Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 13.05.2014 по делу n А70-12115/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК),Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий). Обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее - партнер), давшего совместно с женщиной информированное добровольное согласие на применение ВРТ, осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области № 9ос от 17.01.2013 года (том 1 лист дела 136) ограничил место проведения отбора и обследования пациентов в целях проведения ЭКО (ГБУЗ ТО «Перинатальный центр») вопреки пункту 7 Приказа № 107н.

При этом финансирование бесплатной медицинской помощи на стадии подготовки отдано данной организации, а ответственность за качество проведения ЭКО, в первую очередь перед пациентом, лежит на Центре, поскольку Перинатальный центр сам указанную процедуру не производит.

В таких условиях  при наличии добровольного и информированного согласия пациента на проведение дообследования и при наличии доказательств того, что это дообследование было действительно необходимо для последующего оказания медицинской помощи по  ЭКО, Центру не может быть поставлено в вину надлежащее оказание медицинской услуги.

Относительно выводов суда об обоснованности отказа в оплате услуг оказанных Ж., суд апелляционной инстанции считает необходимым указать следующее:

Как усматривается из материалов дела, отказывая в оплате оказанных Центром услуг, Страхования компания ссылалась на то, что медицинская помощь, оказанная Ж., не является законченным случаем, поскольку оказана с нарушением порядка оказания медицинской помощи, а именно: Центром не соблюден порядок отбора и направления пациентов, в данном случае отсутствует направление Врачебной комиссии ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) на лечение бесплодия с применением ВРТ.

Ответчик указал, что на основании пункта 1 статьи 21 Закона об основах охраны здоровья при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

В силу части 1 статьей 16 Закона об основах охраны здоровья к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся в том числе, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации.

Пунктом 2 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья, предусмотрено, что в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации в том числе, устанавливают порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;         перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона об обязательном медицинском страховании), обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом 4 Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2013 года и на плановый период 2014 и 2015 годов, при оказании специализированной помощи, включая высокотехнологичную   медицинскую            помощь, очередность на оказание плановой специализированной медицинской помощи определяется листом ожидания и порядком оказания медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации и департаментом здравоохранения Тюменской области (утверждена Постановлением Правительства Тюменской области от 24.12.2012 № 560-п).

Как указывает ответчик, реализуя предоставленные полномочия по организации оказания медицинской помощи, Департаментом здравоохранения изданы Приказы от 17.01.2013 № 9ос и от 16.04.2013 № 263ос.

Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 17.01.2013г. № 9ос функции по проведению отбора и направлению пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования возложены на врачебную комиссию ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень).

Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 16.04.2013г. № 263ос, утверждено положение о Комиссии по отбору и направлению пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования, Состав Комиссии и Форма листа ожидания лечения бесплодия с применением ВРТ.

Из материалов дела усматривается, что пациентка Ж., проживающая в города Тюмени и принятая истцом на лечение (оказание специализированной медицинской помощи) была направлена ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им Е.Н. Нигинского».

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к выводу о нарушении истцом порядка отбора пациентов, установленного Приказами Департамента здравоохранения Тюменской области от 17.01.2013 № 9ос, от 16.04.2013 № 263ос.

Между тем судом первой инстанции не учтено следующее:

Статья 80 Закона об основах охраны здоровья предусматривает программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая формируется с учетом порядков оказания медицинской помогли и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики, и утверждается Правительством РФ сроком на 3 года (на очередной финансовый год и на плановый период).

Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов утверждена Программа, устанавливающая перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объёма медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно статье 35 Закона об обязательном медицинском страховании базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

В соответствии со статьей 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при исполнении базовой программы ОМС, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках ВМП осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 № 1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы».

Однако порядок направления пациентов на ЭКО в рамках оказания ВМП не может применяться к оказанию специализированной медицинской помощи за счёт средств ОМС, так как ее бесплатное получение гарантировано государством и при обращении за этой помощью пациенты имеют право на выбор врача и медицинской организации в порядке, установленном статьей 21 Закона об основах охраны здоровья и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Предусмотренный Департаментом здравоохранения порядок отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС - тот же, что и порядок отбора и направления пациентов на лечение в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи и противоречит Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан» и Приказу Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н.

Статья 21 Закона об основах охраны здоровья предусматривает право гражданина на выбор врача и медицинской организации. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Пунктом 13 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» предусмотрено, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения: наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в которую направляется гражданин для оказания специализированной медицинской помощи; дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (лечение методом ЭКО начинается с 1 дня менструального цикла).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 107н от 30.08.2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» предусмотрено, что обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ осуществляется в рамках специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи.

Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий). Обследование мужа, мужчины, не состоящего в браке с женщиной (партнёра), давшего совместно с женщиной информированное добровольное согласие на применение ВРТ, осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию