Постановление Губернатора Ленинградской области от 10.06.2014 № 39-пг

|      |                               |---------------------------------------------------------|
|      |                               | Обособленные подразделения медицинских                  |
|      |                               | организаций, расположенные в сельских                   |
|      |                               | поселениях, в которых отсутствуют аптечные              |
|      |                               | организации:                                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |      Центр (отделение) общей врачебной (семейной)       |
|      |                               |                        практики                         |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                       Амбулатория                       |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                   Фельдшерский пункт                    |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |              Фельдшерско-акушерский пункт               |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |---------------------------------------------------------|
|      |                               | Иные организации, осуществляющие обращение              |
|      |                               | лекарственных препаратов                                |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 13.2 | Дата фактического             |                                                         |
|      | прекращения деятельности по   |                                                         |
|      | одному адресу или             |                                                         |
|      | нескольким адресам мест       |                                                         |
|      | осуществления деятельности,   |                                                         |
|      | указанным в лицензии          |                                                         |
|------+-----------------------------------------------------------------------------------------|
|  14  |            При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,            |
|      |            составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии            |
|------+-----------------------------------------------------------------------------------------|
| 14.1 | Выполняемые работы,           | Аптечные организации (в том числе                       |
|      | оказываемые услуги, которые   | индивидуальные предприниматели, структурные             |
|      | лицензиат прекращает          | подразделения медицинских организаций):                 |
|      | исполнять при осуществлении   |                                                         |
|      | фармацевтической деятельности |            Аптека готовых лекарственных форм            |
|      | в сфере обращения             | _______________________________________________________ |
|      | лекарственных средств для     |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      | медицинского применения.      |                      деятельности)                      |
|      | Адрес места осуществления     |                                                         |
|      | лицензируемого вида           | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      | деятельности*                 | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               |---------------------------------------------------------|
|      |                               |                 Аптека производственная                 |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |      Аптека производственная с правом изготовления      |
|      |                               |          асептических лекарственных препаратов          |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                     Аптечный пункт                      |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                     Аптечный киоск                      |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения                             |
|      |                               |---------------------------------------------------------|
|      |                               | Обособленные подразделения медицинских                  |
|      |                               | организаций, расположенные в сельских                   |
|      |                               | поселениях, в которых отсутствуют аптечные              |
|      |                               | организации:                                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |  Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики  |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                       Амбулатория                       |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                   Фельдшерский пункт                    |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |              Фельдшерско-акушерский пункт               |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения                             |
|      |                               |---------------------------------------------------------|
|      |                               |       Иные организации, осуществляющие обращение        |
|      |                               |                лекарственных препаратов                 |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными препаратами           |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов                       |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов                         |
|      |                               | для медицинского применения.                            |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов                      |
|      |                               | для медицинского применения                             |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
| 14.2 | Дата фактического             |                                                         |
|      | прекращения лицензиатом       |                                                         |
|      | выполнения указанных в        |                                                         |
|      | лицензии работ, услуг         |                                                         |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  15  | Контактный телефон, факс      |                                                         |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  16  | Адрес электронной почты (в    |                                                         |
|      | случае если имеется)          |                                                         |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  17  | Форма получения               | На бумажном носителе лично.                             |
|      | переоформленной лицензии*     | На бумажном носителе направить заказным                 |
|      |                               | почтовым отправлением с уведомлением о вручении.        |
|      |                               | В форме электронного документа                          |
--------------------------------------------------------------------------------------------------

     *Нужное указать

в лице ______________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно
       действующего исполнительного органа юридического лица или иного
         лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/
                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель       ___________ _____________________
                                      (подпись)   (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ года           Место печати



                                                            Приложение
                                          к заявлению о переоформлении
                                             лицензии на осуществление
                                         фармацевтической деятельности


                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат ________________________/
                                             (наименование лицензиата)

представитель лицензиата _____________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество, должность
                                   представителя лицензиата)

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Комитет  по   здравоохранению
Ленинградской области принял "___" ___________ 20__ года  N __________
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности в связи с*:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     изменением наименования юридического лица;
     изменением адреса места нахождения юридического лица;
     изменением    адреса     места     жительства     индивидуального
предпринимателя;
     изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
     изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
     изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     прекращением деятельности выполняемых работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

     * Нужное указать

---------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                      Наименование документа                      | Количество |
| п/п |                                                                  |   листов   |
|-----+------------------------------------------------------------------+------------|
|  1  | Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую          |            |
|     | деятельность                                                     |            |
|-----+------------------------------------------------------------------+------------|
|  2  | Оригинал действующей лицензии                                    |            |
|-----+------------------------------------------------------------------+------------|
|  3  | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |            |
---------------------------------------------------------------------------------------

Документы сдал                      Документы принял
лицензиат/представитель             ________________________________
лицензиата по доверенности          (должность,  подпись,
N ______________                    инициалы, фамилия)
от "___" __________ 20__ года
_______________________________
    (должность, подпись,            Место печати
     инициалы, фамилия)



                                                          Приложение 4
                                     к Административному регламенту...

                                          В Комитет по здравоохранению
                                                 Ленинградской области
                                    __________________________________
                                    __________________________________
                                      (полное наименование заявителя)


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о предоставлении дубликата/копии лицензии
______________________________________________________________________
 (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если
          имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________
 (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
                           предпринимателя)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    (основной государственный регистрационный номер индивидуального
  предпринимателя/государственный регистрационный номер юридического
                                 лица)

______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть)  лицензии,  выданной
_____________________________________________________________________,
                 (наименование лицензирующего органа)

от _______________ N _________________.

     Сведения  о  документе,  подтверждающем  уплату   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины:
     платежное поручение N ___ от ________ 20__ года, сумма _________,
наименование плательщика ____________________________________________.

Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель      ___________  _____________________
                                     (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                    Место печати



                                                          Приложение 5
                                     к Административному регламенту...


                              БЛОК-СХЕМА
 последовательности действий при предоставлении государственной услуги

|———————————————————————————————————————|
|        Представление заявления        |
|       и прилагаемых документов        |
|——————————————————|————————————————————|
                   V
|———————————————————————————————————————|
|      Прием по описи документов,       |<———————————————————————————|
|        регистрация документов         |                            |
|——————————————————|————————————————————|                            |
                   V                                                 |
|———————————————————————————————————————|                        да  |
|       Вручение или направление        |                            |
|       в день приема копии описи       |                            |
|       с отметкой о дате приема        |                            |
|——————————————————|————————————————————|                            |
                   V                                                 |
|———————————————————————————————————————|                            |
|          Первичная проверка           |                            |
|        заявления и документов         |                            |
|———————————|————————————————————————|——|                            |
            V                        V                               V
|————————————————————————|  |————————————————————————|   |———————————————————|
|       Результат        |  |        Результат       |   |     Документы     |
| проверки положительный |  | проверки отрицательный |   |   представлены    |
|———————————|————————————|  |————————————|———————————|   |———————————|———————|
            V                            V                           |
   |—————|—————|—————|      |—————————————————————————|              |
   V     V     V     V      |      Уведомление о      |         нет  |
 |———| |———| |———| |———|    |     о необходимости     |              |
 | А | | Б | | В | | Г |    | устранения в течение 30 |              V
 |———| |———| |———| |———|    |    календарных дней     |  |———————————————————|
                            |  выявленных нарушений и |  | Возврат заявления |
                            |   (или) представления   |  |  и прилагаемых к  |
                            |  недостающих документов |  |  нему документов  |
                            |—————————————————————————|  |———————————————————|



                        Предоставление лицензии

        |———|
        | А |
        |—|—|
          V
|————————————————————————————————————————|
| Подготовка распоряжения о проведении   |
| документарной проверки и ее проведение |
|————————————|———————————————————————————|
             V
 |————————————————————————|          |———————————————————————————|
 | Достоверность сведений |          |   Мотивированный запрос   |
 |   вызывает сомнения    |<————————>| с требованием представить |
 |———————————|————————————|          |      иные документы       |
        нет  |                       |———————————————————————————|
             V
 |——————————————————————————|
 | Подготовка распоряжения  |
 | о проведении внеплановой |
 |  выездной проверки и ее  |
 |       проведение         |
 |———————————|——————————————|
             V
  |————————————————————|          |———————————————————————————|
  | Результат проверки |    нет   |   Подготовка и вручение   |
  |   положительный    |—————————>|  распоряжения об отказе   |
  |——————————|—————————|          | в предоставлении лицензии |
         да  V                    |——————————————————————|————|
  |——————————————————|                                   |
  |    Подготовка    |                                   |
  |   распоряжения   |                                   |
  | о предоставлении |                                   |
  |     лицензии     |————————————|                      |
  |——————————|———————|            |                      V
             |                    V             |——————————————————|
             V          |————————————————————|  |    Размещение    |
  |——————————————————|  |     Размещение     |  |    информации    |
  | Выдача заявителю |—>|     информации     |—>| в информационной |
  |     лицензии     |  | в реестре лицензий |  |      системе     |
  |——————————————————|  |————————————————————|  |——————————————————|



                        Переоформление лицензии
   в случае намерения осуществлять фармацевтическую деятельность по
   адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (не
  указанным) в лицензии, либо в случае изменения перечня выполняемых
     работ (оказываемых услуг) при осуществлении фармацевтической
  деятельности по адресу (адресам), указанному (указанным) в лицензии

        |———|
        | Б |
        |—|—|
          V
|————————————————————————————————————————|
| Подготовка распоряжения о проведении   |
| документарной проверки и ее проведение |
|————————————|———————————————————————————|
             V
 |————————————————————————|          |———————————————————————————|
 | Достоверность сведений |          |   Мотивированный запрос   |
 |   вызывает сомнения    |<————————>| с требованием представить |
 |———————————|————————————|          |      иные документы       |
        нет  |                       |———————————————————————————|
             V
 |——————————————————————————|
 | Подготовка распоряжения  |
 | о проведении внеплановой |
 |  выездной проверки и ее  |
 |       проведение         |
 |———————————|——————————————|
             V
  |————————————————————|          |———————————————————————————|
  | Результат проверки |    нет   |   Подготовка и вручение   |
  |   положительный    |—————————>|  распоряжения об отказе   |
  |——————————|—————————|          | в предоставлении лицензии |
         да  V                    |——————————————————————|————|
  |——————————————————|                                   |
  |    Подготовка    |                                   |
  |   распоряжения   |                                   |
  | о предоставлении |                                   |
  |     лицензии     |————————————|                      |
  |——————————|———————|            |                      V
             |                    V             |——————————————————|
             V          |————————————————————|  |    Размещение    |
  |——————————————————|  |     Размещение     |  |    информации    |
  | Выдача заявителю |—>|     информации     |—>| в информационной |
  |     лицензии     |  | в реестре лицензий |  |      системе     |
  |——————————————————|  |————————————————————|  |——————————————————|



                        Переоформление лицензии
  в случае изменения места нахождения лицензиата - юридического лица,
изменения наименования лицензиата - юридического лица, изменения места
  жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя, изменения
    имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества лицензиата -
   индивидуального предпринимателя, изменения реквизитов документа,
удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя,
     изменения адреса места выполнения работ (оказания услуг) при
 осуществлении фармацевтической деятельности при фактически неизменном
       месте выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении
фармацевтической деятельности, реорганизации лицензиата - юридического
     лица в форме преобразования или в форме слияния, прекращения
 выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении фармацевтической
   деятельности по одному адресу или нескольким адресам, указанным в
      лицензии, прекращения выполнения работ (оказания услуг) при
   осуществлении фармацевтической деятельности, указанных в лицензии

        |———|
        | В |
        |—|—|
|—————————|——————————————————————————————|
| Подготовка распоряжения о проведении   |
| документарной проверки и ее проведение |
|—————————|——————————————————————————————|
          V
 |————————————————————————|          |———————————————————————————|
 | Достоверность сведений |          |   Мотивированный запрос   |
 |   вызывает сомнения    |<————————>| с требованием представить |
 |———————————|————————————|          |      иные документы       |
        нет  V                       |———————————————————————————|
 |—————————————————————————|
 | Подготовка распоряжения |
 |    о переоформлении     |
 |        лицензии         |
 |—————————|———————————————|                   |——————————————————|
           V           |————————————————————|  |    Размещение    |
 |——————————————————|  |     Размещение     |  |    информации    |
 | Выдача заявителю |—>|     информации     |—>| в информационной |
 |     лицензии     |  | в реестре лицензий |  |      системе     |
 |——————————————————|  |————————————————————|  |——————————————————|



                   Предоставление дубликата лицензии

          |———|
          | Г |
          |—|—|
            V
|—————————————————————————|
| Проверка достоверности  |
| представленных сведений |
|———————————|—————————————|
            V
  |————————————————————|
  |  Выдача заявителю  |
  | дубликата лицензии |
  |—————————|——————————|
            V
 |———————————————————————|
 | Размещение информации |
 |  в реестре лицензий   |
 |——————————|————————————|
            V
|——————————————————————————|
|  Размещение информации   |
| в информационной системе |
|——————————————————————————|