Постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 17.01.2005 № 2

       ОПУБЛИКОВАНО: СОБРАНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
                         январь 2005 года N 1


                 КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                      от 17 января 2005 года N 2
                               г.Майкоп

   ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
        СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ
                   НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ


     В целях приведения в соответствие с федеральным законодательством
Территориальных правил обязательного медицинского страхования  граждан
Российской  Федерации,  проживающих  на  территории Республики Адыгея,
Кабинет Министров Республики Адыгея


                      п о с т а н о в л я е т :


     1. Утвердить Территориальные правила  обязательного  медицинского
страхования  граждан  Российской Федерации,  проживающих на территории
Республики Адыгея, согласно приложению.
     2. Признать утратившими силу:
     1) постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 29 марта
1999  года  №  96 "Об утверждении Территориальных правил обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации,  проживающих на
территории  Республики  Адыгея"  (Собрание законодательства Республики
Адыгея, 1999, N 3), за исключением пункта 2;
     2) постановление  Кабинета  Министров Республики Адыгея от 2 июля
2003 года  N  183  "О  внесении  изменений  в  постановление  Кабинета
Министров Республики Адыгея от 29 марта 1999 года N 96 "Об утверждении
Территориальных правил обязательного медицинского страхования  граждан
Республики Адыгея" (Собрание законодательства Республики Адыгея, 2003,
N 7);
     3) постановление  Кабинета  Министров  Республики  Адыгея  от  15
сентября 2003  года  N  255  "О  внесении  изменений  и  дополнений  в
постановление  Кабинета  Министров  Республики Адыгея от 29 марта 1999
года  N  96  "Об  утверждении  Территориальных  правил   обязательного
медицинского   страхования   граждан   Республики   Адыгея"  (Собрание
законодательства Республики Адыгея, 2003, N 9);
     4) подпункт   3   пункта   2   постановления  Кабинета  Министров
Республики Адыгея от 22 сентября 2003 года N 265 "О внесении изменений
в   некоторые  постановления  Кабинета  Министров  Республики  Адыгея"
(Собрание законодательства Республики Адыгея, 2003, N 9);
     5) постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 16 марта
2004  года  N  41  "О  внесении  изменений  в  постановление  Кабинета
Министров Республики Адыгея от 29 марта 1999 года N 96 "Об утверждении
Территориальных правил обязательного медицинского страхования  граждан
Российской  Федерации,  проживающих  на  территории Республики Адыгея"
(Собрание законодательства Республики Адыгея, 2004, N 3).
     3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2005 года.



     Премьер-министр Республики Адыгея          А. Хагур
     г. Майкоп
     от 17 января 2005 года
     N 2





     Приложение
     к постановлению Кабинета Министров Республики Адыгея
     от 17 января 2005 года N 2



                       Территориальные правила
      обязательного медицинского страхования граждан Российской
        Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея

                          I. Общие положения

     1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования
граждан  Российской  Федерации,  проживающих  на территории Республики
Адыгея (далее - Правила),  разработаны на основании Закона  Российской
Федерации  "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан и других
нормативных   актов   Российской  Федерации  и  Республики  Адыгея  по
обязательному медицинскому страхованию.
     2. Гражданам  Российской  Федерации,  проживающим  на  территории
Республики Адыгея,  гарантируются предоставление медицинской помощи  и
ее  оплата  через  систему  обязательного  медицинского  страхования в
объеме и на  условиях  действующей  на  территории  Республики  Адыгея
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
     3. Отдельные категории  граждан  имеют  право  в  соответствии  с
Федеральным  законом  от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь  по
программам  государственных  гарантий  оказания  гражданам  бесплатной
медицинской   помощи,   предусматривающим   обеспечение   необходимыми
лекарственными  средствами  по  рецептам  врача  (фельдшера)  (далее -
необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в
соответствии    с   Перечнем   лекарственных   средств,   утверждаемым
федеральным органом исполнительным  власти,  осуществляющим  выработку
государственной  политики и нормативное правовое регулирование в сфере
здравоохранения и социального развития (далее - Перечень лекарственных
средств).
     4. Территориальная    программа    обязательного     медицинского
страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной
частью территориальной  программы  государственных  гарантий  оказания
гражданам   Российской   Федерации   бесплатной   медицинской  помощи,
разрабатываемой и утверждаемой в  Республике  Адыгея  в  установленном
Правительством Российской Федерации порядке.
     5. Территориальная  программа  ОМС  содержит  перечень  видов   и
объемов    медицинской   помощи,   финансируемых   за   счет   средств
обязательного   медицинского   страхования,    перечень    медицинских
учреждений,    работающих   в   системе   обязательного   медицинского
страхования,  условия и порядок предоставления  медицинской  помощи  в
них.
     6. Субъектами обязательного медицинского  страхования  выступают:
гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская   организация,
медицинское учреждение.
     7. Реализацию  государственной  политики  в области обязательного
медицинского страхования на территории Республики Адыгея  обеспечивает
Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования
(далее - АРФОМС).

             II. Взаимоотношения АРФОМС со страхователями

     8. АРФОМС  осуществляет  свою  деятельность  в   соответствии   с
законодательством  Российской  Федерации  и  Положением  об Адыгейском
республиканском   фонде   обязательного   медицинского    страхования,
утвержденным  постановлением Государственного Совета - Хасэ Республики
Адыгея от 21  апреля  1999  года  N  531-1  "О  проекте  Положения  об
Адыгейском    республиканском    фонде    обязательного   медицинского
страхования".
     9. При  обязательном  медицинском  страховании страхователями для
неработающих граждан являются органы исполнительной власти  Республики
Адыгея и органы местного самоуправления.
     10. Взносы на обязательное медицинское страхование  неработающего
населения   в   АРФОМС  уплачиваются  органами  исполнительной  власти
Республики Адыгея за счет средств,  предусматриваемых на  эти  цели  в
республиканском бюджете Республики Адыгея.
     11. Страхователями для работающих  граждан  являются  юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы,  а также  физические  лица,  признанные  плательщиками  единого
социального  налога  (взноса) или иного налога в части,  исчисляемой и
уплачиваемой  в  фонды  обязательного   медицинского   страхования   в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и
сборах.
     12. АРФОМС     осуществляет    регистрацию    страхователей    по
обязательному медицинскому страхованию.
     13. При  предоставлении  отдельным категориям граждан необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает АРФОМС.

            III. Взаимоотношения страхователя и страховой
                       медицинской организации

     14. В  соответствии  со статьей 14 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",  Положением о
страховых   медицинских   организациях,   осуществляющих  обязательное
медицинское страхование граждан,  утвержденным  постановлением  Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года
N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О  внесении
изменений  и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском страховании
граждан   в    РСФСР",    страховыми    медицинскими    организациями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование,  могут выступать
юридические   лица,   являющиеся    самостоятельными    хозяйствующими
субъектами  со  всеми,  предусмотренными  законодательством Российской
Федерации,   формами   собственности,   обладающие   необходимым   для
осуществления    медицинского    страхования    уставным    капиталом,
предусмотренным Законом Российской  Федерации  от  27  ноября  1992  N
4015-1  "Об  организации  страхового  дела в Российской Федерации",  и
организующие   свою   деятельность   по   обязательному   медицинскому
страхованию    на    некоммерческой    основе    в    соответствии   с
законодательством Российской Федерации.
     15. Страховые    медицинские    организации   осуществляют   свою
деятельность   на   основании   лицензии,   получаемой   в    порядке,
установленном  законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим
отношения по обязательному медицинскому страхованию.
     16. Взаимоотношения    страхователя   и   страховой   медицинской
организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на
основании договора.
     17. Форма   типового    договора    обязательного    медицинского
страхования  неработающих  граждан  утверждена  постановлением  Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11  октября  1993  N
1018  "О  мерах  по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении
изменений и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании
граждан в РСФСР".
     18. В соответствии со статьей 6 Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации" отношения по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента  заключения  гражданином  трудового  договора с работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке     в     качестве
налогоплательщика  в  территориальном  налоговом органе и уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части,  исчисляемой и
уплачиваемой   в   фонды   обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     19. Максимальный    объем     обязательств     страховщика     по
индивидуальному   риску   (стоимость   медицинской  помощи,  оказанной
конкретному лицу  в  течение  срока  действия  договора  обязательного
медицинского  страхования  неработающих  граждан и периода страхования
работающих граждан) не определяется.

                IV. Взаимоотношения АРФОМС и страховых
                       медицинских организаций

     20. АРФОМС   финансирует  страховую  медицинскую  организацию  на
основании договора АРФОМС со страховой медицинской организацией.
     21. Финансирование    обязательного    медицинского   страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым  в  соответствии  с  приложением N 1 к Временному порядку
финансового  взаимодействия   и   расходования   средств   в   системе
обязательного    медицинского   страхования   граждан,   утвержденному
Федеральным   фондом   обязательного   медицинского   страхования   по
согласованию  с  Министерством  здравоохранения Российской Федерации и
Министерством финансов Российской  Федерации  5  апреля  2001  года  N
1518/21-1.
     22. АРФОМС доводит до сведения страховых медицинских  организаций
утвержденные  дифференцированные  подушевые  нормативы  в течение трех
дней со дня их пересмотра и утверждения.
     23. Договор   АРФОМС   со   страховой   медицинской  организацией
заключается  на  основе  Типового   договора   АРФОМС   со   страховой
медицинской   организацией   (приложение   к   настоящим  Правилам)  и
регулирует взаимоотношения АРФОМС и страховой медицинской организации.
     24. АРФОМС   не   имеет   права  отказать  страховой  медицинской
организации  (ее  филиалу)  в  заключении  договора  при   наличии   у
последней:
     1) заключенных договоров обязательного  медицинского  страхования
неработающих  граждан,  договоров на оказание лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг),  обеспечивающих реализацию территориальной
программы ОМС в полном объеме;
     2) заключенных   договоров   с   медицинскими   учреждениями    и
заключенных     договоров     с    фармацевтическими    организациями,
обеспечивающими   надлежащие   полноту   и   качество   предоставления
необходимых   лекарственных   средств   в   соответствии   с  Перечнем
лекарственных средств.
     25. При  недостатке  у  страховой медицинской организации средств
для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной  программы  ОМС
она  обращается  в  АРФОМС  за  субвенциями  в порядке,  установленном
АРФОМС.
     26. При   установлении   экспертами   АРФОМС  объективных  причин
недостатка финансовых средств у страховой медицинской  организации  на
оплату  предоставленной  застрахованным медицинской помощи (неточность
дифференцированных нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  другое)
АРФОМС  на  основании  соответствующего  решения  возмещает  страховой
медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
     27. Страховые  медицинские  организации,  их  филиалы  в пределах
переданных  им  полномочий,  осуществляющие  обязательное  медицинское
страхование  на  соответствующей территории,  отвечают перед АРФОМС за
соблюдение  Правил  и  обязательств  по   условиям   договоров   всеми
средствами,   полученными   от   АРФОМС,   сформированными  резервами,
предусмотренными  на  цели  обязательного  медицинского   страхования,
другими доходами,  связанными с проведением обязательного медицинского
страхования,  в том числе от инвестирования временно свободных средств
резервов, и представляют необходимую информацию в АРФОМС.
     28. Формы   статистической   отчетности   страховых   медицинских
организаций  по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются
в установленном порядке.
     29. АРФОМС  обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
     30. АРФОМС   сообщает   в  страховую  медицинскую  организацию  о
неуплате   страхователями   взносов   на   обязательное    медицинское
страхование  неработающего населения и одновременно информирует органы
исполнительной  власти  Республики  Адыгея  и  Прокуратуру  Республики
Адыгея о неисполнении действующего законодательства.
     31. В случае  неуплаты  страхователями  взносов  на  обязательное
медицинское   страхование  АРФОМС  перечисляет  страховой  медицинской
организации  средства   обязательного   медицинского   страхования   в
соответствии  с  дифференцированными  подушевыми  нормативами  за счет
имеющихся резервов в  течение  1  месяца.  По  истечении  этого  срока
страховая   медицинская  организация  оплачивает  медицинскую  помощь,
оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
     32. За   просрочку   перечисления  АРФОМС  страховой  медицинской
организации средств на обязательное  медицинское  страхование  или  за
неполное  выделение  средств  (из расчета утвержденных в установленном
порядке  нормативов)  АРФОМС  несет  ответственность  перед  страховой
медицинской организацией в соответствии с договором.
     33. Полученные  от   АРФОМС   по   дифференцированным   подушевым
нормативам  средства  обязательного медицинского страхования страховые
медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о  страховых
медицинских   организациях,  осуществляющих  обязательное  медицинское
страхование граждан,  утвержденным постановлением Совета  Министров  -
Правительства  Российской  Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении  изменений
и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании граждан в
РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов,
оплату   расходов   на  ведение  дела  по  обязательному  медицинскому
страхованию по нормативам, установленным АРФОМС.
     34. Для  обеспечения  выполнения  принятых обязательств по оплате
медицинской помощи в объеме территориальной  программы  ОМС  страховая
медицинская  организация  образует  из  полученных от АРФОМС средств в
порядке  и  на  условиях,  установленных   АРФОМС,   необходимые   для
предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,
а  также  резерв  финансирования  предупредительных   мероприятий   по
обязательному медицинскому страхованию.
     35. АРФОМС устанавливает для  страховых  медицинских  организаций
единые   нормативы   финансовых  резервов  в  процентах  к  финансовым
средствам,  передаваемым им на проведение  обязательного  медицинского
страхования.  При  этом  сумма  средств  в  запасном резерве не должна
превышать месячного,  а  в  резерве  финансирования  предупредительных
мероприятий  -  двухнедельного  запаса  средств  на оплату медицинской
помощи в объеме территориальной программы ОМС.
     36. АРФОМС   устанавливает   порядок   использования   страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     37. В  резерв  оплаты  медицинских  услуг направляются финансовые
средства,  формируемые страховой медицинской организацией  для  оплаты
предстоящей  медицинской  помощи застрахованным гражданам (как остаток
средств,  не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в   текущем
периоде).
     38. Средства резерва оплаты медицинских услуг  предназначены  для
оплаты  в  течение  действия  договоров страхования медицинских услуг,
оказанных  застрахованным   гражданам   в   объеме   и   на   условиях
территориальной программы ОМС.
     39. В запасной резерв направляются средства,  предназначенные  на
финансирование  территориальной  программы ОМС,  формируемые страховой
медицинской организацией для возмещения превышения расходов на  оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
     40. Средства запасного резерва могут быть использованы только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
     41. В  резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  по
территориальной  программе  ОМС  направляются  средства,   формируемые
страховой  медицинской  организацией для финансирования мероприятий по
снижению  заболеваемости   среди   граждан   и   других   мероприятий,
способствующих   снижению   затрат  на  осуществление  территориальной
программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и
повышению  эффективности использования финансовых средств медицинскими
учреждениями.
     42. Конкретные  направления  использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются АРФОМС  по  согласованию
со страховыми медицинскими организациями.
     43. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АРФОМС
со  страховой  медицинской  организацией  последняя  в течение 10 дней
возвращает АРФОМС средства,  предназначенные  для  оплаты  медицинских
услуг,   в   том   числе   средства  сформированных  резервов:  оплаты
медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном
объеме  обязательств  перед  лечебно-профилактическими учреждениями по
договорам  на  предоставление  медицинских  услуг   по   обязательному
медицинскому   страхованию,   а   также  оставшиеся  средства  резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
     44. Возврат  средств  резервов страховой медицинской организацией
не  осуществляется  в  случае  пролонгирования,   возобновления   либо
заключения   нового   договора   АРФОМС   со   страховой   медицинской
организацией.
     45. Временно  свободные  средства  запасного  резерва  и  резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий   по    обязательному
медицинскому  страхованию  могут  размещаться в банковских депозитах и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     46. По   окончании   календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
     47. АРФОМС  осуществляет  контроль  за  целевым  и   рациональным
использованием средств обязательного медицинского страхования.
     48. При   выявлении   случаев   нецелевого   и    нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской  организацией  АРФОМС   вправе   расторгнуть   договор   с
одновременным  обращением  в орган,  выдавший лицензию на обязательное
медицинское  страхование,  с   ходатайством   о   применении   к   ней
соответствующих санкций.
     49. При оказании  дополнительной  бесплатной  медицинской  помощи
отдельным  категориям граждан взаимоотношения между АРФОМС и страховой
медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора
(приложение  к  настоящим  Правилам),  на основании которого страховая
медицинская   организация   осуществляет    страхование    обеспечения
необходимыми   лекарственными   средствами  по  регулируемым  ценам  в
соответствии с Перечнем лекарственных средств.
     50. АРФОМС  в  пределах  выделенных средств финансирует страховую
медицинскую  организацию,   осуществляющую   страхование   обеспечения
необходимыми  лекарственными  средствами,  исходя  из численности лиц,
имеющих право на получение государственной социальной  помощи  в  виде
набора  социальных услуг в соответствии с информацией,  содержащейся в
федеральном регистре лиц,  имеющих право на государственную социальную
помощь (далее - федеральный регистр).
     51. Полученные от АРФОМС  средства  на  обеспечение  необходимыми
лекарственными   средствами   отдельных  категорий  граждан  страховая
медицинская организация использует на оплату обеспечения  необходимыми
лекарственными  средствами,  формирование  запасного  резерва и оплату
расходов на ведение дела по  обеспечению  необходимыми  лекарственными
средствами по установленным нормативам.
     52. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств
направляются средства,  формируемые страховой медицинской организацией
для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на
эти цели.
     53. Сумма средств запасного резерва  не  должна  превышать  суммы
средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
     54. Средства запасного резерва могут быть использованы только  на
оплату необходимых лекарственных средств.
     55. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АРФОМС
со  страховой  медицинской  организацией  последняя  в течение 10 дней
возвращает АРФОМС средства,  оставшиеся после выполнения ею  в  полном
объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
     56. Возврат  указанных  средств  не   осуществляется   в   случае
пролонгирования,  возобновления либо заключения нового договора АРФОМС
со  страховой  медицинской  организацией.  В  этом  случае   указанные
средства  остаются  у  страховой  медицинской  организации  в качестве
авансирования последующих платежей на  оплату  лекарственных  средств,
полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

              V. Взаимоотношения медицинских учреждений
                 и страховых медицинских организаций

     57. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного   медицинского
страхования    оказывают    медицинские    учреждения    любой   формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     58. Отношения   между   медицинским   учреждением   и   страховой
медицинской организацией (и/или АРФОМС) строятся на основании договора
на  предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
     59. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" договор  должен  содержать
следующие данные:
     1) наименование сторон;
     2) численность застрахованных;
     3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
     4) стоимость работ и порядок расчетов;
     5) порядок контроля качества медицинской помощи  и  использования
средств обязательного медицинского страхования;
     6) ответственность   сторон    и    иные,    не    противоречащие
законодательству условия.
     60. В целях организации  контроля  за  расходованием  средств  на
оплату   необходимых   лекарственных   средств  страховая  медицинская
организация передает в медицинское учреждение  сведения  о  гражданах,
имеющих   право   на   получение   социальных  услуг,  содержащиеся  в
федеральном регистре.
     61. Медицинское  учреждение,  имеющее  лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в  соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских
услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам,  принятым в рамках
тарифного  соглашения  по  обязательному  медицинскому  страхованию на
территории Республики Адыгея.
     62. Медицинское    учреждение   ведет   учет   услуг,   оказанных
застрахованным,  и  предоставляет  АРФОМС  и   страховым   медицинским
организациям  сведения  по  формам учета и отчетности,  утвержденным в
установленном порядке.
     63. Расчеты  между  страховой медицинской организацией (АРФОМС) и
медицинским  учреждением   производятся   путем   оплаты   ею   счетов
медицинского учреждения.
     64. При  оказании  на  территории  другого  субъекта   Российской
Федерации  медицинской  помощи  в объеме территориальной программы ОМС
застрахованным гражданам,  а также отдельным  категориям  граждан  при
обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между
территориальными  фондами   обязательного   медицинского   страхования
производятся в установленном порядке.
     65. В соответствии со статьей 27 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации" медицинские
учреждения несут ответственность за объем и  качество  предоставляемых
медицинских услуг и отказ в оказании медицинской помощи застрахованной
стороне.  В случае нарушения медицинским учреждением условий  договора
страховая  медицинская  организация  вправе  частично или полностью не
возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     66. Страховая   медицинская   организация  осуществляет  контроль
качества  медицинской  помощи,   предоставленной   застрахованным   по
территориальной  программе ОМС,  а также контроль качества обеспечения
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при
оказании амбулаторной - поликлинической помощи.

            VI. Страховой медицинский полис обязательного
            медицинского страхования, права и обязанности
                            застрахованных

     67. В  соответствии  со  статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 23 января  1992  года  N  41  "О
мерах  по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР",  страховой  медицинский   полис   обязательного   медицинского
страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по
обязательному медицинскому страхованию граждан,  имеющим силу на  всей
территории   Российской  Федерации,  а  также  на  территориях  других
государств,  с  которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения  об
обязательном медицинском страховании граждан.
     68. Форма   страхового    полиса    обязательного    медицинского
страхования  и  инструкция  по его ведению утверждаются Правительством
Российской Федерации.
     69. Страховой  медицинский  полис  выдается страховой медицинской
организацией в порядке,  предусмотренном действующим законодательством
Российской Федерации.
     70. Страховой   медицинский   полис   находится   на   руках    у
застрахованного.
     71. АРФОМС  принимает   меры   к   недопущению   случаев   выдачи
застрахованному  гражданину двух и более страховых медицинских полисов
обязательного медицинского страхования.
     72. При   обращении   за   медицинской   помощью   застрахованные
представляют страховой медицинский  полис  обязательного  медицинского
страхования.
     73. В   случае   необходимости   получения   медицинской   помощи
застрахованным,    не   имеющим   возможности   предъявить   страховой
медицинский  полис,  он   указывает   застраховавшую   его   страховую
медицинскую  организацию  или  обращается  за подтверждением в АРФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и
обеспечить    застрахованного    страховым    полисом    обязательного
медицинского страхования.
     74. В   соответствии   с   Инструкцией   по   ведению  страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  23  января  1992  года  N  41  "О  мерах по
выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан  в  РСФСР",
застрахованные  неработающие  граждане при изменении постоянного места
жительства  должны   возвратить   полученный   ими   ранее   страховой
медицинский  полис  с  последующим получением другого полиса по новому
месту жительства.
     75. При     увольнении    застрахованных    работающих    граждан
администрация организации обязана получить у  них  выданные  страховые
медицинские полисы.
     76. Согласно  пункту   5   Инструкции   по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   пункту  20  Типового  договора  обязательного
медицинского   страхования   неработающих    граждан,    утвержденного
постановлением  Совета  Министров - Правительства Российской Федерации
от 11 октября 1993 N 1018 "О мерах  по  выполнению  Закона  Российской
Федерации  "О  внесении  изменений  и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О
медицинском страховании граждан в РСФСР",  в случае утраты  страхового
медицинского  полиса обязательного медицинского страхования по личному
заявлению   застрахованного   гражданина,   поданному   в    страховую
медицинскую организацию,  выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса
за дополнительную плату.
     77. В  соответствии  со  статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской  Федерации  имеют  право на предъявление иска страхователю,
страховой медицинской  организации,  медицинскому  учреждению,  в  том
числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.





     Приложение
     к Территориальным правилам обязательного медицинского
     страхования граждан Российской Федерации, проживающих
     на территории Республики Адыгея



                           Типовой договор
   территориального фонда обязательного медицинского страхования со
                  страховой медицинской организацией

город________________                           "___"__________год
_________________________________________________________________,
        (наименование территориального   фонда   ОМС)   в    лице
_________________________________________________________________,
                        (должность, ФИО)
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем "Фонд", и________________________________
                               (наименование страховой медицинской
                                организации)
действующ__на основании Устава___________от____________________,
выданного______________________________________________________,
в лице_________________________________________________________,
                        (должность, ФИО)
действующего на   основании   Устава,   именуем_____в  дальнейшем
"Страховщик",   в   соответствии   с   Правилами    обязательного
медицинского    страхования    граждан    Российской   Федерации,
проживающих в___________________________________________________,
               (наименование субъекта Российской Федерации)
утвержденными___________________________________________________
              (наименование органа исполнительной власти субъекта
               Российской Федерации)
(далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем.

               I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд   принимает   на  себя  обязательства  по  финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных  финансовых  средств  по
заключенным   им   договорам  обязательного  медицинского  страхования
граждан  и  финансированию  деятельности  Страховщика  по  обеспечению
необходимыми  лекарственными средствами отдельных категорий граждан по
регулируемым  ценам.  Страховщик  принимает  на   себя   обязательства
использовать  полученные  финансовые  средства  в  соответствии  с  их
целевым назначением и условиями настоящего Договора.
     2. Фонд   обязуется   на  основании  представленных  Страховщиком
договоров обязательного  медицинского  страхования  граждан  в  рамках
Территориальной   программы   ОМС,   включая  сведения  о  численности
застрахованных,  внесенные  в  базу  данных,  перечислять  Страховщику
финансовые   средства  по  утвержденным  дифференцированным  подушевым
нормативам _____числа каждого месяца при наличии финансовых средств  у
Фонда.
     Средства перечисляются на застрахованных  лиц  при  подтверждении
страхователем  уплаты  единого  социального  налога (взноса),  единого
налога на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в
частях,  зачисляемых  в  Фонд,  а  также  уплаты  страховых взносов на
обязательное    медицинское    страхование    неработающих     граждан
за___________(период).
     При несвоевременном   или   неполном    внесении    страхователем
финансовых  средств  Фонд  уведомляет об этом Страховщика в течение 10
дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога
(взноса),  единого  налога  на  вмененный доход для определенных видов
деятельности в частях,  зачисленных в Фонд,  и в  течение  10  дней  с
установленного  для  органов исполнительной власти субъекта Российской
Федерации и органов местного  самоуправления  срока  уплаты  страховых
взносов   на   обязательное   медицинское   страхование  неработающего
населения.
     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в
течение _______недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик в
течение 1 месяца оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме   за  счет  имеющихся  средств  по  обязательному  медицинскому
страхованию.
     Авансовый платеж по ОМС перечисляется Страховщику до ______ числа
расчётного месяца и составляет ______%  стоимости  медицинских  услуг,
оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
     Фонд обязуется перечислять  Страховщику  финансовые  средства  на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя
из  численности  лиц,  имеющих  право  на  получение   государственной
социальной  помощи  в  виде  набора  социальных услуг в соответствии с
информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на
получение  государственной  социальной  помощи  (далее  -  федеральный
регистр).
     3. При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
в  рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность
предоставления  субвенции  в  течение  10  дней  после  получения   от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
     При установлении экспертами Фонда объективных  причин  недостатка
финансовых   средств   у  Страховщика  на  оплату  медицинской  помощи
застрахованным   лицам   (неточность   дифференцированных    подушевых
нормативов,   повышенная   заболеваемость   и   т.п.)  Фонд  возмещает
Страховщику _____% недостающих средств.
     4. Фонд  ежемесячно  пересматривает  дифференцированные подушевые
нормативы финансирования обязательного медицинского  страхования  и  в
течение____дней доводит их до сведения Страховщика.
     Фонд ежемесячно в срок  до  10  числа  текущего  месяца  передает
Страховщику   сведения   о   лицах,   имеющих   право  на  обеспечение
необходимыми лекарственными  средствами,  содержащиеся  в  федеральном
регистре,  с  соблюдением  требований действующего законодательства об
информации, информатизации и защите информации.
     5. Фонд  предоставляет  Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие  в  Территориальную  программу   обязательного   медицинского
страхования не позднее________дней после их утверждения.
     6. Фонд  предоставляет  Страховщику   информацию,   связанную   с
обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей
территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не
чаще одного раза в квартал.
     7. Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию  о
финансовом   положении   Фонда  (объем  зачисленных  средств,  размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
     8. Страховщик  осуществляет  обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего  законодательства,  Территориальных
правил   обязательного   медицинского  страхования  граждан  и  других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
     9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
     Страховщик оплачивает   дополнительную   бесплатную   медицинскую
помощь,   предусматривающую  обеспечение  необходимыми  лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных  категорий  граждан
при  оказании  амбулаторно-поликлинической  помощи  на  основе Перечня
лекарственных средств.
     10. Страховщик  осуществляет  контроль объема,  сроков и качества
медицинских услуг,  оказанных застрахованным на территории  Республики
Адыгея  в  соответствии  с  Положением о контроле качества медицинской
помощи в системе  обязательного  медицинского  страхования  Республики
Адыгея, утверждённым в установленном порядке.
     11. Страховщик  формирует  из  полученных  от  Фонда   финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
     1) средства на оплату медицинской помощи;
     2) средства на оплату необходимых лекарственных средств;
     3) запасной резерв на  финансирование  Территориальной  программы
обязательного медицинского страхования в размере_______% от полученных
средств,  но  не  более_________дневного  запаса  средств  на   оплату
медицинской помощи;
     4) запасной резерв на  финансирование  дополнительной  бесплатной
медицинской   помощи,   предусматривающей   обеспечение   необходимыми
лекарственными средствами в размере______%  от полученных средств,  но
не более месячного запаса;
     5) средства на ведение дела в размере______%  средств, полученных
на  оплату  медицинской  помощи  в  рамках  Территориальной  программы
обязательного медицинского страхования;
     6) средства на ведение дела в размере______%  средств, полученных
на оплату необходимых лекарственных средств;
     7) фонд оплаты труда с начислениями в размере______%  общей суммы
средств на ведение дела.
     12. Страховщик    обеспечивает    возможность   экспертам   Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной
с  исполнением данного Договора на основе утвержденных учетно-отчетных
форм.
     Плановые проверки проводятся Фондом ________________(период).
     13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный  учет
медицинской   помощи   и   учет   необходимых  лекарственных  средств,
отпущенных    отдельным    категориям     граждан     при     оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
     Страховщик предоставляет   Фонду   сведения   о    застрахованных
контингентах,   использовании   средств   обязательного   медицинского
страхования,  использовании  средств  на   дополнительную   бесплатную
медицинскую   помощь,   предусматривающую   обеспечение   необходимыми
лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  при  оказании
амбулаторно-поликлинической  помощи,  по  утвержденным в установленном
порядке отчетным формам в срок_______.
     14. Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении досрочно прекратить
Договор обязательного  медицинского  страхования,  а  также  о  других
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
     15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках  при
оказании   медицинской   помощи  медицинскими  учреждениями  в  рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
     16. Максимальная ответственность Страховщика  по  индивидуальному
риску    (стоимость    медицинской   помощи,   оказанной   конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
     17. Окончательный  расчет по закончившемуся Договору производится
не позднее_________(срок) после его окончания.

                      II. Ответственность сторон

     18. За   каждый   день   просрочки   предоставления   Страховщику
финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего
Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в  размере  0,01%  от  суммы
невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы средств.
     19. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4,
5,  7),  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в сумме______минимальных
размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
     20. При  установлении  экспертами  Фонда  нарушений  Страховщиком
требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования  граждан,
принятых  в  субъекте  Российской Федерации в части оплаты медицинской
помощи застрахованным лицам,  и Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает
со Страховщика штраф в размере_________.
     21. При  установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее нецелевом использовании Страховщик  уплачивает  Фонду
штраф в размере______% субвенции, но не ниже 100 % выданной субвенции.
     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела   и  оплату  труда  по  обязательному  медицинскому  страхованию,
предусмотренных пунктом  11,  кроме  превышения  за  счет  собственных
средств,  штраф  в размере______%  объема перерасходованных финансовых
средств.
     23. За    несвоевременное    предоставление   Фонду   информации,
предусмотренной пунктом 13 настоящего Договора,  Страховщик уплачивает
Фонду   пеню  в  сумме_______минимальных  размеров  оплаты  труда,  от
текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
     24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств,  полученных от осуществления
деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

        III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок  действия настоящего Договора с "___"_______200___г.  по
"_____"________200___г.
     26. Договор  считается  пролонгированным  на  двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его  прекращении  не  позднее,  чем
за______ дней до конца срока.
     27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
     1) истечения срока действия Договора;
     2) ликвидации одной из сторон;
     3) принятия судом решения о признании Договора недействительным.
     28.  Договор может быть прекращен досрочно:
     1) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
     2) по инициативе Фонда в случае  нарушения  Страховщиком  условий
настоящего Договора;
     3) по инициативе Страховщика в случае  нарушения  Фондом  условий
настоящего Договора.
     29. При  досрочном  прекращении  Договора  сторона,   выступающая
инициатором,  извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                          IV. Прочие условия

     30. Стороны принимают все  меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем  переговоров.  Все  неурегулированные  между  сторонами споры по
настоящему   Договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     31. Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у Фонда, другой
- у Страховщика.

                     V. Юридические адреса сторон

Страховщик:                                          Фонд:
_________________________________________________________________
М.П.                                                                                            М.П.
"____"________ 200   г.                  "___"_____________ 200   г.