|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Мурманской области от 31.07.2002 № 277-ПП/8ПРАВИТЕЛЬСТВО МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 31.07.2002 N 277-ПП/8 Утратило силу - Постановление Правительства Мурманской области от 27.09.2004 г. N 289-ПП Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области (В редакции Постановлений Правительства Мурманской области от 25.11.2002 г. N 401-ПП; от 04.11.2003 г. N 298-ПП) В целях выполнения положений Закона РФ от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования населения Мурманской области и приведения правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области в соответствие с вновь принятыми законодательными актами Правительство Мурманской области п о с т а н о в л я е т: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области. 2. Признать утратившим силу постановление администрации Мурманской области от 10.03.94 N 91 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области". 3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования. 4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора области Чистову Л.А. Первый заместитель Губернатора Мурманской области А.Селин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Правительства Мурманской области от 31.07.2002 N 277-ПП/8 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Мурманской области от 25.11.2002 г. N 401-ПП; от 04.11.2003 г. N 298-ПП) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области разработаны в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1), Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации 05 апреля 2001 года N 1518/21-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 08.12.93, Законом Мурманской области от 27.12.99 N 174-01-ЗМО "О порядке обязательного медицинского страхования неработающего населения Мурманской области", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан. 1.2. Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Мурманской области. 1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Мурманской области территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Мурманской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них, нормативы объемов бесплатной медицинской помощи. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 1.5. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования Мурманской области обеспечивают Федеральный и Мурманский территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 1.6. Для обеспечения принципа всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области функции страховых организаций могут выполнять Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы. 2. Взаимоотношения Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств обязательного медицинского страхования, обеспечения финансовой стабильности, выравнивания финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования и осуществляющим свою деятельность в соответствии с действующим Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области и защиту их прав в соответствии с нормативными правовыми документами, принятыми по обязательному медицинскому страхованию, осуществляет регистрацию страхователей. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения Мурманской области являются органы государственного управления или администрации муниципальных образований Мурманской области. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти Мурманской области и (или) администрациями муниципальных образований Мурманской области в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг гражданам в рамках Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной в установленном порядке, в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 04.11.2003 г. N 298-ПП) 2.3. Страхователями работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационноправовой формы, а также физические лица, признанные налоговым законодательством Российской Федерации плательщиками налогов в фонды обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 04.11.2003 г. N 298-ПП) 2.4. Финансирование Территориальной программы ОМС определяется с учетом поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование населения Мурманской области от страхователей. В случае изменения финансового обеспечения системы ОМС Мурманской области Правление Фонда вправе обратиться в Правительство Мурманской области с предложениями об изменении Территориальной программы ОМС. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании неработающих граждан регулируются договором (Приложение N 1 к настоящим Правилам). Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан является соглашением, по которому органы государственного управления Мурманской области или местные администрации в лице глав муниципальных образований обязуются в установленном законодательством порядке уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным неработающим гражданам страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществлению обязательного медицинского страхования. 3.3. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию в отношении работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, в установленном порядке зарегистрированным в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим налоги в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 04.11.2003 г. N 298-ПП) Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании работающих граждан регулируется договором (Приложение N 2 к настоящим Правилам). Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан является соглашением, по которому страхователь обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать налоги в фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование работающих граждан, а страховая медицинская организация берет на себя обязательства по выдаче застрахованным работающим гражданам медицинских полисов обязательного медицинского страхования и осуществлению обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 04.11.2003 г. N 298-ПП) 3.4. Форма договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждается постановлением Правительства Мурманской области на основании типовых договоров, утвержденных Правительством Российской Федерации. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на 1 год. Неотъемлемой частью договора является утвержденная в установленном порядке Территориальная программа обязательного медицинского страхования. 3.5. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС. 3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенным на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 3 к настоящим Правилам). От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территории Мурманской области. Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме по видам помощи, с учетом объемных и финансовых показателей. Фонд и страховая медицинская организация вправе заключать дополнительное соглашение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования. Дополнительное соглашение заключается с целью обеспечения реализации Территориальной программы ОМС, в том числе по объемным и финансовым показателям. 4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинских услуг, определяемым и утвержденным в установленном порядке, если в договоре или в дополнительном соглашении не предусмотрено иное. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра. Финансирование страховых медицинских организаций Фондом может быть изменено на основании и в соответствии с дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью договора о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается за субвенциями с предоставлением обоснований. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению, страховая медицинская организация осуществляет возврат субвенции и уплачивает фонду штраф в размере 200 % субвенции, но не ниже необоснованно выплаченной субвенции. 4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Мурманской области, в том числе их филиалы, несут ответственность перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов и представляют данные и информацию Фонду. Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан представляют бухгалтерскую и статистическую отчетность в Фонд и его филиалы по формам утвержденным Федеральным и территориальным фондами ОМС. 4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, информирует органы государственного управления Мурманской области и принимает меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. В этом случае Фонд финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 1 месяца. (Дополнен - Постановление Правительства Мурманской области от 25.11.2002 г. N 401-ПП) По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям, оказанную застрахованным в полном объеме за счет собственных резервов. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем не уплачивающим страховые взносы. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в установленном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным и неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением администрации Мурманской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.6. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным Правительством Российской Федерации, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Фондом. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено договором финансирования и дополнительными соглашениями. 4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов и фондов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. Указанные резервы могут быть сформированы при наличии свободных финансовых средств, предназначенных для формирования резервов и при фактической бездефицитности Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.8.2. Запасной резерв - это средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. 4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебнопрофилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий, оставшиеся после выполнения страховой медицинской организацией обязательств по договорам финансирования предупредительных мероприятий, заключенным до даты прекращения договора о финансировании обязательного медицинского страхования, подлежат возврату в Фонд в течение 10 дней. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления, либо заключения ею нового договора о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию, могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Порядок размещения временно свободных средств резервов и использования доходов от размещения устанавливаются Фондом в соответствии с нормативными документами, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.12. Фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в порядке, определяемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и (или) нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор о финансировании в установленном гражданским законодательством порядке с одновременным обращением в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии, и включенные в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно органом управления здравоохранением Мурманской области и Мурманским территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (филиалом Фонда) строятся на основании договора на предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 4 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является задание по объемам бесплатной медицинской помощи на год. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным, регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области. Положение о порядке оплаты медицинских услуг на территории Мурманской области, тарифы на медицинские услуги, их индексация, рассматриваются и утверждаются Согласительной комиссией системы обязательного медицинского страхования. Положение о Согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования и состав утверждаются Правлением Фонда. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет страховым медицинским организациям (филиалам Фонда) сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке нормативными документами по ОМС. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией (филиалом Фонда), медицинское учреждение обязано за счет собственных средств обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении и уведомить об этом страховую медицинскую организацию (филиала Фонда). 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты с медицинскими учреждениями за выполненный объем медицинской помощи производятся путем оплаты страховой медицинской организацией (Фондом) счетов медицинских учреждений в соответствии с действующим порядком оплаты медицинской помощи, либо иным образом, предусмотренным соглашением сторон. 5.10. При оказании медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., страховая медицинская организация (Фонд) вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области. 5.12. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией (филиалами Фонда) в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, рассмотренным и утвержденным Согласительной комиссией системы обязательного медицинского страхования. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, разрабатывается на основе Положений о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Медицинское учреждение обязано обеспечить экспертам страховой медицинской организации, филиалов Фонда и Фонда возможность проведения вневедомственной экспертизы, в том числе и по первичным медицинским документам, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 5.13. Страховая медицинская организация (филиал Фонда) уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию (филиал Фонда) и местный орган управления здравоохранением. 5.14. Медицинское учреждение несет ответственность за нецелевое и нерациональное расходование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение и Фонд, уведомляет о признании страховых медицинских полисов граждан по данному договору страхования недействительными. До заключения нового договора страхования экстренная и неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам, застрахованным по указанным договорам, оплачивается Фондом. 5.16. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию обязано предоставить гражданам, получающим медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, следующую информацию: а) режим работы медицинского учреждения; б) перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте. 5.17. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных: а) о правах застрахованных; б) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь и услуги по обязательному медицинскому страхованию; в) о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на получение за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соответствующие соглашения. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению устанавливаются Правительством Российской Федерации. Единая система нумерации страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией (филиалом Фондом): - неработающим гражданам в порядке, установленном соответствующим договором; - работающим гражданам - на основании полученных от работодателя сведений о постановке его на учет в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе, в порядке, установленном соответствующим договором. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному по обязательному медицинскому страхованию может быть выдан только один страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Персональные данные о застрахованном, включая фамилию, имя и отчество, пол, год рождения, гражданство, постоянное место жительства, место работы (для работающих) включаются в формируемый страховой медицинской организацией (филиалом Фонда) регистр застрахованных. Фондом формируется сводный регистр застрахованных на территории Мурманской области на основании регистров за страхованных, представляемых страховыми медицинскими организациями. Персональные данные о застрахованных относятся к конфиденциальной информации и распространению не подлежат. Фонд принимает меры к исключению случаев двойного страхования и выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и принять меры к обеспечению страховым полисом обязательного медицинского страхования или дубликатом. 6.3. При увольнении работающего гражданина администрация организации обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования застрахованный гражданин обязан известить об этом организацию, выдавшую полис. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Действие страхового медицинского полиса прекращается одновременно с расторжением (прекращением действия) договора обязательного медицинского страхования. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. 6.7. Граждане в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области имеют право на: а) обязательное медицинское страхование; б) выбор страховой медицинской организации; в) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования; г) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; д) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; е) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба в установленном судом порядке и размерах; ж) на возмещение ущерба, причиненного им в результате некачественной либо несвоевременной медицинской помощи, в соответствии с законодательством. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области Д О Г О В О Р обязательного медицинского страхования неработающих граждан (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 04.11.2003 г. N 298-ПП) "____"________________200___г. N ________ __________________________________________ (наименование населенного пункта) ____________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующ___ на основании лицензии N___ от "___"________ г., в лице________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________ , (Устава, Положения) именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ______________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице _____________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________, (приказа, Положения, Устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования Мурманской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 года, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________ человек. Корректировка численности застрахованных проводится 1 раз в год и согласовывается с МТФОМС при подготовке проектов законов Мурманской области о бюджете МТФОМС и областном бюджете на предстоящий финансовый год. Согласованная Страхователем и МТФОМС численность неработающего населения учитывается при расчете суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащей уплате Страхователем и утверждаемой Законом Мурманской области "О бюджете МТФОМС". В случае отказа от согласования численности неработающего населения, Страхователь в 30-ти дневный срок направляет МТФОМС в письменном виде мотивированное объяснение отказа. В случае непредоставления Страхователем мотивированного объяснения отказа при расчете суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения принимаются данные Страховщика (филиала Фонда). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, места постоянного проживания, N телефона, серии и номера паспорта или другого документа, удостоверяющего личность, представляются страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь ежемесячно представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них Страховщику. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось. Страховщик вправе организовать изъятие страховых полисов у застрахованных, поступивших на работу, либо изменивших место жительства. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 7. Страхователь обязан предоставлять Страховщику все необходимые документы и создавать условия для проверки полноты и правильности выполнения условий настоящего договора. 8. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц, а также изымать страховые полисы у застрахованных, поступивших на работу, либо изменивших место жительства. 9. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы страхователю в течение _____________со дня представления списков, либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 10. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых установлен в соответствии с Территориальной программой ОМС. 11. Стороны обязаны информировать застрахованных о правах застрахованных. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов на ОМС неработающего населения 12. Размер платежа на каждого застрахованного составляет _________ рублей в месяц и может изменяться в связи с индексацией в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области. 13. Страховые взносы на ОМС неработающего населения уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на ______________________________________________________________ _____________________________________________________________. (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда) 3. Срок действия договора страхования 14. Договор страхования заключается на срок 1 год и вступает в силу с момента его подписания. 15. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 16. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 17. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика при систематическом невыполнении одной из сторон своих договорных обязательств. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 18. При реорганизации или ликвидации одной из сторон в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 19. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 20. В случае предоставления страхователем сведений об изменении в списках застрахованных с нарушением сроков, указанных в п. 6 настоящего договора, Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 25% минимального размера оплаты труда. 21. В случае отказа медицинского учреждения в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании застрахованный имеет право обратиться за защитой своих прав к Страховщику или в суд. 22. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 25 % минимального размера оплаты труда. 5. Дополнительные условия 23. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 24. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 25. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 26. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Страхователь: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ к договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи. 2. Перечень медицинских учреждений, включенных в систему ОМС на территории Мурманской области. Страховщик Страхователь ____________________________ _________________________ М.П. М.П. "____"_______________200__г. "____" _____________200__г. _________________________ ____________________________________________________________ Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области Д О Г О В О Р обязательного медицинского страхования работающих граждан (В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 04.11.2003 г. N 298-ПП) "____"________________200__г. N ________ _______________________________ (наименование населенного пункта) ______________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации, филиала фонда) действующ___ на основании лицензии N____ от "____"___________ 200____г. в лице __________________________________________ , (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________ , (Устава, Положения) именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ______________________________________________________________ (наименование предприятия) в лице ______________________________________________________ , (должность, Ф.И.О.) действующего на основании __________________________________ , (приказа, Положения, Устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования Мурманской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязанность по перечислению налогов в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, еста проживания, N телефона, серии и номера паспорта представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь представляет Страховщику полисы уволенных и списки вновь принятых работников не позднее 5-ти дней после увольнения или приема на работу. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 5-ти дней со дня представления списков работающих или вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых установлен в соответствии с Территориальной программой ОМС. 9. Стороны обязаны информировать застрахованных о правах застрахованных. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 10. Размер, сроки и порядок перечисления налогов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются Налоговым кодексом Российской Федерации. 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 11. Договор страхования заключается на срок 1 год и вступает в силу с момента подписания. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на тот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика при систематическом невыполнении одной из сторон своих договорных обязательств. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 15. При реорганизации или ликвидации одной из сторон в период действия договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 16. За несвоевременное или неполное перечисление налогов в фонды обязательного медицинского страхования Страхователь несет ответственность в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 17. В случае отказа медицинского учреждения в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании застрахованный имеет право обратиться за защитой своих прав к Страховщику или в суд. 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 25% от минимальной оплаты труда за каждый полис, выданный с нарушением сроков, предусмотренных п.7 настоящего договора. 19. В случае предоставления Страхователем списков с нарушением п.п. 5, 6 настоящего договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 25% от минимальной месячной оплаты труда за каждое нарушение. 5. Дополнительные условия 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы. 21. При увольнении работающего гражданина администрация обязана изъять у него выданный ему полис и передать его Страховщику в сроки, указанные в п.6 настоящего договора. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 25. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса сторон. Страховщик: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Страхователь: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи. 2. Перечень медицинских учреждений, включенных в систему ОМС на территории Мурманской области. Страховщик: Страхователь: ________________________ ______________________________ М.П. М.П. " ____" __________200___г. "____" ______________200___ г. ______________________________________________________________ Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области Д О Г О В О Р о финансировании обязательного медицинского страхования г.Мурманск "_____"____________ 200__г. Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице_______________________________ ______________________________________________________________, (исполнительного директора, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной стороны, и____________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующей на основании лицензии N_____________регистрационный N __________ от _________ , выданной Министерством финансов РФ в лице ________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с другой стороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, утвержденными постановлением Правительства Мурманской области (далее - Правилами), заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязательства сторон 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. Объем и виды медицинской помощи, а также перечень лечебно-профилактических учреждений определяется Программой ОМС, утверждаемой ежегодно соответствующим постановлением Правительства Мурманской области. 1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами ______ числа каждого месяца. Авансовый платеж составляет _____ % от стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику ________числа каждого месяца. 1.3. При несвоевременном внесении, неуплате Страхователем страховых взносов на ОМС неработающего населения, Фонд сообщает об этом Страховщику _______ числа каждого месяца. О неуплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонд одновременно информирует Страховщика и органы государственного управления Мурманской области. Фонд перечисляет в этом случае средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. 1.4. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика. 1.5. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд за счет нормированного страхового запаса предоставляет ему субвенцию в течение 10 рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами и ревизорами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд покрывает Страховщику до 95 процентов недостающих средств. 1.6. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС Мурманской области или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 1.7. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 1.8. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в течение 10 дней с момента официального обращения. 1.9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования Мурманской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 1.10. Страховщик оплачивает медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС в соответствии с утвержденным в установленном порядке Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области. 1.11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с утвержденным Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (кроме стоматологических) Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Плановые проверки проводятся один раз в месяц. 1.12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств: - средства на ведение дела в размере, установленном правлением Фонда, от полученных средств. При наличии свободных финансовых средств, на основании утвержденных Фондом нормативов: - запасной резерв в размере до ____% полученных от Фонда средств, но не более 14-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи; - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере до ____% полученных от фонда средств, но не более 14- дневного запаса; 1.13. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Внеплановые проверки проводятся на основании документально подтвержденной информации о нарушении в использовании средств ОМС Страховщиком. Проверки проводятся на основании приказа Фонда. 1.14. Страховщик предоставляет Фонду отчеты и сведения: - об использовании средств обязательного медицинского страхования по формам и в сроки, установленные Федеральным и территориальным фондами ОМС; - базу застрахованного населения ежемесячно в соответствии с утвержденной структурой на магнитном носителе до_____ числа месяца, следующего за отчетным; - реестр пролеченных больных и оказанных медицинских услуг, акты выполненных работ на магнитных носителях по установленной в Положении о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Мурманской области форме и структуре - ежемесячно в срок до ______ числа месяца, следующего за отчетным; - отчеты по защите прав застрахованных, утвержденные Федеральным и территориальным фондами в срок до ______ числа месяца, следующего за отчетным кварталом. 1.15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 1.16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 1.17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 1.18. Окончательный расчет по закончившемуся (расторгнутому) договору производится не позднее 30-ти дней после его окончания (расторжения). 1.19. Страховщик обязан с целью формирования программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и проведения анализа выполнения указанной программы: 1.19.1. участвовать в планировании объемов медицинской помощи, в определении рациональности сложившейся структуры медицинской помощи, в обеспечении ресурсосбережения; 1.19.2. проводить мониторинг результатов выполнения программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью; 1.19.3. ежегодно формировать план потоков пациентов и финансовых средств по видам медицинской помощи, оказанным застрахованным. 2. Ответственность сторон 2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.2 и 1.4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% от суммы невыплаченных средств при наличии вины Фонда. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 1.5, 1.6), Фонд уплачивает Страховщику штраф в размере трех минимальных оплат труда. 2.3. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования Мурманской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и Положения о контроле качества медицинской помощи Фонд взыскивает с него штраф в размере 10 минимальных оплат труда. 2.4. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик осуществляет возврат субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере 200 % субвенции. 2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела, предусмотренных пунктом 1.12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 10 % от суммы перерасходованных средств, что не освобождает Страховщика от возмещения перерасходованных средств на ведение дела по ОМС из собственных средств Страховщика. 2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере трех минимальных оплат труда. 2.7. При установлении специалистами Фонда суммы нецелевого использования средств ОМС Страховщик восстанавливает ее в течение 30-ти дней за счет собственных средств и уплачивает Фонду штраф в размере 10% от установленной суммы нецелевого расходования средств ОМС. 2.8. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия договора с ____________г. по _____________г. 3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за тридцать дней до конца срока. 3.3. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока договора; - ликвидации одной из сторон; - приостановления действия лицензии или аннулирования лицензии; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора; - в случаях изменения законодательства в области ОМС в такой степени, что исполнение настоящего договора станет невозможным или незаконным. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. Прочие условия 4.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. 4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 4.3. Стороны вправе заключать дополнительное соглашение к настоящему договору. В случае заключения дополнительное соглашение будет являться неотъемлемой частью настоящего договора. 4.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 4.5. Приложения к договору, являющиеся неотъемлемой частью договора: - копия договора, заключенного Страховщиком со Страхователями; - копия свидетельства постановки на учет Страхователя в налоговом органе; - копия договора с ЛПУ; - копия лицензии; - копия Устава Страховщика; - регистр застрахованных с указанием амбулаторно-поликлинических учреждений, к которым прикреплены застрахованные. 5. Юридические адреса сторон Страховщик: _______________________________________ Адрес: ____________________________________________ ИНН ________________________ Банк ______________________________________________ р/счет _____________________________________________ БИК ________________________ Фонд: Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования Адрес: Россия, 183032, г. Мурманск, пр. Кирова, 33 ИНН 5192160029 ГРКЦ ГУ ЦБ РФ по Мурманской области, г. Мурманск р/счет 40404810700000010002 БИК 044705001 Страховщик Фонд ____________________ _________ Исполнительный директор ____________________ _________ Мурманского территориального ____________________ _________ фонда обязательного ____________________ _________ медицинского страхования ____________________ "__"_______________ 200__ г. "___" _____________ 200__г. М.П. М.П. Приложение N 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г._____________________ "____"____________200__ г. ______________________________________________________________ , (полное наименование страховой медицинской организации, филиала МТФОМС) именуемая (-ый) в дальнейшем Страховщик, действующая (-ий) на основании______________________________________________________ _______________________________________________________________ ( лицензии, N лицензии, дата , кем выдана) в лице _______________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _______________________________ , с (Положения, Устава) одной стороны, и медицинское учреждение____________________ ___________ ____________________________________________________,в (наименование) дальнейшем именуемое Учреждение, действующее в соответствии с лицензией N___________от "___"_________200__г., выданной _______________________________________________________________ (наименование организации, выдавшей лицензию) в лице ________________________________________________________ , (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ____________________, с другой (Положения, Устава) стороны, заключили настоящий договор о следующем. 1. Предмет договора 1.1. Учреждение берет на себя обязательство оказывать застрахованным Страховщиком гражданам лечебно-профилактическую помощь (ненужное зачеркнуть): стационарную, в том числе в условиях стационара дневного пребывания; амбулаторно-поликлиническую (за исключением акушерско-гинекологической), в том числе в условиях дневного стационара; амбулаторную акушерско-гинекологическую, в том числе в условиях дневного стационара; стоматологическую. Медицинская помощь оказывается в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, утвержденной в составе Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, и лицензией Учреждения, заданием Страховщика для данного Учреждения на объемы медицинской помощи для застрахованных данным Страховщиком, согласованного МТФОМС, гражданам, которые имеют действующий страховой медицинский полис, выданный Страховщиком (далее - застрахованным), в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными актами, регламентирующими порядок и условия оказания бесплатной медицинской помощи. 1.2. Страховщик берет на себя обязательство по оплате оказанной лечебно - профилактической помощи по тарифам и нормативам, действующим в системе обязательного медицинского страхования. 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой ОМС, утвержденными медико-экономическими стандартами и другими нормативными документами согласно имеющейся лицензии (приложение к настоящему договору) и Устава. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом работы, согласованным со Страховщиком (приложение к настоящему договору). 2.2. Объем оказываемой и оплачиваемой Страховщиком из средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи на текущий год устанавливается заданием для Учреждения, являющегося неотъемлемой частью настоящего договора, в рамках утвержденного муниципального (государственного) заказа, согласованного МТФОМС. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. Учреждение обязано вывесить в доступном для застрахованных месте Условия реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощью и телефоны Страховщика. 2.4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано за счет средств, полученных от Страховщика, обеспечить застрахованных (в том числе инообластных) такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.6. При невозможности Учреждением выполнить требования пункта 2.1. настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 2.7. При расторжении договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде извещает об этом Учреждение на 1-ое число каждого месяца и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. Информацию о расторгнутых договорах Учреждение получает на бумажном и магнитном носителе. 2.8. Стороны обязаны представлять друг другу согласованную информацию, необходимую для надлежащего исполнения настоящего договора, по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. 3. Численность застрахованных 3.1. При оплате оказанной лечебно-профилактической помощи по подушевому нормативу Страховщик до ___ числа следующего за отчетным месяцем сообщает Учреждению численность прикрепленного населения. 4. Стоимость работ и порядок расчетов 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, по тарифам, подушевым нормативам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области, и в соответствии с Положениями о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в объеме не выше установленного Страховщиком для Учреждения задания на текущий год, являющегося неотъемлемой частью настоящего договора, в рамках муниципального (государственного) заказа, согласованного с ТФОМС, инообластным гражданам - без этого ограничения. 4.2. Учреждение _________ числа каждого месяца представляет Страховщику платежные документы в форме счета, акта, структуры платежа (по стоматологической помощи) и реестра пролеченных больных, представленного на магнитном носителе в соответствии с Положениями о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и установленной для них структурой представляемой информации. Страховщик обязан предупредить Учреждение за месяц до предоставления Учреждением информации об изменении структуры. По истечении этого срока Филиал вправе не принимать реестры без соответствующих изменений. Страховщик на второй рабочий день после получения платежного документа перечисляет Учреждению аванс в размере до ____% от расчетной месячной суммы. В срок до ________ числа месяца, следующего за отчетным, стороны производят сверку взаиморасчетов и окончательный расчет с учетом актов медицинской экспертизы и предъявляемых штрафных санкций в соответствии с Положениями о порядке контроля качества медицинских услуг и предъявления штрафных санкций и корректировки ошибок прошлых периодов. Учреждение представляет все необходимые для производства взаиморасчетов документы. 4.3. В случае нарушения Учреждением условий договора Страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию лечебно-профилактической помощи. 4.4. Учреждение обязано в 3-х дневный срок поставить в известность Страховщика о приостановлении действия или аннулировании лицензии. С даты приостановления действия или аннулирования лицензии Учреждения Страховщик прекращает оплачивать лечебно-профилактическую помощь. Восстановление финансирования производится с даты возобновления действия или получения лицензии. 5. Контроль 5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положений о порядке контроля качества медицинских услуг и предъявления штрафных санкций. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика и привлеченными внештатными экспертами. Проверка осуществляется по мере необходимости. 5.3. В случае возникновения разногласий по результатам проверки стороны руководствуются Положениями о порядке контроля качества медицинских услуг и предъявления штрафных санкций. 5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика или внештатному эксперту, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью и документами Учреждения, связанными с исполнением данного договора. 5.5. Финансовые средства обязательного медицинского страхования, поступающие в Учреждение, зачисляются на лицевой счет по учету средств ОМС и расходуются по целевому назначению. Страховщик осуществляет проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования. 5.6. Учреждение осуществляет учет средств обязательного медицинского страхования отдельно от других источников финансирования в соответствии с действующим законодательством и нормативными документами по ведению бухгалтерского учета в учреждениях здравоохранения. 5.7. При выявлении фактов направления средств обязательного медицинского страхования на оплату видов расходов, не включенных в тариф, на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС, на использование средств не по назначению, содержащемуся в платежном поручении (указании) Страховщика, на оплату собственных обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС, Учреждение в течение 30 дней после подписания акта проверки восстанавливает сумму нецелевого использования за счет средств того источника, который предусмотрен для данного вида расходов Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи. 5.8. При выявлении фактов расходования средств обязательного медицинского страхования сверх норм, установленных соответствующими министерствами (ведомствами) РФ, а также при отсутствии подтверждающих расходы документов, Учреждение в 30 дневный срок уплачивает Страховщику штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств. 5.9. В случае невыполнения в установленный срок условий пунктов 5.7., 5.8. Страховщик уменьшает текущее финансирование на сумму невосстановленного нецелевого использования средств ОМС или неуплаченного в установленный срок штрафа. При этом сумма удержания возвращается медицинскому учреждению после полного восстановления средств ОМС, израсходованных по нецелевому назначению. Основанием для возвращения средств Учреждению является его письменное извещение в адрес Страховщика о восстановлении средств ОМС. 5.10. В случае несвоевременной оплаты медицинских услуг Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации. 6. Ответственность сторон 6.1. При неисполнении Страховщиком обязательств по настоящему договору Учреждение вправе расторгнуть договор. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Страховщика и орган управления здравоохранением. 6.2. Стороны несут ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области, Положениями о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Мурманской области и Положениями о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 6.3. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения. 6.4. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. 6.5. Стороны освобождаются от ответственности, если исполнению обязательств по настоящему договору препятствовало чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях обстоятельство (непреодолимая сила). 7. Уведомление и сообщение 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8.1. Условия настоящего договора, в том числе задание для Учреждения по объему оказываемой и оплачиваемой медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования, изменяются по письменному соглашению сторон. 8.2. Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока договора, - ликвидации одной из сторон, - истечения срока действия лицензии, приостановления действия лицензии или аннулирования лицензии. 8.3. Договор может быть прекращен досрочно. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств, по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора, о чем стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, а также в связи с изменением нормативных документов по ОМС. 9. Срок действия договора 9.1. Настоящий договор вступает в силу с "____"__________________г. по "____"________________________г. 9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 10. Прочие условия 10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. 10.3. Оказанная медицинская помощь в военно-медицинских учреждениях (ВМУ) застрахованным гражданам в рамках настоящего договора оплачивается из средств ОМС за исключением членов семей офицеров (супруг, несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения), лиц, находящихся на их иждивении и проживающих совместно с офицерами, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, по состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более (в льготном исчислении). 10.4. В случаях включения военно-медицинским учреждением в реестр пролеченных больных лиц, указанных в п. 10.3., ВМУ уплачивает Страховщику штраф в размере 200% предъявленной стоимости лечения при первом нарушении и в размере 500% стоимости лечения - при повторном. 11. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________ ______________________ Адрес: _________________________________ ____________________ ИНН _______________________ Банк_________________________________ ______________________ р/счет ______________________ БИК _______________________ Учреждение: ____________________________________ __________________________ Адрес: ________________________________________________________ ИНН ____________________ Банк _________________________________ __________________________ р/счет ____________________ БИК _____________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Копии лицензии, протоколов и приложений к ним (виды и объемы разрешенной деятельности с замечаниями экспертов). 2. Согласованный со Страховщиком режим работы Учреждения. 3. Задание для данного Учреждения по объему оказываемой и оплачиваемой медицинской помощи застрахованным Страховщиком из средств обязательного медицинского страхования. Страховщик Учреждение Руководитель страховой Главный врач Медицинской организации _____________________ (директор Филиала МТФОМС) _____________________ ________________________ _____________________ "__"__________200__г "___"_________200__г М.П. М.П. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июль
|
