|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Мурманской области от 27.09.2004 № 289-ПППРАВИТЕЛЬСТВО МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 27.09.2004 N 289-ПП Мурманск Утратило силу - Постановление Правительства Мурманской области от 03.05.2011 г. N 223-ПП Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области (В редакции Постановлений Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП; от 02.12.2005 г. N 476-ПП; от 19.01.2006 г. N 10-ПП; от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) В целях выполнения Закона РФ от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области и приведения правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области в соответствии с вновь принятыми нормативными актами Российской Федерации и Мурманской области Правительство Мурманской области п о с т а н о в л я е т: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области. 2. Признать утратившим силу постановление Правительства Мурманской области от 31 июля 2002 N 277-ПП/8 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области" с дополнениями и изменениями, внесенными постановлениями Правительства Мурманской области от 25.11.2002 N 401-ПП и от 04.11.2003 N 298-ПП. 3. Настоящее постановление вступает в силу с 01.01.2005 года. 4. Контроль за исполнением Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области возложить на заместителя Губернатора Мурманской области Чистову Л.А. Губернатор Мурманской области Ю.Евдокимов Утверждены постановлением Правительства Мурманской области от 27.09.2004 N 289-ПП ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП; от 02.12.2005 г. N 476-ПП; от 19.01.2006 г. N 10-ПП; от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1), Федеральным законом от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N122-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27.11.92 N4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 года N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации 05.04.2001 года N 1518/21-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 с изменениями и дополнениями, Законом Мурманской области от 23.11.2004 N 525-01-ЗМО "Об организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Мурманской области", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 1.2. Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Мурманской области. 1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Мурманской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления ими медицинской помощи, нормативы объемов бесплатной медицинской помощи. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: - гражданин; - страхователь; - страховая медицинская организация; - медицинское учреждение. 1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования Мурманской области обеспечивают Федеральный и Мурманский территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 2. Взаимоотношения Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств обязательного медицинского страхования, обеспечения финансовой стабильности, выравнивания финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования и осуществляющим свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области и защиту их прав в соответствии с нормативными правовыми документами, регламентирующими обязательное медицинское страхование. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения Мурманской области является Правительство Мурманской области. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП) 2.3. К категории неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, относятся граждане, зарегистрированные по месту жительства на данной территории: - дети дошкольного возраста; - учащиеся общеобразовательных учреждений, учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования (дневной формы обучения); - неработающие пенсионеры; - неработающие инвалиды; - лица, признанные в установленном порядке безработными, и иные лица, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми договорами и договорами гражданско-правового характера и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; - лица, признанные беженцами, получившие в установленном порядке соответствующее удостоверение; - вынужденные переселенцы, получившие в установленном порядке свидетельство о регистрации ходатайства или удостоверение вынужденного переселенца; - неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство, если международными договорами не предусмотрено иное. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются Правительством Мурманской области в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг гражданам в рамках Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой в установленном порядке, в пределах средств, предусмотренных в областном бюджете на здравоохранение. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП) Суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Мурманской области ежегодно утверждаются законом Мурманской области о бюджете Фонда и предусматриваются в областном бюджете при его формировании на очередной финансовый год. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП) Правительство Мурманской области перечисляет страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Мурманской области ежемесячно, не позднее 25 числа, в размере не менее одной трети квартальной суммы средств, предусмотренных на эти цели в областном бюджете. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП) 2.4. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в установленном порядке. 2.6. В соответствии с полномочиями территориального фонда обязательного медицинского страхования, установленными Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1 (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 2.7. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. (Раздел в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со ст. 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 11.10.93 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации." и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию. В исключительных случаях для обеспечения принципа всеобщности обязательного медицинского страхования при отсутствии на территории страхователя страховой медицинской организации, функции страховщика может выполнять Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании неработающих граждан осуществляются на основании договора (приложение 1). Договор обязательного медицинского страхования неработающего населения Мурманской области является соглашением, по которому страхователь (Правительство Мурманской области, ) обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным неработающим гражданам страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществление обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП) 3.3. Органы местного самоуправления городов, районов Мурманской области, ежегодно не позднее 10 июля текущего года, согласуют с Фондом и Страховщиком по установленной форме сведения о численности неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию (приложение 2). 3.4. Отношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании работающих граждан осуществляются на основании договора (приложение 3). Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан является соглашением, по которому страхователь обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать налоги в фонды обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным работающим гражданам медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществлению обязательного медицинского страхования. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3.5. Договор обязательного медицинского страхования заключается на срок не менее 1 года. Неотъемлемой частью договора является утвержденная в установленном порядке Территориальная программа обязательного медицинского страхования. 3.6. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС. 3.7. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования) не определяется. 4. Взаимоотношения Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. При осуществлении страховой медицинской организацией деятельности по обязательному медицинскому страхованию взаимоотношения Фонда со страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (приложение 4). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в установленном порядке. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. Объем и порядок финансирования страховых медицинских организаций Фондом могут быть изменены на основании и в соответствии с дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью договора Фонда со страховой медицинской организацией. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) Страховая медицинская организация осуществляет расходование средств, получаемых от Фонда (в том числе на ведение дела страховой медицинской организацией), на реализацию Территориальной программы ОМС населения Мурманской области, не допуская необоснованного перечисления указанных средств на счета Страховщика, открытые в кредитных учреждениях за пределами Мурманской области. (Дополнен - Постановление Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) 4.2. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании ее деятельности по обязательному медицинскому страхованию при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхованиянеработающего населения, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП) При заключении договора с Фондом страховая медицинская организация представляет Фонду оригинал справки обслуживающего банка об открытии на территории Мурманской области счета для перечисления страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования. (Дополнен - Постановление Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Мурманской области, несут ответственность перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют информацию Фонду. 4.5. Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют статистическую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы по установленным формам. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Мурманской области о неисполнении действующего законодательства, а также принимает меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям, оказанную застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Правительством Российской Федерации, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) Единый норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждается решением Правления Фонда и является обязательным при расчете сумм финансирования и расходовании средств на ведение дела страховой медицинской организацией. (Дополнен - Постановление Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП).Для расчета единого норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций используются данные отчетов страховщиков (их филиалов), чье страховое поле на территории Мурманской области составляет 150 тысяч застрахованных и более. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено договором со страховой медицинской организацией и дополнительными соглашениями. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов и фондов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. Указанные резервы могут быть сформированы при наличии свободных финансовых средств, предназначенных для формирования резервов, и при фактической бездефицитности Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно - профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения ею нового договора о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству Российской Федерации. 4.13. Фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в порядке, определяемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. По письменному запросу Фонда страховые медицинские организации предоставляют отчеты и сведения, необходимые для проведения оперативного анализа использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 02.12.2005 г. N 476-ПП) 4.14. При выявлении случаев нецелевого и (или) нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе применить к страховой медицинской организации финансовые санкции, предусмотренные договором и/или в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) 4.15. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании ее деятельности по страхованию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при наличии у последней заключенных договоров с медицинскими учреждениями и договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС. 4.15.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее – федеральный регистр). Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по Территориальной программе ОМС. 4.15.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату необходимых лекарственных средств, на формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.15.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора между Фондом и страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств по договорам с фармацевтическими организациями. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондом со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. (Раздел в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5). В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение: сведения о гражданах, имеющих право на получение государственной социальной помощи, содержащиеся в федеральном регистре; (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на медицинскую деятельность (выполнение работ и оказание услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи), использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области. Проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинским учреждением осуществляются Мурманским территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным, регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области. Положение о порядке оплаты медицинских услуг на территории Мурманской области, тарифы на медицинские услуги, их индексация рассматриваются и утверждаются Согласительной комиссией системы обязательного медицинского страхования. Положение о Согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования и ее состав утверждаются Правлением Фонда. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе ведут учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и страховым организациям необходимые сведения. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 5.5. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией (Фондом), медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом лицензированном медицинском учреждении и уведомить об этом страховую медицинскую организацию (филиал Фонда). 5.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать предоставление такого рода услуг другим учреждением. 5.7. Расчеты с медицинскими учреждениями за выполненный объем медицинской помощи производятся путем оплаты страховой медицинской организацией (Фондом) счетов медицинских учреждений в соответствии с действующим порядком оплаты медицинской помощи либо иным образом, предусмотренным соглашением сторон. В случае расторжения договора страхования в период лечения пациента, оплату в полном объеме за весь срок лечения производит страховая медицинская организация, полис которой действовал на момент обращения в ЛПУ. (Дополнен - Постановление Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) В случае обращения неработающего гражданина, зарегистрированного по месту жительства на территории Мурманской области, в стационар без страхового медицинского полиса, страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование неработающего населения на соответствующей территории Мурманской области, принимает меры к обеспечению гражданина страховым медицинским полисом и оплачивает его лечение с момента указанного обращения в лечебно-профилактическое учреждение. (Дополнен - Постановление Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) В случае поступления работающего гражданина в стационар без страхового медицинского полиса, лечебное учреждение ставит в известность страховую медицинскую организацию, застраховавшую указанного гражданина, которая принимает меры по обеспечению через страхователя застрахованного полисом ОМС и оплате его лечения с момента обращения за медицинской помощью. (Дополнен - Постановление Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) 5.8. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 5.9. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, и другие нарушения страховая медицинская организация (Фонд) вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области. 5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 5.11. Страховая медицинская организация (Фонд) уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере одной трехсотой действующей в момент нарушения ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию (Фонд) и местный орган управления здравоохранением. 5.12. Медицинское учреждение несет ответственность за нецелевое и нерациональное расходование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 5.13. В случае досрочного расторжения договора страхования страховая медицинская организация в трехдневный срок извещает об этом медицинское учреждение и Фонд, а так же уведомляет их о признании страховых медицинских полисов недействительными. Вопросы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по указанным договорам, решаются Фондом в каждом конкретном случае. До заключения нового договора страхования экстренная и неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам, застрахованным по указанным договорам, оплачивается Фондом. 5.14. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию обязано предоставить гражданам, получающим медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, следующую информацию: а) режим работы медицинского учреждения; б) перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении; в) копию лицензии на медицинскую деятельность. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте. 5.15. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных: а) о правах застрахованных; б) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь и услуги по обязательному медицинскому страхованию; в) о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в соответствии с нормативными документами, после заключения ею договора с Мурманским территориальным фондом обязательного медицинского страхования: - неработающим гражданам в соответствии с Порядком выдачи и продления страховых медицинских полисов неработающему населению (приложение 6) и договором обязательного медицинского страхования; - работающим гражданам - на основании полученных от работодателя сведений о постановке его на учет в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе в порядке, установленном соответствующим договором. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Персональные данные о застрахованном, включая фамилию, имя и отчество, пол, год рождения, гражданство, постоянное место жительства, место работы (для работающих) включаются в формируемый страховой медицинской организацией (филиалом Фонда) регистр застрахованных. Фондом формируется сводный регистр застрахованных на территории Мурманской области на основании регистров застрахованных, представляемых страховыми медицинскими организациями. Персональные данные о застрахованных относятся к конфиденциальной информации и распространению не подлежат. Фонд принимает меры к исключению случаев двойного страхования и выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. (Пункт в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 28.02.2005 г. N 64-ПП) 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и принять меры к обеспечению страховым полисом обязательного медицинского страхования или дубликатом. 6.3. При увольнении работающего гражданина администрация организации обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при снятии с регистрационного учета по месту жительства в Мурманской области должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат за дополнительную плату. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Действие страхового медицинского полиса прекращается одновременно с расторжением (прекращением действия) договора обязательного медицинского страхования. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС, регламентируются законодательством Российской Федерации, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. 6.7. Граждане в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области имеют право на: а) обязательное медицинское страхование; б) выбор страховой медицинской организации; в) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования; г) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; д) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; е) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба в установленном судом порядке и размерах; ж) на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественной либо несвоевременной медицинской помощи, в соответствии с законодательством. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) "_____"__________200__ г. N___ ___________ Г._____________________ ________________________________________________________________________ _______________, (наименование страховой медицинской организации, МТФОМС в лице филиала) действующ_________ на основании лицензии N_____от "___" 200____ г. в лице _________________________________________________________________ (должность, Ф. И. О.) действующего на основании________________________________________ (Устава, Положения) именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и _________________________________________________________________в лице_____________________________________________________________, (должность, Ф. И. О.) действующего на основании _______________________________________, (приказа, Положения, Устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" заключили договор о нижеследующем: Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца в соответствии с установленным порядком. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования Мурманской области. Указанная программа и перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми Приложениями к настоящему договору. 1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 года, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 1.4. Согласование численности застрахованных проводится между органами местного самоуправления городов и районов (в том числе ЗАТО) Мурманской области, Страховщиком и Мурманским территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Далее-Фонд) или его филиалом один раз в год, не позднее 10 июля по форме протокола согласования численности неработающего населения области, подлежащего обязательному медицинскому страхованию. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) Данные о согласованной численности предоставляются Фондом в Правительство Мурманской области. Согласованная численность неработающего населения учитывается при расчете суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащей уплате Страхователем и утверждаемой Законом Мурманской области о бюджете Фонда. В случае отказа от согласования численности неработающего населения орган местного самоуправления в 30-дневный срок направляет в Фонд, Страховщику в письменном виде мотивированное объяснение отказа. В случае непредоставления им мотивированного объяснения отказа при расчете суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения принимаются данные Страховщика (филиала Фонда). 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, регистрации по месту постоянного проживания, N телефона, данных паспорта или другого документа, удостоверяющего личность, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь в согласованные сторонами сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. Страховщик вправе организовать изъятие страховых полисов у застрахованных, поступивших на работу либо изменивших место жительства. При утрате полиса за дополнительную плату выдается его дубликат. 1.7. Страховщик имеет право проводить проверки деятельности Страхователя в части полноты и правильности выполнения условий настоящего договора. 1.8. Страхователь обязан предоставлять Страховщику все необходимые документы и создавать условия для проверки полноты и правильности выполнения условий настоящего договора. 1.9. Для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Страхователь назначает своего представителя, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц, а также изымать страховые полисы у застрахованных, поступивших на работу либо изменивших место жительства. 1.10. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы Страхователю в течение_______ со дня представления списков либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 1.11. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых установлен в соответствии с Территориальной программой ОМС. 1.12. Стороны обязаны информировать застрахованных лиц об их правах. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов на ОМС неработающего населения 2.1. Размер страхового взноса составляет в месяц 1/3 квартальной суммы, предусмотренной в соответствующем бюджете исходя из стоимости Территориальной программы ОМС и бюджета Фонда, утвержденных в установленном порядке, может изменяться в связи с индексацией в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области. 2.2. Страховые взносы на ОМС неработающего населения уплачиваются ежемесячно путем перечисления (платежным поручением) на _______________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда) 3. Срок действия, порядок расторжения договора страхования. 3.1. Договор страхования заключается на срок не менее одного года и вступает в силу с момента его подписания Сторонами. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным; - по соглашению сторон; - определения иной страховой медицинской организации победителем конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения на территории Мурманской области, где Страховщик осуществляет деятельность по ОМС; - в других случаях, установленных законодательством Российской Федерации. (Пункт 3.3. в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика при систематическом невыполнении одной из сторон своих договорных обязательств. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 3.5. При реорганизации или ликвидации одной из сторон в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 4.2. В случае предоставления страхователем сведений об изменении в списках застрахованных с нарушением сроков, указанных в пункте 1.6 настоящего договора, Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 25 % минимального размера оплаты труда. 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 25 % минимального размера оплаты труда. 5. Дополнительные условия 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором и Правилами ОМС на территории Мурманской области, прекращается: - одновременно с прекращением действия настоящего договора; - в случае смерти застрахованного лица; - в случае поступления застрахованного лица на работу; - в случае изменения застрахованным лицом места жительства. 5.2. При умышленном причинении застрахованным лицом вреда своемуздоровью, в том числе вследствие нарушения предписанного емумедицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицуиск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание емумедицинской помощи. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. 6. Юридические адреса и реквизиты сторон СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ: -------------------------- ------------------------- -------------------------- ------------------------- -------------------------- ------------------------- -------------------------- ------------------------- Настоящий Договор имеет следующие Приложения: Приложение 1. Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи. Приложение 2. Перечень медицинских учреждений, включенных в систему ОМС на территории Мурманской области. Страховщик Страхователь -----------/------------/ ------------/-----------/ м. п. м. п. " " 200 г. " " 200 г. ------------------------- Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области Протокол согласования численности неработающего населения _____________________________________, (города, района, ЗАТО) подлежащего обязательному медицинскому страхованию г._____________________ "_____"______________200___г. В целях обеспечения конституционных прав граждан на обязательное медицинское страхование и получение бесплатной медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования Мурманской области администрация ______________________________________________________________, (города, района, ЗАТО) в лице _______________________________________________________, (Ф.И.О., должность) действующего на основании ________________________________, именуемая в дальнейшем - Администрация, Страховая медицинская организация ______________________________________________________________ (наименование) в лице _______________________________________________________, (должность, Ф.И.О) действующего на основании __________________________________, именуемая в дальнейшем - Страховщик и Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице _____________________________________________________________ __________________________________________________________________, действующего на основании ____________________________, именуемый в дальнейшем Фонд устанавливают на период с "___" ____________ 200_г. по "___" ___________ 200_г. численность неработающего населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию. -——————————————————————————————————————————————————————————————————————- | Категории неработающих граждан | Согласованная | | | численность | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | дети дошкольного возраста | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | учащиеся общеобразовательных учреждений, | | | учреждений | | | начального, среднего и высшего | | | профессионального | | | образования (дневной формы обучения); | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | неработающие пенсионеры | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | неработающие инвалиды | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | лица, признанные в установленном порядке | | | безработными и иные лица, не осуществляющие | | | деятельность в соответствии с | | | законодательством РФ о налогах и сборах | | | зачислению в фонды обязательного медицинского | | | страхования | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | граждане, имеющие свидетельство о регистрации | | | ходатайства о признании вынужденным | | | переселенцем | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | вынужденные переселенцы, беженцы при наличии | | | соответствующего удостоверения; | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | неработающие иностранные граждане, имеющие вид | | | на жительство, если международными договорами | | | не предусмотрено иное | | -————————————————————————————————————————————————|—————————————————————- | | | | ИТОГО | | -——————————————————————————————————————————————————————————————————————- Согласованная численность неработающего населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, учитывается при расчете суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащей уплате в Фонд Страхователем и утверждаемой законами Мурманской области о бюджете Фонда и областном бюджете на финансовый год. Администрация: Страховщик: ________________ _____________ ___________________ _____________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П. Фонд: ____________________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) "___" _________ 200____ г. N _________ ___________________________________________________________ (наименование населенного пункта) _________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации, ТФОМС в лице филиала) действующ____ на основании лицензии N _______ от "_____" ____________ 200__ г. в лице __________________________________________________________ , (должность, Ф. И. О.) действующего на основании _______________________________________ , (Устава, Положения) именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и _________________________________________________________________ (наименование предприятия) в лице __________________________________________________________ , (должность, Ф. И. О.) действующего на основании _______________________________________ , (приказа, Положения, Устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования Мурманской области. Указанная программа и перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми Приложениями к настоящему договору. 1.3. Страхователь принимает на себя обязанность по перечислению единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _____________ человек. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, регистрации по месту проживания, N телефона, данных паспорта представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь в течение 5 дней представляет Страховщику полисы уволенных и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 5 дней со дня представления списков работающих или вновь поступивших на работу. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых установлен в соответствии с Территориальной программой ОМС. 1.9. Стороны обязаны информировать застрахованных об их правах. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 2.1. Размер, сроки и порядок перечисления единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 3.1. Договор страхования заключается на срок не менее одного года и вступает в силу с момента подписания. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на тот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - признания Страховщика банкротом в установленном законом порядке; - утраты (лишения, приостановления действия) Страховщиком лицензии на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика . (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП) О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 3.5. При реорганизации или ликвидации одной из сторон в период действия договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление единого социального налога (взноса) или иного налога в части исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования Страхователь несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 4.2. В случае отказа медицинского учреждения в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании застрахованный имеет право обратиться за защитой своих прав к Страховщику или в суд. 4.3. Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 25 % от минимального размера оплаты труда за каждый полис, выданный с нарушением сроков, предусмотренных п. 1.7 настоящего договора. 4.4. В случае предоставления Страхователем списков с нарушением п.п. 1.5, 1.6 настоящего договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 25 % от минимального размера оплаты труда за каждое нарушение. 5. Дополнительные условия 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы. 5.2. При увольнении работающего гражданина администрация обязана изъять у него выданный ему полис и передать его Страховщику в сроки, указанные в п. 1.6 настоящего договора. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 5.3. При умышленном причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью, в том числе вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.6. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса и реквизиты сторон -————————————————————————————————————————————————————————————————————- | СТРАХОВЩИК: | СТРАХОВАТЕЛЬ: | | | | -——————————————————————————————————|—————————————————————————————————- | ________________________________ | __________________________ | -——————————————————————————————————|—————————————————————————————————- | ________________________________ | __________________________ | -——————————————————————————————————|—————————————————————————————————- | ________________________________ | __________________________ | -——————————————————————————————————|—————————————————————————————————- | ________________________________ | __________________________ | -——————————————————————————————————|—————————————————————————————————- | ________________________________ | __________________________ | -——————————————————————————————————|—————————————————————————————————- | ________________________________ | __________________________ | -——————————————————————————————————|—————————————————————————————————- | ________________________________ | __________________________ | -————————————————————————————————————————————————————————————————————- Настоящий Договор имеет следующие Приложения: Приложение 1. Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи. Приложение 2. Перечень медицинских учреждений, включенных в систему ОМС на территории Мурманской области. Страховщик Страхователь _____________ /__________/ ______________ /____________/ М. П. М. П. "___" _________ 200__ г. "___" _________ 200__ г. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области Договор Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (В редакции Постановлений Правительства Мурманской области от 19.01.2006 г. N 10-ПП; от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) г. Мурманск "___" _____________ 200_г. Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице _________________________________________________, действующего на основании Положения о фонде, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной стороны, и _______________________________, действующее на основании лицензии N ___________, регистрационный N _____ от "___"___________________г., выданной _________________________, в лице _____________________________________________________________, действующего на основании _________________________________, именуемое в дальнейшем Страховщик, с другой стороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области, утвержденными постановлением Правительства Мурманской области (далее – Правила ОМС), заключили настоящий договор о нижеследующем: Основные сокращения, используемые в тексте настоящего договора: ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение СМО – страховая медицинская организация ОМС – обязательное медицинское страхование МТФОМС – Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования 1. Предмет договора Предметом настоящего договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего договора обязательного медицинского страхования граждан и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Порядок и условия финансирования 2.1. Финансирование производится на основании заключенных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи на отдельный счет Страховщика, открытый в кредитном учреждении на территории Мурманской области, в объеме средств, исчисленном исходя из утвержденных дифференцированных среднедушевых нормативов и численности застрахованных, рассчитанной в установленном порядке, при наличии у Фонда финансовых средств. В численность застрахованных для расчета финансирования включаются данные о застрахованных Страховщиком гражданах, переданные Страховщиком в областной регистр застрахованных по состоянию на 25 число каждого месяца, предшествующего месяцу, на который проводится расчет, в соответствии с Порядком информационного взаимодействия по обмену данными между Мурманским ТФОМС, СМО и ЛПУ, утвержденном в установленным порядке. Средства перечисляются на застрахованных лиц при перечислении Страхователем налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий отчетный период. При несвоевременной или неполной уплате Страхователем налогов в части, зачисляемой в Фонд, Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти Мурманской области срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным среднедушевым нормативам за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Перечисление средств на текущий месяц производится в следующем порядке: - авансовым платежом до 5 числа в размере 50% от плановой суммы финансирования, установленной на предыдущий месяц; - окончательный расчет - не позднее 20 числа в размере плановой месячной суммы финансирования, установленной на текущий месяц за минусом произведенного авансового платежа. 2.2. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 5 дней доводит их до сведения Страховщика. 2.3. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами и ревизорами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных среднедушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику до 95 процентов недостающих средств. 2.4. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС Мурманской области, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 2.5. Средства на ведение дела Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств в размере, утвержденном Правлением Мурманского ТФОМС в установленном порядке. Использование Страховщиком полученных от Фонда финансовых средств производится согласно Порядку формирования и использования страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, финансовых резервов и средств на ведение дела, утвержденному МТФОМС в установленном порядке. 2.6. Окончательный расчет по закончившемуся (расторгнутому) договору производится не позднее 30-ти дней после его окончания (расторжения). 2.7 В случае прекращения (расторжения) настоящего договора по любому из оснований, Страховщик возвращает Фонду все неиспользованные средства в 10-ти дневный срок со дня проведения окончательного расчета. 3. Обязанности сторон 3.1. Страховщик обязуется: 3.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования Мурманской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 3.1.2. Поддерживать регистр застрахованного населения в актуальном состоянии, внося изменения в регистр застрахованных в срок не позднее 5 дней с момента получения информации об изменении данных о застрахованных. 3.1.3. Оплачивать по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС, в соответствии с лицензией лечебно-профилактического учреждения и утвержденным в установленном порядке Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области. 3.1.4. Осуществлять контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с утвержденным Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (кроме стоматологических) Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, Положением об обеспечении и защите прав застрахованных граждан при получении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, а также в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Тематические экспертизы производятся в соответствии с планом, утвержденным по согласованию с органом управления здравоохранением Мурманской области и Фондом. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 3.1.5. Осуществлять экспертизу качества медицинской помощи и объемов медицинской помощи по запросу Фонда. Осуществлять экспертизу качества медицинской помощи и объемов медицинской помощи совместно с экспертами Фонда и экспертами других страховых медицинских организаций. Страховая медицинская организация осуществляет экспертизу выписанных рецептов в соответствии с планом и нормативами, утвержденными Фондом. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 3.1.6. Контролировать наличие лицензий у лечебно-профилактических учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи. 3.1.7. Обеспечивать возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи на территории Мурманской области. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) Внеплановые проверки проводятся на основании документально подтвержденной информации о нарушении в использовании средств ОМС Страховщиком. Проверки проводятся на основании приказа Фонда в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению территориальными фондами ОМС проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС утвержденными в установленном порядке. 3.1.8. Предоставлять Фонду следующие отчеты и сведения: - об использовании средств обязательного медицинского страхования по формам и в сроки, установленные Федеральным и территориальным фондами ОМС; - информацию о застрахованном населении в соответствии с Порядком информационного взаимодействия по обмену данными между МТФОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями - ежедневно; - реестр пролеченных больных и оказанных медицинских услуг, акты выполненных работ на магнитных носителях по установленной в Положении о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Мурманской области форме и структуре - ежемесячно в установленные сроки; - отчеты по защите прав застрахованных, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи, утвержденные Федеральным и территориальным фондами - в установленные сроки; (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) - отчеты о расходовании средств на оплату медицинской помощи и выполнении объемов медицинской помощи – в установленные сроки; - информацию о заключенных и(или) расторгнутых с лечебно-профилактическими учреждениями договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи – в трехдневный срок с момента заключения или расторжения договора; - отчет по форме 8 "Сведения о численности граждан, зарегистрированных по обязательному медицинскому страхованию", утвержденной в установленном порядке – в установленные сроки; - другие отчеты и сведения, необходимые для проведения оперативного анализа по использованию средств ОМС Страховщиком - по запросам Фонда. 3.1.9. С целью формирования программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и проведения анализа выполнения указанной программы: - участвовать в планировании объемов медицинской помощи, в определении рациональности сложившейся структуры медицинской помощи, в обеспечении ресурсосбережения; - проводить мониторинг результатов выполнения программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Информировать Фонд о выявленных отклонениях для уточнения причин и согласования рекомендаций по их устранению; - ежегодно формировать план потоков пациентов и финансовых средств по видам медицинской помощи, оказанной застрахованным. 3.1.10. Проводить массово-разъяснительную работу по вопросам обязательного медицинского страхования, обязанностях и правах застрахованных. 3.1.11. Производить расходование средств, получаемых от Фонда на реализацию Территориальной программы ОМС населения Мурманской области (в том числе средств на ведение дела по ОМС) в установленном порядке. Не допускать необоснованного перечисления финансовых средств, направляемых Фондом (в том числе средств на ведение дела по ОМС), на счета Страховщика, открытые в кредитных учреждениях за пределами территории Мурманской области. 3.1.12. При осуществлении информационного взаимодействия (в том числе приема-передачи изменений к регистру застрахованных) строго руководствоваться Порядком информационного взаимодействия по обмену данными между МТФОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями, утвержденным приказом МТФОМС в установленном порядке. 3.1.13. В целях осуществления взаимодействия при взыскании средств, затраченных на лечение граждан, пострадавших от противоправных действий физических или юридических лиц Страховщик в срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в адрес филиала Фонда, на территории которого расположено ЛПУ, оказавшее застрахованному медицинскую помощь: - сообщение о случае оказания медицинской помощи застрахованному гражданину, пострадавшему в результате противоправных действий физических или юридических лиц по установленной форме; - справку (извлечение из реестра) по форме Приложения 5 к настоящему договору; - выписку из платежного поручения по форме Приложения 6 к настоящему договору; по каждому случаю оказания медицинской помощи застрахованному Страховщиком, обозначенному в реестре медицинских услуг признаком "krim". 3.1.14. Планомерно развивать собственную инфраструктуру на страховом поле, открывать обособленные подразделения в каждом муниципальном образовании на территории Мурманской области, где Страховщик осуществляет деятельность по ОМС. 3.1.15. Заключать договоры страхования только со страхователями, предъявившими документ о регистрации в Фонде в качестве страхователя. 3.2. Фонд обязуется: 3.2.1. По результатам проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования и медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, предоставлять Страховщику информацию о случаях нецелевого использования средств лечебно-профилактическим учреждением и нарушениях, выявленных при проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан в части застрахованных Страховщиком граждан. В случае невосстановления в соответствии с предписанием ЛПУ сумм нецелевого использование средств ОМС или восстановления ранее удержанных сумм нецелевого использования средств ОМС Страховщик удерживает или возмещает средства в установленном порядке. 3.2.2. Предоставлять Страховщику сведения и информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по территории, где действует Страховщик. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 3.2.3. Своевременно предоставлять Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС Мурманской области, или коэффициенты индексации тарифов. 3.2.4. предоставлять Страховщику информацию о численности застрахованных, принятой к финансированию. 4. Ответственность сторон 4.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 2.1 настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств при наличии вины Фонда. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 4.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных п.3.2.3 настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты штрафа в размере одного минимального размера оплаты труда по каждому документу. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 05.07.2007 г. N 322-ПП/12) 4.3. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования Мурманской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Порядка информационного взаимодействия по обмену данными между МТФОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями и Положений о контроле качества медицинской помощи, Фонд взыскивает с него штраф в размере трех минимальных размеров оплаты труда за каждое нарушение. Уплата Страховщиком взыскиваемого штрафа не освобождает его от исполнения обязательств и выполнения условий, установленных указанными документами. 4.4. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик осуществляет возврат субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере 200 % субвенции. 4.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 2.5 настоящего договора, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 10 (десять) % объема перерасходованных финансовых средств. 4.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 3.1.8 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки. 4.7. При установлении специалистами Фонда суммы нецелевого использования средств ОМС (в том числе средств на ведение дела), а также факта необоснованного перечисления полученных от Фонда финансовых средств (в том числе средств на ведение дела по ОМС) за пределы территории Мурманской области по внутренним расчетам между страховой компанией и ее филиалом на территории Мурманской области, Страховщик восстанавливает ее в течение 30-ти дней на собственный счет, открытый на территории Мурманской области, за счет собственных средств и уплачивает Фонду штраф в размере 10% от установленной суммы нецелевого расходования средств ОМС и/или суммы средств, необоснованно перечисленных за пределы Мурманской области по внутренним расчетам между страховой компанией и ее филиалом на территории Мурманской области. 4.8. При установлении специалистами Фонда завышения численности застрахованных вследствие несвоевременной обработки информации об изменениях данных о застрахованных (внесения изменений в регистр застрахованных), сумма финансирования (в том числе средства на оплату медицинских услуг и средства на ведение дела), полученная за численность, превышающую фактическое число застрахованных, подлежит возврату Фонду путем корректировки суммы финансирования следующего периода. Кроме того, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 5 (пяти)% от суммы финансирования, полученной за численность, превышающую фактическое число застрахованных. 4.9. В случае установления Фондом нарушений в деятельности Страховщика, влекущих наложение штрафа, специалистами Фонда составляется Акт, фиксирующий нарушение. На основании Акта в адрес Страховщика направляется требование об уплате штрафа. В случае отказа от уплаты, неперечисления либо перечисления суммы штрафа не в полном (указанном в требовании) объеме в установленный в требовании срок, Фонд имеет право уменьшить сумму финансирования (в части средств на ведение дела) следующего периода на неуплаченную сумму штрафа. 4.10. За просрочку возврата средств, указанных в п. 2.7 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 1% от суммы, подлежащей возврату, за каждый день просрочки. 4.11. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы в соответствии с требованием, указанным в п.4.9 настоящего договора. 5. Прочие условия 5.1. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи застрахованным медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 5.2. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 5.3. В случае предъявления в ЛПУ гражданами, уволенными с предприятий, полисов ОМС, своевременно не изъятых Страховщиком, последний принимает на себя в полном объеме все затраты, связанные с оплатой медицинских услуг, оказанных этим гражданам. 5.4. При заключении договоров ОМС со страхователями Страховщик обязуется получить письменное уведомление от страхователя об отсутствии у него других договоров страхования. В случае выявления Фондом фактов двойного страхования Фонд в одностороннем порядке принимает решение о финансировании одного из Страховщиков. 5.5. При осуществлении информационного взаимодействия (в том числе приема-передачи изменений к регистру застрахованных) стороны руководствуются Порядком информационного взаимодействия по обмену данными между МТФОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями, утвержденным приказом МТФОМС в установленном порядке. 6. Срок действия договора и порядок его прекращения 6.1. Срок действия настоящего договора с "___" __________г. по "__" _____________г. 6.2. Изменение срока действия договора осуществляется только путем подписания сторонами дополнительного соглашения. 6.3. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока договора; - ликвидации одной из сторон; - приостановления действия лицензии или аннулирования лицензии; - признания Страховщика банкротом в установленном законом порядке; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 6.4. Договор может быть прекращен досрочно: - по письменному соглашению сторон; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора; - Фондом в одностороннем порядке, при выявлении Фондом случаев нецелевого и/или нерационального использования средств ОМС; - в случаях, предусмотренных законодательством РФ, в том числе, в случаях изменения законодательства в области ОМС в такой степени, что исполнение настоящего договора станет невозможным или незаконным. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 7. Прочие условия 7.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 7.2. Стороны вправе заключать дополнительные соглашения к настоящему договору, которые будут являться его неотъемлемой частью. 7.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. Настоящий Договор имеет следующие Приложения: Приложение 1: Копия свидетельства постановки на учет Страховщика в налоговом органе; Приложение 2: Копия лицензии Страховщика; Приложение 3: Копия Устава Страховщика; Приложение 4: Регистр застрахованных в электронном виде по установленной структуре; Приложение 5: Образец справки (извлечение из реестра оказанных услуг); Приложение 6: Образец выписки из платежного поручения; 5. Юридические адреса сторон Страховщик: Фонд: ________________________ Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования __________________________________ Адрес: ________________________ __________________________________ ________________________________ ________________________________ ИНН _________________________ ________________________________ р/счет _________________________ ________________________________ БИК ___________________________ Страховщик Фонд Исполнительный директор МТФОМС | МТФОМС ______________ _________________ ____________ __________________ М.П. М.П. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Октябрь
|
