Постановление Губернатора Ленинградской области от 10.06.2014 № 39-пг

|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               |                                            |
|      |                               |           Аптека производственная          |
|      |                               |     с правом изготовления асептических     |
|      |                               |          лекарственных препаратов          |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               |                                            |
|      |                               |               Аптечный пункт               |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               |                                            |
|      |                               |               Аптечный киоск               |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения                    |
|      |                               |--------------------------------------------|
|      |                               | Обособленные подразделения медицинских     |
|      |                               | организаций, расположенные в сельских      |
|      |                               | поселениях, в которых отсутствуют аптечные |
|      |                               | организации:                               |
|      |                               |                                            |
|      |                               |      Центр (отделение) общей врачебной     |
|      |                               |              (семейной) практики           |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               |                                            |
|      |                               |                 Амбулатория                |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               |                                            |
|      |                               |             Фельдшерский пункт             |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               |                                            |
|      |                               |       Фельдшерско-акушерский пункт         |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения                    |
|      |                               |--------------------------------------------|
|      |                               |      Иные организации, осуществляющие      |
|      |                               |     обращение лекарственных препаратов     |
|      |                               | __________________________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления лицензируемого  |
|      |                               |             вида деятельности)             |
|      |                               |                                            |
|      |                               | Розничная торговля лекарственными          |
|      |                               | препаратами для медицинского применения.   |
|      |                               | Хранение лекарственных препаратов для      |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Отпуск лекарственных препаратов для        |
|      |                               | медицинского применения.                   |
|      |                               | Перевозка лекарственных препаратов для     |
|      |                               | медицинского применения                    |
-------------------------------------------------------------------------------------
     *Нужное указать

     Сведения,  подтверждающие  соответствие  лицензиата  лицензионным
требованиям при выполнении работ,  оказании  услуг  в  соответствии  с
постановлением Правительства Российской Федерации от 22  декабря  2011
года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":
     1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата  на
праве собственности или на ином  законном  основании  необходимых  для
осуществления  фармацевтической  деятельности  по  указанному   адресу
помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав  на  недвижимое
имущество и сделок с  ним  (за  исключением  медицинских  организаций,
обособленных  подразделений  медицинских  организаций)   (по   каждому
объекту) (указываются в случае заполнения пункта 9 заявления):
     по адресу: _____________________________________________________:
     свидетельство о праве собственности/договор аренды _____________:
серия _____ N ________ от __________ 20 ___ года, площадь ___________;
     2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата  на
праве собственности или на ином законном  основании  необходимого  для
осуществления  фармацевтической  деятельности  по  указанному   адресу
оборудования, соответствующего установленным требованиям  (по  каждому
объекту) (указываются в случае заполнения пункта 10 заявления):
     по адресу: ______________________________________________________

------------------------------------------------------------------------
| Наименование оборудования |  Сведения о документах, подтверждающих   |
|  (марка/заводской номер/  | право собственности (товарная накладная/ |
|    инвентарный номер)     |         инвентаризационная опись         |
|                           |         основных ИНВ-1 и другое)         |
|---------------------------+------------------------------------------|
|                           | N _________________ от _________________ |
|---------------------------+------------------------------------------|
|                           | N _________________ от _________________ |
|---------------------------+------------------------------------------|
|                           | N _________________ от _________________ | ;
------------------------------------------------------------------------

     3) сведения о  наличии  высшего  или  среднего  фармацевтического
образования и сертификатов специалистов - для  работников,  намеренных
осуществлять   фармацевтическую   деятельность   в   сфере   обращения
лекарственных средств  для  медицинского  применения  (за  исключением
обособленных подразделений  медицинских  организаций)  (указываются  в
случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):
     по адресу: ______________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------
|   Фамилия,    | Должность |         Диплом         |       Сертификат       |     Стаж     |
| имя, отчество |           |                        |                        |    работы    |
|               |           |                        |                        |     (для     |
|               |           |                        |                        | руководителя |
|               |           |                        |                        |   аптечной   |
|               |           |                        |                        | организации) |
|---------------+-----------+------------------------+------------------------+--------------|
|               |           | N ____________________ | N ____________________ |              |
|               |           | от ___________________ | от ___________________ |              |
|               |           | выдан ________________ | до ___________________ |              |
|               |           | специальность ________ | специальность_________ |              | ;
----------------------------------------------------------------------------------------------

     4) сведения   о   наличии    дополнительного    профессионального
образования в части розничной торговли лекарственными препаратами  для
медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской
деятельности    -    для    работников,    намеренных     осуществлять
фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных  средств
для медицинского применения в обособленных подразделениях  медицинских
организаций  (указываются  в  случае  заполнения  пунктов   9   и   10
заявления):
     по адресу: ______________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------
|   Фамилия,    | Должность |          Диплом          |       Сертификат        |
| имя, отчество |           |                          |                         |
|---------------+-----------+--------------------------+-------------------------|
|               |           | N ______________________ | N _____________________ |
|               |           | от _____________________ | от ____________________ |
|               |           | выдан __________________ | до ____________________ |
|               |           | специальность __________ | специальность__________ | ;
----------------------------------------------------------------------------------

     5) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения  о
соответствии помещений по  указанному  адресу  требованиям  санитарных
правил   (за   исключением   медицинских   организаций,   обособленных
подразделений  медицинских  организаций),  выданного  в  установленном
порядке (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):
     по адресу: ______________________________________________________
     санитарно-эпидемиологическое заключение N __ от ______ 20__ года,
     бланк N ___, выдано ____________________________________________;
                             (наименование территориального отдела
                                   Управления Роспотребнадзора)

     6) сведения о документе,  подтверждающем  уплату  государственной
пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты государственной пошлины:
     платежное  поручение N __ от _______ 20__ года, сумма __________,
наименование плательщика ____________________________________________.

в лице ______________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно
       действующего исполнительного органа юридического лица или иного
         лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/
                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию  на  осуществление   фармацевтической
деятельности.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.


     Представитель организации-заявителя/
     индивидуальный предприниматель      _________ ___________________
                                         (подпись) (инициалы, фамилия)

     "___" ________ 20__ года            Место печати



                                                            Приложение
                                          к заявлению о переоформлении
                                             лицензии на осуществление
                                         фармацевтической деятельности


                           Опись документов

     Настоящим  удостоверяется, что лицензиат ________________________
                                             (наименование лицензиата)

представитель лицензиата _____________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество, должность
                                   представителя лицензиата)

     представил, а лицензирующий орган -  Комитет  по  здравоохранению
Ленинградской области принял  "___" ___________ 20__ года N __________
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности в связи с*:
     намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;
     изменением  перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии.

     _______________
     * Нужное указать

-------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                     Наименование документа                     | Количество |
| п/п |                                                                |   листов   |
|-----+----------------------------------------------------------------+------------|
|  1  | Заявление о переоформлении лицензии на осуществление           |            |
|     | фармацевтической деятельности                                  |            |
|-----+----------------------------------------------------------------+------------|
|  2  | Оригинал действующей лицензии на осуществление                 |            |
|     | фармацевтической деятельности                                  |            |
|-----+----------------------------------------------------------------+------------|
|  3  | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве |            |
|     | собственности или на ином законном основании необходимых для   |            |
|     | осуществления фармацевтической деятельности помещений,         |            |
|     | соответствующих установленным требованиям, права на которые не |            |
|     | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на      |            |
|     | недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением            |            |
|     | медицинских организаций)                                       |            |
|-----+----------------------------------------------------------------+------------|
|  4  | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве |            |
|     | собственности или на ином законном основании необходимого для  |            |
|     | осуществления фармацевтической деятельности оборудования,      |            |
|     | соответствующего установленным требованиям                     |            |
|-----+----------------------------------------------------------------+------------|
|  5  | Доверенность на лицо, представляющее документы на              |            |
|     | лицензирование                                                 |            |
-------------------------------------------------------------------------------------


Документы сдал                                  Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата              ______________________
по доверенности N __ от "__" ______ 20__ года    (должность, подпись,
_____________________________________________      инициалы фамилия)
  (должность, подпись, инициалы, фамилия)            Место печати



                                                          Приложение 3
                                     к Административному регламенту...

Регистрационный номер: ___________________________________ от ________
                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                             В Комитет
                                                    по здравоохранению
                                                 Ленинградской области


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

N __________ от "__" __________ 20__ года, предоставленной ___________
_____________________________________________________________________,
                 (наименование лицензирующего органа)

N __________ от "__" __________ 20__ года, предоставленной ___________
_____________________________________________________________________,
                 (наименование лицензирующего органа)

в связи с*:
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     изменением наименования юридического лица;
     изменением адреса места нахождения юридического лица;
     изменением    адреса     места     жительства     индивидуального
предпринимателя;
     изменением имени, фамилии и  (в  случае  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
     изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
     изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     прекращением деятельности выполняемых работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

--------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N   |     Сведения о заявителе      |         Сведения о         |       Новые сведения       |
| п/п  |                               |   лицензиате/лицензиатах   |    о лицензиате или его    |
|      |                               |                            |       правопреемнике       |
|------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|  1   | Организационно-правовая       |                            |                            |
|      | форма, полное наименование    |                            |                            |
|      | юридического лица/фамилия,    |                            |                            |
|      | имя и (в случае если имеется) |                            |                            |
|      | отчество, данные документа,   |                            |                            |
|      | удостоверяющего личность      |                            |                            |
|      | индивидуального               |                            |                            |
|      | предпринимателя               |                            |                            |
|------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|  2   | Сокращенное наименование      |                            |                            |
|      | (в случае если имеется)       |                            |                            |
|------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|  3   | Фирменное наименование (в     |                            |                            |
|      | случае если имеется)          |                            |                            |
|------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|  4   | Адрес места нахождения        |                            |                            |
|      | юридического лица/адрес       |                            |                            |
|      | места жительства              |                            |                            |
|      | индивидуального               |                            |                            |
|      | предпринимателя (с            |                            |                            |
|      | указанием почтового индекса)  |                            |                            |
|------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|  5   | Государственный               |                            |                            |
|      | регистрационный номер         |                            |                            |
|      | (основной) записи о создании  |                            |                            |
|      | юридического                  |                            |                            |
|      | лица/государственный          |                            |                            |
|      | регистрационный номер         |                            |                            |
|      | (основной) записи о           |                            |                            |
|      | государственной регистрации   |                            |                            |
|      | индивидуального               |                            |                            |
|      | предпринимателя               |                            |                            |
|------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|  6   | Данные документа,             | Выдан ____________________ | Выдан ____________________ |
|      | подтверждающего факт          |      (наименование органа, |      (наименование органа, |
|      | внесения сведений о           |       выдавшего документ)  |       выдавшего документ)  |
|      | юридическом лице в Единый     |                            |                            |
|      | государственный реестр        | Дата выдачи ______________ | Дата выдачи ______________ |
|      | юридических лиц/данные        | Бланк: серия ____ N ______ | Бланк: серия ____ N ______ |
|      | документа, подтверждающего    |                            |                            |
|      | факт внесения сведений об     |                            |                            |
|      | индивидуальном                |                            |                            |
|      | предпринимателе в Единый      |                            |                            |
|      | государственный реестр        |                            |                            |
|      | индивидуальных                |                            |                            |
|      | предпринимателей.             |                            |                            |
|      | Адрес места нахождения        | Адрес ____________________ | Адрес ____________________ |
|      | органа, осуществившего        |                            |                            |
|      | государственную               |                            |                            |
|      | регистрацию                   |                            |                            |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  7   | Данные документа,             | Выдан _________________________________________________ |
|      | подтверждающего факт          |           (наименование органа, выдавшего документ)     |
|      | внесения соответствующих      |                                                         |
|      | изменений в сведения о        | Дата выдачи ___________________________________________ |
|      | юридическом лице в Единый     | Бланк: серия ____________ N ___________________________ |
|      | государственный реестр        |                                                         |
|      | юридических лиц/данные        |                                                         |
|      | документа, подтверждающего    |                                                         |
|      | факт внесения                 |                                                         |
|      | соответствующих изменений     |                                                         |
|      | в сведения об                 |                                                         |
|      | индивидуальном                |                                                         |
|      | предпринимателе в Единый      |                                                         |
|      | государственный реестр        |                                                         |
|      | индивидуальных                |                                                         |
|      | предпринимателей.             |                                                         |
|      | Адрес места нахождения        | Адрес _________________________________________________ |
|      | органа, осуществившего        |                                                         |
|      | государственную               |                                                         |
|      | регистрацию                   |                                                         |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  8   | Идентификационный номер       |                            |                            |
|      | налогоплательщика             |                            |                            |
|------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------|
|  9   | Данные документа о            | Выдан ____________________ | Выдан ____________________ |
|      | постановке лицензиата         |       (наименование органа,|       (наименование органа,|
|      | (юридического лица) на учет в |        выдавшего документ) |        выдавшего документ) |
|      | налоговом органе              |                            |                            |
|      |                               | Дата выдачи ______________ | Дата выдачи ______________ |
|      |                               | Бланк: серия ___ N _______ | Бланк: серия ___ N _______ |
|      |                               | Адрес ____________________ | Адрес ____________________ |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  10  | Сведения о распорядительном   | Выдан _________________________________________________ |
|      | документе, на основании       |           (наименование органа, принявшего решение)     |
|      | которого произошло            | Реквизиты документа ___________________________________ |
|      | изменение адреса места        |                                                         |
|      | осуществления деятельности    |                                                         |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  11  | Сведения о документе,         | Платежное  поручение N __ от "___" _____ 20__ года      |
|      | подтверждающем уплату         | сумма _________________________________________________ |
|      | государственной пошлины за    | наименование плательщика ______________________________ |
|      | переоформление лицензии,      | _______________________________________________________ |
|      | либо иные сведения,           |                                                         |
|      | подтверждающие факт уплаты    |                                                         |
|      | указанной государственной     |                                                         |
|      | пошлины                       |                                                         |
|------+-------------------------------+---------------------------------------------------------|
|  12  | Адрес места осуществления     | Аптечные организации       | Аптечные организации       |
|      | лицензируемого вида           | (в том числе               | (в том числе               |
|      | деятельности.                 | индивидуальные             | индивидуальные             |
|      | Выполняемые работы,           | предприниматели,           | предприниматели,           |
|      | оказываемые услуги,           | структурные                | структурные                |
|      | составляющие                  | подразделения              | подразделения              |
|      | фармацевтическую              | медицинских                | медицинских                |
|      | деятельность в сфере          | организаций):              | организаций:               |
|      | обращения лекарственных       |       Аптека готовых       |       Аптека готовых       |
|      | средств для медицинского      |     лекарственных форм     |     лекарственных форм     |
|      | применения*                   | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными             |
|      |                               | услуг: ___________________ | препаратами для            |
|      |                               | __________________________ | медицинского               |
|      |                               |                            | применения.                |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |----------------------------+----------------------------|
|      |                               |           Аптека           |           Аптека           |
|      |                               |      производственная      |      производственная      |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными препаратами |
|      |                               | услуг: ___________________ | для медицинского           |
|      |                               | __________________________ | применения.                |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               |           Аптека           |           Аптека           |
|      |                               |      производственная      |      производственная      |
|      |                               |   с правом изготовления    |   с правом изготовления    |
|      |                               |        асептических        |        асептических        |
|      |                               |       лекарственных        |       лекарственных        |
|      |                               |         препаратов         |         препаратов         |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными препаратами |
|      |                               | услуг: ___________________ | для медицинского           |
|      |                               | __________________________ | применения.                |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | применения.                |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               |       Аптечный пункт       |       Аптечный пункт       |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными препаратами |
|      |                               | услуг: ___________________ | для медицинского           |
|      |                               | __________________________ | применения.                |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               |       Аптечный киоск       |       Аптечный киоск       |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными             |
|      |                               | услуг: ___________________ | препаратами для            |
|      |                               | __________________________ | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |----------------------------+----------------------------|
|      |                               | Обособленные подразделения | Обособленные подразделения |
|      |                               | медицинских организаций,   | медицинских организаций,   |
|      |                               | расположенные в сельских   | расположенные в сельских   |
|      |                               | поселениях, в которых      | поселениях, в которых      |
|      |                               | отсутствуют аптечные       | отсутствуют аптечные       |
|      |                               | организации:               | организации:               |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               |  Центр (отделение) общей   |  Центр (отделение) общей   |
|      |                               |    врачебной (семейной)    |    врачебной (семейной)    |
|      |                               |          практики          |          практики          |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными             |
|      |                               | услуг: ___________________ | препаратами для            |
|      |                               | __________________________ | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               |        Амбулатория         |        Амбулатория         |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными             |
|      |                               | услуг: ___________________ | препаратами для            |
|      |                               | __________________________ | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               |     Фельдшерский пункт     |     Фельдшерский пункт     |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными             |
|      |                               | услуг: ___________________ | препаратами для            |
|      |                               | __________________________ | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               |        Фельдшерско-        |        Фельдшерско-        |
|      |                               |      акушерский пункт      |      акушерский пункт      |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными             |
|      |                               | услуг: ___________________ | препаратами для            |
|      |                               | __________________________ | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения    |
|      |                               |----------------------------+----------------------------|
|      |                               | Иные организации,          | Иные организации,          |
|      |                               | осуществляющие             | осуществляющие             |
|      |                               | обращение                  | обращение                  |
|      |                               | лекарственных              | лекарственных              |
|      |                               | препаратов                 | препаратов                 |
|      |                               | __________________________ | __________________________ |
|      |                               | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления |
|      |                               |    лицензируемого вида     |    лицензируемого вида     |
|      |                               |       деятельности)        |       деятельности)        |
|      |                               |                            |                            |
|      |                               | Виды выполняемых           | Розничная торговля         |
|      |                               | работ, оказываемых         | лекарственными             |
|      |                               | услуг: ___________________ | препаратами для            |
|      |                               | __________________________ | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Хранение лекарственных     |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Отпуск лекарственных       |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения.   |
|      |                               |                            | Перевозка лекарственных    |
|      |                               |                            | препаратов для             |
|      |                               |                            | медицинского применения    |
|------+-----------------------------------------------------------------------------------------|
|  13  |        При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест        |
|      |                    осуществления деятельности, указанным в лицензии                     |
|------+-----------------------------------------------------------------------------------------|
| 13.1 | Адрес места осуществления     | Аптечные организации (в том числе индивидуальные        |
|      | лицензируемого вида           | предприниматели, структурные подразделения медицинских  |
|      | деятельности, по которому     | организаций):                                           |
|      | лицензиат прекращает          |                                                         |
|      | деятельность                  |            Аптека готовых лекарственных форм            |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                 Аптека производственная                 |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |      Аптека производственная с правом изготовления      |
|      |                               |          асептических лекарственных препаратов          |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |                                                         |
|      |                               |                     Аптечный пункт                      |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |
|      |                               |---------------------------------------------------------|
|      |                               |                     Аптечный киоск                      |
|      |                               | _______________________________________________________ |
|      |                               |     (адрес места осуществления лицензируемого вида      |
|      |                               |                      деятельности)                      |