"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

конфликт с пациентом. Безусловно, недопустимо доказывать больному, что он "сошел с ума". Применимы формулировки типа "нервное расстройство", "тяжелое нервное расстройство", "навязчивые идеи с тенденцией к возникновению бреда", "обманы восприятий". В отдельных случаях допустимо выражение "галлюцинации". Для пациентов с приступообразным течением болезни, которые в период ремиссии понимали, что ранее были психически больны, и знакомы с соответствующей терминологией в отношении их самих, допустима более открытая информация: "вновь развился приступ психоза (психического заболевания)", "снова возник бред", "вновь развилось патологическое ощущение физического воздействия" и т.п. Можно применять объяснения такого типа: "Точки зрения могут расходиться. Я не собираюсь спорить с вами. Вы считаете, что имеющиеся у вас ощущения вызваны воздействием соответствующих приборов. В то же время медицинская наука и врачебный опыт подсказывают, что такие же ощущения могут являться (или, как правило, являются) проявлением болезни. Специалисты полагают, что подобного рода воздействие ощущается головным мозгом только на фоне болезненного ослабления нервной системы, недостаточной активности противостоящих этому воздействию нервных центров. Имеются фармацевтические препараты, которые вне зависимости от характера испытываемых вами ощущений - их реальности или болезненности - защищают от них организм, и в частности нервную систему. Поэтому целесообразно применить одно из этих веществ или их сочетание". В приведенном примере дается объяснение как характера психического расстройства, так и целей применения лекарств.
Закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия на лечение сообщать пациенту буквальные формулировки психиатрического диагноза. В то же время многим больным их диагноз известен из различных источников: от медицинского персонала, родственников, знакомых, из медицинских документов, специальной литературы и т.д. Если диагноз не вызывает у них категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций (страха, подавленности или агрессии), врач-психиатр вправе обсудить с ними и этот вопрос. Речь может идти не только о таких диагнозах, как "невроз", "психопатия", "депрессия", "эпилепсия", "травматическое или сосудистое поражение головного мозга", но и о диагнозе шизофрении и других психозов. При этом важно вселять в больного надежду на выздоровление или улучшение состояния, разъяснять, что возможны благоприятное течение и исход любого заболевания и что предлагаемое лечение существенно повышает вероятность такого исхода.
Сообщая пациенту о методах лечения, врач-психиатр должен сказать, будут ли применяться лекарственные препараты и в каком виде (в таблетках, каплях, инъекциях или комбинированно), или предполагается инсулинокоматозная, электросудорожная терапия, или лечение будет преимущественно психотерапевтическим, разгрузочно-диетическим, физиотерапевтическим и т.п., объяснив, почему именно этот метод, а не другой (альтернативный) показан в данном случае. Что же касается механизмов действия конкретных средств лечения (к примеру, тех или иных лекарств), то в настоящей статье специальных указаний на них не содержится. Поэтому информация об этом может даваться в общем виде при ответах на вопросы пациента.
О продолжительности лечения следует говорить пациенту в максимально приближенном к реальному диапазоне, избегая излишней категоричности. Например: "Может быть, удастся ограничиться одним месяцем; если эффект окажется недостаточно полным, то дальнейшее будет зависеть от состояния и вашего согласия".
Врач не вправе скрывать от пациента характер болевых ощущений, если при предлагаемом лечении они непременно появляются. Если появление болевых ощущений не является обязательным, о них можно информировать пациента в несколько смягченной форме.
В случаях, когда предлагаемое лечение связано с серьезным риском для пациента, информация о характере и вероятности такого риска должна быть полной и достоверной. Риск считается серьезным, если при проведении лечения возникает вероятность развития состояний, угрожающих жизни пациента или причинения существенного вреда его здоровью. Серьезный риск может быть обусловлен характером воздействия на организм лечебного средства (например, радиоактивного излучения, электрического тока, инсулина), высокой дозировкой или внезапной отменой лекарственного препарата, способом его введения (например, в полости спинного или головного мозга), частотой и непредсказуемостью развития ответных болезненных реакций организма (резко выраженных аллергических проявлений, коллапса, нарушений сердечной деятельности, дыхания, неврологических расстройств, патологических изменений крови, поражений внутренних органов, отека мозга и т.п.). При некоторых методах лечения пациент сам может подвергнуть себя серьезному риску, если не будет строго выполнять врачебных рекомендаций (воздерживаться от употребления алкоголя, определенных продуктов питания, приема несовместимых с назначенным средством лекарственных препаратов). О возможности такого риска пациент также должен быть проинформирован. Сведения о побочных эффектах (сухости во рту, треморе (дрожании), скованности, неусидчивости и т.п.) следует сообщать пациенту таким же образом, как и о болевых ощущениях, с указанием на то, что они, как правило, поддаются коррекции с помощью специальных средств.
Информация об ожидаемых результатах лечения по общим правилам деонтологии (врачебного долга) должна быть разумно оптимистичной. Умение провести информирующую беседу с пациентом по указанным вопросам является признаком высокого профессионализма врача-психиатра. Сведения должны излагаться в доступной для пациента форме (т.е. с учетом его возраста, уровня образования, умственного развития), достаточно простым и понятным языком, не отягощенным специальной терминологией. Необходимость учитывать при этом психическое состояние пациента разъяснялась выше.
Правило "информированного согласия" содержится в Кодексе профессиональной этики психиатра (принятого на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.). В ст. 7 указанного Кодекса говорится: "Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации". А ст. 6 цитируемого Кодекса обязывает психиатра "обсуждать с пациентом проблемы его психического здоровья, предлагаемый план обследования и лечения, преимущества и недостатки соответствующих медицинских методов и средств, не скрывая от пациента характера побочных эффектов и осложнений, если вероятность их появления существенна. При этом психиатру следует избегать причинения пациенту психической травмы и стараться вселить надежду на лучшее". Характер и объем предоставляемой пациенту медицинской информации должны соответствовать: а) характеру предлагаемой психиатрической помощи; б) степени риска принимаемого пациентом решения, т.е. вероятности неблагоприятных последствий в случае согласия на психиатрическое вмешательство либо в случае отказа от него; в) конкретным ожиданиям пациента, его заботам, опасениям, связанным со здоровьем и жизнедеятельностью.
Очевидно, что чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической помощи, тем ответственнее принимаемое решение и тем более информированным должен быть пациент, делающий свой выбор. Достаточно сравнить согласие на лечение малыми дозами транквилизаторов и согласие на интенсивную психофармакологическую или шоковую терапию; отказ от приема лекарств при невротических расстройствах и отказ от лечения при эпилептических припадках и т.п.
Важно, чтобы "предоставление пациенту информации" не превращалось в безликую формальную процедуру, а осуществлялось в процессе заинтересованного общения врача и больного: в виде беседы, разъяснения, убеждения, поиска компромиссов с учетом индивидуальных предпочтений.
Нельзя забывать и о том, что информирование пациента приобретает этический смысл в контексте принципов уважения автономии, непричинения вреда и благодеяния. Поэтому если пациент знает о своем праве на получение медицинской информации, но добровольно отказывается от него по тем или иным причинам (не проявляет интереса, боится неприятных известий, полностью доверяет врачу) или если информирование о наличии серьезного психического заболевания может причинить пациенту существенный морально-психологический вред, то некоторое ограничение информации считается этически оправданным. Правовое основание такого подхода содержится в ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: "Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме..." (см. также комментарий к ст. 5 настоящего Закона).
Запись в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) о предоставленной пациенту информации имеет правовое значение и должна содержать конспективное изложение как сообщенных врачом сведений, так и реакции на них пациента.
5. Законным представителям несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, а также лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными (см. комментарий к ст. 7), информация сообщается врачом в доступной для них форме, с полной откровенностью по всем требуемым позициям и так же, как информация, даваемая пациенту, отражается в медицинской документации.
6. Часть 1 настоящей статьи предусматривает, что согласие на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не определяется. Таковой может быть запись врача в медицинском документе, удостоверенная подписью пациента или его законного представителя, расписка, данная пациентом или его законным представителем, письменная просьба, заявление или специальный формуляр, приобщенные к медицинской документации.
Независимо от того, какая избрана форма, из содержания документа должно быть ясно, что лицу, поставившему свою подпись, была предоставлена требуемая Законом информация и что подписавший понял ее. Если лицо, согласное на лечение, по уважительным причинам (неграмотность, физическое увечье и т.п.) не может подписать документ, то его согласие должно быть удостоверено третьим лицом с указанием причин, по которым подпись первого лица получить невозможно.
Случаи отказа от лечения специально рассматриваются в комментарии к ст. 12 настоящего Закона.
Если пациент не заявляет прямо о своем отказе от лечения, но и не дает письменного согласия (намеренно или по причине неспособности понять происходящее и выразить свое отношение к предмету обсуждения), то такую ситуацию следует рассматривать как отсутствие согласия. Лечение такого лица может проводиться только в случаях, предусмотренных ч. 4 настоящей статьи.
Правила, установленные ч. ч. 1, 2 и 3 настоящей статьи, распространяются на случаи проведения лечения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
7. Поскольку реальный процесс лечения не бывает жестко предопределенным, заранее запрограммированным, а представляет собой поиск оптимальных вариантов использования терапевтических методов и средств, правило получения согласия следует применять разумно, не доводя его до абсурда бесконечными формальными процедурами. Получение письменного согласия необходимо и целесообразно: в начале курса амбулаторного лечения; при каждой госпитализации больного в стационар (полустационар); при существенном изменении лечебной программы, особенно если оно связано с возрастанием риска (например, при переходе от лекарственной терапии к инсулинокоматозной или электросудорожной, или при применении метода одномоментной отмены лекарственных препаратов, или при переходе от приема в таблетках малых доз препаратов к интенсивной терапии путем внутривенных вливаний и т.п.). Безусловно, не требуется письменного согласия при каждом изменении дозировок препаратов в пределах их терапевтического диапазона; при замене одних препаратов другими, близкими по спектру действия; при усложнении или упрощении лечебной схемы соответственно динамике психического состояния; при назначении общеукрепляющих, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, рациональной психотерапии, аутотренинга, трудотерапии и т.п. Однако отсутствие необходимости письменного согласия в этих случаях не избавляет врача от обсуждения с пациентом плана лечения, объяснения целесообразности тех или иных изменений, совместного принятия решений и тем самым активного вовлечения его в процесс восстановления здоровья.
8. Положения ч. 4 настоящей статьи относительно случаев, при которых лечение может проводиться без согласия больного или его законного представителя, комментируются при рассмотрении ст. ст. 13 и 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, требуется принятие решения комиссией. На работу комиссий распространяются правила, установленные ст. 21 настоящего Закона.
В неотложных случаях, подпадающих под действие указанных положений ч. 4 ст. 11, решение о проведении лечения может приниматься врачом-психиатром единолично. При оказании психиатрической помощи неотложными считаются случаи, когда лицо вследствие тяжелого психического расстройства представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, и потому промедление в проведении психиатрического лечения недопустимо. При осуществлении недобровольной госпитализации лечение такого больного может быть начато с момента освидетельствования его врачом-психиатром.
Неотложные случаи, связанные с тяжелым соматическим состоянием психически больных, под действие настоящего Закона не подпадают, а предусмотрены общими нормами законодательства о здравоохранении. Так, в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения (ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). К состояниям, не позволяющим выразить свою волю, очевидно, следует относить и тяжелые психические расстройства.
9. Исходя из принципов гуманности, лечение психических расстройств хирургическими и другими методами, вызывающими необратимые последствия, а также испытания медицинских средств и методов могут проводиться только добровольно или по воле законных представителей. Согласно ч. 5 настоящей статьи, в случаях применения принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, и недобровольной госпитализации в психиатрический стационар эти методы и испытания не могут быть использованы.
К хирургическим и другим методам, вызывающим необратимые последствия, применяющимся для лечения психических расстройств, относятся: методы так называемой психохирургии (лоботомия,