Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 13.05.2014 по делу n А70-12115/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК),Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца (том 1 листы дела 22-29).

Пунктом 2.2 договора от 11.01.2013 № 41 предусмотрено, что Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Центра на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Центром штрафов.

В рамках указанного договора истец оказал ответчику услуги, предъявил счета на оплату за оказанную медицинскую помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) следующим гражданам: Москалевой Н.К. (период лечения с 14.04.2013 пол 29.04.2013, ЭКО проведено 29.04.2013 на основании направления ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (счет 29 от 26.05.2013 на общую сумму 1 221 920 руб. с реестром счета (№ 6) из 10 законченных случаев ЭКО)); Ж. (период лечения с 04.06.2013 по 20.06.2013, направление с ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.Н. Нигинского» (счета 37 от 26.06.2013 на общую сумму 733 152 руб. с реестром счета (№ 6) из 6 законченных случаев ЭКО)); Спиридоновой И.М. (период лечения с 06.06.2013 по 21.06.2013 (счет № 37 от 26.06.2013 с реестром счета (№ 1)); Майоровой С.С. (период лечения с 23.05.2013 по 08.06.2013 (счет № 37 от 26.06.2013 с реестром счета (№2)); Пресняковой Л.С. (период лечения с 24.05.2013 по 08.06.2013 (счет № 37 от 26.06.60213 с реестром счета (№ 5)).

Ответчик, ссылалась на пункт 2.2 договора, отказался оплатить оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги по двум случаем ЭКО в размере 100 % и уменьшил оплату на 25 % по трем оставшимся случаям.

В обоснование отказа от оплаты оказанных услуг истец указал, что последствия неисполнения медицинской организацией обязательств, в том числе суммы средств, не подлежащие оплате (уменьшение оплаты медицинской помощи) и размеры штрафных санкций на территории Тюменской области определены Инструкцией о порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; истцом необоснованно взималась плата с застрахованного лица (М.) (в виде оказания платных медицинских услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС; медицинская помощь, оказанная Ж. не является законченным случаем, поскольку оказана с нарушением порядка оказания медицинской помощи, так как выходит за рамки утвержденной Территориальной программы; в случаях оказания медицинской помощи С., М., П., оплата уменьшена на 25 % в связи с ненадлежащим оформлением первичной медицинской документации, обеспечивающей проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев возражения ответчика и третьих лиц, суд первой инстанции признал их обоснованными в части отказа в оплате услуг, оказанных Ж., и необоснованными в части отказа в оплате услуг, оказанных супругам М., а также гражданам С., М., П.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции о признании необоснованным отказа ответчика в оплате оказанных услуг супругам М., а также гражданам С., М., П.

В случае оказания медицинской помощи пациенткам С., М., П., суд первой инстанции правильно пришел к выводу об отсутствии нарушения, являющегося основанием для частичного отказа в оплате медицинской помощи:

В актах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом по поручению Страховой компанией № 63 от 12.08.2013 (том 1 листы дела 71-72), установлено неисполнение Центром обязательств по надлежащему оформлению первичной медицинской документации, обеспечивающему проведение экспертизы качества медицинской помощи, а именно в трех карточках: в ежедневных дневниках неправильно выбрана кодировка согласно МКБ Х пересмотра: использован код Z 31.2 (оплодотворение) вместо Z 31.1 (искусственное оплодотворение); отсутствует персональный подбор посттрансферного ведения, согласно стандарту Z 31.1 (пункт 3 приказа МЗ РФ от 30.10.2012г. № 556н); в выписном эпикризе отсутствуют данные о преемственности: нет указаний, куда направлена пациента для дальнейшего наблюдения (приказ ДЗ ТО № 90с от 17.01.2013); по одной карточке дополнительно указано о том, что лист нетрудоспособности продлен 08.06.2013 по 22.06.2013 врачебной комиссией, назначена явка 22.06.2013 данных осмотра нет (том 1 листы дела 71,72).

Согласно актам реэкспертизы от 12.09.2013, проведенной по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области врачом-гинекологом высшей квалификационной категории Песоцкой О.Ю., выявлены следующие нарушения – в выписном эпикризе отсутствуют данные о преемственности – нет указаний, куда направлена пациентка для дальнейшего наблюдения; нет исхода лечения в соответствии с оформлением документов по приказу от 30.08.2012 № 107.

Как следует из пункта 16 Порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС, утв. Приказом Департамента здравоохранения Тюменской от 17.01.2013 № 9ос, при наступлении беременности в результате применение ВРТ ведение и консультативная помощь беременной осуществляется в женской консультации ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) в соответствии с приказом департамента здравоохранения Тюменской области и управления по здравоохранению г. Тюмени от 26.02.2008 № 83/85 «Об оказании медицинской помощи беременным женщинам после применения вспомогательных репродуктивных технологий».

Суд первой инстанции установил, что у пациенток С., М., П. беременность не наступила.

При этом, как следует из итоговых рекомендаций эксперта № 63 от 12.08.2013 (том 1 листы дела 71-72) его претензии относятся не к неясностям медицинской документации,  которые не позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, а непосредственно к медицинской помощи. Напротив, эти рекомендации показывают, что эксперт дал свою оценку качества оказания медицинской помощи на основании представленной ему медицинской документации.

Поскольку по коду нарушения «4.2.» основанием для предъявления претензий являются лишь такие дефекты, которые препятствуют проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) и поскольку факт надлежащего ведения карточек пациентов и выдачи выписных эпикризов с исходом лечения ответчик не оспаривал, ответчиком не представлено доказательств наличия указанных дефектов в медицинской документации, которые могли бы являться основанием для отказа в оплате.

В связи с чем суд первой инстанции правильно пришел к выводу об отсутствии в данном случае нарушений истцом  по коду 4.2.

Поэтому основания для отказа в оплате услуг у ответчика отсутствовали.

В случае оказания медицинской помощи М. суд апелляционной инстанции считает необходимым указать следующее:

Как следует из материалов дела, М. направлена врачебной комиссией ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в Центр на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технология (ВРТ), период лечения с 14.04.2013 по 29.04.2013, ЭКО проведено 29.04.2013.

М. 20.05.2013 обратилась с жалобой в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области в связи с взиманием денежных средств при амбулаторном обращении в Центр репродуктивной медицины.

В силу пункта 3 статьи 80 Закона об основах охраны здоровья, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.3.10 Тарифного соглашения, законченный случай экстракорпорального оплодотворения – это плановая госпитализация с целью оказания базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий, включающая комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в том числе осмотры врачей разных специальностей, зарегистрированные в первичной медицинской документации (стимуляция суперовуляции, оперативное вмешательство (пункция фолликулов яичника, внутриматочное введение (перенос) эмбрионов), инсеминация ооцитов, культивирование эмбрионов) с учетом стоимости расходного материала и медикаментов, в порядке определенном Минздравом РФ и департаментом здравоохранения Тюменской области.

Согласно пунктам 12, 16 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н, пунктам 6, 8, 12 раздела II Отбор и направление пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ Порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС, утвержденного Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 17.01.2013 № 9ос, при подготовке к программе ВРТ мужчине и женщине проводятся обследования, которые включают в себя ультразвуковое исследование органов малого таза женщине, исследование эякулята.

Судом установлено и не оспаривается сторонами, что 30.03.2013 между супругами  М. и истцом заключены договоры на получение платных медицинских услуг до начала лечения методом ЭКО (с 15 по 29 апреля 2013 года) на общую сумму 4 700 руб. (том 1 листы дела 48, 50 обороты).

Согласно пункту 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – соответственно программа, территориальная программа).

В материалы дела истцом представлены информированные согласия супругов на получение платных медицинских услуг, согласно которых супруги подтвердили свое добровольное согласие на получение платных медицинских услуг в Международном центре репродуктивной медицины «Меркурий» по договорам. В данных согласиях также указано, супругам разъяснены и понятны их права на получение бесплатной медицинской помощи в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий (том 1 листы дела 47,49).

Кроме того, в суде первой инстанции Центр указал, что ввиду отсутствия условий не было выполнено необходимое исследование эякулята мужа Москалевой Н.К. для исключения невозможности оплодотворения, что было бы показанием для иного метода ВРТ (ЭКО+ИКСИ), финансируемого в рамках высокотехнологичной медицинской помощи и не являющегося предметом взаимоотношений между сторонами.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 26.02.2003 № 67 показаниями к ИКСИ являются: азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте; олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл; астенозооспермия -менее 1 млн. активно-подвижных сперматозоидов в 1 мл; тератозооспермия - менее 5% нормальных форм по данным морфологического анализа по Крюгеру; сочетанная патология спермы); клинически значимое наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%).

Спермальный тест «swim up», спермограмма, морфология сперматозоидов по Крюгеру, определение антиспермальных антител сделаны Москалеву М.А. 30.03.2013 в Центре платно по его волеизъявлению.

Дополнительное обследование Москалевой Н.К. обусловлено тем, что направление на лечение бесплодия выдано ей Перинатальным центром (г. Тюмень) 25.03.2013 при том, что при последнем осмотре и УЗИ 20.02.2013 в заключении описано наличие желтого тела в правом яичнике до 20 мм.

Москалева Н.К. пожелала исключить наличие кисты правого яичника с учетом динамики. Как указано выше она была проинформирована о платности данной услуги.

Учитывая согласие супругов на дополнительные исследования на платной основе в Центре им были оказаны медицинские услуги: Москалевой Н.К. – УЗИ органов малого таза, прием врача акушера-гинеколога (с осмотром), Москалеву М.А. – спермальный тест «swim up», спермограмма, морфология сперматозоидов по Крюгеру, определение антиспермальных антител.

В акте внеплановой проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности от 23.08.2013 Департаментом здравоохранения установлено, что дополнительно обследование назначено обоснованно, направлено на уточнение диагноза с целью повышения результативности лечения бесплодия с применением ВРТ (том 1 лист дела 54).

Таким образом, суд первой инстанции верно пришел к выводу о том, что ответчик необоснованно отказал истцу в оплате данного законченного случая оказания медицинской помощи, поскольку супругами было дано согласие на получение платной медицинской помощи до начала оказания им бесплатной помощи в рамках территориальной программы ОМС, и им были разъяснены и понятны права на получение бесплатной медицинской помощи после госпитализации.

Ответчик сослался на то, что пациентам М уже были проведены необходимые обследования ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в рамках подготовки к ЭКО на основании Приказа Департамента здравоохранения Тюменской области № 9ос от 17.01.2013.

Однако суд апелляционной инстанции отмечает, что по смыслу пунктов 11,  12 и 16 Приказа  от 30 августа 2012 г. № 107н обследование пациентов в рамках подготовки к процедурам с использованием ВРТ осуществляется в целях оказания качественной медицинской помощи и излечения бесплодия.

В силу пункта 7 этого приказа подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности,