Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 13.05.2014 по делу n А70-12115/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК),Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

Учитывая изложенное, лечащий врач Журавлевой Е.А. – акушер-гинеколог (заведующая отделением) ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.Н. Нигинского» обоснованно, установив диагноз бесплодия при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к лечению, выдала направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме (ЭКО) в выбранную пациентом из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинскую организацию – ООО МЦРМ «Меркурий».

В таких обстоятельствах у Центра отсутствовало право отказать пациенту в медицинской помощи. Такой отказ помимо прочего является самостоятельным основанием для применения к Центру имущественной ответственности.

У  Центра также отсутствовало законное право перенаправить пациента для повторного обследования в Перинатальный центр, так как у пациента отсутствовала обязанность повторно туда обращаться.

Доводы ответчика о том, что истцом в данном случае нарушены условия Территориальной программы, судом апелляционной инстанции во внимание не принимаются.

Действительно, согласно статье 81 Закона об основах охраны здоровья в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают: порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке (пункт 3 части 2 статьи 81).

Согласно Территориальной программе ОМС, утвержденной постановлением Правительства Тюменской области от 24.12.2012 № 560-п при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной помощи в условиях дневного стационара, бесплатно гарантируется, в том числе, оказание вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) в соответствии с листом ожидания и порядком оказания медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации и департаментом здравоохранения Тюменской области (раздел 4).

Вместе с тем смыслом ведения листа ожидания является ситуация, когда в регионе отсутствует достаточное количество специализированных медицинских учреждений для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы (их загрузка не позволяет оказать помощь любому обратившемуся к учреждению пациенту).

Именно поэтому в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации должны установить сроки ожидания медицинской помощи, в соответствии с которыми и ведутся листы ожидания.

Сроки ожидания определяются с учетом загрузки медицинских учреждений, оказывающих плановую специализированную помощь.

 В отзыве на апелляционную жалобу Страховая компания указала, что в Тюменской области мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) реализуются тремя организациями: истцом, ЗАО МЦ «Малыш» и ООО «НЕО-Клиник II».

Учитывая наличие достаточного количества организаций, оказывающих соответствующие услуги, а также отсутствие обоснования со стороны Страховой организации утвержденных сроков ожидания медицинской помощи, ответчик не доказал нарушение публичных интересов при оказании медицинской помощи Ж.

Действительная необходимость ведения листа ожидания ответчиком не доказана.

Более того, как усматривается из материалов дела, отказывая истцу в оплате услуг, оказанных Ж., ответчик ссылался на то, что Центр включил в реестр счетов случай оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (код дефекта нарушения 5.4.2. том 1 лист дела 65).

Между тем, ни ответчик, ни третьи лица не оспаривали, что  стоимость услуг по  данному спорному случаю ничем не отличалась от стоимости услуг оказанных другим застрахованным лицам, направленным Перинатальным центром, за один оконченный случай ЭКО и соответствовала тарифному соглашению (122 192 руб.).

Также подлежат отклонению доводы ответчика и Фонда о том, что истец в данном спорном случае предъявил к оплате услуги, которые превысили объемы оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, поэтому они не являются финансовым обязательством Страховой компании по договору.

Данный код дефекта истцу не вменялся и актом медико-экономического контроля не фиксировался.

К тому же, как уже было сказано ранее,  базовая медицинская помощь является составной частью территориальной программы ОМС и ее бесплатное оказание гарантируется любому обратившемуся лицу.  Ведение листов ожидания не имеет отношения к объему финансирования и не имеет цели ограничения финансирования, а направлено на обеспечение и организацию оказания помощи всем, в ней нуждающимся.

То есть ведение этих листов должно не ограничивать доступ к медицинской помощи, а, напротив, обеспечивать полный доступ к ней.

Поэтому, в такой ситуации, ответчиком не представлено доказательств, что услуги были оказаны сверх того финансирования, которое было заложено при заключении договора.

Относительно доводов ответчика о том, что истец обязан соблюдать принятые департаментом приказы, суд апелляционной инстанции считает необходимым указать следующее:

Ответчик ссылалась на несоблюдение истцом приказа об утверждении порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением ВРТ и оказание медицинских услуг пациенту, поступившему без направления от Перинатального центра.

Между тем, как усматривается из материалов дела, пациентка Ж. была принята Центром на основании направления ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им Е.Н. Нигинского».

Приложением № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Одним из оснований является необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1.2).

Учитывая, что Ж. направлена в Центр медицинским учреждением, основания для отказа в ее приеме у Центра не было.

И наоборот такой отказ является одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Учитывая изложенное, отказ ответчика об оплаты оказанных истцом услуг Ж. суд апелляционной инстанции признает необоснованным.

Выводы суда первой инстанции о взыскании с ответчика задолженности в полном объеме суд апелляционной инстанции признает правильными на основании следующего:

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров:

1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая, заключаемого между страховой медицинской организаций и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании);

2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 8 указанной статьи Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок организации и проведения контроля).

Как следует из пунктов 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статье 41 названного Закона, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, правилами обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, исходя из пункта 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила обязательного медицинского страхования).

В то же время пунктом 68 Порядка организации и проведения контроля предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Следовательно, размер санкций и удержаний за несоблюдение медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате медицинской организации по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации (включая размер денежных средств, подлежащих удержанию в случае оказания застрахованным лицам медицинской помощи с нарушением ее объемов, сроков, качества и условий предоставления), определяются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Проанализировав заключенный сторонами договор от 11.01.2013, суд первой инстанции верно пришел к выводу о том, что меры ответственности истца за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или ее оказание ненадлежащего качества, в том числе конкретный размер финансовых санкций, конкретный размер сумм, подлежащих удержанию,  в указанном договоре не согласован.

Дополнительное соглашение к договору от 11.01.2013, определяющее виды, а также размеры финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сторонами не заключалось.

Ссылка ответчика и третьих лиц на обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 3 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС), судом отклоняется.

Тарифное соглашение от 09.01.2013 на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области, принятое Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, содержит Приложением № 4 - Инструкцию о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (том 2 листы дела 2-12).

В Приложении № 3 к данной Инструкции указан перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи