Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 13.05.2014 по делу n А70-12115/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК),Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

14 мая 2014 года

Дело № А70-12115/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 07 мая 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 мая 2014 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Зориной О.В.

судей Семёновой Т.П., Смольниковой М.В.

при ведении протокола судебного заседания: Моториной О.Ф.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер 08АП-2638/2014) общества с ограниченной ответственностью Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий», (регистрационный номер 08АП-2640/2014) открытого акционерного общества Страховая медицинская компания «Югория-Мед» на решение Арбитражного суда Тюменской области от 03 февраля 2014 года по делу № А70-12115/2013 (судья Буравцова М.А.), принятое по иску общества с ограниченной ответственностью Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» (ОГРН 1047200552816, ИНН 7204081120) к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания «Югория-Мед» (ОГРН 1038600541517, ИНН 8602054544), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 1027200832680, ИНН 7202026893), Департамент здравоохранения Тюменской области (ОГРН 1077203024293, ИНН 7202161807) о взыскании 345 033 руб. 55 коп.

при участии в судебном заседании представителей:

от общества с ограниченной ответственностью Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» - до перерыва Попенко Н.А. (генеральный директор, решение единственного участника № 1 от 05.01.2013), Смирнова И.Г. по доверенности от 09.01.2013; после перерыва не явились;

установил:

общество с ограниченной ответственностью Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» (далее – Центр, истец) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания «ЮГОРИЯ-МЕД» (далее – Страховая компания, ответчик) о взыскании 345 033 руб. 55 коп., в том числе в счет основного долга в размере 336 028 руб., пени в размере 9 005 руб. 55 коп..

Определением суда от 16.12.2013 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области и Департамент здравоохранения Тюменской области (далее – Фонд, Департамент).

До принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, истец уточнил требования, просил взыскать с ответчика 336 028 руб. основного долга и пени в размере 14 919 руб. 64 коп.

Уточненное требование принято судом первой инстанции к рассмотрению.

Решением Арбитражного суда Тюменской области от 03.02.2014 по делу № А70-12115/2013 исковые требования удовлетворены; со Страховой компании в пользу Центра взысканы 336 028 руб. основного долга, 14 919 руб. 64 коп. пени, 10 018 руб. 83 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Не соглашаясь с принятым судебным актом, Центр и Страховая компания обратились с апелляционными жалобами.

Центр в своей апелляционной жалобе просил решение суда первой инстанции отменить в части вывода о нарушении истцом правил оказания медицинской помощи в сфере обязательного страхования при принятии на лечение Журавлевой Е.А.

В обоснование апелляционной жалобы Центр указал на отсутствие необходимости соблюдения порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применяем ВРТ за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), установленного приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 17.01.2013 № 9ос, по причине противоречия этого порядка федеральным нормативным правовым актам (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 26.04.2012 № 406н, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012№ 107н).

Страховая компания в своей апелляционной жалобе просила решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обосновании апелляционной жалобы Страховая компания указала следующее:

- в договоре с Центром не предусмотрены меры ответственности за нарушение обязательств сторонами по договору, поэтому суд первой инстанции неверно не применил Инструкцию, утвержденную в составе Тарифного соглашения на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС на территории Тюменской области с 01.01.2013 от 09.01.2013 Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на территории Тюменской области;

- проведенные Центром медицинские услуги оказанные супругам Москалевым, которые были направлены на дообследования, уточнение диагноза на платной основе дублируют диагностические мероприятия, проведенные ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 17.01.2013 № 9ос в рамках отбора и направления пациентов для проведения лечения с применением ВРТ, где при наличии показаний по решению Врачебной комиссии ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» пациенты направляются для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в порядке очередности обследованными в полном объеме;

- по случаям оказания медицинской помощи застрахованным Спиридоновой И.М., Майоровой С.С., Пресняковой Л.С., истцу вменены нарушения по неисполнению обязательств, выразившиеся в дефекте оформления первичной медицинской документации, обеспечивающей проведение экспертизы КМП (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи) по коду 4.2. Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Центр, оспаривая доводы апелляционной жалобы Страховой компании, представил отзыв, в котором просил решение суда первой инстанции в обжалуемой ответчиком части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Страховая компания, оспаривая доводы апелляционной жалобы Центра, также представила отзыв, в которой просила решение суда первой инстанции в обжалуемой истцом части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Фонд и Департамент представили отзывы на апелляционные жалобы истца и ответчика, в которых просили решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу Страховой компании удовлетворить.

Страховая компания, Фонд, Департамент, надлежащим образом извещенные о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в заседание суда апелляционной инстанции не обеспечили. На основании части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) апелляционные жалобы рассмотрены в отсутствие неявившихся лиц.

В заседании суда апелляционной инстанции апелляционной инстанции представители Центра поддержали доводы, изложенные в своей апелляционной жалобе, просили решение суда первой инстанции в обжалуемой части отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить, поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу Страховой компании.

В заседании суда апелляционной инстанции, открытом 05.05.2014, был объявлен перерыв до 07.05.2014. Информация о перерыве размещена в картотеке арбитражных дел на сайте Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в сети Интернет.

После перерыва представители истца в заседание суда апелляционной инстанции не явились. На основании части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 АПК РФ апелляционные жалобы рассмотрены в их отсутствие.

Рассмотрев материалы дела, апелляционные жалобы, отзывы на них, выслушав до перерыва представителей истца, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о наличии оснований для частичной отмены решения Арбитражного суда Тюменской области от 03.02.2014 по настоящему делу по апелляционной жалобе Центра.

Фактические обстоятельства дела установлены судом первой инстанции в соответствии с представленными в дело доказательствами, основания для установления иных фактических обстоятельств у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования, исходил из того, что истцом представлены доказательства оказания в спорный период медицинской помощи, доказательства оплаты Страховой компанией оказанных услуг не представлено, как не представлено доказательств, подтверждающих возможность уменьшения стоимости оказанных услуг.

Повторно исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции о необходимости удовлетворения исковых требований.

Согласно частям 1 и 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закона об основах охраны здоровья) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона об основах охраны здоровья специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (пункт 3 статьи 34 Закона об основах охраны здоровья).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке пункта 4 статьи 80 Закона об основах охраны здоровья Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 № 1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, вступившая в действие с 03.11.2012.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2013 и 2014 годах). В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

ООО «Международный центр репродуктивной медицины «Меркурий» включен в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с видами и условиями медицинской помощи, преимущественно оказываемой в медицинской организации - специализированная, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь, реестровый номер 720095 (Постановлением Правительства Тюменской области от 23.12.2002).

Как усматривается из материалов дела, 11.01.2013 между истцом и ответчиком заключен  договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 41, в соответствии с которым Центр обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания взяла на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому