"законодательство российской федерации в области психиатрии. комментарий к закону рф "о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гк рф и ук рф (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами)" (постатейный) (2-е издание, исправленное и дополненное) (под ред. т.б. дмитриевой) ("спарк", 2002)

психиатрическое учреждение, особенно с теми, кто не имеет соответствующего опыта и не знаком со спецификой психиатрических проблем.
16. Основным видом юридической ответственности за разглашение врачебной тайны является дисциплинарная ответственность, предусмотренная за противоправное неисполнение работниками своих трудовых обязанностей как правилами внутреннего трудового распорядка, так и иными нормативными актами для некоторых категорий работников (уставы о дисциплине и др.).
Иные виды юридической ответственности (например, материальная, уголовная) за разглашение врачебной тайны могут наступить лишь при наличии определенных условий. Так, умышленное разглашение врачебной тайны руководителем психиатрического учреждения или должностными лицами органа управления здравоохранением, если оно совершено из корыстной или иной личной заинтересованности, в зависимости от конкретных обстоятельств может быть квалифицировано как уголовно наказуемое злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК) или как нарушение неприкосновенности частной жизни (ч. 2 ст. 137 УК).
Специальной нормы об ответственности за разглашение врачебной тайны в действующем законодательстве Российской Федерации нет.
Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами
Комментарий к статье 10
1. Статья 10 прежде всего обращает внимание на принципы диагностики психических заболеваний; при этом она ориентирует врачей-психиатров на общепринятые международные стандарты. Это достигается знанием и использованием достижений мировой психиатрической науки и применением на практике Международной классификации болезней (МКБ), в которой заложены определенные критерии для выделения и распознавания различных форм психической патологии. Международной классификацией болезней на момент диагностики, адаптированной к отечественной психиатрии (как это делается и в других странах), обязаны пользоваться психиатры нашей страны. Указанная классификация периодически - с учетом достижений науки и с целью ее совершенствования - пересматривается на международном уровне, после чего в практику психиатрии различных стран вводится МКБ очередного пересмотра, которая, по существу, содержит общепринятые диагностические стандарты, отражающие современный уровень науки, что с точки зрения закона важно для диагностирования патологии на индивидуальном уровне. Она делает также сопоставимыми диагностические категории и, следовательно, данные о заболеваемости и болезненности населения в разных странах. В настоящее время в Российской Федерации используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
В связи с введением в практику психиатрии нашей страны с 1999 г. МКБ-10 был подготовлен и утвержден Министерством здравоохранения адаптированный вариант МКБ-10 "Психические и поведенческие расстройства" (М., 1998), который является официальным документом для кодирования психических расстройств.
В последние годы в психиатрическую практику, так же как и в другие разделы медицины, вводятся стандарты диагностики и лечения. Понятие медицинского стандарта связано с обеспечением качества; качество определяют как степень соответствия стандарту. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 1999 г. N 311 с целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса утверждено клиническое руководство "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств".
Названным Приказом руководителям органов управления здравоохранением Российской Федерации вменяется в обязанность организовать работу подведомственных учреждений и подразделений в соответствии с данным руководством, а руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных организаций при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться указанными моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Клиническое руководство основано на МКБ-10 (глава V "Психические и поведенческие расстройства"). К психическим расстройствам каждого кода относятся следующие пункты руководства:
1) условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, включая показания, продолжительность;
2) объем диагностических мероприятий: необходимые лабораторные анализы, инструментальные обследования;
3) лечение: фармакотерапия, психотерапия и социотерапия, реабилитационные мероприятия;
4) ожидаемые результаты лечения;
5) мероприятия в случае, если результат не достигнут.
Важно, однако, отметить, что модели жестко не ограничивают свободу врача в диагностическом и лечебном процессах, являясь всегда предпосылкой для индивидуализации с учетом возможности рациональных отклонений в каждом конкретном случае.
Введение стандартов преследует цель достижения более высокого уровня диагностики и эффективности лечения, но они не должны превращать врачебное искусство в технику и препятствовать освоению нового.
Данная статья корреспондируется со ст. 20 этого же Закона, в которой говорится, что установление диагноза психического заболевания является исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров, а заключение врача другой специальности является предварительным и не может служить основанием для оказания помощи в недобровольном порядке и для решения других вопросов, связанных с ограничениями или, напротив, со льготами, предусмотренными Законом в отношении таких лиц. В связи с этим на практике нередко возникают трудности в районах, особенно в сельской местности, где нет скорой психиатрической помощи или вообще отсутствует врач-психиатр. Такие трудности относятся, в частности, к случаям, когда требуется осуществление неотложного в недобровольном порядке освидетельствования, а также решение вопроса о недобровольной госпитализации. В связи с этим организаторам здравоохранения в районах, где отсутствует врач-психиатр, рекомендуется, как это обычно делается, направить на дополнительную специализацию врача другой специальности, назначенного ответственным за психиатрическую помощь, с целью получения им сертификата специалиста по психиатрии.
2. Комментируемая статья Закона не допускает диагностики, которая основана только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на других причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья. Данное положение Закона направлено против использования психиатрии в политических или в любых других целях, кроме решения чисто медицинских проблем. Оно не допускает, в частности, дискредитации гражданина путем признания психически больным с целью дезавуировать его законные требования, политические выступления, претензии, предложения. Статья 10 Закона имеет особое значение в связи с существовавшей в прошлом практикой подобного рода, когда констатация даже невыраженных личностных девиаций (отклонений) открывала возможность оценивать высказывания, противоречащие общепринятым политическим, общественным представлениям или не совпадающие с ними как проявления психического заболевания. Комментируемая статья Закона отражает также и соответствующую международную правовую норму, обычно включаемую в национальные законодательства по психиатрии.
3. Если ч. 1 данной статьи касается принципов диагностики психического расстройства, то ч. 2 - средств и методов, применяемых для диагностики и лечения лиц с психическими расстройствами. Государство создает определенную систему, исключающую возможность применения для диагностики и лечения средств и методов, не прошедших поэтапной и всесторонней проверки по специально разработанной программе, включающей лабораторные исследования и клинические испытания, результаты которых рассматриваются уполномоченным на это государственным органом (например, Фармкомитетом). Использование новых методов диагностики и средств лечения, ранее не применявшихся в клинической практике, возможно только на основе разрешения, полученного от указанного органа. Программа изучения и испытаний новых методов и средств диагностики, а также лечения, порядок рассмотрения их результатов и получения разрешения определяются законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
Программа клинических испытаний должна быть рассмотрена и одобрена этическим комитетом (они создаются в соответствии с Положением Фармкомитета об этических комитетах). Участвующих в клинических испытаниях пациентов необходимо информировать о целях, методах, характере применения этих средств. Пациент должен знать о возможности отказаться от участия в клинических испытаниях, т.е. он может участвовать в них только по добровольному согласию.
Вместе с тем ч. 2 данной статьи имеет для психиатрии, по сравнению с другими разделами медицины, особое значение. В психиатрической практике речь может идти о возможности модификации личности с помощью, например, оперативного вмешательства на головном мозге или посредством фармакологического воздействия, об использовании методов, вызывающих наряду с возможным терапевтическим эффектом необратимые изменения психики. Достаточно в качестве примера указать на применение в прошлом лоботомии для лечения некоторых вариантов психических заболеваний, что впоследствии было запрещено. В связи с этим следует указать, что шоковые методы лечения также требуют некоторых ограничений, строгости медицинских показаний и определенных условий применения. Данные обстоятельства находят отражение и в ст. 11 настоящего Закона (см. комментарий), определяющей порядок лечения с согласия пациента или независимо от него.
4. Часть 3 настоящей статьи определяет, что медицинские средства и методы в психиатрической практике применяются для диагностики и лечения. С чем связано формулирование и без того, казалось бы, очевидной истины? Дело в том, что психиатрическая практика, к сожалению, имеет опыт неадекватного использования таких средств. Закон четко определяет, что медицинские средства и методы должны применяться в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания пациента или в интересах других лиц. Психиатрическая практика располагает, однако, фактами использования таких препаратов, как сульфозин, с целью наказания пациента, нарушающего режим отделения. Имели место случаи применения и некоторых психотропных средств (инъекции аминазина и других препаратов) с "воспитательными целями", когда в связи с каким-либо "проступком" пациента или его непослушанием назначалась инъекция препарата, причем доза определялась тем большей, чем тяжелее был "проступок". Закон полностью исключает подобную практику. Запрещается также использование медицинских средств и методов в интересах других лиц. Известны случаи применения медицинскими работниками психотропных препаратов седативного (успокаивающего) действия с целью, например, создания наиболее спокойной обстановки в отделении стационара для своего отдыха в ночное время или для удобства родственников пациента. Как видим, Закон конкретно указывает на каждый из возможных путей злоупотребления медицинскими средствами и методами. Перечисление каждого из этих типичных вариантов использования методов и препаратов не с целью диагностики и лечения, что является грубым нарушением медицинской этики и прав лиц, страдающих психическими расстройствами, оказалось необходимым и нашло отражение как в данном Законе, так и в международных правовых документах и национальных законодательствах по психиатрии.
Статья 11. Согласие на лечение
Комментарий к статье 11
1. В статье устанавливается общее правило, по которому лечение лица, страдающего психическим расстройством, может быть проведено после получения его согласия, определяются условия и форма согласия, а также предусматриваются случаи, при которых согласия на лечение не требуется.
Как следует из ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Лечение - один из видов медицинского вмешательства. Понятие лечения лица, страдающего психическим расстройством, раскрыто в комментарии к ст. 10 (ч. ч. 2 и 3) настоящего Закона. Имеется в виду применение лечебных методов и средств с целью устранения психических нарушений.
Правило получения согласия на лечение вытекает из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленного ст. 4, и служит реализации прав лиц при оказании им психиатрической помощи, установленных ч. 2 ст. 5 комментируемого Закона.
2. Согласие на лечение является выражением добровольного принятия пациентом назначаемого лечения или терапевтических процедур после предоставления врачом адекватной информации.
3. Согласие пациента должно быть добровольным, т.е. основанным на свободном выборе. Если же согласие дается под влиянием насилия, угрозы или обмана, то оно не является добровольным и, следовательно, признается недействительным. При этом не имеет значения, от кого исходят эти действия - от врачей, младшего, среднего медицинского персонала или от третьих лиц.
Насилием является причинение пациенту физических или душевных страданий с целью принудить его к даче письменного согласия. Угроза представляет собой психическое воздействие на волю пациента посредством заявлений о причинении ему какого-либо вреда в будущем, если он не даст согласия на лечение. Обман - это умышленное введение пациента в заблуждение с целью получения у него согласия.
Важно учитывать, что наличие у лица психического расстройства еще не означает отсутствия у него способности к выражению добровольного согласия на лечение. Случаи, при которых лица не способны к свободному волеизъявлению (имеются в виду несовершеннолетние в возрасте до 15 лет, а также лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными), специально оговорены в ч. 3 данной статьи. Согласие на лечение в указанных случаях дается законными представителями таких лиц с соблюдением условий, изложенных в ч. 2 настоящей статьи. В остальных случаях, не подпадающих под действие ч. 3 этой статьи, подразумевается, что согласие на лечение, данное лицом с психическим расстройством без применения к нему насилия, угрозы или обмана, является добровольным.
4. Помимо добровольности необходимым условием получения согласия на лечение, как следует из ч. 2 настоящей статьи, является информирование пациента. В связи с этим согласие на лечение зачастую называют "информированным согласием", или "согласием после уведомления". Предоставление пациенту информации вменяется в обязанность врачу.
Сведения о характере имеющегося у лица психического расстройства, как правило, сообщаются ему в психотерапевтическом плане, исключающем его психическое травмирование и не вовлекающем врача в