Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.11.2014 по делу n А09-2234/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

нарушение функций жизненно важных органов или реальную угрозу их развития) по тарифу 1 592 рубля 35 копеек.

Тарифы медицинских услуг, оказанных в отделении реанимации и интенсивной терапии, были определены приложением № 4 «Положения о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области».

Данное нарушение соответствует коду дефекта 4.6.3 (необоснованное завышение стоимости услуг – применение более дорогостоящих КСГ, МЭС, РМУ, тарифа посещений), сумма удержания составляет 50 % стоимости случая в соответствии                         с Перечнем нарушений обязательств медицинских организаций (приложение № 5                        к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области).

По указанным случаям фондом применен код штрафных санкций к страховой медицинской организации 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в размере 81 065 рублей 96 копеек (10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Отклоняя доводы ответчика о неправомерности выводов фонда, суд первой инстанции обосновано исходил из следующего.  

Страховой медицинской организацией по страховому случаю БЛ 477943               (Лапочкин И.Р.) был применен код нарушения 3.4, предполагающий выявление случаев преждевременного, с клинической точки зрения, прекращения проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных                                        в установленном порядке случаев отказа от лечения).

Результаты медико-экономической экспертизы по данному страховому случаю представлены в сводном акте медико-экономической экспертизы от 27.01.2012 № 74                   (поз. 4).

При этом, как обоснованно отмечено судом первой инстанции,  в поле «служебная отметка» отсутствует описание фактов, обосновывающих применение кода 3.4.

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.01.2012 № 1725 также не содержит каких-либо мотивированных обоснований выводу специалиста-эксперта Варивода Н.П. «преждевременное прекращение лечебных мероприятий».

Страховой медицинской организацией по страховому случаю БЛ 054190               (Первушов В.В.) был применен код нарушения 3.2.2, предполагающий выявление фактов «невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств               в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных               (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)».

Результаты медико-экономической экспертизы по данному страховому случаю представлены в сводном акте медико-экономической экспертизы от 20.01.2012 № 44                   (поз. 2).

При этом в поле «служебная отметка» отсутствует описание фактов, обосновывающих применение кода 3.2.2.

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 20.01.2012 № 1029 также не содержит каких-либо мотивированных обоснований выводу специалиста-эксперта Варивода Н.П. «невыполнение необходимой МП, приведшее к удлинению сроков лечения (за исключением отказа ЗЛ)».

Страховой медицинской организацией по страховому случаю БЛ 425206               (Степанова В.Н.) был применен код нарушения 3.2.1, предполагающий выявление фактов невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств                                   в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

Результаты медико-экономической экспертизы по данному страховому случаю представлены в сводном акте медико-экономической экспертизы от 27.01.2012 № 74                   (поз. 10).

При этом, как обоснованно отмечено судом первой инстанции,  в поле «служебная отметка» отсутствует описание фактов, обосновывающих применение кода 3.2.1.

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.01.2012 № 1726 также не содержит каких-либо мотивированных обоснований выводу специалиста-эксперта Варивода Н.П. «невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ».

 Между тем, как уже упоминалось ранее, частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что с целью выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценки правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, подлежит проведению экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту – ЭКМП).

В силу части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Вместе с тем, как обоснованно отмечено судом первой инстанции, специалист-эксперт СМО Варивода Н.П., проводившая медико-экономическую экспертизу по данным страховым случаям, не включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Доказательств обратного суду не представлено.

Таким образом, суд первой инстанции пришел  к правильному выводу о том, что сделанные специалистом-экспертом Варивода Н.П. выводы относительно оценки качества оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и  степени достижения запланированного результата, выразившиеся в заключении «преждевременное прекращение лечебных мероприятий», не могут быть положены в основу применения                    в отношении МО кода дефекта 3.4 и 3.2.2, ввиду как отсутствия полномочий на проведение ЭКМП, так и необоснованности указанного вывода.

Следовательно, как справедливо заключил суд перовой инстанции, финансовые санкции в виде 50 % (код дефекта 3.4) и 100 % (код 3.2.2) неоплаты страховых случаев, примененные специалистами-экспертами СМО, необоснованны.

В отношении установленных СМО нарушений по страховым случаям БК 072495, БЛ 166482, БК 017674, БЛ 265135, БЛ 435215, БЛ 214228 при предъявлении к оплате указанных страховых случаев МО дополнительно к основному тарифу применен тариф медицинской услуги, оказываемой в реанимации и интенсивной терапии, а именно «состояние после оперативных вмешательств, повлекших нарушение функции жизненно важных органов или реальную угрозу их развития» – код услуги РМУ2, стоимостью                  1 592 рубля 35 копеек.

Как обоснованно отмечено судом первой инстанции, сторонами по делу подтвержден факт неправомерности указанных действий МО и необходимости применения в указанных случаях кода услуги РМУ1 «Наблюдение после проведенных под наркозом диагностических, лапароскопических, «малых» оперативных вмешательств», стоимостью 188 рублей 57 копеек, что подтверждается данными медицинских карт стационарных больных, соответствует записям наблюдений анестезиолога-реаниматолога.

Ответчиком в отношении указанных нарушений применен код 4.6.1 – «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов,                 в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией», вследствие чего СМО применена финансовая санкция в виде уменьшения оплаты на 100 %.

ТФОМС по Брянской области по результатам реэкспертизы применен код 4.6.3 – «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов,               в том числе: необоснованное завышение стоимости услуг (применение более дорогостоящих КСГ, МЭС, РМУ, тарифа посещения и т.д.)» с уменьшением оплаты стоимости страхового случая на 50 %.

Признавая несостоятельным довод ответчика о необоснованном применении фондом приложения № 5 «Перечень нарушений обязательств медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», содержащего код дефекта 4.6.3, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего. 

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н приняты Правила обязательного медицинского страхования с приложением  № 1, которым утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее по тексту – Положение).             Пунктом 10 Положения предусмотрено, что персональный состав комиссии утверждается нормативным правовым актом высшего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Пунктом 15 положения установлено, что решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Постановлением администрации Брянской области от 28.12.2011 № 1197 была создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В состав комиссии кроме иных участников, входят представители (директора) страховых медицинских организаций и представители медицинских организаций. Состав членов комиссии органичен и соответствует требованиям Закона № 326-ФЗ.

 Во исполнение изложенных нормативных положений комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Брянской области разработано и утверждено Генеральным тарифным соглашением «Положение о порядке оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области».

В 2011 – 2012 годы принято   «Положение о порядке оплаты медицинских услуг                 в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области» и утверждено Генеральным тарифным соглашением, пунктом 7.17 которого утвержден перечень нарушений обязательств медицинской организации, которые отражены                               в Приложении 5.  

Положение подписано всеми членами межведомственной комиссии, в состав которой вошли представители (руководители) всех страховых организаций, осуществляющих деятельность в сфере медицинского страхования на территории Брянской области, а также представители МО и директор ТФОМС Брянской области.

Пунктом 7.28 Положения предусмотрено, что неотъемлемой частью Положения являются указанные в тексте приложения.

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области является правовым актом, принятым межведомственной комиссией, созданной на территории Брянской области уполномоченным органом субъекта Российской Федерации, и отвечает понятию ненормативного.

Указанный ненормативный правовой акт («Положение о порядке оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области») вместе с принятыми Приложениями является обязательным                             к применению всеми участниками, осуществляющими свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

С учетом этого суд первой инстанции пришел  к правильному выводу о том, что принятое комиссией Приложение 5  к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области с Перечнем нарушений обязательств медицинской организации, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, принятое всеми участниками системы ОМС, подлежит обязательному применению медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Брянской области.

В связи с этим, учитывая фактическое наличие оформленных документов, однако необоснованное завышение примененных тарифов (РМУ2 вместо РМУ1), суд первой инстанции пришел к правильному выводу о правильности определения ТФОМС кода выявленного в данном случае нарушения – 4.6.3 в соответствии с Приложением № 5.

Фондом применен код штрафных санкций к страховой медицинской организации 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в размере 81 065 рублей 96 копеек (10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения).

Представленным в материалы дела актом сверки взаимных расчетов между                 ГБУЗ «Брянская областная детская больница» и ООО СК «Ингосстрах-М» (Брянский филиал) подтверждается факт удержания обществом с медицинской организации сумм финансовых санкций по результатам МЭЭ.

При изложенных обстоятельствах, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о доказанности факта нарушения ответчиком обязательств по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи застрахованным лицам, повлекшие необоснованное применении финансовых санкций и снятие с медицинских организаций денежных средств за оказанные медицинские услуги.

Поскольку факт нарушения ответчиком обязательств по договору финансового обеспечения подтвержден материалами дела, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для применения к ответчику