушений  Страховщиком
требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования граждан в
части оплаты медицинской помощи застрахованным  лицам  и  Положения  о
порядке  оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере________.
     28. При  установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в
размере  ____  процентов субвенции,  но не ниже 100 процентов выданной
субвенции.
     29. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела  и  оплату  труда  по  обязательному  медицинскому   страхованию,
предусмотренных  пунктом  18,  кроме  превышения  за  счет собственных
средств,  штраф в  размере  ____  процентов  объема  перерасходованных
финансовых средств.
     30. За   несвоевременное   предоставление    Фонду    информации,
предусмотренной пунктом 21 настоящего Договора,  Страховщик уплачивает
Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты  труда  текущего
месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
     31. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.

        III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     32. Срок действия настоящего Договора с "__"_________200_ года по
31.12.200_года.
     33. Договор  считается  пролонгированным  на  двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о  его  прекращении  не  позднее  чем
за________дней до конца срока.
     34. Действие настоящего Договора прекращается в случаях:
     1) истечения срока действия Договора;
     2) ликвидации одной из сторон;
     3) принятия судом решения о признании Договора недействительным.
     35. Договор может быть прекращен досрочно:
     1) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
     2) по инициативе Фонда в случае  нарушения  Страховщиком  условий
настоящего Договора;
     3) по инициативе Страховщика в случае  нарушения  Фондом  условий
настоящего Договора.
     36. При  досрочном  прекращении  Договора  сторона,   выступающая
инициатором,  извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                          IV. Прочие условия

     37. Стороны принимают все  меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем  переговоров.  Все  неурегулированные  между  сторонами споры по
настоящему   Договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     38. Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у Фонда, другой
- у Страховщика.

                     V. Юридические адреса сторон

     Страховщик:                                   Фонд:
_______________________                    _______________________

_______________________                    _______________________

_______________________                    _______________________


   М.П.                                      М.П.


"____" ___________ 200__г.                 "____" ___________ 200__г.
     (В редакции Постановления Кабинета Министров Республики Адыгея
от 16.03.2004 г. N 41)