Постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 16.03.2004 № 41

       ОПУБЛИКОВАНО: СОБРАНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
                         март 2004 года  N 3

                 КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                      от 16 марта 2004 года N 41
                               г.Майкоп

                                    Утратил силу - Постановление
                                   Кабинета Министров Республики
                                    Адыгея от 17.01.2005 г. N 2

     О ВНЕСЕНИИ  ИЗМЕНЕНИЙ  В  ПОСТАНОВЛЕНИЕ  КАБИНЕТА  МИНИСТРОВ
     РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ ОТ 29 МАРТА 1999 ГОДА N 96 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
     ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ    ПРАВИЛ     ОБЯЗАТЕЛЬНОГО     МЕДИЦИНСКОГО
       СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА
                    ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ"


     В целях приведения в соответствие с федеральным законодательством
Территориальных  правил обязательного медицинского страхования граждан
Российской Федерации,  проживающих на  территории  Республики  Адыгея,
Кабинет Министров Республики Адыгея


                      п о с т а н о в л я е т :


     1. Внести в постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от
29 марта  1999  года  N  96  "Об  утверждении  Территориальных  правил
обязательного  медицинского  страхования граждан Российской Федерации,
проживающих    на    территории    Республики    Адыгея"     (Собрание
законодательства  Республики  Адыгея,  1999,  N  3;  2003,  N 7,  N 9)
изменения, изложив в новой редакции:
     1) Территориальные правила обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации,  проживающих  на  территории  Республики
Адыгея, согласно приложению N 1;
     2) приложение  N  4  к  Территориальным  правилам   обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации,  проживающих на
территории Республики Адыгея, согласно приложению N 2.

     2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его принятия.



     Премьер-министр Республики Адыгея          Х. Хуаде
     г. Майкоп
     от 16 марта 2004 года
     N 41





     Приложение N 1
     к постановлению Кабинета Министров Республики Адыгея
     от 16 марта 2004 года N 41



                       Территориальные правила
 обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации,
             проживающих на территории Республики Адыгея

                          I. Общие положения

     1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Адыгея (далее -
Правила),   разработаны  на  основе  Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации",  Типовых
правил  обязательного  медицинского  страхования  и других нормативных
актов  Российской  Федерации  и  Республики  Адыгея  по  обязательному
медицинскому страхованию.
     2. Правила   регулируют   отношения   в   системе   обязательного
медицинского   страхования   и   устанавливают   общие   требования  к
обязательному медицинскому страхованию граждан  Российской  Федерации,
проживающих на территории Республики Адыгея.
     3. Гражданам Российской  Федерации  гарантируется  предоставление
медицинской   помощи   и   ее   оплата   через  систему  обязательного
медицинского страхования  в  объеме  и  на  условиях,  предусмотренных
Территориальной   программой  обязательного  медицинского  страхования
граждан Российской Федерации в Республике Адыгея (далее -  Программа),
как   составной  части  Программы  государственных  гарантий  оказания
гражданам  Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощи   на
территории Республики Адыгея.
     4. Программа предусматривает виды и условия оказания  медицинской
и   лекарственной  помощи  гражданам,  перечень  оказываемых  услуг  и
перечень  медицинских  учреждений,  предоставляющих  помощь  в  рамках
Программы,  а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы
на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
     5. Субъектами  медицинского страхования выступают:  страхователь,
страховая медицинская организация (далее  -  страховщик),  медицинское
учреждение, застрахованные граждане.
     6. Реализацию государственной политики  в  области  обязательного
медицинского  страхования на территории Республики Адыгея обеспечивают
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  и  Адыгейский
республиканский  фонд  обязательного медицинского страхования (далее -
Фонд).

             II. Взаимоотношения Фонда со страхователями

     7. Фонд  осуществляет  свою   деятельность   в   соответствии   с
законодательством  Российской Федерации и Положением о территориальном
фонде    обязательного    медицинского    страхования,    утвержденным
постановлением  Верховного  Совета  Российской Федерации от 24 февраля
1993  года  N   4543-1   "О   порядке   финансирования   обязательного
медицинского страхования граждан на 1993 год".
     8. Фонд является самостоятельным  государственным  некоммерческим
финансово-кредитным учреждением,  образуемым для аккумулирования части
единого  социального  налога  (взноса)  или  иного  налога  в   части,
исчисляемой   и   уплачиваемой   в  фонды  обязательного  медицинского
страхования и страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование    неработающего    населения,    обеспечения   финансовой
стабильности,  всеобщности   государственной   системы   обязательного
медицинского  страхования  и  выравнивания  финансовых ресурсов на его
проведение.
     9. При   обязательном   медицинском   страховании  страхователями
неработающего   населения   являются    администрации    муниципальных
образований.    Взносы   на   обязательное   медицинское   страхование
неработающего населения в Фонд  уплачиваются  органами  исполнительной
власти   за   счет   средств,   предусматриваемых   на   эти   цели  в
соответствующих бюджетах.
     10. Страхователями  для  работающих  граждан являются юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы,  а  также  физические  лица,  признанные  плательщиками единого
социального налога (взноса) или иного налога в  части,  исчисляемой  и
уплачиваемой   в   фонды   обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     11. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по  обязательному
медицинскому страхованию в соответствии с Законом Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
     12. Сумма   платежей   на  обязательное  медицинское  страхование
неработающего населения и  налогов  на  работающих  должна  обеспечить
потребность   в   финансовых   ресурсах,  необходимых  для  выполнения
Программы.

           III. Взаимоотношения страхователя и страховщика

     13. В соответствии со статьей 14 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",  Положением о
страховых  медицинских   организациях,   осуществляющих   обязательное
медицинское страхование,  утвержденным постановлением Совета Министров
- Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О
мерах  по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений
и дополнений в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании  граждан  в
РСФСР",   страховыми   медицинскими   организациями,   осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование,  могут  выступать  юридические
лица,  являющиеся  самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми
предусмотренными  законодательством   Российской   Федерации   формами
собственности,  обладающие  необходимым для осуществления медицинского
страхования уставным фондом  и  осуществляющие  свою  деятельность  по
обязательному  медицинскому  страхованию  на  некоммерческой  основе в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
     14. Страховые    медицинские    организации   осуществляют   свою
деятельность   на   основании   лицензии,   получаемой   в    порядке,
установленном  законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим
отношения по обязательному медицинскому страхованию.
     15. Взаимоотношения   страхователя   и  страховщика  регулируются
договором обязательного медицинского  страхования  работающих  граждан
согласно   приложению   N  1  к  Правилам  и  договором  обязательного
медицинского страхования неработающих граждан согласно приложению N  2
к Правилам.
     16. В соответствии со статьей 6 Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации" отношения по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента  заключения  гражданином  трудового  договора с работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке     в     качестве
налогоплательщика  в  территориальном  налоговом органе и уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части,  исчисляемой и
уплачиваемой   в   фонды   обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     17. Договор страхования заключается не менее чем на один год.
     18. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика
перед  страхователем  при  наступлении  страхового  случая.  Страховым
случаем  является обращение застрахованного в медицинское учреждение с
целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.
     19. Максимальная  ответственность  страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской  помощи,  оказанной  конкретному  лицу  в
течение срока действия договора) не определяется.
     20. Договор страхования может быть расторгнут сторонами  досрочно
по  основаниям  и  в  сроки,  предусмотренным в договоре,  а также при
расторжении договора между страховщиком и Фондом.
     21. Стороны   предупреждаются  о  намерении  расторгнуть  договор
страхования  не  менее  чем  за  30  дней  до  предполагаемого   срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

               IV. Взаимоотношения Фонда и страховщиков

     22. Фонд  финансирует  страховщика на основании договора Фонда со
страховщиком согласно приложению N 4 к настоящим Правилам.
     23. Финансирование    обязательного    медицинского   страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым  в соответствии с Порядком определения дифференцированных
подушевых  нормативов   на   обязательное   медицинское   страхование,
являющимся   приложением   N   1   к  Временному  порядку  финансового
взаимодействия  и  расходования  средств   в   системе   обязательного
медицинского  страхования  граждан,  утвержденному  Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством
здравоохранения   Российской   Федерации   и   Министерством  финансов
Российской Федерации.
     24. Фонд  доводит  до  сведения  страховщиков  дифференцированные
подушевые  нормативы  в  течение  10  дней  со  дня  их  пересмотра  и
утверждения.
     25. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе  Договора
Территориального   фонда  обязательного  медицинского  страхования  со
страховой медицинской организацией согласно приложению N 4 к настоящим
Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
     26. Фонд  не  имеет  права  отказать  страховщику  в   заключении
договора  при наличии у последнего заключенных договоров обязательного
медицинского     страхования     и     договоров      на      оказание
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг),  обеспечивающих
реализацию Программы в полном объеме.
     27. При  недостатке  у страховщика средств для оплаты медицинской
помощи в рамках Программы страховщик обращается в Фонд за  субвенциями
в порядке, установленном Фондом.
     28. При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  для
недостатка  финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной
медицинской  помощи  застрахованным   (неточность   дифференцированных
нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  других)  Фонд на основании
соответствующего решения возмещает страховщику недостающие средства  в
установленном порядке.
     29. Страховщики,  их филиалы в пределах переданных им полномочий,
осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей
территории,  отвечают перед Фондом за соблюдение Правил и обязательств
по   условиям   договоров  всеми  средствами,  полученными  от  Фонда,
сформированными  резервами,  предусмотренными  на  цели  обязательного
медицинского страхования,  другими доходами,  связанными с проведением
обязательного медицинского страхования,  в том числе от инвестирования
временно   свободных  средств  резервов,  и  представляют  необходимую
информацию Фонду.
     30. Формы статистической отчетности страховщиков по обязательному
медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
     31. Страховщики,    осуществляющие    обязательное    медицинское
страхование  граждан,   представляют   соответствующую   бухгалтерскую
отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
Фонд по установленным формам.
     32. Фонд   обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со страховщиком финансировать его.
     33. Фонд  сообщает  страховщику о неуплате страхователями взносов
на обязательное  медицинское  страхование  неработающего  населения  и
одновременно   информирует  органы  исполнительной  власти  Республики
Адыгея и Прокуратуру Республики  Адыгея  о  неисполнении  действующего
законодательства.
     34. В случае  неуплаты  страхователями  взносов  на  обязательное
медицинское   страхование   Фонд   перечисляет   страховщику  средства
обязательного    медицинского    страхования    в    соответствии    с
дифференцированными  подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов
в течение 1 месяца.  По истечении этого  срока  страховщик  оплачивает
медицинскую помощь,  оказанную застрахованным в полном объеме, за счет
своих средств.
     35. За  просрочку  перечисления  Фондом  страховщику  средств  на
обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств
(из  расчета  утвержденных  в установленном порядке дифференцированных
нормативов)  Фонд   несет   ответственность   перед   страховщиком   в
соответствии с договором.
     36. Полученные   от   Фонда   по   дифференцированным   подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования страховщики
в соответствии с  Положением  о  страховых  медицинских  организациях,
осуществляющих   обязательное  медицинское  страхование,  утвержденным
постановлением Совета Министров - Правительства  Российской  Федерации
от  11  октября  1993  года  N  1018  "О  мерах  по  выполнению Закона
Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон  РСФСР
"О  медицинском  страховании  граждан  в РСФСР",  используют на оплату
медицинских  услуг,  формирование  резервов,  на  оплату  расходов  на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам,
установленным Фондом.
     37. Для  обеспечения  выполнения  принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным страховщик образует из полученных  от
Фонда   средств,  в  порядке  и  на  условиях,  установленных  Фондом,
необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг  и
запасной  резерв,  а  также  резерв  финансирования  предупредительных
мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
     38. Фонд   устанавливает   для   страховщика   единые   нормативы
финансовых резервов в процентах к финансовым  средствам,  передаваемым
им  на  проведение  обязательного  медицинского страхования.  При этом
сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного,  а
в  резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы.
     39. Фонд   устанавливает   порядок   использования   страховщиком
финансовых резервов и фондов.
     40. Резерв  оплаты  медицинских  услуг - это финансовые средства,
формируемые страховщиком для  оплаты  предстоящей  медицинской  помощи
застрахованным   (как   остаток  средств,  не  истраченных  на  оплату
медицинских  услуг  в  текущем  периоде).  Средства   резерва   оплаты
медицинских   услуг   предназначены  для  оплаты  в  течение  действия
договоров страхования  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованному
контингенту в объеме и на условиях Программы.
     41. Запасной резерв по обязательному медицинскому  страхованию  -
это   средства,   формируемые  страховщиком  для  покрытия  превышения
расходов на оплату медицинских услуг над средствами,  предназначенными
на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только
на  оплату  медицинской  помощи   застрахованному   по   обязательному
медицинскому  страхованию  контингенту  при нехватке средств в резерве
оплаты медицинских услуг.
     42. Резерв   финансирования   предупредительных   мероприятий  по
обязательному медицинскому страхованию  -  это  средства,  формируемые
страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости
среди граждан и других мероприятий,  способствующих снижению затрат на
осуществление   Программы   при   улучшении   доступности  и  качества
медицинских услуг и повышению эффективности  использования  финансовых
средств медицинскими учреждениями.
     43. Конкретные направления использования  резерва  финансирования
предупредительных    мероприятий    и    порядок   их   финансирования
устанавливаются Фондом по согласованию со страховщиками.
     44. В случае прекращения,  в том числе досрочного, договора Фонда
со  страховщиком  последний  в  течение  10  дней  возвращает  в  Фонд
средства,  предназначенные  для оплаты медицинских услуг,  в том числе
средства  сформированных  резервов:   оплаты   медицинских   услуг   и
запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств
перед   лечебно-профилактическими   учреждениями   по   договорам   на
предоставление   медицинских   услуг   по  обязательному  медицинскому
страхованию,  а  также  оставшиеся  средства  резерва   финансирования
предупредительных мероприятий.
     45. Возврат средств  резервов  страховщика  не  осуществляется  в
случае пролонгирования,  возобновления либо заключения нового договора
Фонда со страховщиком.
     46. Временно  свободные  средства  запасного  резерва  и  резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий   по    обязательному
медицинскому  страхованию  могут  размещаться в банковских депозитах и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     47. По   окончании   календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему   законодательству   Российской  Федерации  и  Республики
Адыгея.
     48. Фонд   осуществляет   контроль   за  целевым  и  рациональным
использованием   средств   обязательного   медицинского    страхования
страховщиками.
     49. При   выявлении   случаев   нецелевого   и    нерационального
использования    средств    обязательного   медицинского   страхования
страховщиком  Фонд  вправе   расторгнуть   договор   с   одновременным
обращением  в  орган,  выдавший  лицензию  на обязательное медицинское
страхование,  с  ходатайством  о  применении  к  нему  соответствующих
санкций.

   V. Взаимоотношения Фонда, страховщика и медицинских учреждений в
            системе обязательного медицинского страхования

     50. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного   медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения,  имеющие соответствующие
лицензии.
     51. Организация,  порядок  и  условия оказания медицинской помощи
застрахованным,   финансируемым   за   счет   средств    обязательного
медицинского    страхования,    определяются   Программой,   а   также
Министерством здравоохранения Республики Адыгея и Фондом.
     52. Отношения  между  медицинским  учреждением  и страховщиком (и
Фондом)   строятся   на   основании   договора    на    предоставление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию согласно приложению N 3 к Правилам.
     53. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит следующие
сведения:   наименование   сторон;  численность  застрахованных;  виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок  расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи и
использования   средств   обязательного   медицинского    страхования;
ответственность  сторон  и  иные  не  противоречащие  законодательству
условия.
     54. Медицинское  учреждение,  имеющее  лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в  соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских
услуг)  по  территориальной   программе   обязательного   медицинского
страхования  по  тарифам,  принятым  в  рамках тарифного соглашения по
обязательному  медицинскому  страхованию  на   территории   Республики
Адыгея.
     55. Фонд  осуществляет  централизованную   оплату   лекарственных
средств  за  счет  Программы  в соответствии с постановлением Кабинета
Министров Республики  Адыгея  от  10  августа  1998  года  N  267  "Об
организации   обеспечения   лекарственными   средствами   и  изделиями
медицинского   назначения   лечебно-профилактических   учреждений    и
населения Республики Адыгея".
     56. Порядок оплаты медицинской помощи, предусмотренной Программой
и  оказанных  застрахованным в пределах Республики Адыгея медицинскими
учреждениями,  определяется Положением о  порядке  оплаты  медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования.
     57. Медицинское учреждение,  работающее в  системе  обязательного
медицинского  страхования,  ведет  учет  медицинских услуг,  оказанных
застрахованным, и предоставляет Фонду и страховщику сведения по формам
учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     58. Расчеты  между   страховщиком   и   медицинским   учреждением
производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
     59. При оказании медицинской помощи в объеме Программы гражданам,
застрахованным  на  территории  другого субъекта Российской Федерации,
медицинские услуги оказываются и оплачиваются в установленном порядке.
     60. В  соответствии  со статьей 27 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в  Российской  Федерации"  медицинские
учреждения  несут  ответственность за объем и качество предоставляемых
медицинских  услуг  и  за  отказ   в   оказании   медицинской   помощи
застрахованной  стороне.  В  случае  нарушения медицинским учреждением
условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг.
     61. Контроль   качества   медицинской   помощи,   предоставленной
застрахованным     по    обязательному    медицинскому    страхованию,
осуществляется страховщиком в соответствии  с  Положением  о  контроле
качества  медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского
страхования  Республики  Адыгея,  утвержденным   совместным   приказом
Министерства   здравоохранения   Республики   Адыгея   и   Адыгейского
республиканского фонда обязательного  медицинского  страхования  от  3
апреля  2001  года  N 148/35 "О контроле качества медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования в Республике Адыгея".

      VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
           страхования, права и обязанности застрахованных

     62. В  соответствии  со  статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 23 января  1992  года  N  41  "О
мерах  по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР"  страховой   медицинский   полис   обязательного   медицинского
страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по
обязательному медицинскому страхованию граждан,  имеющим силу на  всей
территории   Российской  Федерации,  а  также  на  территориях  других
государств,  с  которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения  об
обязательном медицинском страховании граждан.
     63. Форма   страхового    полиса    обязательного    медицинского
страхования  и  инструкция  по его ведению утверждаются Правительством
Российской Федерации.
     64. Страховой  медицинский полис выдается страховщиком в порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
     65. Страховой    медицинский   полис   находится   на   руках   у
застрахованного.
     66. Фонд    принимает   меры   к   недопущению   случаев   выдачи
застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских  полисов
обязательного медицинского страхования.
     67. В страховом полисе указывается номер договора  страхования  и
срок его действия.
     68. При обращении за медицинской помощью  застрахованные  обязаны
предъявлять   страховой  полис  вместе  с  документом,  удостоверяющим
личность.
     69. В   случае   необходимости   получения   медицинской   помощи
застрахованным,  который по тем или иным причинам не имеет  страхового
полиса он, или его законный представитель обращается за подтверждением
к страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования   и   обеспечить   застрахованного  страховым  медицинским
полисом.
     70. В   соответствии   с   Инструкцией   по   ведению  страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  23  января  1992  года  N  41  "О  мерах по
выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан  в  РСФСР",
застрахованные  неработающие  граждане при изменении постоянного места
жительства  должны   возвратить   полученный   ими   ранее   страховой
медицинский  полис  с  последующим получением другого полиса по новому
месту жительства.
     71. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой полис
у работодателя или у страховщика.
     72. При     увольнении    застрахованных    работающих    граждан
администрация организации обязана получить у  них  выданные  страховые
медицинские полисы и вернуть их страховщику.
     73. Согласно  пункту   5   Инструкции   по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской Федерации  от  23  января  1992  года  N  41  "О  мерах  по
выполнению  Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" в
случае   утраты   страхового   медицинского    полиса    обязательного
медицинского   страхования   по   личному   заявлению  застрахованного
гражданина,  поданному  страховщику,  выдавшему  полис,  ему  выдается
дубликат полиса за дополнительную плату.
     74. В соответствии со статьей 6 Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской Федерации имеют право на  предъявление  иска  страхователю,
страховщику,  медицинскому  учреждению,  в  том  числе на материальное
возмещение причиненного по их вине ущерба.
     75. Застрахованные  имеют  право выбора лечебно-профилактического
учреждения для получения медицинской  помощи  и  требовать  выполнения
условий   предоставления   им   медицинских   услуг,  регламентируемых
Программой.





     Приложение N 2
     к постановлению Кабинета Министров Республики Адыгея
     от 16 марта 2004 года N 41



     Приложение N 4
     к Территориальным правилам обязательного медицинского
     страхования граждан Российской Федерации,
     проживающих в Республике Адыгея



                               ДОГОВОР
                 ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ
                       МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

     гор.__________                         "__"__________г.

_______________________________________________________________,
            (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице_________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,

именуемый в дальнейшем "Фонд", и_______________________________,
                                     (наименование страховой
                                     медицинской организации)

действующ___ на основании Устава___________от__________________

и лицензии_________________, выданной__________________________,

в лице_________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на   основании  Устава,  именуем_____  в  дальнейшем
"Страховщик",   в   соответствии   с   Правилами    обязательного
медицинского    страхования    граждан    Российской   Федерации,
проживающих в
                _______________________________,
                   (наименование субъекта РФ)

утвержденными____________________________________________________
                 (наименование органа исполнительной власти
                               субъекта РФ)

     (далее - "Правила"), заключили Договор о нижеследующем:

               I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию
деятельности  Страховщика  в  объеме зачисленных финансовых средств по
заключенным  им  договорам  обязательного   медицинского   страхования
граждан.
     2. Страховщик  принимает  на  себя   обязательства   использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением
и условиями настоящего Договора.
     3. Фонд   обязуется   на  основании  представленных  Страховщиком
договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан,  включая
сведения  о  численности  застрахованных,  внесенные  в  базу  данных,
перечислять   Страховщику   финансовые   средства   по    утвержденным
дифференцированным  подушевым  нормативам________числа каждого месяца,
при наличии финансовых средств у Фонда.
     4. Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты  единого  социального  налога  (взноса),  единого
налога  на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности в
частях,  зачисляемых в Фонд,  а  также  уплаты  страховых  взносов  на
обязательное   медицинское   страхование   неработающих   граждан   за
предыдущий_________(период).
     5. При   несвоевременном   или  неполном  внесении  страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика  в  течение  10
дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога
(взноса),  единого налога на вмененный доход  для  определенных  видов
деятельности  в  частях,  зачисляемых  в  Фонд,  и в течение 10 дней с
установленного для органов исполнительной власти  субъекта  Российской
Федерации  и  органов  местного  самоуправления срока уплаты страховых
взносов  на   обязательное   медицинское   страхование   неработающего
населения.
     6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
по   дифференцированным   подушевым  нормативам  за  счет  собственных
резервов в течение_______недель (месяцев).  По истечении  этого  срока
Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь  застрахованным  в  полном
объеме  за  счет  имеющихся  средств  по  обязательному   медицинскому
страхованию.
     7. Авансовый  платеж   перечисляется   Страховщику   до_____числа
месяца,   предшествующего   расчетному,   и   составляет_____процентов
стоимости медицинских услуг,  оплаченных  Страховщиком  за  предыдущий
месяц.
     8. При недостатке у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в  течение  10
дней   после   получения  от  Страховщика  обоснования  потребности  в
дополнительных средствах.
     9. При   установлении   экспертами   Фонда   объективных   причин
недостатка финансовых средств  у  Страховщика  на  оплату  медицинской
помощи  застрахованным  лицам (неточность дифференцированных подушевых
нормативов,  повышенная  заболеваемость)  Фонд  возмещает  Страховщику
_____ процентов недостающих средств.
     10. Фонд      ежемесячно      (ежеквартально)      пересматривает
дифференцированные  подушевые  нормативы  финансирования обязательного
медицинского страхования и в течение ____ дней доводит их до  сведения
Страховщика.
     11. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские  услуги,
входящие   в   Территориальную  программу  обязательного  медицинского
страхования,  или коэффициенты индексации тарифов  не  позднее  ______
дней после их утверждения.
     12. Фонд  предоставляет  Страховщику  информацию,   связанную   с
обеспечением     обязательного     медицинского     страхования,    по
соответствующей  территории  страхования,  в  течение  десяти  дней  с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
     13. Фонд предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию  о
финансовом  положении  Фонда  (объем  зачисленных  финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
     14. Страховщик  осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего  законодательства,  территориальных
Правил   обязательного   медицинского  страхования  граждан  и  других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
     15. Страховщик   оплачивает   по  согласованным  в  установленном
порядке тарифам медицинские  услуги,  предусмотренные  Территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
     16. Страховщик осуществляет контроль объема,  сроков  и  качества
медицинских   услуг,   оказанных   застрахованным.  Плановые  проверки
проводятся  в  соответствии  с  графиком  проверок,  согласованным   с
Министерством здравоохранения Республики Адыгея.
     17. Страховщик  формирует  из  полученных  от  Фонда   финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
     1) средства на оплату медицинской помощи;
     2) запасной  резерв  в размере ____ процентов полученных средств,
но не более ____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;
     3) резерв  финансирования предупредительных мероприятий в размере
____ процентов полученных средств, но не более _____ дневного запаса;
     4) средства  на  ведение дела в размере ____ процентов полученных
средств;
     5) фонд  оплаты труда в размере ____ процентов средств на ведение
дела.
     18. Страховщик    обеспечивает    возможность   экспертам   Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной
с  исполнением  данного Договора.  Плановые проверки проводятся Фондом
________ (период).
     19. Страховщик  предоставляет  Фонду  базу  данных  и  сведения о
застрахованных контингентах на дискетах по состоянию на первое число в
первый рабочий день каждого месяца в установленном Фондом порядке.
     20. Страховщик  предоставляет  Фонду  сведения  об  использовании
средств  обязательного  медицинского  страхования  по  утвержденным  в
установленном порядке отчетным формам в срок _________.
     21. Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования,  а также о  договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
     22. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках  при
оказании   медицинской   помощи  медицинскими  учреждениями  в  рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
     23. Максимальная ответственность Страховщика  по  индивидуальному
риску    (стоимость    медицинской   помощи,   оказанной   конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
     24. Окончательный  расчет по закончившемуся Договору производится
не позднее____________(срок) после его окончания.

                      II. Ответственность сторон

     25. За   каждый   день   просрочки   предоставления   Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктами 3, 4, 5, 6 и 7 настоящего
Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере  0,5  процента  от
суммы  невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает Фонд от
уплаты требуемой суммы средств.
     26. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику информации и
документов,  предусмотренных условиями настоящего  Договора  (пунктами
10,  11,  14),  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в  сумме  _______
минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по  каждому
документу.
     27. При  установлении  экспертами  Фонда  нарушений  Страховщиком
требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования граждан в
части оплаты медицинской помощи застрахованным  лицам  и  Положения  о
порядке  оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере________.
     28. При  установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в
размере  ____  процентов субвенции,  но не ниже 100 процентов выданной
субвенции.
     29. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела  и  оплату  труда  по  обязательному  медицинскому   страхованию,
предусмотренных  пунктом  18,  кроме  превышения  за  счет собственных
средств,  штраф в  размере  ____  процентов  объема  перерасходованных
финансовых средств.
     30. За   несвоевременное   предоставление    Фонду    информации,
предусмотренной пунктом 21 настоящего Договора,  Страховщик уплачивает
Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты  труда  текущего
месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
     31. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.

        III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     32. Срок действия настоящего Договора с "__"_________200_ года по
31.12.200_года.
     33. Договор  считается  пролонгированным  на  двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о  его  прекращении  не  позднее  чем
за________дней до конца срока.
     34. Действие настоящего Договора прекращается в случаях:
     1) истечения срока действия Договора;
     2) ликвидации одной из сторон;
     3) принятия судом решения о признании Договора недействительным.
     35. Договор может быть прекращен досрочно:
     1) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
     2) по инициативе Фонда в случае  нарушения  Страховщиком  условий
настоящего Договора;
     3) по инициативе Страховщика в случае  нарушения  Фондом  условий
настоящего Договора.
     36. При  досрочном  прекращении  Договора  сторона,   выступающая
инициатором,  извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                          IV. Прочие условия

     37. Стороны принимают все  меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем  переговоров.  Все  неурегулированные  между  сторонами споры по
настоящему   Договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     38. Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у Фонда, другой
- у Страховщика.

                     V. Юридические адреса сторон

     Страховщик:                                   Фонд:
_______________________                    _______________________

_______________________                    _______________________

_______________________                    _______________________


   М.П.                                      М.П.


"____" ___________ 200__г.                 "____" ___________ 200__г.